נגישות

גיליון 24 – נפרולוגיה, מאי 08

תיאור מקרה

לילית זיסמן
דיאטנית קלינית מכון נפרולוגיה ולחץ דם
מכבי שרותי בריאות
רחל כבת 50, ילידת הארץ, לא עובדת, אלמנה מזה כ-3 ש', אם לבת אחת סטודנטית רווקה.
הגיעה אלי למרפאת נפרולוגיה של קופ"ח עם אבחנה של עודף משקל, יתר לחץ דם, סוכר גבולי, היפרקלמיה קלה ואי ספיקה כליתית כרונית. 
עד כה התקיימו 3 מפגשים. אליהם היא מגיעה לבדה.
רחל לא עובדת, ומאז שהתאלמנה לא מבשלת לעצמה ואוכלת בעיקר מחוץ לבית, פעילות שהפכה לבילוי העיקרי שלה, ובשאר הזמן נמצאת בבית וצופה בטלוויזיה.
במפגש הראשון נלקחה אנמנזה, ורחל קיבלה הסבר תזונתי, המתאים למצבה, עם דגש על ירידה במשקל בקצב מאד מתון, כדי לא להרע את התפקוד הכילייתי, והמלצה להליכות, גם במטרה לשפר את מצבה הנפשי.
למרות ההסברים הרבים שקיבלה, רחל הרגישה מבוהלת מהשינויים התזונתיים אותם תצטרך לעשות, ומהחשש שתצטרך לוותר על הבילוי היחידי שלה שהוא אכילה במסעדות.
לאחר ששמעה שבמצב של אי ספיקה כלייתי, כמו שלה, הכליות לא "מבריאות" , היא לא הבינה למה צריך לשמור על תפריט כה קשה "אם ממילא לא ניתן להבריא".
במפגש הבא היא הביאה בדיקות חדשות שהראו שיפור קל בתפקוד הכילייתי, אך החמרה ברמות האשלגן.
הסברתי לרחל שוב את החשיבות בשמירה אדוקה על תפריט דל אשלגן, ואת הסכנה באי שמירה, ושוב ראיתי את הקושי הרב שהתעורר בה כי "האהבה הגדולה ביותר שלי זה פירות". ולדבריה "כשגבר רוצה למשוך אותי הוא צריך להביא לי פירות מיוחדים".
שאלות:
1. איך אוכל לעזור לרחל שלא מרגישה שום כאב ושום הפרעה בתפקוד להבין את חומרת המחלה? 
2. איך אוכל לעזור לרחל להתמודד עם ההגבלות התזונתיות הקשות, אשר רק ילכו ויחריפו עם התקדמות המחלה?
נורית בלומנטל,
עובדת סוציאלית, מכון נפרולוגי, מרכז רפואי וולפסון
ההסתגלות למחלת אי- ספיקה כליתית כרונית כרוכה בתהליכים של עיבוד מחשבתי, רגשי ושינויים בשגרת היום יום. המרכיבים העיקרים בתהליך ה"עיכול" הנם: א. סגנון חייו של החולה ב. דפוסי התמודדותו במצבי משבר. ג. מוטיבציה לשינויים. ד. גורמי תמיכה.
מרבית החולים שאובחנו עם אי- ספיקה כליתית כרונית, אינם סובלים פיזית מכאבים או שינויים חיצוניים, ולכן תהליך הבנת המחלה והשלכותיה הנו מורכב, וייחודי והוא מתפרש על פני שלבים. לעיתוי אבחון המחלה ולקצב התפתחותה קיימות השלכות על הבנת חומרת המחלה.
מסירת האבחנה על מחלת אי- ספיקה כליתית כרונית מעוררת קשת של תגובות מחשבתיות ורגשיות בניהן :הלם, פחד, חוסר ודאות, עצב, ייאוש, כעס, הסתגרות, בדידות, ולעיתים אף דיכאון וחרדה. קליטת מידע חלקי הנה שכיחה, ובמקרים קיצוניים אף קיימת הימנעות ממעקב רפואי ותזונתי.
לצד איום מתמשך על תוחלת ואיכות חייהם, נדרשים החולים במרפאה נפרולוגית להיות שותפים פעילים בטיפול עם הצוות הרב- מקצועי לתקופות ממושכות. עבור חלק מהחולים מדובר במסר כפול, מבלבל ומתסכל. לעיתים הם מבטאים תחושות ייאוש ופלישה לחייהם ומסרבים לסוג זה של "שותפות".
תגובתה של רחל למסירת המידע על ידי הדיאטנית הנה של בהלה, וקליטת המידע הנה חלקית. נראה שחשיבות היענותה לטיפול והשמירה על הנחיות הדיאטנית אינה ברורה במלואה לרחל בשלב זה.
סגנון חייה של רחל מאופיין בפסיביות. כמו כן, קיימים בו מרכיבים המרמזים על האפשרות של דיכאון בנוסף למחלת הכליות: היא אינה עובדת או פעילה במהלך היום- יום, תחומי העניין שלה מצומצמים: צפייה בטלוויזיה ואכילה במסעדות. הדרישה לערוך שינויים בשגרה ושינוי בהרגלי האכילה בפרט, מחייב מאמץ והשקעה. כאשר בילוי במסעדות הנו הבילוי העיקרי, יתכן שהשינוי מהווה אף איום על קשריה החברתיים הנוכחיים, ואולי אף על רצונה ליצור קשר עם בן זוג חדש.
מידע הנו אמצעי חשוב בשמירה על מצב בריאותי והאטת קצב הדרדרות המחלה. מצב בו נמסר מידע על מחלה שיש בה איום על החיים יכול להיות בבחינת חרב פיפיות: מצד אחד חשיבות העברת הסיכון וההגבלות התזונתיות מהר ככל האפשר, ומאידך קיימת הגבלה ב"מינון" שלא יביא את החולה לתחושת אובדן שליטה על חייו ואחריות.
מה הדיאטנית יכולה לעשות
במקרה כמו של רחל מדובר בהליכה על חבל דק, הליכה בנתיב צר ומאתגר. מצד אחד מסירת מידע חיוני ,ובמקביל בניית ערוץ תקשורת הכולל: קבלה ואמפתיה למצב אליו נקלעה רחל , לקשייה השונים , והצגת אפשרויות הבחירה הרלוונטיות במצבה על ידי:
א.להכיר בתגובתה הרגשית של רחל: תגובה של בהלה ובלבול. היא שרויה בתהליך של "עיכול" מידע מפחיד, תחושת איום על חייה, ופוטנציאל לאבדנים נוספים. יתכן, ושינויים בהרגלי התזונה מאיים עליה כעת עוד יותר מחומרת המחלה.
בשל אופייה הפרוגרסיבי של המחלה מומלץ להתמקד בכל שלב במידע הרלוונטי
לדיאטנית, באתו שלב ולהתאימו בהדרכה, על מנת לאפשר לחולה להתארגן ולעשות
את ההתאמות הנדרשות.
ב. ליצור תקשורת עם רחל על -ידי:
1. הבעת הערכה לרחל שהגיעה למפגש.
2. בדיקה עם רחל מה הן ציפיותיה מהמפגש ומהן שאלותיה .
3. לתת חיזוקים על מאמצים או ניסיונות (רק אם היו) שנעשו לשמור על ההנחיות.
4. לזהות קשיים ו/או טעויות בהבנה.
ג.לאפשר לרחל בחירה רחבה ככל שניתן בתחומים הבאים:
א. בין מגוון מוצרי מזון.
ב. לתכנן שילוב בין אכילה בחוץ בחלק מהשבוע ובבית בשאר ימות השבוע.
ג. לבחון עם רחל, מהי השיטה המועדפת עבורה למסירת מידע: דפי מידע מודפסים, כתיבתה של רחל עצמה – בכתב ידה את ההנחיות התזונתיות וכו'.
ד.הדרכה חוזרת ונשנית
לדעת שעבור רחל, ועבור חלק גדול מהחולים במעקב נפרולוגי נדרשת הדרכה חוזרת ונשנית. מידע שנמסר במפגשים קודמים נקלט באופן חלקי, ויש מקום לשוב ולחזור עליו.
ה.צוות רב-מקצועי
הטיפול במרפאה מתבצע בצוות רב- מקצועי : רופאים, אחיות ,עובדת סוציאלית, דיאטנית, ובראשם -מנהל רפואי. במקרה של התעוררות קשיים כפי שתואר להלן – מומלץ להתייעץ עם אנשי הצוות במרפאה.
ו. להפנות את רחל לשיחה אצל העובדת הסוציאלית במרפאה.
לגלות את הסיבות – נחוץ מדע
להבין את החולה – נחוצה פילוסופיה
לטפל באדם- נחוצה אנושיות
[הרושי תקשימה]
[התגובה נכתבה ללא הכרות עם המקרה וההתייחסות נעשתה על- פי המידע שנמסר בכתב]