נגישות

גיליון 25 – עור, ספט' 08

כוויות ופצעי לחץ - היבטים תזונתיים, אדוה לוי

אדוה לוי, דיאטנית קלינית B.Sc , 
המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא תה"ש

חולי כוויות ופצעי לחץ הינם בעלי צרכים אנרגטיים מוגברים
צרכיהם מושפעים מגורמים רבים כגון ניתוחים, זיהומיםתמיכה נשימתית ותרופות המשפיעים על המצב התזונתי ועל היכולת להזין את החולה
תת תזונה הינה אחת מהבעיות הנפוצות ביותר בחולים אלה ולפיכך תמיכה תזונתית הינה חלק אינטגרלי מהטיפול.
ההבנה שישנם נוטריאנטים היכולים להיטיב את ההחלמה הביאה את הטיפול התזונתי מטיפול שמטרתו למנוע תת תזונה לטיפול מודולרי.

כוויות ופצעי לחץ גורמים לפגיעה בשלמות העור וברקמות שמתחתיו. לצורך חידוש הרקמות מתרחשת עלייה בצרכים האנרגטיים והחלבוניים של הגוף.
הערכת הסטאטוס התזונתי וקביעת הצרכים התזונתיים מהווים אתגר, בייחוד לאור השינויים המטבוליים הנלווים למצב הזיהומי. הטיפול התזונתי דורש קבלת החלטות זהירה באשר לאגרסיביות וסוג ההזנה.

כוויות
כוויה מוגדרת כנזק לרקמות הנגרם כתוצאה ממגע ישיר עם חום/קור, חומר כימי או על ידי הולכה: חשמל או קרינה. איבר הפגיעה הראשונה הוא העור. הנזק הנגרם לו משבש את תפקידיו כמחסום בפני חדירת גורמים מזהמים לגוף, כשומר על יציבות החום, כמגן בפני אובדן נוזלים וכן נפגעת יכולת התחושה באזור.

דרגות כוויה
חומרת הכוויה מוערכת ע"י שני מדדים: עומק – המבוטא בשלוש דרגות, ושטח – המבוטא באחוזים ומחושב לדרגות שנייה ושלישית בלבד.דרגה ראשונה היא ביטוי של פגיעה בשכבה החיצונית של העור, האפידרמיס. סימניה: עור אדום חם וכואב.
דרגה שנייה – הפגיעה היא בשכבת הדרמיס, השטחי או העמוק, חלק מן הדרמיס נשמר ללא פגיעה. מתבטאת בעיקר על ידי שלפוחיות, העור באזור אדום, לח בצקתי וכואב.
בכוויה מדרגה שלישית כל שכבות העור נפגעות, כולל טפולות בעור: בלוטות החלב והזיעה וזקיקי השיער. העור יכול להיראות כקלף יבש וחסר תחושה, לעיתים מפוחם, עם חשיפה של שכבת השומן התת עורי.
שטח הכוויה ((% TBSA: נקבע על ידי שיטת התשיעיות, המחלקת את גוף האדם לאזורים בני 9%-18% (1).

איור 1: דרגות כוויה עפ"י עומק

כוויות נרחבות מהוות טראומה משמעותית לגוף. תגובת הגוף לטראומה, המכונה "fright or flight", הינה תגובה הורמונאלית המובילה לעלייה בקטכולאמינים וקורטיזון, ולירידה בהורמון הגדילה וטסטוסטרון, מה שמביא למצב היפר מטבולי-קטבולי. במקביל, מתרחשת עלייה בצריכת החלבון ובניצול חלבוני השריר לצורך תיקון רקמות פצועות, תפקוד מערכת החיסון והאצת מסלול הגלוקוניאוגנזה (2). תגובות אלו, בנוסף לאיבוד חום הגוף, איבוד נוזלים וחלבון דרך הפצע, כאבים, חרדה וקשיים נשימתיים (3) גורמים להעלאת התצרוכת האנרגטית של הגוף עד ל- 100% מעל לצרכיו הבסיסיים (REE), כתלות בשטח ועמוק הכוויה (4).
בשל העלייה החדה בצרכים האנרגטיים ישנו איבוד משקל לא רצוני המתרחש בעיקרו ממסת הגוף הרזה ולא ממסת השומן, כמו שקורה במצב של הרעבה (5).
כאשר איבוד מסת הגוף הרזה אינה עולה על 10%, רוב החלבון ילך לצורכי איחוי הפצע, אך כאשר האיבוד גדול מ- 30% ישנה עדיפות לשמירת מסת הגוף הרזה, היות ואיבודו מהווה סיכון גדול יותר מאשר הפצע עצמו. איבוד מסת גוף רזה של למעלה מ-40% מהווה סכנה משמעותית לתמותה (5).
לאור כל הנאמר אין ספק כי תמיכה תזונתית הינה אחד מהאספקטים החשובים ביותר בטיפול בחולי כוויות.

כאבים, חרדה וקשיים נשימתיים גורמים להעלאת התצרוכת האנרגטית של הגוף עד ל- 100% מעל לצרכיו הבסיסיים (REE), כתלות בשטח ועמוק הכוויה. בשל העלייה החדה בצרכים האנרגטיים ישנו איבוד משקל לא רצוני המתרחש בעיקרו ממסת הגוף הרזה ולא ממסת השומן, כמו שקורה במצב של הרעבה.

הערכה תזונתית
הערכה תזונתית לחולי כוויה חיונית במהלך כל הטיפול, וזאת בשל דינאמיות הצרכים התזונתיים של החולים, המשתנה בהתאם לדרגת הפציעה.
פרמטרים חשובים להערכה הם גובה, משקל, תמונה קלינית של המטופל טרם הכוויה, וכן יכולת המטופל לנצל את ההזנה במהלך הטיפול כגון: חומרת הכוויה, גיל, פגיעה ריאתית וכשל איברים (6).
בעייתיות:
• הערכת משקל – לעיתים קיים קושי להעריך את משקלו של החולה עקב בצקות הנלוות לשלב האקוטי של הכוויה (7).
• חלבונים ויסרלים – מושפעים משלב הפציעה ומהסטרס בו נתון הגוף. פגיעה בסינתזת האלבומין וכן זמן מחצית חיים ארוך האופייני לו, הופכים אותו למרקר לא אמין בשלב האקוטי (8).
חלבונים עם זמן מחצית חיים קצר יותר כמו: טרנספרין ו-RBP ((retinol binding protein עוזרים להעריך את סטאטוס החלבונים של חולי כוויה (4).
• מאזן חנקן – בחישוב מאזן החנקן להערכת הצריכה החלבונית קיימת אפשרות לסטייה גדולה עקב איבודי החנקן מהפצע. לצורך כך פותחה נוסחה להערכת האיבודים(9):
פצעים פתוחים < 10% = 0.02 גר' חנקן/ק"ג/יום = 11% - 30% = 0.05 גר' חנקן/ק"ג/יום > 31% = 0.12 גר' חנקן/ק"ג/יום.

יש לזכור שהצריכה האנרגטית יכולה להישאר גבוהה למרות ריפוי הפצעים ולעיתים הצרכים האנרגטיים של חולים בתהליך שיפור והחלמה גבוהים יותר מחולים במצב קריטי עקב היכולת לנשום לבד, הפחתה במינון משככי הכאבים והיכולת להיות יותר אקטיביים (3).

הערכת צרכים אנרגטיים
מגוון נוסחאות פותחו על מנת להעריך את צרכיהם האנרגטיים של חולי הכוויות. אחת מהנוסחאות הנמצאות יותר בשימוש הינה נוסחת Curri:

Energy = 24 kcal × usual body wt (kg) + 40 kcal × % TBSA burned

השוואת הצרכים האנרגטיים של נוסחת קוררי עם קלורימטריה עקיפה הראתה שהנוסחא גורמת להערכת יתר (10). יתכן והסיבה לכך היא שמאז שהנוסחא פותחה (1979) חל שיפור בטיפול בחולי הכוויות, אשר גורם להפחתת הצרכים האנרגטיים (11). הערכת יתר גורמת להאכלת יתר ויכולה להוביל לסיבוכים לא רצויים כגון: כבד שומני, היפרגליקמיה, והעמסת נוזלים. בנוסף האכלת יתר גורמת לאגירת מסת שומן ולא לעלייה במסת גוף רזה ולכן אינה יעילה (12).
הערכת הצרכים האנרגטיים בקלורימטריה עקיפה הינה השיטה המהימנה ביותר בחולי כוויה. יש להעלות את הערך המתקבל ב- 20-30% לצורך טיפול בפצעים ופיזיותרפיה.
בחולים בתת משקל, עלייה במשקל הינה רצויה, אך אינה מושגת עד אשר חולף השלב האקוטי. בחולים בעודף משקל המטרה צריכה להיות שמירה על המשקל. חולים בעודף משקל הינם בעלי סיכון גבוה יותר לזיהום בפצעים ודחיית שתלים (4).

מקורות אנרגיה
פחמימות הינן מקור האנרגיה המרכזי לחולי כוויות היות והן מהוות כיסוי קלורי המאפשר לחלבון להיות מנוצל לצורך בנייה ולא לצורך אנרגיה (protein sparing effect). עם זאת, ישנה כמות מקסימאלית שהגוף יכול לחמצן ומעליה יהפוך הגלוקוז לשומן (4). העמסת גלוקוז אגרסיבית יכולה לגרום להיפרגליקמיה, השתנה מרובה, התייבשות, וקשיים נשימתיים.
שומנים הינם מקור אנרגיה מרוכז קלורית אך עם זאת מתן שומנים בכמות גדולה יכול לגרום לדיכוי המערכת החיסונית ולהעלאת הרגישות לזיהומים. ההמלצה הינה הגבלת השומן של 12-15% מהקלוריות הלא חלבוניות תוך מעקב אחר מערכת החיסון, סבילות הגוף להזנת זונדה ורמת הטריגליצרידים לפני העלאת כמותו (9).
חלבונים חיוניים לצורך החלמת רקמות פצועות, תפקוד מערכת החיסון ומסלול הגלוקונאוגנזה (2). צריכת חלבון יכולה להגביר את סינתזת החלבון אך לא להפחית לחלוטין את פירוקו, גם במקרים של צריכת חלבון גבוהה (13).
ההמלצה לצריכת חלבון עומדת על 20-25% מסה"כ הקלוריות (9) או 1.5-2 גר'/ק"ג/יום (5), רצוי מערך ביולוגי גבוה.

אסטרטגיות להזנה
בחולי כוויות עם פחות מ- 20% TBSA ניתן לספק את הצרכים התזונתיים ע"י דיאטה עשירה בקלוריות וחלבון. חולים עם כוויות נרחבות, צרכים אנרגטיים מוגברים או תאבון ירוד זקוקים בד"כ להזנה אנטרלית או פראנטרלית.

הזנה אנטרלית – הינה הדרך המועדפת לתמיכה תזונתית בחולי כוויות (4). מומלץ להתחיל בהזנה תוך 24 שעות (14) ורק לאחר שמושגת יציבות המודינמית (3). ישנם מחקרים המצביעים על כך שהתחלת הזנה מוקדמת (תוך 4 עד 12 שעות מהאשפוז) יעילה בהפחתת קטבוליזם, ירידה בהורמון הגלוקגון, מקטינה איבוד משקל, ומקצרת זמן אשפוז (15). אך נכון להיום, ההוכחות המחקריות לכך אינן מוצקות (3).
למרות שאין עדויות מחקריות ברורות בבנ"א? (=בבני אדם. את יכולה למחוק את המילה פשוט) שהזנה אנטרלית מונעת טרנסלוקציה של בקטריות במעי עדיין נראה כי ישנה השפעה של הזנה דרך מערכת העיכול על מערכת החיסון (3). מעבר לכך, ישנן כיום תיאוריות חדשות על התפתחות ספסיס וכשל רב מערכתי לאחר טראומה וכוויות (16-18), ולכן מטרת ההזנה האנטרלית אינה רק לשמר את פעילות המעיים אלא גם להקטין את שחרורם של מתווכים המשפעלים תגובה דלקתית הגורמת לנזק (19).

זונדה לקיבה או למעי – קיימת מחלוקת באשר לדרך ההזנה האנטרלית האפקטיבית ביותר: הזנה לתוך הקיבה או ישירות לתוך המעי הדק. התומכים בהזנה למעי טוענים כי חולי כוויה סובלים מריקון קיבה איטי ושדרך הזנה זו מקטינה את הסיבוך לדלקות ריאה כתוצאה מאספירציות. יתרון נוסף המיושם בהצלחה במספר יחידות לכוויות הינו היכולת להמשיך בהזנה בזמן ניתוח. לעומת זאת, החדרת צינור הזנה למעי (על אף הדרכים הרבות לעשותה) יכולה להיות קשה טכנית ולהוות בעיה בחולים מסוימים. מעבר לכך צינור ההזנה עלול לזוז ממקומו בקלות לקיבה. כמו כן כ-30% מחולי טיפול נמרץ, המוזנים ישירות למעי, יסבלו משלשולים.
הזנה לקיבה, כאשר היא מתבצעת בשלב מוקדם לאחר הפציעה, מתקבלת בצורה טובה, מונעת את הסיכון הגבוה לשלשולים ויכולה להמשך מבלי לגרום לסיכון גבוה לאספירציות. בנוסף הזנה לקיבה יעילה יותר במניעת כיבי קיבה וקל יותר לפקח עליה.
כשמשתמשים בהזנה לקיבה יש להפסיק את ההזנה לפני הניתוח על מנת למנוע אספירציות במהלך הניתוח. בפרק זמן זה, בייחוד בחולים עם כוויות נרחבות, ניתן להשתמש בהזנה פראנטרלית (3).

הזנה פראנטרלית – חיונית במצבים של ניתוחים והשתלות, על מנת למנוע הפסקת הזנה במהלך ניתוח, או בחולים הסובלים מאילאוס במעיים ו/או אספירציות (4).
האכלת יתר פראנטרלית עלולה לגרום לכבד שומני, בצקות, ולסיכונים מטבוליים נוספים. נמצא כי באספקת גלוקוז מעל ל-5 מ"ל/ק"ג/דקה הגלוקוז לא מחומצן (20) ויכול לגרום להיפרגליקמיה (21). אספקת החלבון צריכה להכיל את 100% החלבון הנדרש (3). שומן דרך הוריד יכול להפריע לתפקוד הטסיות, למערכת החיסונית ולהחמיר פגיעה ריאתית במקרים מסוימים. לכן יש להימנע מאספקת שומן דרך הוריד למעט מקרים בהם ההזנה מתבצעת מעל ל-3 שבועות. מאחר ולשומנים דרך הוריד יש קשר למטבוליזם של טריגליצרידים וכן נראה כי הם טובים פחות כמקור אנרגיה לעומת גלוקוז, הוספתם הינה חסרת חשיבות מנקודת מבט מטבולית (3).
לאור הנאמר לעיל הזנה פראנטרלית אינה יכולה לספק את כל הצרכים התזונתיים הדרושים (4).

מקרו ומיקרונוטריאנטים חיוניים במצבי כוויה
גלוטמין- חומצת אמינו חשובה במגוון מצבי מחלה בשל תפקידיה הרבים. גלוטמין משמשת כנשא חנקן לשם סינתזת פורין ופירימידין, כמקור דלק ראשוני לצורך התחלקות מהירה של תאים )ביניהם אנטרוציטים) וכפרוקורסור של האנטיאוקסידנט גלוטטיון, ובכך משתתפת בהפחתת הנזק החימצוני (19). ממחקרים נראה כי תוספת גלוטמין בחולי כוויה הייתה יעילה יותר מתזונה שאינה מועשרת בגלוטמין וזהה בהשפעתה לתזונה מועשרת בתערובת של חומצות אמינו חיוניות (22). יתרונות נוספים שנראו מתוספת גלוטמין הם ירידה באחוז הזיהומים, במשך האשפוז, בעלויות, ובאחוזי התמותה (23-24).
ארגינין- מחסור בחומצת אמינו זו כתוצאה מהסטרס הפיזיולוגי מרמז על כך שגם היא חומצת אמינו חיונית במצבי כוויה. קליטה מוגברת של ארגינין בכבד של חולי כליה תורמת להאצת ייצור האוריאה, שמחמירה עוד יותר את איבודי החלבון מהגוף. עובדה זו מדאיגה בשל תפקיד הארגינין בהחלמת פצעים (כמשפעלת הורמון גדילה) ובמערכת החיסון דרך הפעולה של ניטריק אוקסיד. למרבה הצער, ייצור לא מבוקר של ניטריק אוקסיד יכול גם הוא להיות מזיק ולגרום לתוצאות הפוכות בייחוד בחולים ספטיים. בניגוד לכך, התועלת האפשרית של ארגינין בהחלמת פצעים יכולה להיות משמעותית בחולים בתת תזונה או בחולים שאינם נמצאים בסטרס מטבולי. יש צורך במחקרים נוספים על מנת לקבוע מינון בטוח עבור חולים קריטיים (3).
ויטמינים – צריכתם בד"כ גוברת בחולי כוויות וישנו שימוש נרחב בהם בהרבה יחידות לטיפול בכוויות בעולם, אך נכון להיום ישנן מעט מאוד עדויות לנתינת תוספי מיקרונוטריאנטים בחולי כוויות ולא קיים פרוטוקול הנחיות לכמות הנדרשת (3).
ויטמין C- מעורב בסינתזת קולגן ותפקוד מערכת החיסון ולכן יתכן שחולי כוויות זקוקים לו בכמות גדולה יותר. מינון של 500 מ"ג פעמיים ביום נהוגה במספר מרכזי כוויות בעולם (9).
ויטמין A- חשוב לתפקוד המערכת החיסונית וליצירת תאי אפיתל. המינון המומלץ הוא 5000 יחידות לכל 1000 קק"ל של הזנה אנטרלית (9).
אבץ – רמות נמוכות שלו נראו בחולי כוויות אך לא ברור האם הן מייצגות חסרים כלליים בגוף או שהן תופעת לוואי של אלבומין נמוך שכן אבץ ניקשר בסרום לאלבומין. אבץ הינו קו-פקטור במטבוליזם של פחמימות וסינתזת חלבון. המינון המומלץ הוא 220 מ"ג אבץ סולפאט (9).

פצעי לחץ
פצע לחץ מוגדר כאזור שבו נגרם נזק לעור ולשכבות שמתחתיו ע"י לחץ, חתך, חיכוך או שילוב שלהם (25).
פצע לחץ מתפתח כתוצאה מלחץ קבוע על כלי דם, שמתפקידו לספק לרקמות העור חמצן ונוטריאנטים. בהיעדרם, הרקמה מתחילה לעבור אטרופיה ונוצר פצע לחץ. מספיקה שעה של לחץ קבוע על מנת שהתהליך יתחיל להתרחש (62).
למרות ההתקדמות בטיפול הרפואי, המתבטאת בהארכת תוחלת חיים ובשיפור יכולת התפקוד של הגיל המבוגר, היווצרות פצעי לחץ עדיין שכיחה. סטטיסטית, השכיחות של פצעי לחץ עומדת על 3% – 18% מאוכלוסיית המבוגרים המאושפזים (27).

דרגות של פצעי לחץ
דרגה 1: אדמומיות בעור שלא נעלמת גם 30 דקות לאחר הסרת הלחץ. רקמת העור שלמה.
דרגה 2: הופעת שלפוחיות, שבירה ופגיעה בעור, הופעת חורים קטנים.
דרגה 3: אובדן חלק מרקמת עור, פצע עמוק ונקרוטי יותר.
דרגה 4: אובדן כל רקמות העור. רקמת העצם ו/או השריר גלויות. פצע עמוק ביותר.
חומרת הפצע נמדדת בעומקו ולא בהכרח בגודלו (26).

גורמים אשר מעלים את הסיכון להיווצרות פצעי לחץ הם: atherosclerosis, סוכרת, ירידה ביכולת החישה או חוסר תחושה, חוסר שליטה ביציאות, תת תזונה, עודף משקל, שיתוק או מוגבלות בתנועה, הפרעות בזרימת הדם, שכיבה ממושכת במיטה (בייחוד בתנאי היגיינה נמוכים), פגיעות בעמוד השדרה, פגיעות נוירולוגיות ו/או קוגניטיביות וגיל מבוגר (26).

מחקרים רבים מראים כי ישנו קשר חיובי בין תת תזונה לבין הארעות וחומרת פצעי לחץ (28). כמו כן ירידה בצריכה הקלורית, התייבשות, וירידה ברמות האלבומין שבסרום יכולים להוריד את סבילות העור והרקמות שמתחתיו ללחץ וחיכוך, להעלות את שבירותו ולהפחית את יכולת ההחלמה שלו (29).
הדרך הטובה למניעת פצעי לחץ כוללת שלושה אלמנטים: הפחתת הלחץ, טיפול מתאים בעור וטיפול תזונתי. נראה כי משלושת האלמנטים טיפול תזונתי מקבל את תשומת הלב הקטנה ביותר בבי"ח ובבתי אבות (30).
כאשר הערכה תזונתית מצביעה על תת תזונה, יש צורך בהתערבות תזונתית. המטרה הראשונה הינה לתקן את תת התזונה הקלורית – חלבונית ע"י דיאטה מתאימה.

טיפול תזונתי
על אף ההוכחות המחקריות לקשר בין תת תזונה להיווצרות והחלמת פצעי לחץ, היעילות של דיאטות מיוחדות במניעתם וטיפולם לא נבדקה במידה מספקת.
במקור ספרותי אחד מוצע טיפול תזונתי המותאם לדרגת הפצע (26):
סיכון להתפתחות פצע לחץ: יש לבצע הערכה תזונתית וחישוב כמות האנרגיה והחלבון הדרושים. יש להתייחס במיוחד לרמות האלבומין של המטופל ולהעשיר את הדיאטה שהוא צורך בחלבון, במידת הצורך.
פצע לחץ דרגה 1 : אינו דורש התערבות תזונתית מיוחדת.
פצע לחץ דרגה 2 :
דרישות אנרגיה: **AF × 1.1-1.2 × *BEE ולא פחות מ- 30-35 קק"ל/ק"ג/יום.
חלבון: 1.2 גר'/ק"ג/יום.
נוזלים: 30 מ"ל ק"ג/יום.
פצע לחץ דרגה 3 :
דרישות אנרגיה: AF × 1.2-1.5 × BEE ולא פחות מ- 30-35 קק"ל/ק"ג/יום.
חלבון: 1.3-1.4 גר'/ק"ג/יום.
נוזלים: 35 מ"ל ק"ג/יום.
פצע לחץ דרגה 4 :
דרישות אנרגיה: AF × 1.5-2 × BEE ולא פחות מ- 30-35 קק"ל/ק"ג/יום.
חלבון: 1.5-2 גר'/ק"ג/יום.
נוזלים: 35 מ"ל ק"ג/יום.

נתונים נוספים שיש לקחת בחשבון הינם גילו של המטופל, תפקוד כליות (האם יש צורך בהגבלת חלבון), חום, בדיקות מעבדה, האם קיימת הגבלת נוזלים?(26).
הערכה של יעילות ההתערבות התזונתית הינה חיונית, אך יש לזכור שכאשר אדם שרוי במצב של תת תזונה ההשפעה של העשרה תזונתית לא ניכרת באופן מיידי משום שהצורך הראשוני של הגוף הינו למלא חסרים קיימים.
הפאנל האירופאי לפצעי לחץ (EPUAP) מציע שהערכה תזונתית צריכה לכלול מינימום של שקילה יומית, הערכה של העור, הערכה של צריכת מזון ושתיית נוזלים. נהלים נוספים כוללים מדידות אנטרופומטריות ובדיקות מעבדה (31).

ויטמינים
חוסר בויטמינים הינה תופעה נפוצה בחולים קריטיים ובחולים מבוגרים. ידוע שחוסר בוויטמין A יכול לגרום לעיכוב ביצירת אפיתל וסינתזת קולגן (32-33), ויטמין E משמש כאנטי אוקסידנט ואנטי דלקתי ויכול להגן על התאים מפני נזקים חימצוניים, ויטמין C נחוץ ליצירת חומצות האמינו פרולין וליזין בסינתזת קולגן (34) ואבץ קו-פקטור לאנזימים המעורבים בסינתזת DNA ו- RNA לשם התחלקות תאים (35).
לאור הנאמר, חסרים של ויטמינים אלו ואבץ מקושרים עם האטה בהחלמת פצעים, אך לא נעשו מספיק מחקרים בנושא והצרכים המדויקים באנשים עם פצעי לחץ אינם ידועים (36).
מומלצת תוספת של מולטי-ויטמין ומינרלים במקרים של חשד או חוסר ידוע בכמות שלא תעלה על 100% מהקצובה (62).

* BEE = Basal energy expenditure, צרכים אנרגטיים בסיסיים.

** AF = activity factor, פקטור פעילות.

לסיכום
חולי כוויות ופצעי לחץ הינם בעלי צרכים אנרגטיים מוגברים. צרכיהם מושפעים מגורמים רבים כגון ניתוחים, זיהומים, תמיכה נשימתית ותרופות המשפיעים על המצב התזונתי ועל היכולת להזין את החולה. עם כל שינוי במצב הקליני, דרושה הערכה חוזרת של הצרכים התזונתיים, סוג ודרך ההזנה.
ההבנה שישנם נוטריאנטים היכולים להיטיב את ההחלמה הביאה את הטיפול התזונתי מטיפול שמטרתו למנוע תת תזונה לטיפול מודולרי.
חרף זאת, מחקרים נוספים דרושים על מנת לקבוע צרכים תזונתיים ספציפיים, בייחוד לצורך תוספת של מיקרונוטריאנטים הכרחיים במצבים אלו.

References 
1. פרופ' יהודה שינפלד. האנציקלופדיה הישראלית לרפואה, 2007. כרך 4: 832-833
2. Hart DW, Wolf SE, et al. Determinants of skeletal muscle catabolism after severe burn. Ann Surg 2000;232:455-65.
3. Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery. Burns. 2007;33(1):14-24.
4. L.Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump. Krause's food & nutrition Therapy. Edition 12, 2008: 1033-1041.
5. www.burnsurgery.org
6. Kotler DP. Nutritional support in AIDS, Am J Gastroenterol 1991;86:539–41.
7. Prelack K, Sheridan R. Sodium bromide by instrumental neutron activation analysis quantifies change in extracellular water space with wound closure in severely burned children. Surgery 2003;133:396–403.
8. Spiess A, Mikalunas V. Albumin kinetics in hypoalbuminemic patients receiving total parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 1996;20:424–8.
9. Mayes T, Gottschlich MM. Burns and wound healing. In Matarase LE, Gottschlich MM, editors: Contemporary nutrition support practice: a clinical guide, ed 2, Philadelphia, 2003, saunders.
10. Saffle JR et al. A randomized trail of indirect calorimetry-based feedings in thermal injury. J Trauma 1990;30:776.
11. Gottschlich MM, Ireton-Jones CS. The Curreri formula: a landmark process for estimating caloric needs of burn patients. Nutr Clin Pract 2001;16:172.
12. Hart DW, Wolf SE, et al. Energy expenditure and caloric balance after burn: increased feeding leads to fat rather than lean mass accretion. Ann Surg 2002;235:152–61.
13. Wolfe RR, Herman award lecture, 1996: relation of metabolic studies to clinical nutrition-the example of burn injury. Am J Clin Nutr 1996;64:800-8.
14. Peck M. American Burn Association Clinical Guidelines. Initial nutrition support of burn patients. J Burn Care Rehabil 2001;22:595-665.
15. McClave SA et al: Entral access for nutrition support: rationale for utilization. J Clin Gastroentro 2002;35:209.
16. Deitch EA, Xu D, et al. Role of the gut in the development of injury- and shock induced SIRS and MODS: the gut–lymph hypothesis, a review, Front Biosci 2006;11:520–8.
17. Magnotti LJ, Deitch EA. Burns, bacterial translocation, gut barrier function, and failure. J Burn Care Rehabil 2005;26:383–91.
18. Ueno C, Fukatsu K. Dietary restriction compromises resistance to gut ischemia-reperfusion, despite reduction in circulating leukocyte activation, J Parenter Enteral Nutr 2005;29:345–351 discussion 351–2.
19. Martindale RG, Cresci GA. Use of immune-enhancing diets in burns. J Parenter Enteral Nutr 2001;25:S24–S26.
20. Sheridan RL,. Yu YM, et al. Maximal parenteral glucose oxidation in hypermetabolic young children: a stable isotope study. J Parenter Enteral Nutr 1998;22:212–6.
21. Prelack K, Cunningham JJ, et al. Glucose tolerance among acutely burned children receiving glucose-based parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 1997;21:115-121.
22. Sheridan RL, Prelack K. Short-term enteral glutamine does not enhance protein accretion in burned children: a stable isotope study. Surgery 2004;135:671–8.
23. Garrel D, Patenaude J. Decreased mortality and infectious morbidity in adult burn patients given enteral glutamine supplements: a prospective, controlled, randomized clinical trial. Crit Care Med 2003;31:2444–9.
24. Wischmeyer PE, Lynch J.. Glutamine administration reduces gram-negative bacteremia in severely burned patients: a prospective, randomized, double-blind trial versus isonitrogenous control. Crit Care Med 2001;29:2075–80.
25. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcers prevalence, cost and risk assessment: consensus development, conference statement. Decubitus 1989:2:24-8.
26. Gretchen E. Robinson B, et al. Nutrition Management & Restorative Dining for older Adults. 2001;273-4.
27. Frantz R. (2001) Impaired skin integrity: pressure ulcer, in: Nursing Care of Older Adults – Diagnoses, outcomes and Intervention, St. Louis: Mosby, a Harcourt Sciences Company, 121-135.
28. Royal College of Nursing and National Institute for Health and Clinical Excellence.The management of pressure ulcers in primary and secondary care A Clinical Practice Guideline. 2005:162-72.
29. Muller E, van Leen MWF, et al. Economic evaluation collagenase-containing ointment and hydrocolloid dressing in the treatment of pressure ulcers. Pharmaco Economics 2001;19:1209-16.
30. Schols J, KleiJer C, et al. Pressure ulcer care: nutritional therapy need not add to costs, Journal of Wound Care 2003;12:57-61.
31. Dini V, Bertone M. Prevention and management of pressure ulcers. Derma Ther 2006;19:356-64.
32. Levenson SM, Gruber CA. Supplemental vitamin A prevents the acute radiation-induced defect in wound healing. Ann Durg 1984:200:494-512.
33. Weinzweig J, Levenson SM. Supplemental vitamin A prevents the tumor-induced defect in wound healing. Ann Surg 1990;211:269-76.
34. Shilds MA, Olson JA. Modern Nutrition in Health and Disease. 9th edn. Philadelphia 1994:467-84.
35. Lewis B. Zinc and vitamin C in the aetiology of pressure sores. J Wound Care 1996:5:483-4.
36. Pierre Singer MD. Nutritional Care to Prevent and Heal Pressure Ulcers. IMAJ 2002:4;713-16