נגישות

גיליון 28 – תוספי תזונה, ספט' 09

האם יש מקום לתוספי תזונה ברפואה המונעת? ד"ר גל דובנוב-רז

האם יש מקום לתוספי תזונה ברפואה המונעת?

ד"ר גל דובנוב-רז,
מרפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא
ביה"ח לילדים ע"ש ספרא, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

ניתן למצוא עשרות רבות של תוספי תזונה ברשתות השיווק, חנויות הטבע ובתי המרקחת – אך האם הם אכן נדרשים
האם יש הוכחה ממשית ליעילות התוספים
האם התפיסה כי מה שאינו מועיל גם אינו מזיק מוצדקת ונכונה?

תוספי התזונה מלווים אותנו מזה שנים רבות. תפקידם הצפוי הוא להשלים חוסרים תזונתיים משוערים או ידועים, אך זאת כמובן בנוסף לתזונה איכותית ומאוזנת.
על פי סקר מב"ת של משרד הבריאות, שכיחות השימוש בתוספי תזונה בישראל הוערך בכ-37% בקרב נשים יהודיות, וכ- 15% בקרב הגברים היהודים לפני כעשור [1]. בקרב האוכלוסייה הערבית היו שיעורי הנטילה נמוכים בהרבה. בארה"ב מוערכת שכיחות השימוש בתוספים במעל ל-50% [2], ומכירות התוספים מוערכות בכ- 24 מיליארד דולר מדי שנה [2,3].
השכיחות הגבוהה של השימוש בתוספים נובעת ממספר סיבות אפשריות. האחת, כי במקרים רבים קל יותר לקחת טבליה או שתיים, מאשר להקפיד על הרגלי תזונה בריאים. החשש הנפוץ כי אולי איננו מקבלים מספיק מויטמין זה או אחר, עלול לגרום לחיפוש אחר קיצורי דרך קלים, במקום לשיפור איכות התזונה. סיבה שניה אפשרית לשכיחות הגבוהה של השימוש בתוספים, הינה הפרסום הרב לצריכתם, אשר מונע כמובן ממניעים כלכליים, ולעתים קרובות אינו מבוסס מדעית דיו. תקנות בריאות הציבור (מזון) מטעם משרד הבריאות קובעות כי אסור לייחס לתוסף סגולות ריפוי או מניעה של מחלות, וכי לשם שיווק, יצור אריזה או יבוא, דרושה רק הוכחה כי בטיחותו של המוצר ידועה וכי אינו עלול להזיק; אין דרישה להוכחת תועלתיות כלשהי של התוסף… נחזור אל נקודה זו בהמשך. סיבה שלישית אפשרית לצריכה הרבה של תוספים היא מקרים רבים בהם היתה השלכה של ממצאים ממחקרים תצפיתיים – אל סל הקניות. במקרים מסוימים "נופח" מידע זה לכדי המלצה לנטילת תוספים למניעת מחלות כלשהן, אם כי ההקשר לא גובה על ידי תוצאות מחקרים התערבותיים.
השימוש בתוספי התזונה על יד הציבור רחב ביותר, מדובר בעסק בעל משמעות כלכלית רבה, ולכן הלחצים השיווקיים המופעלים מצד היצרנים גדולים מאוד. למרות רצוננו העז להרחיב את יכולות הטיפול שלנו, נוכל להתייחס ברצינות רק לתוספים אשר הוכחו מעבר לכל ספק כיעילים ובטוחים. עקב המגוון הרחב של החומרים השונים, נצמצם את הדיון לתוספים הנפוצים ביותר ולשאלה אם תוספי תזונה אלה יכולים למנוע מחלות או תמותה – שכן אלו הרי הנקודות המשמעותיות ביותר. בשל כמות המחקר העצומה בתחום, ולאור הצורך בביסוס מדעי איכותי ככל האפשר, צמצמתי את המקורות לניירות עמדה של ארגונים גדולים, סקירות שיטתיות ומטה-אנאליזות.

נטילת ויטמין A ובטא-קרוטן הגבירה תמותה ב- 16% וב-7%, בהתאמה, ונטילת ויטמין E הגבירה תמותה ב- 4% בממוצע. במטה אנאליזה מוקדמת יותר, בה נבדקה יכולתם של תוספי אנטיאוקסידנטים להפחית תחלואה ותמותה קרדיווסקולריות, נמצא חוסר השפעה של ויטמין E, אך שוב כי תוספי ויטמין A עלולים להגביר תמותה בכ- 7%, ותמותה קרדיווסקולרית בכ– 3

אנטיאוקסידנטים
מכיוון שעקה חמצונית נמצאת בבסיס מחלות כרוניות רבות ותהליך ההזדקנות [4], עלתה פעמים רבות השערה כי אנטיאוקסידנטים, אשר מסוגלים לסתור את פעילות הרדיקלים החופשיים, יגנו מפני התפתחות מחלות כרוניות. במחקרים תצפיתיים רבים אכן זוהה קשר בין רמות גבוהות של אנטיאוקסידנטים שונים בדם, או בתזונה, לבין סיכוני תחלואה נמוכים או שרידות גבוהה יותר [5]. כמות המחקרים ההתערבותיים בתחום זה רבה מאוד, וניתן למצוא מספר מטה אנאליזות למחקרים בהם ניתנו שילובים של אנטיאוקסידנטים שונים או תכשירים בודדים, בעיקר ויטמין C, E ובטא-קרוטן, למניעת מחלות כרוניות או חריפות [5-12].
מסקירת 67 המחקרים ההתערבותיים האיכותיים ביותר, אשר יחד כללו מעל 230,000 משתתפים, לא נמצאה השפעה של תוספת שילובי אנטיאוקסידנטים על תחלואה ותמותה באופן כללי [6]. מדובר במגוון רחב ביותר של מחלות אשר נכללו במחקרים השונים, הן בשאלת מניעה ראשונית והן בשאלת הפחתת התמותה כמניעה שניונית. ממצא מדאיג ביותר אשר עלה ממחקרים קודמים ואושר במטה-אנאליזה זו, הוא כי נטילת תוספים בודדים אף העלתה את סיכון התמותה: נטילת ויטמין A ובטא-קרוטן הגבירה תמותה ב- 16% וב-7%, בהתאמה, ונטילת ויטמין E הגבירה תמותה ב- 4% בממוצע. במטה אנאליזה מוקדמת יותר, בה נבדקה יכולתם של תוספי אנטיאוקסידנטים להפחית תחלואה ותמותה קרדיווסקולריות, נמצא חוסר השפעה של ויטמין E, אך שוב כי תוספי ויטמין A עלולים להגביר תמותה בכ- 7%, ותמותה קרדיווסקולרית בכ- 3% [5]. החוקרים אף המליצו להפסיק מיד מחקרים התערבותיים בהם יש שימוש בויטמין A או בטא-קרוטן, לאור העליה בסיכון התמותה, אף כי קטנה היא. גם ממחקרים אשר עסקו במניעת סרטן עלתה תמונה דומה: באופן כללי, תוספת אנטיאוקסידנטים או ויטמין E לא הפחיתה מהסיכון לפתח סרטן או למות ממנו, ותוספת סלניום הפחיתה את הסיכון לפתח סרטן ב- 23% בגברים בלבד ולתמותה ממנו ב-22% [7]. גם כאן נמצא כי תוספת בטא-קרוטן הגבירה סיכון, במקרה זה להופעת סרטן בקרב מעשנים. ממטה אנאליזה אחרת שוב עלה כי לתוספים אלו אין מקום במניעת סרטן ראשונית או בצמצום סיכוני התמותה, וגם לא כאשר בוצע עיבוד לסוגי סרטן שונים וסוגי תוספים שונים [8]. עם זאת, נמצא סיכון מוגבר בכ- 50% לגידולי כיס השתן בארבעה מחקרים בנושא. במחקר אחר נמצא כי תוספי אנטיאוקסידנטים הגבירו פי 4 את הסיכון לסרטן עור מסוג מלנומה בקרב נשים [9], ובסקירת מחקרים בנושא גידולי מערכת העיכול, אשר הקיפה מעל ל- 130,000 משתתפים, נמצא כי תוספת אנטיאוקסידנטים עלולה להגביר את התמותה בכ- 6% [10]. ואם להוסיף שמן למדורה, אזכיר מטה-אנאליזה אחרת בה סוכם כי נטילת רמות גבוהות של ויטמין E (מעל 150 יחידות ליום) מגבירה תמותה [13], ועדויות כי צריכת ויטמין E ברמות גבוהות עלול להגביר סיכון למומי לב בעובר [14], ואת הסיכון לשחפת בקרב מעשנים הנוטלים גם ויטמין C… [15].
לסיכום פרק זה, לאור העדויות הסותרות לגבי יעילות תוספי אנטיאוקסידנטים במניעת מחלות לב, סרטן או תמותה, ולאור הממצאים המדאיגים כי בנטילת תוספי אנטיאוקסידנטים שונים דווקא טמון סיכון מוגבר לתמותה, לגידולים שונים ולסיבוכים אחרים, נראה כי, שוב, בעת נטילתם רב ההפסד על הרווח.

ויטמין D וסידן
תוספי ויטמין D וסידן משמשים רבות בגיל המבוגר לשם שמירה על בריאות העצם. מחקרים רבים נערכו על מנת לבחון אם אכן תוספים אלו מסוגלים להפחית את שיעור השברים האוסטאופורוטיים. סה"כ נחקרו עשרות אלפי נבדקים, ואכן נראה כי ישנה השפעה חיובית לתוספי ויטמין D וסידן על בריאות העצם [16-20]. רוב המחקרים נערכו בקרב האוכלוסייה המבוגרת, ברובם ניתנו תוספי סידן וויטמין D יחד, והתמונה הכללית היא כי ניתן כך להפחית בכ- 10%-20% את הסיכון לשברים אוסטאופורוטיים. מידת ההגנה משתנה כתלות במיקום השבר (עמוד שדרה או גפיים), מינוני התוספים, האוכלוסיה הנחקרת ומשך הטיפול. מעניין כי באחת הסקירות סוכם כי לויטמיןD ישנה השפעה עצמאית גם ללא תוספות סידן [16] – אך בסקירה אחרת סוכם כי תוספת ויטמין D ללא סידן אינה מפחיתה סיכון לשברים [17]. המינונים המומלצים לשם הפחתת הסיכון לשברים בגיל המבוגר הינם 800 יחידות ויטמין D ליממה, ו-1200 מ"ג סידן [18]. עוצמת ההגנה תלויית מינון, לכן מינונים נמוכים יותר יקנו הגנה מעט מופחתת. הסיכונים האפשריים בנטילת התוספים הינם בעיקר היפרקלצמיה ופגיעה כליתית [19].
בשנים האחרונות מתגלות יכולות של ויטמין D, כגון הפחתה בסיכוני התמותה של כ- 7%, זאת גם ללא תוספת סידן [20]. כדאי לעקוב אחר ההתפתחויות בהיבט זה.

חומצות שומן מסוג אומגה-3
תוסף תזונה נפוץ מאוד כיום הינו חומצות השומן מסוג אומגה-3. בין היתרונות המשוערים של שומנים חשובים אלו, שעיקרם ממחקרים תצפיתיים, נמצאים הפחתה בסיכון לתמותה, למחלות לב, לסרטן, לאלרגיה, להפרעות קשב וריכוז, לדכאון, ושיפור בהתפתחות המוח והראייה בעובר ובילוד. חומצות שומן אלו מפחיתות דלקת ומשפיעות לחיוב על תהליך טרשת העורקים ועל התנגודת לאינסולין [21], לכן צפויות להפחית תהליכים כרוניים רבים. בישראל, בה צריכת הדגים נמוכה מאוד והיחס בין שומני אומגה-6 לאומגה-3 גבוה ביותר [22], נראה כי תוספים אלו בעלי פוטנציאל חשוב. עם זאת, העדויות מרחבי העולם אינן תומכות בשימוש באומגה-3 למניעת מחלות בשלב זה. ממספר מחקרים בנושא מחלת לב, נראה כי לאומגה-3 תפקיד חשוב במניעה הראשונית והשניונית, אולם המינון המדויק אינו ברור עדיין, והמלצת ארגון הלב האמריקאי היא לצרוך שומן זה מדגים – ולא מתוספים [23]. מתוך 20 מחקרים משבע ארצות, לא נמצא קשר בין צריכת אומגה-3 לבין הסיכון לפתח סרטן [24]. לגבי מניעת מחלות אלרגיות, הרי ששוב, בשונה ממה שהודגם במחקרים תצפיתיים, נטילת תוספי אומגה-3 לא הפחיתה שיעורי אטופיה, אסתמה, אלרגיה עונתית או אלרגיה למזון [25]. גם לגבי הפרעות קשב וריכוז, המחקרים האיכותיים ביותר לא סיפקו הוכחות ליעילות תוספי אומגה-3, ולכן גם למצב זה אין סימוכין לנטילת תוספים אלו [26]. בנושא התפתחות העובר והילוד, ושוב בניגוד לממצאים ממחקרים תצפיתיים בהם נמצא כי לאמהות שצרכו יותר אומגה-3 בהריון נולדו תינוקות בעלי תפקוד מוחי טוב יותר, הרי שבמספר מחקרים התערבותיים בהם ניתנו התוספים בהריון או לילודים, לא נמצאה ההשפעה המיוחלת [27,28].
אם כי הרציונל לשימוש בתוספי אומגה-3 קיים, וישנן עדויות מעודדות כי אכן צפויות השפעות חיוביות במספר מצבי מחלה, יש להבין כי אנו רחוקים ממרשם מדויק: לצריכת אומגה-6 יש השפעה רבה על יכולות תוספי האומגה-3 לפעול, לגנטיקה יש תפקיד חשוב במטבוליזם שומנים אלו, וטרם נקבע המינון הרצוי והיחסים בין חומצות האומגה-3 השונות בתוסף (DHA, EPA וחומצה אלפא-לינולאית). מכיוון שישנן עדויות על תופעות לוואי משימוש בתוספי אומגה-3 באוכלוסיות מסוימות, כגון הפרעות בקצב הלב או שגשוג תאי סרטן – לא ניתן להמליץ על צריכת תוסף זה.

נראה כי לאומגה-3 תפקיד חשוב במניעה הראשונית והשניונית, אולם המינון המדויק אינו ברור עדיין, והמלצת ארגון הלב האמריקאי היא לצרוך שומן זה מדגים – ולא מתוספים

תוספים מומלצים
למרות שרוב גדול מתוספי התזונה המצויים על המדף חסרי הוכחה ברורה ליעילות למניעת מחלות, הרי שישנם כמה תוספים אשר כן מומלצים לאוכלוסיה הכללית. חומצה פולית, במינון של 400 מק"ג ליממה לנשים לפני הריון ובמהלכו, תוך שמירה על מאגרי ויטמין B12 נאותים, מומלצים במדינות רבות בעולם, כולל בישראל [29,30]. הסיבה היא כי ניתן למנוע כך כמחצית מהמומים הפתוחים של מערכת העצבים, וכן להקטין את שכיחותם של מומי הלב ומומי הגפיים [29]. זוג תוספים נוסף, אשר מומלץ לתינוקות בשנת החיים הראשונה, הינם ברזל וויטמין D. על פי המדריך לאנשי המקצוע להזנת התינוק והפעוט אשר פורסם לאחרונה מטעם משרד הבריאות ואיגוד רופאי הילדים, מומלץ מתן תוסף ויטמין D3 לכל תינוק, החל מהלידה ועד תום החודש השנים עשר לחיים, במינון יומי של 400 יחידות בינלאומיות של ויטמין D3 מידי יום, וכן מתן תוסף ברזל לכל תינוק מתום החודש הרביעי עד תום החודש השניים עשר לחייו. מינון תוסף הברזל יהיה 7.5 מ"ג ליממה עד תום החודש השישי ו-15 מ"ג ליממה מתחילת החודש השביעי ועד תום החודש השניים עשר. זאת ללא קשר לרמת ההמוגלובין שבדם התינוק ולרמות הברזל שבתפריטו. תוספת וויטמין D מכוונת לבניית השלד, בעוד תוספי הברזל צפויים להקטין את שכיחות האנמיה מחוסר ברזל, אשר בתורה עלולה לעכב את התפתחותו של התינוק.

לסיכום
ניתן למצוא עשרות רבות של תוספי תזונה ברשתות השיווק, חנויות הטבע ובתי המרקחת – אך אין הדבר אומר כי הם אכן נדרשים. יש לזכור כי תוספים אלו אינם תחליף לתזונה מאוזנת ומגוונת, וכי שיווקם מונע מטעמים כלכליים של היצרן. ברוב המקרים אין הוכחה ממשית ליעילות התוספים, ומאידך קיימת האפשרות לתופעות לוואי וסיכון מוגבר למחלות שונות, בתנאים מסוימים אשר אינם מובנים דיים. בשלב זה נראה כי אין סיבה לצרוך תכשירי מולטיויטמין או אנטיאוקסידנטים, ולעתים הדבר אף מגביר סיכון למחלות מסוימות. שימוש בתוסף של חומר אחד בלבד, עלול גם להגביר את הסיכון להרעלה. בגיל המבוגר, יש להקפיד על צריכה מספקת של ויטמין D וסידן דרך התזונה, ובאם נקבע על ידי דיאטנית כי אינה מספקת, ניתן לשקול תוסף להשלמת המינון היומי המומלץ. כדאי לעקוב אחר התקדמות המחקר בנושא תוספי אומגה-3, ולזכור כי עדיין אין המלצה ליטול אותם במקום לאכול דגים. יש להקפיד על מתן התוספים המומלצים על ידי משרד הבריאות על ידי נשים בגיל הפוריות, בהריון ועל ידי תינוקות.
לסיכום, נראה כי טרם נמצאו קיצורי דרך, ויש להיצמד לתזונה מאוזנת, מגוונת, עתירת ירקות, פירות ודגנים מלאים, הכוללת מוצרי בשר, דגים וחלב.

References:
1. מדינת ישראל, משרד הבריאות. סקר מצב בריאות ותזונה לאומי ראשון 1999-2001. פרסום 225. 2003.
2. Huang HY, Caballero B, et al. The efficacy and safety of multivitamin and mineral supplement use to prevent cancer and chronic disease in adults: a systematic review for a National Institutes of Health state-of-the-science conference. Ann Intern Med 2006;145:372-85.
3. Nutrition Business Journal. 2009 Supplement Business Report. Available at http://preview.nutritionbusinessjournal.com/supplements/
4. דובנוב ג., בארי א. מנגנון ההזדקנות, נגזרות חמצן פעילות ומעיין הנעורים. "הרפואה" 2001;140: 941-6.
5. Vivekananthan DP, Penn MS, et al. Use of antioxidant vitamins for the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of randomised trials. Lancet 2003;361:2017-23.
6. Bjelakovic G, Nikolova D, et al. Antioxidant supplements for prevention of mortality in healthy participants and patients with various diseases. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD007176.
7. Bardia A, Tleyjeh IM, et al. Efficacy of antioxidant supplementation in reducing primary cancer incidence and mortality: systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc 2008;83:23-34.
8. Myung SK, Kim Y, et al. Effects of antioxidant supplements on cancer prevention: meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Oncol 2009 Jul 21, Epub ahead of print.
9. Hercberg S, Ezzedine K, et al. Antioxidant supplementation increases the risk of skin cancers in women but not in men. J Nutr 2007;137:2098-105.
10. Bjelakovic G, Nikolova D, et al. Antioxidant supplements for prevention of gastrointestinal cancers: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2004;364:1219-28.
11. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of antioxidant vitamin supplementation in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:23-33.
12. Bjelakovic G, Nikolova D, et al. Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention: systematic review and meta-analysis. JAMA 2007;297:842-57.
13. Miller ER 3rd, Pastor-Barriuso R, et al. Meta-analysis: high-dosage vitamin E supplementation may increase all-cause mortality. Ann Intern Med 2005;142:37-46
14. Smedts HP, de Vries JH, et al. High maternal vitamin E intake by diet or supplements is associated with congenital heart defects in the offspring. BJOG 2009;116:416-23.
15. Hemilä H, Kaprio J. Vitamin E supplementation may transiently increase tuberculosis risk in males who smoke heavily and have high dietary vitamin C intake. Br J Nutr 2008;100:896-902
16. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, et al. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2009;169:551-61.
17. Avenell A, Gillespie WJ, et al. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD000227.
18. Tang BM, Eslick GD, et al. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007;370:657-66.
19. O'Donnell S, Moher D, et al. Systematic review of the benefits and harms of calcitriol and alfacalcidol for fractures and falls. J Bone Miner Metab 2008;26:531-42.
20. Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2007;167(16):1730-7.
21. Dubnov G, Berry EM. Polyunsaturated Fatty acids, insulin resistance, and atherosclerosis: is inflammation the connecting link? Metab Syndr Relat Disord 2004;2:124-8.
22. Dubnov G, Berry EM. Omega-6/omega-3 fatty acid ratio: the Israeli paradox. World Rev Nutr Diet 2003;92:81-91.
23. Lavie CJ, Milani RV, et al. Omega-3 polyunsaturated fatty acids and cardiovascular diseases. J Am Coll Cardiol 2009;54:585-94.
24. MacLean CH, Newberry SJ, et al. Effects of omega-3 fatty acids on cancer risk: a systematic review. JAMA 2006;295:403-15.
25. Anandan C, Nurmatov U, et al. Omega 3 and 6 oils for primary prevention of allergic disease: systematic review and meta-analysis. Allergy 2009;64:840-8.
26. Raz R, Gabis L. Essential fatty acids and attention-deficit-hyperactivity disorder: a systematic review. Dev Med Child Neurol 2009;51:580-92.
27. Dubnov-Raz G, Finkelstein Y, Koren G. Omega-3 fatty acid supplementation during pregnancy: for mother, baby, or neither? Can Fam Physician 2007;53:817-8.
28. Makrides M, Gibson RA, et al. Neurodevelopmental outcomes of preterm infants fed high-dose docosahexaenoic acid: a randomized controlled trial. JAMA 2009 ;301:175-82.
29. Wolff T, Witkop CT, et al. Folic acid supplementation for the prevention of neural tube defects: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009;150:632-9.
30. מדינת ישראל, משרד הבריאות. חומצה פולית לטיפול מונע – מומים פתוחים בתעלה העצבית. חוזר מנכ"ל מספר 10/03. 2003.

*מקורות רבים נוספים בנושאים אלו נמצאים בידי המחבר.