נגישות

גיליון 25 – עור, ספט' 08

השפעת התזונה על בריאות העור, ד"ר אילן גולדברג

ד"ר אילן גולדברג, מומחה לרפואת עור, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי

חסרים תזונתיים גורמים למחלות סיסטמיות ופוגעים גם בעור.
פגיעותו של העור בולטת במצב של חסר רכיב יסוד תזונתי המשתתף בתהליך בניית התא, מכיוון שהוא מורכב משכבות תאים המתרבים במהירות. מאפיינים עוריים נראים כאשר תהליכים ביוכימיים נפגעים מחסר או עודף של מרכיבי תזונה שונים, במצבי תת ספיגה, בתגובה לתרופות, במצבים קטבוליים, תורשתיים ובמחלות כבד וכליה.
קיימת חשיבות רבה להכרת תופעות אלו ולהעלאת המודעות לאבחנה מבדלת של מחלות המלוות בביטויים עוריים הקשורות בתזונה.

בעיות תזונה קשורות לבעיות כלכליות, פוליטיות ומוסריות בעולמנו. שכיחותן יורדת בארצות מפותחות אך עדיין קיימת. בד"כ לחולים במחלות תזונה יש סימנים של מספר חסרים, ומנגד חסרים תזונתיים שונים יכולים להתבטא בתסמונות דומות. חסרים תזונתיים גורמים למחלות סיסטמיות ופוגעים גם בעור. פגיעותו של העור בולטת במצב של חסר רכיב יסוד תזונתי המשתתף בתהליך בניית התא, מכיוון שהוא מורכב משכבות תאים המתרבים במהירות. מאפיינים עוריים נראים כאשר תהליכים ביוכימיים נפגעים מחסר או עודף של מרכיבי תזונה שונים, במצבי תת ספיגה, בתגובה לתרופות, במצבים קטבוליים, תורשתיים ובמחלות כבד וכליה.

חסר אבץ
אבץ הינו אלמנט חיוני בדיאטה, בעל תפקיד ביוכימי חשוב עקב קישורו לאנזימים רבים. בשר הוא המקור העיקרי לאבץ שנספג.
חסר אבץ גורם למחלה הנקראת Acrodermatitis Enteropathica ויכול להיווצר עקב בעיה מורשת או נרכשת. המצב המורש הינו נדיר, אוטוזומלי רצסיבי והוא קשור בבעיה בטרנספורט האבץ במערכת העיכול. פגים נמצאים בסיכון מוגבר בגלל מחסני אבץ מדוללים, ספיגה מופחתת וצריכה גבוהה של אבץ. הסימפטומים קורים לעיתים קרובות זמן קצר אחרי גמילה מהנקה. חלב האם מכיל ליגנד מיוחד שקושר אבץ ומגביר את זמינות האבץ לתינוק.
הסיבות לחסר אבץ נרכש הן רבות:
הזנה תוך ורידית עם כמות אבץ לא מספיקה, אלכוהוליזם, בעיות שונות של תת ספיגה כגון מחלת צליאק, Cystic Fibrosis, איידס, סוכרת, מחלות כליה, מצב של סטרס מטבולי כמו אחרי זיהום, טראומה, ניתוח, סרטן, הריון וכוויות. חסר אבץ נרכש ניתן לראות גם באנורקסיה נרבוזה ועקב לקיחת תרופות כמו D- Penicillamine , גלולות, וכו'.
הסימנים הקליניים מוכרים כטריאדה הכוללת: 1. תפרחת סביב פתחי גוף – סביב הפה, העיניים, הטבור והגניטליה (תמונה 1) 2. נשירת שיער 3. שלשול.
התפרחת העורית מורכבת מרבדים מעור יבש עם קשקשת ומרבדים אקזמטוטיים. לעיתים הנגעים העוריים הם דמויי פסוריאזיס ובקצוות, בעיקר באצבעות, יש לעיתים שלפוחיות.
תוארו גם פגיעות בציפורניים ודלקת בזוית הפה.
מאפיינים נוספים כוללים פגיעה בגדילה, ושינויים מנטאליים. הילדים לעיתים איריטביליים ולעיתים אפאטיים.
האבחנה נעשית על סמך תמונה קלינית ואישור נעשה על ידי בדיקת דם המראה רמת אבץ נמוכה בסרום. קיימת תגובה מהירה של כשלושה ימים לטיפול באבץ (1,2).

בתחילה הנגעים מופיעים באזורי לחץ וחיכוך. הנגעים ברורים יותר בכהי עור. השיער הופך לדליל ומאבד צבע לחום אדום. ניתן לראות בשערות סימנים לתקופות משתנות של תזונה טובה יותר וטובה פחות דרך פסים משתנים של שיער כהה ושיער בהיר. סימן זה מכונה flag sign.

תמונה 1: תפרחת של חסר אבץ סביב הפה

חסר חומצות שומן חיוניות
פריחה דמוית חסר אבץ נצפית גם בחסר חומצות שומן חיוניות.
חסר זה קיים בתינוקות הניזונים מדיאטות עניות בשומן, בחולים עם אנומליות של מערכת העיכול, במחלות דלקתיות של המעי ולאחר ניתוחי מעיים. חומצת השומן העיקרית היא Linoleic Acid שממנה נוצרים פרוסטגלנדינים ולויקוטריאנים.
בחסר חומצות שומן חיוניות קיימת גם נשירת שיער דיפוזית של הקרקפת והגבות עם הבהרת השיער שנשאר (3).

חסר חלבון
תת תזונה עם חסר חלבון קיימת בעיקר בארצות מתפתחות. בארצות מפותחות רואים מצב זה במחלות עם בעיות בספיגת החלבון, במחלות עם איבוד חלבון, בדיאטות לא מאוזנות, באלרגיות למזון ובאנורקסיה נרבוזה.
1. חסר חלבון יחד עם חסר קלורי כללי נקרא Marasmus (דלדול ביוונית).
במרסמוס נמצאים מתחת ל- 60% מהמשקל הרצוי אך בלי בצקות. העור יבש, מקומט, עם חסר ניכר של השומן התת עורי.
2. חסר חלבון עם קלוריות גבוהות מסוכר או עמילן גורם למחלת Kwashiorkor.
במחלה זו נמצאים במשקל בין 60%-80% מהמשקל הרצוי, אך עם בצקת ניכרת ומיימת בטנית – תמונה שמוכרת עם מראה של רזון ניכר עם בטן בולטת.
מצב זה קורה בדרך כלל בתינוקות שנגמלו לפני זמן קצר מחלב אם.
במדינות מפותחות רואים מצב זה בילדים שקיבלו תחליפי חלב עשירים בשומן ופחות בחלבון עקב חשד לאלרגיה לחלב, בחולי Cystic Fibrosis , וכו'.
הסימנים הקליניים מתחילים כשהאלבומין בסרום יורד מתחת ל-3 gr/dl .
בעור קיימת קשקשת, היפרפיגמנטציה והיפופיגמנטציה, כיבים ודימומים. בתחילה הנגעים מופיעים באזורי לחץ וחיכוך. הנגעים ברורים יותר בכהי עור. הסימנים בעור מכונים:mosaic skin.
השיער הופך לדליל ומאבד צבע לחום אדום. ניתן לראות בשערות סימנים לתקופות משתנות של תזונה טובה יותר וטובה פחות דרך פסים משתנים של שיער כהה ושיער בהיר. סימן זה מכונה flag sign.
גם בריסים סימנים דומים והציפורניים הופכות לשבירות.
לחולים כאמור יש בנוסף בצקות עם בטן תפוחה מאוד, הגדלת טחול וכבד, דלדול שרירים, שינויים התנהגותיים ופסיכולוגיים.
הטיפול במחלה כולל דיאטה עשירה בחלבון, בעיקר מהחי (4).

ויטמין A – חסר ועודף
ויטמין A נצרך במזון בדרך כלל בצורת בטא-קרוטן, אשר הופך בגוף לויטמין A. ויטמין A נמצא בכבד, חמאה, שמנת, חלמון ביצה, שמן דגים ועוד. בטא קרוטן נמצא בגזר, בטטה, דלעת וכו'.

חסר ויטמין A
חסר ויטמין A שכיח עדיין במדינות מתפתחות. בחברות שפע חסר זה נדיר וקורה בעיקר כתוצאה מבעיות בספיגה כמו בצליאק, Cystic Fibrosis ומחלות כבד כרוניות.
בחסר ויטמין A נראה בעור הדגשת וחסימת זקיקי שיער עם מראה של עור קרפדה (Phrynoderma).
קיימים ממצאים בולטים בעיניים עם עיוורון לילה והתייבשות הריריות עד הרס הקרנית.
כמו כן במקרים קשים נגרם עיכוב בגדילה.

עודף ויטמין A
עודף ויטמין A גורם ליובש עור ושפתיים, אבוד שיער וגבות ודיסטרופית צפורניים. בנוסף קיימת עליה בתפקודי כבד, פיגור בגדילת עצם עקב סגירה מוקדמת של אפיפיזות. יתכן לחץ תוך גולגולתי מוגבר.
ויטמין A הוא חומר טרטוגני ואסור לנשים בהריון לצרוך אותו בכמות עודפת (6,5).

חסר ויטמין B1
ויטמין B1 (תיאמין) משתתף במטבוליזם פחמימות ומשתתף ביצירת חומר מתווך במערכת העצבים. תיאמין קיים בכבד ואיברים פנימיים אחרים מהחי, בחלב ובקטניות.
חסר תיאמין קורה במחלת Beri Beri, באלכוהוליזם כרוני ובמחלות עם תת ספיגה.
בעור נגרמת דרמטיטיס סביב הפה והגניטליה ודלקת בלשון.
הסימנים החמורים יותר הם כמובן הסימנים הנוירולוגים עם פגיעה מוחית (7).

חסר ויטמין B2
ויטמין B2 (ריבופלאבין) מעורב בריאקציות חמצון חיזור בגוף וחיוני להפקת אנרגיה זמינה בגוף. הוא נמצא באיברים פנימיים של החי, בביצים, חלב ומוצרי חלב. כמו כן מצוי בנבטים, סובין, שמרי בירה ועוד.
סיבות לחסר ריבופלאבין כוללות אלכוהוליזם כרוני, צירוזיס, תת פעילות בלוטת תריס ושימוש בתרופות כגון פנותיאזינים.
הסימנים הקליניים הם יובש בשפתיים, סדקים בזוית הפה, לשון שטוחה ובצבע ארגמן, דלקת עור קשקשית (דמוית Seborrheic Dermatitis) וכן דלקת לחמיות ואנמיה (8).

חסר ניאצין )ויטמין (B3
ניאצין הוא מרכיב הכרחי בריאקציות חמצון חיזור בגוף ובמטבוליזם של שומן וחומצות אמינו.
ניאצין יכול להיווצר בגוף מטריפטופן. חסר בניאצין או בטריפטופן גורם לסינדרום הנקרא פלגרה (Pellagra).
ניאצין נמצא באברים פנימיים מהחי, בדגים, ביצים ומוצרי חלב וכן בקטניות, נבטים וכו'.
סיבות לפלגרה כוללות דיאטה המבוססת על תירס (שחסר בניאצין), אלכוהוליזם ומחלות פסיכיאטריות.
סיבות נוספות כוללות גידולי קרצינואיד (בהם טריפטופן הופך לסרוטונין), במחלת Hartnup בה ישנה ספיגה פגומה של טריפטופן, במחלות מעיים פרזיטריות, במחלות מערכת העיכול כמו מחלת קרוהן ובניתוחי מעי.
ישנן תרופות שונות העלולות לגרום לתסמונת דמוית פלגרה כגון איזוניאזיד, אזטיופרין והמטבוליט שלו 6-מרקפטופורין, 5-פלורואורציל, ובשכיחות נמוכה יותר- הידנטואין, פנוברביטל, ועוד.
מבחינה קלינית מתוארים 4 "D": Dermatitis, Diarrhea, Dementia, Death.
הסימנים כוללים חולשה, אובדן תיאבון, כאבי בטן, שלשולים, דיכאון, אך סימני העור יכולים להיות הסימן הראשון.
הפריחה העורית מורכבת מסוגים שונים אך המרכיב הבולט והחשוב ביותר הוא של פריחה פוטוסנסטיבית שמאופיינת בנגעים עוריים סימטריים, באזורים החשופים לשמש כגון פנים, צוואר, חזה עליון וזרועות. הפריחה בצוואר נראית כשרשרת ומכונה Casal's necklace (תמונה 2). הפריחה באזורי הגפיים נראית בצורת גרביים וכפפות. ניתן לראות שלפוחיות.
עם הזמן מתרבים הסימנים הנוירולוגיים כגון אפזיה, דיכאון, חולשת שרירים, כאבי ראש או סחרחורות, דמנציה, פסיכוזות, התכווצויות.
המחלה עלולה לגרום למוות תוך 4-5 שנים ללא טיפול.
הטיפול הוא תוספות בדיאטה של חלבון מהחי, ביצים, חלב, ירקות. כמו כן מתן ניקוטינאמיד. סימני העור מתחילים להירפא תוך 24 שעות של טיפול (9-13).

תמונה 2: חסר ניאצין – תפרחת פוטוסנסטיבית עם Casal's necklace

חסר ויטמין B6
ויטמין B6 (פירידוקסין) מסייע בחילוף חומרים של חלבון, בייצור תאי דם אדומים ופעילות העצבים. פירידוקסין נמצא בחומוס, אורז, תפוחי אדמה, בשר, דגים, קטניות ועוד.
חסר פירידוקסין קורה באורמיה, צירוזיס, אלכוהוליזם, בנטילת תרופות כמו איזוניאזיד, הידרלזין, D-פניצילאמין.
אכילת מזון משומר רב העשיר בחלבון, גורם לצריכה מוגברת יותר של ויטמין B6.
בעור ניתן לראות פריחה הדומה לזו שבחסר אבץ, ולעיתים פריחה דמוית פלגרה. כמו כן יש דלקת בלשון ובשפתיים. בנוסף יש אנמיה והפרעות נוירולוגיות.
בעודף ויטמין B6 תוארה פריחה המורכבת משלפוחיות (14).

חסר ביוטין
ביוטין משמש כקואנזים של מספר אנזימים שתפקידם להעביר קבוצת קרבוקסיל (COOH) מתרכובת אחת לשנייה. הוא חיוני לתהליך הנשימה התאית ומצוי בעיקר בכבד, במוצרי חלב, ובשמרים.
ביוטין מיוצר על ידי חיידקי המעי, כך שהכמות היומית הדרושה לגוף מושגת בקלות, וחסר בביוטין נחשב לנדיר. חסר נרכש יכול לקרות לעיתים אצל אנשים הצורכים חלבון ביצה לא מבושל בכמות מופרזת לאורך שנים. חלבון הביצה מכיל Avidin שקושר ביוטין ומונע את ספיגתו במעי. חסר ביוטין קורה גם במספר מצבים של תת ספיגה.
חסר ביוטין גורם לעור יבש מאוד, לנשירת שיער, ליובש ברירית הפה עם לשון אדומה וכואבת. השפתיים הופכות לסדוקות, הציפורניים שבירות והשיער דליל.
לעיתים קיימת פריחה דמוית זו של חסר אבץ ובמצבים קשים קיימת פגיעה נוירולוגית.
הטיפול הוא בביוטין דרך הוריד. הסימנים העוריים נעלמים במהירות אך לרוב הסימנים הנוירולוגים נשארים קבועים (15).

חסר ויטמין B12
ויטמין B12 חיוני לייצור DNA, ליצירת תאי דם במח העצם ונחוץ למערכת העצבים. ויטמין זה נמצא בבשר, דגים, ביצים ומוצרי חלב.
מעבר לסימנים הידועים והחשובים של אנמיה ותופעות נוירולוגיות, ניתן לראות היפרפיגמנטציה בעור, וצבע אפור מוקדם בשיער הראש. כמו כן, לשון אדומה וכואבת ודלקת בשפתיים.
תחת טיפול ניתן לראות שיפור בפיגמנטציה תוך חודשיים (16).

חסר חומצה פולית
חומצה פולית הכרחית לסינתזת DNA, ובעלת תפקיד חשוב במטבוליזם של פורינים ופירימידינים. חומצה פולית נמצאת במזון בעלי תרד, אפונה, קטניות וכו'.
סימנים של חסר חומצה פולית דומים לאלו של חסר ויטמין B12 (17).

חסר ויטמין C
ויטמין C חיוני לייצור נורמלי של קולגן ולמטבוליזם של ברזל וצמיחת השיער.
פרי הדר וירקות, הם המקור העיקרי של ויטמין C. גם חלב מכיל ויטמין C אך הוא נהרס בתהליך הפסטור.
חסר ויטמין זה מוצאים בדרך כלל בקשישים המתגוררים בגפם ומבשלים לעצמם ארוחות ללא פירות וירקות, באלכוהוליסטים ובחולים פסיכיאטריים שאינם מטופלים.
המאפיינים הקליניים של חסר ויטמין C כוללים סימנים המורגיים, הפרעות המטולוגיות והיפרקרטוזיס של זקיקי השיער. ממצא אופייני הינו דימום מסביב לזקיקי השיער. בנוסף מופיעים דימומים גדולים יותר, בעיקר בגפיים התחתונות. יתכן אף דימום תוך שרירי או דימום סוב- פריאוסטלי.
ניתן למצוא follicular hyperkeratosis (פקק קרטין בזקיק) על פני האמות, בטן וירכיים אחוריות, עם גוף שערה מפותל בזקיק המכונה cork screw hair – צורת חולץ פקקים.
סימנים חוץ עוריים כוללים דימום חניכיים, דימום מהאף, עיכוב בריפוי פצעים, דיכאון, אנמיה, בצקת פריפרית ושיניים רופפות (18-20).

חסר ויטמין D
ויטמין D המסיס בשומן, ייחודי בכך שנוצר בעור על ידי השמש. המקורות התזונתיים לויטמין נמצאים בחלב, בחלמון הביצה, בדגים ובשמן דגים. הויטמין ותוצריו חיוניים לויסות הסידן בגוף.
חסר ויטמין D ניתן למצוא בקשישים עם חשיפה מועטה לשמש ועם צריכה נמוכה של ויטמין D, בחולים המרותקים למיטה זמן רב, חולים עם תת ספיגה של שומנים, וכן חולים הנוטלים תרופות אנטי קונבולסנטיות.
מעבר לרככת שמאפיינת חסר ויטמין זה, המאפיין העורי של חסר ויטמין D הוא נשירת שיער.
עודף ויטמין D גורם להיפרקלצמיה ול – metastatic calcifications לעור (21).

חסר ויטמין K
ויטמין K חשוב לתהליכי קרישת הדם. ויטמין K ניתן למצוא בירקות ירוקים (תרד, ברוקולי, חסה), בתפוחי אדמה, סויה, תה ירוק, מוצרי חלב, ביצים ובשר.
במבוגרים, חסר בויטמין K יכול לקרות עקב מחלות כבד, ציסטיק פיברוזיס, אנורקסיה נרבוזה, בעיות תת ספיגה, מחלות ביליאריות, תרופות כגון כולסטיראמין, קומדין, סליצילטים וצפלוספורינים.
בחסר ויטמין K ניתן לראות בעור דימומים (פורפורות ואכימוזות) (22).

חסר ברזל
הסימנים העוריים בחסר ברזל כוללים ציפורן בצורת כפית (koilonychias), דלקת בזוית הפה, דלקת בלשון, גרד כללי ואיבוד שיער (23).

קרוטנמיה (Carotenemia)
נגרמת כתוצאה מאכילה מוגברת של גזר, תפוז, תרד, דלעת, בטטה, תירס. העור בצבע צהוב- כתום, בעיקר בכפות ידיים ורגליים, מצח, קפלים נזולביאליים ומאחורי האזניים. הצביעה אינה מערבת את הסקלרה או הריריות, מה שמבדיל בין קרוטנמיה לצהבת.
ניתן למצוא קרוטנמיה גם בסוכרת והיפותירואידיזם. כמו כן, דווח על קרוטנמיה באנורקסיה נרבוזה.

ליקופנמיה (Lycopenemia)
צריכה מוגברת של מאכלים אדומים המכילים ליקופן כגון: עגבניות, סלק, תותים, צ'ילי – גורמת לדיסקולורציה אדומה של העור.

דרמטיטיס אטופית (Atopic Dermatitis)
מחלת עור כרונית המתאפיינת בדרמטיטיס בקפלים. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות אשר הצביעו על שכיחות גבוהה למזון בחולים אלו. הנושא שנוי במחלוקת. המזון עשוי כנראה לתרום להחמרה רק בחלק מהחולים. ההשפעה בעיקר בגיל צעיר – עד שנה, ובחולים אטופיים קשים יותר. סוגי המזון שתוארו כגורמים לכך כוללים ביצים, אגוזים, חלב, דגים, סויה וחיטה.

אורטיקריה (Urticaria)
מזונות הינם גורמים שכיחים לאורטיקריה חריפה ובמידה פחותה יותר לאורטיקריה כרונית.
מזונות נפוצים הגורמים לכך כוללים שוקולד, בוטנים, אגוזים, עגבניות, תותים, גבינה, בצל ושום. בילדים נפוץ ביצים וחלב.

קרוטנמיה ( (Carotenemia נגרמת כתוצאה מאכילה מוגברת של גזר, תפוז, תרד, דלעת, בטטה, תירס. העור בצבע צהוב- כתום, בעיקר בכפות ידיים ורגליים, מצח, קפלים נזולביאליים ומאחורי האזניים. הצביעה אינה מערבת את הסקלרה או הריריות, מה שמבדיל בין קרוטנמיה לצהבת.

דלקת עור למגע מניקל
נגרמת ממתכות וציפויי מתכת המכילים ניקל. לאנשים הרגישים לניקל, בעיקר בצורה קשה, יש הנחיה להיזהר גם ממזונות העשירים בניקל, כמו דגי הרינג, צדפות, אספרגוס, פטריות, בצל, תירס, תרד, עגבניות, שעועית, קמח מלא, אגסים, בוטנים, צימוקים, תה, קוקה- קולה, אבקת אפיה, כרוב, נבטים ועוד.

אקנה
בתחילה נהגו לחשוב שמזון עתיר בשומן (כמו שוקולד, גבינות צהובות וכו') מחמיר אקנה אך מחקרים לא תמכו בתיאוריה זו. עם זאת, התגובה למוצרי מזון משתנה מאדם לאדם, ויתכן שמזון מסוים מעודד אקנה בחלק מהאנשים ואילו באחרים לא.

מצבים נוספים
Rosacea
מחלה כרונית של עור הפנים המתבטאת באריתמה, טלנגיאקטזיות ומרכיב אקנאיפורמי. משקאות אלכוהוליים, משקאות חמים ומזון מתובל עלולים להחמיר תופעה של הסמקה במחלה זו.

Dermatitis Herpetiformis
מחלה כרונית מגרדת המאופיינת בפריחה פפולווסיקולרית בפיזור סימטרי על פני משטחים אקסטנסורים. למחלה זו יש קשר למחלת צליאק ודיאטה דלת גלוטן לאורך זמן משפרת גם את מחלת העור.

Pemphigus
מחלה שלפוחיתית כרונית של העור והריריות שגורמיה הם אנדוגניים אך גם סביבתיים. מזונות המכילים תיולים (כגון בצל ושום) ופנולים (כגון מנגו, יין אדום) תוארו כמחמירים את המחלה.

לסיכום
סקרנו מגוון מחלות הקשורות בתזונה הבאות לידי ביטוי בעור.
קיימת חשיבות רבה להכרת תופעות אלו ולהעלאת המודעות לאבחנה מבדלת של מחלות המלוות בביטויים עוריים הקשורות בתזונה.
אנמנזה נכונה, בדיקה פיסיקלית מכוונת ובדיקות מעבדה מתאימות יכוונו את הרופא לאבחנה הנכונה.