נגישות

גיליון 24 – נפרולוגיה, מאי 08

השתלת כליה והשלכותיה התזונתיות, שרית ניימן

ניימן שרית
דיאטנית קלינית, היחידה לתזונה ודיאטה, המרכז הרפואי תל אביב

הייעוץ התזונתי הוא חיוני בטפול בחולה המושתל בשלב האקוטי והכרוני כאחד, בתוך מערך של טיפול בצוות רב מקצועי
למרות שהסיבות העיקריות להפרעות המטבוליות לאחר השתלה כליה אינן קשורות לתזונה באופן ישיר, מחקרים הראו שסיבוכים אלו יכולים להשתפר משמעותית ע"י התערבות תזונתית מתאימה
שילוב מושכל של טיפול תרופתי-אופטימאלי, אינדיבידואלי ומינימאלי יחד עם היענות טיפולית גבוהה לאורח חיים בריא – תזונתי וספורטיבי ימנעו תחלואה ותמותה בקרבהמושתלים.

השתלת כליה הינה אפשרות טיפולית לחולים באי ספיקת כליות סופנית.
קונטראינדיקציות להשתלה הן: הפרעות גסטרואינטסטינאליות פעילות (דימום, כיב, פנקראטיטיס), HIVחיובי, ממאירות, מחלה קרדיווסקולארית אקוטית (אירוע לבבי, אירוע מוחי) וזיהום פעיל.
בנוסף, קיימים מצבים בעלי סיכון גבוה להצלחת ההשתלה כמו: סוכרת לא מאוזנת, השמנה, גיל מבוגר.

הטיפול עם תרופות אימונוסופרסיביות
הטיפול האימונוסופרסיבי (מונע דחייה), מהווה את אחת הבעיות המרכזיות במושתלי כליה, היות והוא גורם מרכזי בתחלואה, ובאי ספיקה כרונית של הכליה המושתלת, בטווח הארוך. תחום ההשתלות משנה את התייחסותו ממצב של מחסור בתרופות בעבר למעבר לשימוש יעיל ובטוח בתרופות הקיימות. המטרה הינה לתת טיפול אישי, אופטימאלי ומינימאלי, וע"י כך למזער את תופעות הלוואי. (1)
הטיפול במושתלים כולל מספר סוגים של תרופות אימונוסופרסיביות, הניתנות למניעת דחיית השתל: קורטיקוסטרואידים (פרדניזון), אזאטיאופרין או סלספט, ציקלוספורין או טקרולימוס וסירולימוס. (2)
לכל אחת מהתרופות הנ"ל יש תופעות לוואי אופייניות:

קורטיקוסטרואידים
הטיפול בקורטיקוסטרואידים (Prednisone) קשור לאי סבילות לגלוקוז, היפרגליקמיה והתפתחות סוכרת, היפרליפידמיה ועליה בתאבון, המובילה לעליה במשקל הגוף ובמסת השומן. בנוסף, עלולים להופיע אצירת נתרן, יתר לחץ דם (יל"ד), מאזן חנקן שלילי (משני לקטבוליזם חלבון בגוף), נטייה לזיהומים, אקנה, הפרעות שינה, שינויים במצב הרוח, צרבות, התפתחות כיב פפטי והפרעה במטבוליזם של העצם.
הפחתה במינון הפרדניזון, קשורה לעיתים עם ירידה בל"ד בסוכרתיים, שיפור באיזון הגליקמי וכן שיפור ברמת הכולסטרול בדם. בניגוד לכך קשורה הירידה במינון, לעליה בסיכון לדחייה אקוטית של השתל ולירידה בהישרדותו בטווח הארוך.

אזאטיאופרין (Azathioprine)= אימוראן
הוחלפה בשנים האחרונות ע"י סלספט (Cellcept=MMF-Mycophenolate Mophetil) בחלק גדול ממרכזי ההשתלות בעולם. תופעות הלוואי העיקריות של סלספט הן: שלשולים וכאבי בטן. אימוראן קשורה להפרעה בתפקודי כבד ולעליה בשכיחות הופעת סרטן העור. לויקופניה קשורה עם מתן שתי התרופות.

ציקלוספורין (Cyclosporin) וטקרולימוס (Tacrolimus=FK506)
שתי התרופות דומות במנגנון פעולתן. הבעיות העיקריות המיוחסות ללקיחתן הן, השפעות נפרוטוקסיות אקוטיות וכרוניות, שניתן ליחסן לוזוקונסטריקציה בארטריולים, הגורמת לירידה ב- GFR. היתרון המיוחס לטקרולימוס בהשוואה לציקלוספורין הינו הפחתה במספר הדחיות החריפות, ושכיחות נמוכה יותר של היפרכולסטרולמיה ויל"ד. בנוסף, אינה גורמת לשיעור יתר והיפרטרופיה של החניכיים, הנגרמת כתוצאה משימוש בציקלוספורין, דבר המקשה על לקיחתה בקרב מושתלות צעירות. חסרונותיה – שכיחות יתר של סוכרת ונוירוטוקסיות.
שתיהן גורמות לרעד בידיים, היפרקלמיה, היפופוספטמיה והיפומגנזמיה.

סירולימוס (Sirolimus=Rapamycin)
עלולה לגרום להיפרליפדמיה, אפטות בפה, אקנה, טרומבוציטופניה, לויקופניה ואנמיה.

לאחר ההשתלה, המושתל רגיש לכל זיהום סביבתי וכן לאקטיבציה של זיהום לטנטי מוקדם. הסיכון לזיהום מושפע מהטיפול במושתלהדורש החדרת צינורות חיצוניים לגופו כמו: קטטר, הזנה, הנשמה או ניטור ולכן הטיפול הסטרילי הכרחי. בנוסף מצבים של תת תזונה, אורמיה והיפרגליקמיה יכולים גם הם להשפיע על הסיכון לזיהום וריפויו

סיבוכים רפואיים לאחר השתלה
הסיבוכים הרפואיים שלאחר ההשתלה, יכולים להיות קשורים לניתוח, לתרופות האימונוסופרסיביות, או להופעה מחודשת של המחלה הבסיסית. המחלות העיקריות שעלולות להופיע לאחר ההשתלה הן: יל"ד, מחלות קרדיווסקולאריות, סוכרת , ממאירות, דלקות בדרכי השתן ובריאות, הפטיטיס כרונית וכיב פפטי.
הגורמים העיקריים לתמותה הם: ספסיס, מחלות קרדיווסקולאריות, ממאירות וכישלון כבדי.
טיפול אגרסיבי מוקדם בסיבוך כלשהוא יכול להיות מציל חיים.

זיהומים
זיהומים הינם הסיבה המובילה לתחלואה ולתמותה במושתלים. למעלה מ- 80% מהמושתלים סובלים מאפיזודה אחת לפחות של זיהום, במהלך השנה הראשונה שלאחר ההשתלה. זיהום ודחייה של השתל קשורים במינון הטיפול האימונוסופרסיבי, כלומר: למניעת הדחייה יש להעלות את מינון התרופה, אשר מאידך, מגדילה את סיכון המושתל לזיהום. במידה ומינון הטיפול התרופתי מופחת, על מנת לאפשר טיפול בזיהום, המושתל בסיכון גבוה יותר להתפתחות דחייה של השתל.
לאחר ההשתלה, המושתל רגיש לכל זיהום סביבתי וכן לאקטיבציה של זיהום לטנטי מוקדם. הסיכון לזיהום מושפע מהטיפול במושתל, הדורש החדרת צינורות חיצוניים לגופו כמו: קטטר, הזנה, הנשמה או ניטור ולכן הטיפול הסטרילי הכרחי. (2)
בנוסף מצבים של תת תזונה, אורמיה והיפרגליקמיה יכולים גם הם להשפיע על הסיכון לזיהום וריפויו.
עם השחרור מהאשפוז חשופים המושתלים לזיהומים הקיימים בקהילה, כמו: דלקת ריאות, דלקת של הסינוסים, דלקת בדרכי השתן, בעור ועוד. הזיהומים מושפעים מגורמים ויראליים, חיידקיים ופיטריתיים.

ממאירות
סיבוך רפואי נוסף, הקשור לשימוש הממושך באימונוסופרסיה הינו, העלאת הסיכון להופעת ממאירות. קיימת תדירות גבוהה לקרצינומה של העור, ללימפומה (non Hodgkin) ולסרקומה מסוג- Kaposi Sarcoma (גידול בכלי הדם שבעור, הנובע מזיהום של וירוס ממשפחת ההרפסים).

הפרעות מטבוליות
היפראוריצמיה אסימפטומטית, מופיעה בכ-55% מהמושתלים המקבלים ציקלוספורין. תרופה זו גורמת לאצירת חומצה אורית, עם עליה ברמתה בדם והפחתת הפרשתה בשתן.
היפרקלצמיה שכיחה בכ- 15-30% ממושתלי הכליה, ונעלמת לרוב באופן הדרגתי במהלך השנה הראשונה שלאחר ההשתלה. לעיתים נדרשת פארטירואידקטומי, במידה וקיימת עליה ברמת ה- PTH, ללא שיפור ברמת ההיפרקלצמיה, עם עדויות על הרעה של מחלת עצם מטבולית. (3) (4)
היפופוספטמיה נצפית בכ-70% ממושתלי הכיליה, היות וקיים אובדן של זרחן בכליה בעקבות מתן ציקלוספורין וטקרולימוס. על כן חשובה תוספת של זרחן בדיאטה, היות וירידה ברמותיו, יכולה לגרום להפרעות בתפקוד הנוירולוגי, ההמטולוגי והלבבי.
מחלת העצם – מושתלי כליה נמצאים בסיכון גבוה להתפתחות אוסטאופניה ואוסטיאופורוזיס, הקשורה לשימוש בסטרואידים ומתעצמת במקרה של מחלת עצם מטבולית קיימת.
היפרליפידמיה – מושפעת ממספר גורמים: גיל, משקל גוף, רמת קראטינין בסרום, רמת שומנים בדם לפני ההשתלה, הפרשת חלבון בשתן, שימוש בדיורטיקה,
בציקלוספורין, טקרולימוס, סירולימוס ובסטרואידים. הטיפול בסטרואידים מעלה את העמידות לאינסולין וגורם להיפראינסולינמיה המביאה לסינתזה של VLDL בכבד. (5)
קיים קשר בין תפקוד השתל לבין גורמי הסיכון הקרדיווסקולאריים . (6)
אירוע של דחית שתל יכול להשפיע דרך מספר מסלולים ישירים ובלתי ישירים על הופעת מחלות קרדיווסקולאריות. תרופות אימונוסופרסיביות שניתנות במינון גבוה, כתוצאה מאפיזודות חוזרות של דחייה, עלולות לגרום להתפתחות היפרליפידמיה, יל"ד, אי סבילות לגלוקוז, קרישיות יתר ולהתפתחות זיהומים ויראליים. בנוסף,זיהום ויראלי, דחית השתל וירידה בתפקודו עלולים לגרום לפגיעה באנדותל. גורמים אלו יחד עם המצב הוסקולארי טרום ההשתלה, יכולים לקחת חלק בפתוגנזה של אטרוסקלורוזיס.

האתיולוגיה לעליה במשקל הינה רבת משתנים, והיא תלויה בהשפעות המטבוליות של הטיפול התרופתי, בהתנהגות האכילה, המושפעת מהרצון להשתחרר מההגבלות התזונתיות הקשורות במחלה שלפני ההשתלה, וב– well being הנוכחי ביחס למצב שלפני ההשתלה

השמנה
התקופה הראשונה אחרי ההשתלה, מייצגת מצב של החלמה מניתוח ומאידך, מצב גופני טוב יותר יחסית לתקופה שלפניה. מצב זה, יחד עם שינויים מטבוליים, הנגרמים ממתן סטרואידים, מוביל לעליה במשקל הגוף. האתיולוגיה לעליה במשקל הינה רבת משתנים, והיא תלויה בהשפעות המטבוליות של הטיפול התרופתי, בהתנהגות האכילה, המושפעת מהרצון להשתחרר מההגבלות התזונתיות הקשורות במחלה שלפני ההשתלה וב- well being הנוכחי ביחס למצב שלפני ההשתלה. בנוסף, הכאבים שלאחר הניתוח, הירידה בכושר הניידות ובעיות השינה, גורמים לחוסר פעילות גופנית. מאזן אנרגטי חדש זה, מסביר את השכיחות הגבוהה להשמנה שלאחר ההשתלה, ומחייב ייעוץ תזונתי המחנך להרגלי אכילה חדשים וסגנון חיים פעיל. (7)

סוכרת – Post Transplant Diabetes Mellitus – PTDM
סוכרת הינה אחד מהסיבוכים העיקריים שלאחר ההשתלה, הגורמת לסיכון גבוה לדחיית השתל ולאובדנו. בנוסף, היא מובילה לעליית הסיכון להתפתחות זיהומים ולסיבוכים מיקרו ומקרו ווסקולאריים. באנליזה רטרוספקטיבית של 11,659 מושתלים, נמצאו 9.1%, 16% ו-24% מושתלים עם PTDM ב- 3, 12 ,ו-36 חודשים לאחר ההשתלה, בהתאמה. (8)
PTDM חולקת דמיון רב עם סוכרת type 2. התפתחותה מערבת 2 פאזות. האחת, סיכון גבוה יותר במשך ששת החודשים הראשונים שלאחר ההשתלה, והשנייה, עליה פרוגרסיבית במספר המטופלים המפתחים סוכרת במשך הזמן שלאחר ההשתלה (גרף 1). (8)

גרף 1: שיעור המטופלים שפיתחו סוכרת לאחר השתלה

מחקרים מצביעים על כך שהתפתחות PTDM קשורה בטווח הארוך, עם ירידה בתפקוד השתל ובהישרדות המושתלים. מחקר פרוספקטיבי שנערך, בין השנים 1983-1995 על 629 מושתלי כליה מצא כי 12 שנים לאחר ההשתלה, הישרדות השתל במושתלים עם PTDM נמוכה בהשוואה למושתלים ללא PTDM (48% לעומת 70%). מחקרים נוספים מצביעים על הישרדות קצרה יותר באופן משמעותי ,של מושתלים עםPTDM בהשוואה לביקורת.
הגורמים לעלייה בתמותת מושתלי הכליה עם PTDM נובעים, ככל הנראה, מהעלייה בזיהומים ובסיכון לספסיס. יש לזכור שהקשר בין PTDM ותמותה מוקדמת, קשה להגדרה, היות ולמניעת דחיית השתל, ניתן מינון מוגבר של סטרואידים, והם לכשעצמם, תורמים להתפתחות PTDM וזיהומים.
התמותה מ-IHD גבוהה פי 6.4 במושתלי כליה ללא ,PTDM ופי 20.8 במושתלי כליה עם PTDM, בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. כמו כן שכיחות MI גבוהה פי 3-5 במושתלי כליה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.
לסיכום, PTDM קשורה בטווח הארוך בירידה בתפקוד ובהישרדות השתל וכן לירידה בהישרדות המושתלים ועליה בסיכון לתמותה ולתחלואה הקשורה עם מחלות קרדיווסקולאריות .

השמנה חמורה טרום ההשתלה, יכולה להיות קונטראינדיקציה להשתלה במקרים מסוימים. להשמנה השלכות על עיכוב בתפקוד הכליה המושתלת, ועל ירידה בהישרדות השתל הכליתי בטווח הארוך

גורמי הסיכון להתפתחות PTDM
גורמי הסיכון ל- PTDMהם: היסטוריה משפחתית, השמנה, תסמונת מטבולית (היפרטריגליצרידמיה, HDL נמוך, יל"ד), היפראוריצמיה, אי סבילות לגלוקוז, גיל מעל 40 שנה, כליה מתורם מת וטיפול אימונוסופרסיבי.
נוכחות גורמי הסיכון הנ"ל במושתלים, ישפיע על בחירת הטיפול האימונוסופרסיבי, ידרוש ניטור אינטנסיבי יותר, וטיפול בגורמי הסיכון. כמו כן, יוביל לטיפול אינדיבידואלי- תרופתי ותזונתי, שיוריד את הסיכון ל- PTDM וימנע את השלכותיה בטווח הקצר והארוך.

השפעת הטיפול האימונוסופרסיבי על הסיכון להתפתחות PTDM
קורטיקוסטרואידים – משפיעים על עמידות לאינסולין ועלייה בסיכון ל- PTDM התלוי במינון התרופה.
ציקלוספורין – משפיע באופן ישיר על ירידה בנפח תאי בטא בלבלב, ירידה בסינתזת האינסולין והפרשתו.
טקרולימוס – גורם, ככל הנראה, להרס מורפולוגי של תאי בטא ולירידה בסינתזת האינסולין, כפי שנמצא במחקרים בחיות ניסוי. כמו כן נמצאה השפעה הקשורה לעמידות לאינסולין.
ציקלוספורין וטקרולימוס – תרופות דיאבטוגניות, אבל הסיכון להתפתחות PTDM במושתלי כיליה בשנה הראשונה לאחר ההשתלה, גבוה פי 5 עם טקרולימוס, בהשוואה לציקלוספורין.

הטיפול התזונתי לאחר השתלת כליה
השתלת איברים כרוכה באתגרים תזונתיים מיוחדים. הצעד הראשון בתכנון ההתערבות התזונתית היא הערכה תזונתית. הטיפול התזונתי לאחר ההשתלה ניתן בהזנה אוראלית, אנטראלית ופרנטראלית. הדרך המתאימה, תלויה בתפקודה של מערכת העיכול, ויכולת המושתל לאכילה מספקת לאחר ההשתלה. מועמדים להשתלה, לעיתים מפתחים תת תזונה, הקשורה באי ספיקת כליות סופנית, דבר המעלה את הסיכון לזיהומים שלאחר ההשתלה. כאשר מעריכים את מתן התמיכה התזונתית למושתלים, יש לקחת בחשבון את המצב התזונתי, נוכחות זיהום, תפקוד השתל, החלמת פצעים והסיבוכים המטבוליים. המושתלים שבקצוות הספקטרום של המצב התזונתי, הינם בעלי סיכון גבוה יותר להופעת סיבוכים לאחר ההשתלה. תת תזונה בדרך כלל קשורה עם עליה בסיבוכים שלאחר הניתוח, והיפואלבומינמיה קשורה בעלית התחלואה. השמנה חמורה טרום ההשתלה, יכולה להיות קונטראינדיקציה להשתלה במקרים מסוימים. להשמנה השלכות על עיכוב בתפקוד הכליה המושתלת, ועל ירידה בהישרדות השתל הכליתי בטווח הארוך.
הדרישות התזונתיות לאחר ההשתלה מתחלקות לשתי תקופות: הטווח הקצר – האקוטי (1-3 חודשים לאחר הניתוח) והטווח הארוך – הכרוני. הצרכים התזונתיים שונים בין תקופה אחת לשנייה. (9) (10) (11) (12)

התזונה בתקופה האקוטית
התזונה בתקופה האקוטית קשורה למצב ההחלמה מניתוח, הכולל צרכים תזונתיים גבוהים יותר באנרגיה ובחלבונים. השילוב של הניתוח והמינון הגבוה של הסטרואידים יכול להוביל לקטבוליזם של שריר ולמאזן חנקן שלילי. הקטבוליזם יכול לגרום לעליה בסיכון להתפתחות זיהום, עיכוב בהחלמת הפצעים, מיופטיה ופגיעה בעור – דבר המצריך רמה גבוהה יותר של חלבונים בדיאטה. תקופה זו מאופיינת בניטור צמוד של רמות האלקטרוליטים והגלוקוז, המושפעים מהסטרס הניתוחי וממתן אימונוסופרסיה לסוגיה.
במקרה של היפרגליקמיה, יש להגביל את תכולת הפחמימות הפשוטות ולהגדיל, באופן יחסי, את תכולת השומן בתפריט, זאת ע"מ להבטיח צריכה אנרגטית מספקת. בשלב זה הגבלת שומן אינה הכרחית. נוזלים ואלקטרוליטים נבחנים באופן אישי בהתאם לניטור ולתפקוד הכליתי.

התזונה בתקופה הכרונית
בתקופה הכרונית משתנים היעדים התזונתיים: ישנה חשיבות לשמירה על מצב תזונתי תקין ומניעת תופעות לוואי של התרופות האימונוסופרסיביות כמו השמנה, דיסליפדמיה, יל"ד, סוכרת וירידה בצפיפות העצם. (13)
חשוב להמליץ על צריכה קלורית המותאמת לשמירה על משקל גוף תקין, העדפת צריכת פחמימות מורכבות, העשירות בסיבים תזונתיים, והגבלה בצריכת אלכוהול ונתרן. (14)
במקרה של עליה ברמת האשלגן בדם, יש להגביל את צריכתו בתפריט. במקרה של רמות נמוכות של מגנזיום וזרחן יש להמליץ על שימוש בתוספים כגון: Magnesium Diasporal וקלצילס (Calciless) המכיל זרחן.
בנוסף מומלצת פעילות גופנית קבועה, המותאמת באופן אישי ,כחלק מסדר היום.

טבלה 1: הנחיות תזונתיות לאחר ההשתלה

לסיכום
הייעוץ התזונתי הוא חיוני בטפול בחולה המושתל בשלב האקוטי והכרוני כאחד, בתוך מערך של טיפול בצוות רב מקצועי. (15)
השינויים הפיזיולוגים שהוזכרו במאמר כוללים: עליה בגורמי הסיכון הקרדיווסקולאריים, שינויים ברמות האלקטרוליטים, הפרעות במטבוליזם של העצם, הפרעות גסטרואינטסטינאליות ועליה בזיהומים. כל אלו מחייבים הדרכה ומעקב של הדיאטנית, תוך התאמת התפריט למצב הקליני, להרגלי האכילה ולהרגלי ההיגיינה החדשים הנדרשים לאחר ההשתלה.

למרות שהסיבות העיקריות להפרעות המטבוליות לאחר ההשתלה, אינן באופן ישיר קשורות לתזונה, מחקרים הראו שסיבוכים אלו, יכולים להשתפר משמעותית, ע"י התערבות תזונתית מתאימה. (15) (16) (17)
שילוב מושכל של טיפול תרופתי-אופטימאלי, אינדיבידואלי ומינימאלי יחד עם היענות טיפולית גבוהה לאורח חיים בריא – תזונתי וספורטיבי ימנעו תחלואה ותמותה בקרב המושתלים.

References:
1. Kriesche HU, Schold JD, et al. Long term renal allograft survival: have we made significant progress or is it time to rethink our analytic and therapeutic strategies? Am J Transplant 2004 ;4: 1289-95.
2. Davison M, Stewart, J et al. The Transplant Patient. Oxford Textbook of Clinical Nephrology. Third edition. 2005;3:2039-2137.
3. Tajima A, Ishikawa N. Parathyroid Function after Kidney Allografting. Transplant Proc 1996;28:1629-30.
4. Koyama Y, miyazato T, et al. Can Successful Renal Transplantation Resolve Secondary Hyper- Parathyroidism? Transplant Proc 1996;28:1644-45.
5. Stone N. Secondary causes of Hyperlipidemia. Med Clin North Am. 1994;78:117-137.
6. Kasiske B. Risk Factor for Cardiovascular Disease after Renal Transplantation. Miner Electrolyte Metab 1993;19: 186-195.
7. Baum C. Weight Gain and Cardiovascular Risk After Organ Transplantation. J Parenter Enteral Nutr 2001;25:114-19.
8. New-onset Diabetes after Transplantation:2003 International Consensus Guidelines. Proceeding of an International Expert Panel Meeting Barcelona, Spain ,19 Feb 2003.
9. Beto J. Which Diet for Which renal failure: Making sense of the options. J Am Diet Assoc. 1995;95: 898-903.
10. Jeanette M. Nutrition Assessment and Support of Organ Transplant Recipients. J Parenter Enteral Nutr 2001;25:120-131.
11. Wiggins KL. Guidelines for Nutrition Care of Renal Patients. Am Dietetic Assoc 2002;3:73-93.
12. Slorejc J. Nutrition Guidelines after kidney Transplantation. J Renal Nutr 2000;10:161-67.
13. Moreau K ,Chauveau P, et al. Long- term evolution of body composition after renal transplantation: 5- year survey. J Ren Nutr 2006;16:291-9.
14. Keven K, Yalcin S, et al. The impact of daily sodium intake on post transplant hypertension in kidney allograft recipients. Transplant Proc 2006; 38:1323-6.
15. Guida B, Trio R, et al. Role of dietary intervention on metabolic abnormalities and nutritional status after renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 2007;22:3304-10.
16. Hines L. Can Low fat/Cholesterol Nutrition Counseling Improve Food Intake Habits and Hyperlipidemia of Renal Transplant Patients? J Ren Nutr 2000;10:30-35.
17. Lopes M, Marisa M, et al. Benefits of a Dietary Intervention on weight Loss, Body Composition, and Lipid Profile after Renal Transplantation. Nutrition 1999;15:7-10.
18. Rettkowski O, Wienke A, et al. Low body mass index in kidney transplant recipients: risk or advantage for long- term graft function? Transplant Pro. 2007; 39:1416-20.