נגישות

גיליון 27 – מיקרוביוטה, מאי 09

פורומים מקצועיים

פורום מקצועי התקיים במכון תנובה למחקר בנושא בריאות העור בו עסק גיליון מס' 25 של המגזין.

התקיימו 4 הרצאות והוצג תיאור מקרה לניתוח ע"י המרצים:

√ אנורקסיה נרבוזה-מנבאים לתוצאות
דר' מיכל יעקובוביץ'-גוון, האוניברסיטה העברית, ירושלים והמכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, המרכז הרפואי שניידר
√ המשפחה והתמודדות מיטיבה עם הפרעות אכילה
פרופ' מוריה גולן- שחף, טיפול כוללני בהפרעות אכילה בקהילה; המכללה האקדמית תל חי והאוניברסיטה העברית בירושלים.
√ תפקיד הדיאטנית בטיפול בהפרעות אכילה בקהילה, במסגרת צוות רב מקצועי
סיגל ארוך- דיאטנית קלינית, שחף- טיפול כוללני בהפרעות אכילה

√ טיפול קוגניטיבי התנהגותי באכילה כפייתית ובולמיה נרבוזה
ד"ר דניאל שטיין – מנהל המחלקה הפסיכוסומאטית לילדים ובני נוער, בית החולים לילדים ע"ש אדמונד ולילי ספרא, המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא, תל השומר, יו"ר הסקציה לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, החוג לפסיכיאטריה, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר,
אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

אנורקסיה נרבוזה-מנבאים לתוצאות
דר' מיכל יעקובוביץ'-גוון, האוניברסיטה העברית, ירושלים והמכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, המרכז הרפואי שניידר

מחקרים רבים בתחום הפרעות האכילה ניסו למצוא משתנים מנבאים להחלמה\ אי החלמה. קיימת שונות רבה בתוצאות המחקרים השונים הנובעת,בין השאר, מהשונות הגדולה בהגדרות ההחלמה.
מחקרים מעטים יצרו מודלים לניבוי תוצאות מחלת האנורקסיה נרבוזה, כאשר קיים קושי מתודולוגי להשוות ביניהם ולהגיע למסקנות כוללניות, עקב השונות הרבה בין המשתנים הנבדקים, הקריטריונים להחלמה או אי החלמה, מספר שנות המעקב אחר החולות והשיטות הסטטיסטיות בהן השתמשו לקבלת המודלים.
מנבאים מובהקים לאי החלמה מאנורקסיה נרבוזה אשר התקבלו מהמודלים השונים, כוללים את המשתנים הבאים:
1. משתנים קליניים: BMI) Body Mass Index) נמוך יותר בזמן האשפוז הראשון, עלייה קטנה יותר במשקל במהלך האשפוז הראשון, אנורקסיה נרבוזה מסוג Binge eating/purging, דחף לפעילות גופנית כפייתית בזמן השחרור מהאשפוז הראשון וחומרה גבוהה יותר של סימפטומים פסיכולוגיים.
2. משתנים סב-קליניים: היסטוריה של יחסים חברתיים בעייתיים, היסטוריה של צמחונות, חרדה תכונתית וניצול מיני בעבר.
3. משתנים הקשורים בטיפול באנורקסיה נרבוזה: זמן מחלה ארוך יותר לפני האשפוז הראשון, דחיית הטיפול או נשירה מוקדמת מהטיפול, מספר גבוה יותר של אשפוזים ומשך זמן ארוך יותר של טיפול אמבולטורי באנורקסיה נרבוזה לאחר האשפוז הראשון.
מסקירה של המחקרים אשר יצרו מודלים לניבוי תוצאות אנורקסיה נרבוזה ניתן ללמוד על המורכבות הרבה של המחלה, ומכאן, המורכבות הרבה ביצירת מודלים לניבוי המהלך של הפרעת אכילה זו. יצירת מודל בעל יכולת ניבוי גבוהה יכולה להיות בעלת ערך רב בייעול אסטרטגיות הטיפול. מכאן עולה הצורך במחקרים נוספים, אשר יתבססו על תוצאות מחקרים קודמים אשר חיפשו משתנים המנבאים את תוצאות האנורקסיה נרבוזה וינסו ליצור מודלים בעלי יכולת ניבוי טובה.

המשפחה והתמודדות מיטיבה עם הפרעות אכילה
פרופ' מוריה גולן– "שחף" טיפול כוללני בהפרעות אכילה בקהילה; המכללה האקדמית תל חי והאוניברסיטה העברית בירושלים.
הפרעות אכילה מציבות דרישות אדירות מיכולות ההתמודדות על משפחות. לרב ההורים הם מקור התמיכה העיקרי של הילד אבל לעתים קרובות הם לכודים בדפוסים לא יעילים של התנהגות שמזינה את הפרעת האכילה.
ידוע היום שהצלחת הטיפול תלויה מאוד באופני התגובה של ההורים לילד החולה ואל המחלה. לעתים קרובות נחוץ לשנות את דפוס התגובה.
בהרצאה אציג את הצרכים של החולה בהפרעת אכילה מהמשפחה, הצרכים של משפחה שיש בה חולה בהפרעת אכילה, הצורך בהתערבות מיטיבה ורתימת ההורים אליה כמו גם התגברות על
התנגדויות/קשיים במרחב המשפחתי.

תפקיד הדיאטנית בטיפול בהפרעות אכילה בקהילה, במסגרת צוות רב מקצועי
סיגל ארוך– דיאטנית קלינית, "שחף" – טיפול כוללני בהפרעות אכילה

עבודת הדיאטנית כחלק מצוות רב מקצועי המטפל בהפרעות אכילה נעשית במקביל עם:
מטופלות, אנשי הצוות: א. צוות מקצועי (פסיכולוגים, מטפלים משפחתיים, מטפלים בשילוב אומנויות, פסיכודרמה ודרמה וסיפור) ב. חונכים, משפחות המטופלות והדרכה (דיאטניות)
תפקיד הדיאטנית מול המטופלות
מטרות הטיפול התזונתי הן שיקום ושמירה על מצב תזונתי תקין, מיגור סימפטומים, שיקום התנהגות האכילה
הקניית ידע וחינוך תזונתי , שינוי חשיבה ועמדות בנוגע לאכילה ומזון, זיהוי צרכים וביטויים שלא באמצעות מזון,הפנמת תחושת יכולת התמודדות ובחירה והתמודדות עם מעידה רגרסיה ונשירה
הטיפול התזונתי מתחלק לשלבים וכולל: ברית טיפולית, הערכה תזונתית, מיפוי הבעיה, קביעת טווח משקל רצוי, התאמת תוכנית טיפול תזונתית, צימצום הערכת היתר של משקל ומראה חיצוני ושיפור הדימוי גופני
כל אלה מושגים באמצעות אכילה משותפת, שימוש בגישה הנרטיבית ושימוש ב – CBT -הגישה ההתנהגותית-קוגניטיביתCognitive-Behavioral Therapy
תפקיד הדיאטנית בצוות
תפקיד הדיאטנית במסגרת עבודה בצוות רב מקצועי הוא לבחון האם במקרים בהם מתרחש שיפור באורח חייה החולה ושיפור בתיפקודים השונים, האם קיים גם שיפור מקביל בסימפטומים התזונתיים/גופניים. במידה ואין הלימה יש חשיבות רבה ביותר לא לותר על שיפור גם בנושאים אלו, מכיון שללא שיפור מצב תזונתי והרגלי אכילה עולה הסיכוי לרגרסיה. בהתאם ליעדים אשר נקבעו באופן משותף בין הדיאטנית למטופלת מודרכים החונכים אשר אמורים לאכול יחד עם המטופלת. הדרכת החונכים כוללת: הקניית ידע, התווית סדרי עדיפויות בטיפול, הקניית מיומנויות בהתמודדות עם מצבים מקשים בזמן אכילה משותפת וביצוע מפגשי מעקב עם מטופלות שסיימו טיפול.
תפקיד הדיאטנית מול בני המשפחה
המטרה בהדרכת בני המשפחה היא הרחבת הקואליציה כנגד הפרעת האכילה. נוכחות הפרעת אכילה אצל פרט במשפחה לרוב משפיעה על כל בני הבית. שיתוף של ההורים בתהליך, התייעצות איתם, במידת הצורך, ולמעשה בניית עבודת צוות איתם מאד מקדמת את המאבק, בוודאי בנשים צעירות החיות בבית. ההורים מקבלים ידע בנושא הפרעות אכילה, המלצות בנוגע להרגלי האכילה בבית, הנחיות לגבי התמודדות במצבים מקשים וכו'. הדרכת בני המשפחה מתקיימת בשני מישורים – קבוצות להדרכת הורים ו/או הדרכה פרטנית.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי בהפרעה של אכילת יתר (BED) ובולמיה נרווזה (BN)

פרופ' דניאל שטיין
מנהל המחלקה הפסיכוסומאטית לילדים ובני נוער, בית החולים לילדים ע"ש אדמונד ולילי ספרא, המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא, תל השומר, יו"ר הסקציה לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, החוג לפסיכיאטריה, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

ה-CBT הקלאסי עבור BN ו-BED מורכב משלושה שלבים התלויים זה בזה. השלב הראשון, שהוא פסיכו-חינוכי התנהגותי במהותו, שואף לניטור שיטתי (יומן אכילה) של האכילה ושל העיסוק סביב אוכל ומשקל, על מנת לגרום לתופעות אלו להיות פחות אוטומטיות, להגדיר את ההתנהגויות הבעייתיות ואת הקוגניציות הנלוות אליהן, ולהביא לשיפור בשליטה על הבולמוסים, ההקאות, והשימוש במשלשלים שבמקורם נועדו למנוע עלייה במשקל כתוצאה מהבולמוסים. הצורך בהפסקה של דיאטה ומעבר לאכילה תקינה הינו היבט חשוב בשלב זה. השלב השני, הקוגניטיבי, מתמקד בזיהוי ושינוי של העיוותים הקוגניטיביים הקשורים למשקל ולהופעה החיצונית, וכתוצאה מכך אמור להביא לשיפור בהערכה העצמית הירודה, שנחשבת כאחד המניעים העיקריים להופעה של הפרעות אכילה בחולות עם פגיעות (vulnerability) קודמת משמעותית. השלב השלישי שואף לגיבוש השינויים שהושגו בטיפול ולמניעת חזרה של המחלה.
CBT קלאסי לטיפול ב-BN וב-BED הינו טיפול קצר-מועד ממוקד (בין 16 ל-24 פגישות), היות ושינויים משמעותיים יכולים להתרחש גם לאחר סיום הטיפול. גרסאות מותאמות ארוכות יותר קיימות עבור מקרים חמורים יותר, או כאשר הפרעת האכילה מלווה בהפרעת אישיות (במיוחד הפרעת אישיות גבולית). קיימת גרסה מותאמת הנמשכת כשנה לטיפול בהשמנת-יתר, שנמצאה יעילה לשמירה על הירידה במשקל, לפחות בטווח הקצר.