נגישות

גיליון 28 – תוספי תזונה, ספט' 09

אינטראקציות בין תוספי תזונה לתרופות: היבטים תיאורטיים ומעשיים, ד"ר צחי הרץ

ד"ר צחי הרץ B.Pharm. Ph.D.
יועץ בנושאי תרופות ותוספי תזונה

שימוש בו זמני של תוספי תזונה ותרופות עלול להוביל לאינטראקציות ביניהם, כאלה העלולות להשפיע על בטיחות ויעילות הטיפול התרופתי, או על מצבו הבריאותי של החולה.
אינטראקציה פוטנציאלית בין תוספי תזונה לתרופות מתייחסת לאפשרות שתוסף תזונה מסוים עלול להשפיע על התהליכים שעוברת תרופה מסוימת בגוף (ספיגה, מטבוליזם, פיזור והפרשה) או על הפעילות הפרמקולוגית של תרופה מסוימת, כאשר התרופה ותוסף התזונה ניטלים במשותף. אינטראקציה זו עלולה להביא להפחתה, ביטול או הגברה של הפעילות התרופתית או להתבטאות של תופעות לוואי.

מטופלים בתרופות צריכים לדווח לרופאיהם על תוספי התזונה בהם הם משתמשים או מתכוונים להשתמש, בכדי לאפשר לרופא שיקול דעת בהערכת התועלת מול הסיכון שבשימוש המשולב.
בעלי מקצוע רפואי חייבים בהכרת תחום תוספי התזונה, להתעדכן במידע הקיים לגבי אינטראקציות פוטנציאליות למינהן בין תוספי תזונה לתרופות ולהפעיל שיקול דעת ענייני בשיחה עם מטופליהם.

תוספי תזונה כוללים ויטמינים, מינרלים, חומצות אמינו, צמחים, ומרכיבים אחרים שאינם מוגדרים בחוק כתרופה או כמזון וניטלים דרך הפה בצורות מינון שונות.
חלק מתוספי התזונה ומרכיביהם מוגדרים ומאופיינים כימית, ופעילותם הביולוגית או הפרמקולוגית מוכרת (למשל ויטמינים), אך חלק גדול מהם מכיל תערובות של מרכיבים שתכולתם ופעילותם הביולוגית או הפרמקולוגית אינה ידועה.
תוספי התזונה השונים אינם סטנדרטיים, גם אם הם מכילים מרכיבים דומים. חלקם מכילים צמחים שהרכבם אינו אחיד. תוספי תזונה אלה מכילים מרכיבים שונים שזהותם וכמותם תלויה בחלקי הצמח בהם השתמשו (תמציות גבעול, שורש, עלים וכו') בתנאי הגידול של הצמח, בעונתיות הגידול והקטיף וכו' 1)).
מרבית הציבור משוכנע שצמחי מרפא ותוספי תזונה בטוחים לחלוטין לשימוש – למרות היעדר מידע קליני לגבי בטיחותם ויעילותם וקיום דיווחים על תופעות לוואי העלולות להיות קשורות בשימושם.

רגולציה של תוספי תזונה
הפיקוח הממשלתי על איכות תוספי תזונה אינו באותה רמת הפיקוח הקיימת על תרופות. בשונה מדרישות הרישום והשיווק של תרופות, אין דרישה למחקרי בטיחות או יעילות טרם שיווק תוספי התזונה. הציבור הרחב ובכללו רופאים לא מעטים, אינו מודע לכך (3,2).

בשנת 2007, פרסמה רשות הבריאות האמריקאית הוראות חדשות בדבר קיום תנאי ייצור נאותים (GMP) לכל יצרני תוספי תזונה. תנאי הייצור הנאותים לתוספי תזונה כוללים, בין היתר, אזורי הסגר לצמחים טרם זיהויים, זיהוי צמחים עפ"י הרכבם הכימי, הליכי ייצור ברמת מפעלי תרופות ועוד. הפיקוח על קיום הוראות אלו יהיה בידי ה- FDA. כמו כן, הוצבה דרישה ליצרני תוספי התזונה לקיים מערכת דיווח של תופעות לוואי. יישום ההוראות צפוי להסתיים עד שנת 2010 (4).

השימוש בתוספי תזונה
בעשר השנים האחרונות גדל מאוד השימוש בתוספי תזונה והחל למלא תפקיד מרכזי בתרבות הבריאות בארה"ב ובשאר מדינות המערב (5). בסקר שנערך ב- 2007 נמצא כי %52 מכלל המבוגרים האמריקאים צורכים באופן קבוע סוגים מסוימים של תוספי תזונה, בכללם ויטמינים ומינרלים (6).

תוספי התזונה מיועדים בעיקרם להשלמה תזונתית במצבי חסר תזונתיים או תת-קליניים, לתמיכה בדרישות תזונתיות ספציפיות לתופעות פיזיולוגיות במהלך החיים, למצבי חסר קליניים ולהפחתת הסיכון ללקות במחלות מסוימות.

תוספי תזונה נצרכים באופן חפשי, על ידי אנשים בריאים, אך אנשים הנוטלים תרופות מרשם, או נשים בהריון, נשים מניקות וילדים צריכים להתייעץ עם הרופא טרם השימוש בתוספי תזונה.

נתוני הצריכה של תוספי תזונה בארה"ב בקרב חולים נעו בין 19% ל- 40% וזאת כתלות כנראה במצבי המחלה השונים של החולים שנסקרו (7). שימוש בו זמני של תרופות מרשם וצמחי מרפא נמצא ב 18.4% ממשתמשי תרופות המרשם בארה"ב (8).
מחקר בחולים שביקרו במרפאות לרפואת משפחה בישראל הראה כי 36% מהם השתמשו בסוג מסוים של רפואה משלימה בשנה האחרונה לביקורם במרפאה. 67% מהחולים בקבוצה זו השתמשו בתרופות טבעיות/ צמחי מרפא. כ-50% מכלל החולים שהשתמשו ברפואה משלימה צרכו בו זמנית תרופות טבעיות/ צמחי מרפא ותרופות קונבנציונליות (9).
מחקר בחולים מאושפזים ב- 2 בתי חולים בישראל מצא כי כ-27% מחולים אלו השתמש בתוספי תזונה/צמחי מרפא (10).

אינטראקציות פוטנציאליות
שימוש בו זמני של תוספי תזונה ותרופות עלול להוביל לאינטראקציות בינהם – כאלה העלולות להשפיע על בטיחות ויעילות הטיפול התרופתי, או על מצבו הבריאותי של החולה.
אינטראקציה פוטנציאלית בין תוספי תזונה לתרופות מתייחסת לאפשרות שתוסף תזונה מסוים עלול להשפיע על התהליכים שעוברת תרופה מסוימת בגוף (ספיגה, מטבוליזם, פיזור והפרשה) או על הפעילות הפרמקולוגית של תרופה מסוימת, כאשר התרופה ותוסף התזונה ניטלים במשותף. אינטראקציה זו עלולה להביא להפחתה, ביטול או הגברה של הפעילות התרופתית או להתבטאות של תופעות לוואי.

קיום אינטראקציה פוטנציאלית בין תוסף תזונה לתרופה אינו מוביל בהכרח להשפעה על תוצאות הטיפול התרופתי. חלק גדול מהאינטראקציות המתוארות ביו תוספי תזונה לתרופות הן פוטנציאליות בלבד.

האינטראקציות בין תוספי תזונה ותרופות מבוססות על אותם מנגנונים פרמקוקינטיים ופרמקודינמיים של אינטראקציות בין-תרופתיות, אלא שתוספי תזונה עשויים להכיל מרכיבים רבים בעלי פעילות פרמקולוגית, ולכן ההיתכנות לאינטראקציות בין תוספי תזונה לתרופות עלולה להיות גבוהה אף יותר מזו שבין תרופה אחת לאחרת (11).

תוספי תזונה וקבוצות תרופות שכיחות עם פוטנציאל לאינטראקציות
מתוך כלל תרופות המרשם, הקבוצות שצוינו כשכיחות ביותר לאינטראקציות פוטנציאליות עם תוספי תזונה הן נוגדי הקרישה, תרופות הרגעה, תרופות נגד דיכאון ותרופות לטיפול בסוכרת (11).

תוספי התזונה שנמצאו כשכיחים ביותר לגרום לאינטראקציות פוטנציאליות והרלבנטיים לישראל, מכונים גם תוספי ה-G והם שום (Garlic), גינקו בילובה (Ginkgo biloba), גלוקוזאמין (Glucosamine), ג'ינג'ר (Ginger) – אלה נמצאו בעיקר באינטראקציות עם תרופות לדילול דם כמגבירים את דילול הדם. ג'ינסנג (Ginseng) עלול להגיב עם תרופות לטיפול בסוכרת ואילו מיץ אשכוליות (Grapefruit juice) עלול לגרום לעלייה ברמה של מספר תרופות בדם (11, 12, 13).

הסיכון העיקרי העלול לנבוע מאינטראקציות בין תוספי תזונה לתרופות מיוחס לקבוצת תרופות, מקטגוריות פרמקולוגיות שונות, הידועות כבעלות אינדקס תרפויטי צר (Narrow Therapeutic Index – NTI).
שינויים קטנים בריכוזן של תרופות אלה בגוף, כתוצאה מהשפעת גורמים שונים, למשל עקב נטילתן בו זמנית עם תוספי תזונה, עלול להוביל לשינויים פרמקודינמיים כמו גם השפעה על פעילותן התרפויטית. רמות נמוכות מידי או גבוהות מידי של תרופות אלו עלולות להוביל לחסר יעילות הטיפול או להשפעות רעילות, בהתאמה.
החולים המטופלים בתרופות מקבוצת ה- NTI מקבלים תרופות אלה בהתאמה אישית ומנוטרים באופן קבוע כדי לוודא שהמינון הייחודי שניתן להם נמצא בטווח הבטוח והיעיל לטיפול במחלתם (14. (

בין התרופות בעלות האינדקס התרפויטי הצר ניתן לציין את הווארפארין (קומאדין) לדילול הדם, לבו-טירוקסין לטיפול בתת פעילות של בלוטת התריס, ציקלוספורין למניעת דחיית שתלים, דיגוקסין לטיפול באי ספיקת לב, מס' תרופות אנטי אפילפטיות כמו פניטואין, קרבאמזפין, ח. ואלפרואית ועוד, תאופילין לטיפול בקצרת (אסטמה), ליתיום לטיפול במאניה-דיפרסיה ועוד.

האינטראקציות בין תוספי תזונה ותרופות מבוססות על אותם מנגנונים פרמקוקינטיים ופרמקודינמיים של אינטראקציות בין-תרופתיותאלא שתוספי תזונה עשויים להכיל מרכיבים רבים בעלי פעילות פרמקולוגית, ולכן ההיתכנות לאינטראקציות בין תוספי תזונה לתרופות עלולה להיות גבוהה אף יותר מזו שבין תרופה אחת לאחרת

אינטראקציות פרמקוקינטיות 
במסגרת אינטראקציות פרמקוקינטיות בין תוספי תזונה לתרופות תיתכן השפעה של תוסף התזונה על הספיגה, המטבוליזם, הפיזור והפרשת התרופה.

ספיגה
השפעה על ספיגת תרופה מהמעי לדם על ידי תוסף תזונה עשויה להיות מתווכת למשל ע"י ספיחה פיזיקלית או כימית של התרופה ע"י מרכיבים מסוימים בתוסף התזונה.
לדוגמא, מרכיבי תוספי תזונה עשירים בסיבים תזונתיים (כמו פסיליום, למשל) עלולים לספוח תרופות מסוימות ולהפחית את ספיגתן. אותם סיבים תזונתיים עשויים אף להשפיע על תנועתיות המעי, גורם שישפיע אף הוא על רמת התרופה הנספגת מהמעי לדם (15).
מינונים גבוהים של מינרלים מסוימים (למשל, סידן ברזל ועוד) עלולים להפחית ספיגה של תרופות אנטיביוטיות כמו קינולונים או טטרציקלינים.
נטילת תוספי סידן סמוך לנטילת טירוקסין לטיפול בתת פעילות של בלוטת התריס עלול להפחית משמעותית את רמת הטירוקסין שייספג לדם (16).
הפרדה בת מספר שעות בין נטילת התרופה לנטילת תוספי תזונה אלו עשויה להפחית השפעת אינטראקציות אלו (17).

מטבוליזם
מרבית הדיווחים לגבי אינטראקציות פרמקוקינטיות בין תוספי תזונה לתרופות עוסקים בהשפעה של תוספי תזונה על מטבוליזם של תרופות.
מתוך מכלול האנזימים והנשאים הקשורים למטבוליזם של תרופות, קבוצת אנזימי הציטוכרום P-450 (CYP) המצויה בעיקר במעיים ובכבד, נחשבת כקשורה למרבית האינטראקציות המטבוליות
המדווחות בין תוספי תזונה לבין תרופות. מתוך קבוצה זו, האנזיםCYP3A4 אחראי למטבוליזם של כ- 50% מהתרופות הנמצאות בשימוש. עיכוב או הגברת פעילות אנזימי CYP האחראים למטבוליזם של תרופות מסוימות באמצעות תוספי תזונה, יוביל לרמות גבוהות מהצפוי או נמוכות מהצפוי, בהתאמה, של אותן תרופות בפלסמה ולעיתים לתופעות לוואי בלתי רצויות.
לדוגמא, מיצוי צמח ההיפריקום (St. John Wort) הנמכר בארה"ב כתוסף תזונה (ובארץ כתרופה) נחשב כממריץ את פעילותו של האנזים CYP 3A4 ועלול, במתן משותף עם התרופות המשמשות סובסטרט לאנזים זה, לגרום לירידה ברמתן בדם. כך למשל, נטילה משותפת של מיצוי ההיפריקום עם התרופה ציקלוספורין המיועדת למניעת דחיית שתלים במושתלי אברים שונים, עלול להפחית את רמתה בדם וייתכן אף את יעילותה (18).
נטילת הוויטמין חומצה פולית במשותף עם התרופה האנטי-אפילפטית פניטואין עלולה להפחית את רמת התרופה בדם, כנראה דרך הגברת המטבוליזם של התרופה ולהגביר את הסיכון להתקף אפילפטי (17).
מרכיבי מזון עלולים אף הם להשפיע על פעילות מערכת CYP. מרכיבי מיץ אשכוליות מעכבים את פעילותו של האנזים CYP3A4 ועלולים להביא לעליה ברמות בדם של תרופות הניטלות במשותף עם המיץ והמשמשות סובסטרט לאנזים זה (למשל פלודיפין, המשמשת לטיפול ביתר לחץ דם)- עליה גדולה ברמות התרופות בדם עלולה להוביל להשפעות לא רצויות (19).

פיזור והפרשה
אחרי ספיגתן נעות התרופות בדם בצורתן החופשית, או קשורות לחלבוני הפלסמה. בתרופות שרמת קישורן לחלבון גבוהה, הסבירות לאינטראקציות בין תרופתיות או עם מרכיבי תוספי תזונה המתחרים על הקישור לאותו חלבון – גבוהה ביותר.
לדוגמא, נגזרות של חומצה סליצילית המצויות בצמחים (כמו מרווה סינית למשל), עלולות לדחות מקישורן תרופות הנישאות בדם, כאשר הן קשורות ברובן לחלבון הדם. דחייה מעין זו עלולה להגדיל את הריכוז החופשי והפעיל של תרופות אלו בדם כמו גם להשפיע על הפרשתן (20). נטילת כמויות גדולות של ויטמין C (חומצה אסקורבית) בסמוך לנטילת התרופה פאראצטאמול, הפחיתה את קצב ההפרשה של הפאראצטמול בשתן והאריכה את משך שהיית התרופה בגוף (21).

מתוך כלל תרופות המרשם, הקבוצות שצוינו כשכיחות ביותר לאינטראקציות פוטנציאליות עם תוספי תזונה הן נוגדי הקרישה, תרופות הרגעה, תרופות נגד דיכאון ותרופות לטיפול בסוכרת

אינטראקציות פרמקודינמיות
אינטראקציות פרמקודינמיות בין תוספי תזונה לתרופות עלולות לקרות כאשר תוספי התזונה והתרופה פועלים על אותו אתר פעולה, או על אותה מערכת פיזיולוגית. האינטראקציה הפרמקודינמית עלולה להוביל להגברת פעילותה של התרופה באופן אדיטיבי או סינרגיסטי, לנגוד את פעילות התרופה, לגרום להפחתה בפעילותה או לגרום להופעת תופעות לוואי מסוימות.

כפי שצוין, נמצא כי קבוצת נוגדי הקרישה נמצאה כבעלת הפוטנציאל הגדול ביותר לאינטראקציות ומתוכה, הווארפרין (קומאדין) היא תרופת NTI ונחשבת כיום כאחת מהתרופות בעלות הפוטנציאל הגדול ביותר לאינטראקציות עם תוספי תזונה/תכשירים צמחיים. חלק גדול מהאינטראקציות הפוטנציאליות של תוספי תזונה וווארפרין (קומאדין) הן אינטראקציות פרמקודינמיות.

וורפארין (קומאדין) הוא נוגד קרישה ממשפחת הקומרינים המשמש למניעת היווצרות קרישי דם במיוחד באזורים בהם זרימת הדם איטית. קרישי הדם עלולים לנדוד לריאות ולגרום למוות או להגיע למוח ולגרום לאירוע מוחי. הקומרינים ונגזרותיהם הם מעכבים תחרותיים של ויטמין K בביוסינתזה של פרותרומבין.

דופליקציה – מרכיבי תוספי תזונה שבמתן משותף עם ווארפארין עלולים להגביר את פעילות דילול הדם שלו, למשל קמומיל (Chamomile), מרווהSalvia) ) , אנג'ליקה (Dong quai)ועוד מכילים מרכיבים קומריניים הדומים בהרכבם למבנה הכימי של הווארפארין (קומאדין).
אדיטיביות או סינרגיזם – מרכיבי תוספי תזונה אחרים העלולים אף הם להגביר את דילול הדם, אך כנראה במנגנון שונה מזה של הוורפארין (קומאדין) הם שום (Garlic), כורכום (Turmeric), גינקו Ginkgo)), זנגוויל/ג'ינג'ר (Ginger) , חרצית(Feverfew) , פאפאיה (Papaya) (22) כמו גם ויטמין E ושמן דגים (17).
אנטאגוניזם – מרכיבי מזון (המצויים גם בתוספי תזונה) המכילים ויטמין K כמו לפת, ברוקולי, תה ירוק (23) או תוסף התזונה קו-אנזים קיו 10 הדומה במבנהו הכימי לויטמין K עלולים לנגוד את פעילות הוורפארין (קומאדין) ולהפחית את השפעתו לדילול הדם (17).
ניגוד – תמציות צמחים אחרים המצויים בתוספי תזונה עלולים להעלות את רמת קרישת הדם במנגנון שאינו נוגד ישירות את פעילות הוורפארין (קומאדין), אך עלול להביא להפחתה ביעילות הטיפול הרפואי באמצעות התרופה )22).

בחינת ההשפעה של תוספי תזונה צמחיים על פעילות הווארפארין (קומאדין) הראתה נטייה בכיוון דילול יתר של הדם, אלא שחריגה מרמת דילול הדם האופטימאלית בעקבות שימוש משותף של תוספי תזונה עם קומאדין, הייתה רק ב- 0.5% מהמקרים, בהשוואה לחריגה הכללית מדילול הדם הנדרש שנמצאה ב- 4% מהמקרים, בעקבות שימוש משותף של קומאדין עם תרופות בכלל.
שכיחות אינטראקציה של 4% נחשבת נמוכה יחסית והוסברה ע"י החוקרים במודעות מוגברת של החולים לתרופות, אשר מהוות סיכון פוטנציאלי לאינטראקציות עם ווארפארין (קומאדין) ובדו שיח בינם לבין רופאיהם (24).
הנחת החוקרים שכרכה את השכיחות הנמוכה של האינטראקציה בפועל בין תוספי תזונה צמחיים לבין ווארפארין (קומאדין), עשויה רק לחדד את הצורך להגברת מודעות הציבור הרחב ובעלי המקצוע הרפואי לסיכונים אפשריים הכרוכים בשימוש משותף של תרופות מקבוצת ה- NTI עם תוספי תזונה.

אינטראקציות "חיוביות"
שימוש משותף בין תוספי תזונה לתרופות עשוי להוביל אף ל "אינטראקציות חיוביות". תמצית זנגוויל (Ginger) עשויה למנוע בחילות העלולות להיגרם בהשפעת תרופות כמותרפיות שונות (52), תוספת פרוביוטיקה ("חיידקים ידידותיים") לטיפול אנטיביוטי עשויה להפחית תופעות לוואי מסוימות כמו שלשול (26) , ויטמיןC עשוי להגביר את רמת הספיגה של ברזל (27), שילוב של תוספי סידן ותרופות אנטי דלקתיות (שאינן סטרואידים) עשוי להפחית את הסיכון להתפתחות סרטן המעי הגס (28) ועוד.

הערכת משמעות האינטראקציות
בשנים האחרונות מתרבים הדיווחים לגבי אינטראקציות פוטנציאליות שליליות בין תוספי תזונה לבין תרופות אלא שאיכות המידע המדווח אינה אחידה ולעיתים אינה מבוססת על אמות מדעיות מקובלות. סקירת הדיווחים השונים מגלה הודעות אזהרה שונות הן בעיתונות הפופולארית והן בעיתונים רפואיים.
רוב המידע מבוסס על מקרים יחידים (Case reports) שאינם מאומתים, על סקירות רטרוספקטיביות, תיאוריות למינן, דעות אישיות או על נסויי מבחנה בעלי רלבנטיות מוגבלת.
חלק גדול מהדיווחים מתמקד בעיקר בתרופות בעלות אינדקס תרפויטי צר (כמו דיגוקסין או ווארפארין).

למרות העלייה בשימוש בתוספי תזונה בשנים האחרונות וריבוי הדיווחים לגבי אינטראקציות הכוללים תוספי תזונה בספרות המדעית, לא נמצאו במרביתם אירועים קליניים משמעותיים כמו אשפוז בבית חולים או דימום יתר. מרבית תוספי התזונה נחשבים לבטוחים וחלק גדול מתגובותיהם עם תרופות נחשבות כמתונות או פוטנציאליות בלבד.
כדי להעריך את המשמעות המעשית של האינטראקציות בין תוספי תזונה לתרופות יהיה צורך לערוך בעתיד ניסויים אפידמיולוגיים. מחקרי אוכלוסיה מעין אלה עשויים להועיל יותר מאשר מחקר ניסויי או קליני (29).

חלק מהאינטראקציות שנכללו במחקרים למינהם עשויות להיחשב פוטנציאליות בלבד, אך יש לנקוט משנה זהירות במיוחד, או להפחית את מינונו של תוסף תזונה מסוים, אם ניכר שלתוסף אין יתרונות תזונתיים או תרפויטיים ברורים, אם שימושו מיועד לתקופה ארוכה, אם פעילותו הפרמקולוגית דומה לזו של התרופה, אם התוסף מיועד לאותו שימוש של התרופה, ואם מדובר בשילוב תוספי תזונה עם תרופות מקבוצת ה- NTI, במטופלים מרובי תרופות ובמטופלים הלוקים במחלות כרוניות.

תוספי התזונה שנמצאו כשכיחים ביותר לגרום לאינטראקציות פוטנציאליות והרלבנטיים לישראל, מכונים גם תוספי ה-G והם שום (Garlic), גינקו בילובה (Ginkgo biloba), גלוקוזאמין (Glucosamine), זנגוויל/ג'ינג'ר (Ginger), ג'ינסנג (Ginseng) ומיץ אשכוליות (Grapefruit juice).

אינטראקציות בין תוספי תזונה ותרופות – יחסי מטופל-רופא 
מטופלים בתרופות צריכים לדווח לרופאיהם על תוספי התזונה בהם הם משתמשים, או מתכוונים להשתמש, כדי לאפשר לרופא שיקול דעת בהערכת התועלת מול הסיכון שבשימוש המשותף.
מצד שני, בעלי מקצוע רפואי חייבים בהכרת תחום תוספי התזונה, להתעדכן במידע הקיים לגבי אינטראקציות פוטנציאליות למינהן בין תוספי תזונה לתרופות ולהפעיל שיקול דעת ענייני בשיחה עם מטופליהם.
מסתבר שרק חלק קטן מהמשתמשים בתוספי תזונה יחד עם תרופות מדווחים על כך לרופאיהם. הן כתוצאה ממודעות מוגבלת לסיכונים הכרוכים בשימוש משותף של תוספי תזונה ותרופות, והן כתוצאה מניסיון עבר של תגובה שלילית כוללנית של הרופא לנושא.
רוב המטופלים המשתמשים בתוספי תזונה מצפים שהרופא יזום את התקשורת בנושא, גם אם אינו מומחה בתחום. ייזום השיחה בנושא ע"י הרופא, ללא דעה קדומה, עשוי להצביע על פתיחות הרופא לנושא תוספי התזונה ועשוי לסייע למטופל להתגבר על ציפייתו להתנגשות עם רופאו על בסיס גישה שלילית לנושא אותה חווה בעבר (30).

לסיכום
תוספי תזונה הופכים לחלק בלתי נפרד מתרבות הבריאות ואיכות החיים בעולם המערבי. יש להגביר את רמת הידע, המודעות ושיתוף הפעולה בין בעלי המקצוע הרפואי לבין משתמשי התוספים למינהם, על מנת לאפשר שימוש בטוח ויעיל בתוספי התזונה תוך שמירה על בטיחות ויעילות הטיפול התרופתי.

אין באמור לעיל כל המלצה לשימוש בתוספי תזונה או בתרופות מסוימות.
נשים בהריון, נשים מניקות, ילדים או אנשים הנוטלים תרופות מרשם – יש להיוועץ ברופא טרם נטילת תוספי תזונה.

References:

1. Chavez ML, Jordan MA, et al. Evidence-based drug–herbal interactions. Life Sci. 2006;78:2146-57.

2. Ashar BH, Rowland-Seymour A. Advising patients who use dietary supplements. Am J Med. 2008;121:91-7.

3. Palmer ME, Haller C, et al. Adverse events associated with dietary supplements: an observational study. Lancet. 2003;361:101-6.

4. Gardiner P, Sarma DN, et al. The state of dietary supplement adverse event reporting in the United States. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008;17:962-70.

5. Nichter M & Thompson JJ. For my wellness, not just my illness: North Americans' use of dietary supplements. Cult Med Psychiatry. 2006;30:175-222.

6. Council for Responsible Nutrition: More consumers consider themselves "regular" supplement users, annual survey results show. October 4, 2007.

7. Kaufman D, Kelly J, et al. Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States. JAMA. 2002;287:337–44.
8. Eisenberg DM, Davis RB, et al., Trends in alternative medicine use in the United States, 1990-1997: results of a follow-up national survey, JAMA 1998;280:1569-75.

9. Giveon SM, Liberman N, et al. Are people who use ‘natural drugs’ aware of their potentially harmful side effects and reporting to family physician? Patient Education Counseling. 2004; 53:5-11.

10. Goldstein LH, Elias M, et al. Consumption of herbal remedies and dietary supplements amongst patients hospitalized in medical wards. Br J Clin Pharmacol. 2007;64:373-80.

11. Sood A, Sood R, et al. Potential for interactions between dietary supplements and prescription medications. Am J Med. 2008;121:207-11.

12. Ulbricht C, Chao W, et al. Clinical evidence of herb-drug interactions: a systematic review by the natural standard research collaboration. Curr Drug Metab. 2008;9:1063-120.

13. Peng CC, Glassman PA, et al. Incidence and severity of potential drug-dietary supplement interactions in primary care patients: an exploratory study of 2 outpatient practices, Arch Intern Med. 2004; 164;630–636.

14. Burns M. Management of narrow therapeutic index drugs. J Thromb Thrombolysis. 1999; 7:137-43.

15. Gardiner P, Phillips R, et al. Herbal and dietary supplement–drug interactions in patients with chronic illnesses. Am Fam Physician. 2008 Jan 1; 77(1):73-8.

16. Singh N, Singh PN, et al. Effect of calcium carbonate on the absorption of levothyroxine. JAMA 2000; 283:2822-5.

17. Boullata J. Natural health product interactions with medication. Nutr Clin Pract. 2005; 20:33-51.

18. Skalli S, Zaid A, et al. Drug interactions with herbal medicines. Ther Drug Monit. 2007;29:679-86.

19. Bressler R. Grapefruit juice and prescription drug interactions: Exploring mechanisms of this interaction and potential toxicity for certain drugs. Geriatrics.2006;61:12-18.

20. Hu Z, Yang X, et al. Herb–drug interactions: a literature review. Drugs 2005;65:1239-82.

21. Houston JB & Levy G. Drug biotransformation interactions in man VI: acetaminophen and ascorbic acid. J Pharm Sci. 1976 Aug; 65(8):1218-21

22. Heck AM, DeWitt BA, et al. Potential interactions between alternative therapies and warfarin. Am J Health Syst Pharm. 2000;57:1221-7.

23. Cheng TO. Not only green tea but also green leafy vegetables inhibit warfarin. Int J Cardiol. 2008 Mar 28; 125(1):101.

24. Wittkowsky AK, Devine EB. Frequency and causes of overanticoagulation and underanticoagulation in patients treated with warfarin. Pharmacotherapy. 2004;24:1311-6.

25. Boon H, Wong J. Botanical medicine and cancer: a review of the safety and efficacy. Expert Opin Pharmacother. 2004;5:2485-501.

26. Doron SI, Hibberd PL, et al. Probiotics for prevention of antibiotic-associated diarrhea. J Clin Gastroenterol. 2008;42 Suppl 2:S58-63.

27. Teucher B, Olivares M, et al. Enhancers of iron absorption: ascorbic acid and other organic acids. Int J Vitam Nutr Res. 2004;74:403-19.

28. Grau MV, Baron JA, et al. Interaction of calcium supplementation and nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk of colorectal adenomas. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005 Oct;14(10):2353-8

29. Butterweck V, Derendorf H, et al. Pharmacokinetic herb-drug interactions: are preventive screenings necessary and appropriate? Planta Med. 2004;70:784-91.

30. Shelley BM, Sussman AL, et al. 'They don't ask me so I don't tell them': patient-clinician communication about traditional, complementary, and alternative medicine. Ann Fam Med. 2009;7:139-47.