נגישות

גיליון 25 – עור, ספט' 08

תיאור מקרה

איריס תאודור דיאטנית קלינית בכירה
מחלקה כירורגיה פלסטית וכוויות
מחלקת תזונה ודיאטה בית חולים הדסה עין כרם

מתן, בחור בן 27, סטודנט להנדסה, גבוה, רזה, עוסק בספורט, עם מודעות גבוהה לאורח חיים בריא.
מתן ניכווה בפניו ובידיו במסגרת שירותו במילואים, והגיע ליחידת הכוויות עם
שטח כוויה של 25% ובדרגה שנייה ושלישית. בקבלתו ליחידת הכוויות הסברתי לו על חשיבותה הרבה של התזונה בטיפול בכוויות ועל היותה חלק אינטגראלי מהטיפול: לריפוי פצעים, בניית עור חדש וקליטת שתלים.
קבעתי למתן את הדרישות התזונתיות וערכנו מעקב יום יומי להשגתן.
למרות התמיכה וההסברים מתן המעיט באכילה.
בשיחה התברר שהצמצום באכילה היה במטרה למנוע פעילות מעיים מכיוון שניזקק לשם כך לעזרת הצוות הסיעודי.
בנוסף, מתן שהיה בחור מאוד חברותי ופתוח, הפך להיות טיפוס שאינו מגיב ואינו מביע עניין בכלום. הוא הסתגר בתוך עצמו ולא ניתן היה להגיע אליו.
קיימתי עם מתן שיחות נוספות במטרה לנסות לעזור לו לגייס את כוחותיו ולאפשר לו להתמודד עם המצב החדש.
למרות זאת הוא לא הצליח להשיג את הדרישות התזונתיות ולכן הוכנסה צינורית דקה להאכלה המאפשרת לאכול גם דרך הפה.
עם הזמן הכוויות נרפאו, המצב התזונתי השתפר מאד והוחלט להוציא את צינורית ההזנה, אך גם אז המשיך מתן להמעיט באכילה.

שאלות לפסיכולוגית:
1. כיצד אני יכולה להגיע למתן ולעזור לו לאכול לפי ההמלצות שהן חשובות במצבו?
2. האם יש דברים שכדאי שאמנע מלעשות במקרה של מתן?

תשובת הפסיכולוגית

ד"ר דליה גלבוע, פסיכולוגית קלינית ורפואית בכירה

כל כוויה היא חבלה או פגיעה במעטפת הגוף, ומכאן שיש לה השלכות והשפעות על הדימוי הגופני, שכן אנו מכירים את עצמנו ואת זולתנו באמצעות המעטפת של גופנו. כל שינוי במעטפת – בעור, ובמיוחד בפנים ובכפות הידיים, מערער את הדימוי העצמי והביטחון בזהות. ברור, שככל שהכוויה גדולה ועמוקה יותר, הקושי בהכרת עצמנו גדל. מתן, המתואר במקרה, נפגע בחלקים משמעותיים בגופו ובצורה קשה.
הכוויה אינה רק "מחלת" הגוף, אלא יוצרת גם קשיים רגשיים-נפשיים לנפגע ולסביבתו. נפגע הכוויות סובל מטראומה נפשית מתמשכת, שאינה מסתיימת באירוע של הכוויה (שלעיתים הינו מחריד), אלא גם נמשכת במהלך האשפוז רווי הייסורים ואף בשיקום והחזרה לחיים.
בעת האשפוז קיימים מספר קשיים רגשיים שמקורם באיבוד (ולו זמני) של אותם דברים שלפני-כן היוו חלק מחיי האדם, כמו העצמאות והיכולת לתפקד ולשלוט במצב, אורח החיים הרגיל והדימוי הגופני. על אלה נוספת תחושה קשה של כאב פיזי עז, פחד וחרדת מוות והאשמה עצמית הקשורה לאירוע האסון.
עקב כך, מבחינים אצל הנפגע בתגובות רגשיות של: חרדה, דיכאון, תחושת חוסר אונים, כעס ואשמה. בתחום ההתנהגותי רואים: נסיגה מהסובב, התכנסות פנימה, אדישות, אי-שקט, בכי, תלונות על כאב, קשיי שינה וסיוטי לילה. בתחום הקוגניטיבי ישנן הזיות, דיסאורינטציה, איבוד שיפוט ודפוסי חשיבה לא-ריאלית.
ידוע כיום, שכל נפגע כוויות עובר בעת האשפוז מספר שלבים נפשיים, המלווים בתגובות מסוימות האופייניות למצב. תגובות אלה הינן אדפטיביות ומותאמות למצב, למרות שהן נראות למתבונן מבחוץ כתגובות פתולוגיות, שאינן נורמליות. במצב הקשה של הנפגע הן בהחלט "נורמליות" ובעלות חשיבות להסתגלות הנדרשת למציאות החדשה.
השלב הראשון של תקופת האשפוז מתחלק לשני תת-שלבים. הראשון קצר ומופיע לאחר ההצלה וההגעה לבית החולים. הנפגע חש אופוריה ואסירות תודה על ההצלה והטיפול ומלא תקווה בסיכוייו להבריא. זמן קצר לאחר מכן, משמתחילים הקשיים וההתמודדות על החיים וההחלמה, בולטת נסיגה והתכנסות של האדם בעצמו, עד כדי חוסר עניין בסביבה. להסתגרות זו, שבה האדם מרכז את כל האנרגיה הנפשית פנימה יש ערך חשוב, בעת שמצב ההבראה ואיכות החיים העתידית אינו ברור. מצב זה קשה למשפחה, שכן הנפגע ממעט לדבר ולהתעניין בקרוביו ובעולם שמחוצה לו. בשלב זה מאד קשה להביא את האדם לשתף פעולה בכל הדורש ממנו מאמץ ולו גם הנדרש להבראתו. אין מדובר בהתנגדות לשיתוף פעולה, אלא באי-יכולת אמיתית לבצעה, עקב ריכוז הכוחות הנפשיים פנימה.
הדבר יבוא לביטוי בתחום השתייה והאכילה, שהינם בעלי חשיבות עליונה להחלמה בשלב זה. הנפגע יתקשה לשתות חלב בכמויות הנדרשות וללא קשר להסברי הדיאטנית ימשיך לבקש לשתות מים ויתקשה לאכול את המזון המומלץ על-ידה.
אם ההסברים וקביעת תוכנית אכילה בשיתוף עם המטופל, לא יצליחו להביאו להזנה הנדרשת, למרות רצונו לשתף פעולה, והפער בין הדרישה להזנה ויכולת החולה להתארגן לכך יגדל עד לסכנה להחלמתו, תוחדר לנפגע צינורית הזנה. הדיאטנית עלולה להרגיש כישלון במצב כזה, אולם ללא הצדקה, לאור ההבנה של מצבו הנפשי של החולה בשלב זה. כמוסבר לעיל, קשה לחולה לגייס כוחות להתמודדות עם דרישות חיצוניות, בעת היותו מותש ונאבק על הישרדותו הגופנית והנפשית כאחד. תאבון ורעב הינם ממנו והלאה וחסרה לו האנרגיה הנדרשת הן למאמץ של האכילה, והן להתעניינות בסביבתו. אי לכך, על הדיאטנית להימנע מלהמשיך ולשדל את החולה לאכול ותוכל להסביר למשפחה כי התנהגותו אינה נובעת ממניעים שלילים, אלא מתוך הצורך לרכז כוחות נפש להתמודדותו.
בשלב הבא, לאחר הייצוב והשיפור במצבו הגופני, כאשר יכול החולה להרשות לעצמו לצאת מהתכנסותו הפנימית, הינו מתחיל לקלוט את האובדנים בחייו. עקב כך הינו מוטרד, חרד ומדוכא. עולה בו החשש שאיבד את מראהו, זהותו, יכולתו לתפקד, הערכת הסביבה ואהבת יקיריו. זהו שלב, שבו ניתן לעבד עמו את השינוי שיצרה הכוויה בחייו ולהדגיש, אגב עיבוד האבל, כי מדובר באובדן זמני. בשלב זה בולטים חוסר תאבון וקשיי אכילה (כמו בכל אבל ודיכאון). הדיאטנית בשלב זה יכולה להועיל רבות- בנוסף להמלצות וקביעת תוכנית אכילה בשיתוף מלא עם החולה- בעידוד ותמיכה, בהדגשת הזמניות של המצב והצגת הצד האופטימי והתקווה, שהינם מרכזיים בהתגברות על השלב הדכאוני והחזרה ההדרגתית לחיים.