נגישות

גיליון 28 – תוספי תזונה, ספט' 09

מתן תוספי תזונה לחולים בתת תזונה: הצד השני של המטבע, פרופ' פייר זינגר, ד"ר שאול לב

פרופ' פ.זינגר, דר' ש. לב
המחלקה לטיפול נמרץ כללי והמכון לחקר התזונה
המרכז הרפואי ע"ש רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה

לתזונת החולה המאושפז מיוחסת השפעה רבה על מהלך המחלה וסיכויי ההחלמה ממנה. מחקרים רבים מראים, כי התזונה הניתנת לחולים מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בהם. חשיבות רבה נודעת לסיפוק הצרכים התזונתיים לחולה באופן מדויק, מאחר והן אספקת תזונה ביתר והן אספקת תזונה בחסר מעלות את הסיכון לסיבוכים
תחליפי מזון מהווים נדבך חשוב בטיפול בחולים הסובלים מחסרים תזונתיים, ואף עשויים להשפיע על מהלך מחלתם. זיהוי חסרים תזונתיים מחד, וזיהוי דרכי פעולה ביולוגיות של תוספי תזונה מאידך יהיו בשנים הקרובות במוקד המחקר התזונתי.

לתזונת החולה המאושפז מיוחסת השפעה רבה על מהלך המחלה וסיכויי ההחלמה ממנה. מחקרים רבים מראים, כי התזונה הניתנת לחולים מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בהם. חשיבות רבה נודעת לסיפוק הצרכים התזונתיים לחולה באופן מדויק, מאחר והן אספקת תזונה ביתר והן אספקת תזונה בחסר מעלות את הסיכון לסיבוכים. היקף הבעיה אינו מבוטל מאחר שחולים רבים סובלים מתת-תזונה המתבטאת במשקל נמוך ו\או חוסרים בחומרים מסוימים בגוף. מצב זה המתבטא בירידה במשקל, אנמיה, חולשה כללית ותפקוד לקוי עלול לנבוע מסיבות רבות ביניהן ירידה בתאבון, בחילות, בעיות ספיגה או הגבלות יזומות בתפריט.

היקף הבעיה ומשמעויותיה הרפואיות והכלכליות
למצבי תת-תזונה השפעה מערכתית מאחר וקיימת פגיעה ביכולת הגוף להחלים ולרפא פצעי ניתוח, פיסטולות, פצעי לחץ ועוד. הגברת התחלואה הנגרמת ממצבי תת תזונה גוררת את מערכת הבריאות להוצאות נוספות וכך יוצרת נטל כלכלי נוסף. בעידן של משבר כלכלי מאיים, חובה על מערכות הבריאות לבצע הערכה כלכלית לגבי הכדאיות והתועלת במתן טיפול תזונתי לחולים מאושפזים, וזאת לאור המשמעות הכלכלית הנובעת מהעדר טיפול כזה.
מוסדות הבריאות האירופאיים החלו לאחרונה להתמקד בנושא זה ואף הקדישו לכך לאחרונה סימפוזיון במסגרתו נתבקשו נציגי האיגוד האירופאי לתזונה ומטבוליזם להציג נתונים דמוגרפיים ותזונתיים ולתת הערכות בנוגע לעלות אל מול התועלת הצפויה מהתערבות תזונתית (1). מטרת הדיון הייתה לגבש אסטרטגיה תזונתית טיפולית בחולים הסובלים מתת תזונה המאושפזים בבתי חולים באירופה. בשלב הראשון נעשתה הערכה לגבי היקף התופעה בהתבסס על נתונים שנאספו במהלך "יום התזונה האירופאי השנתי" אשר נערך כל שנה ב-25 מדינות אירופאיות, כולל ישראל (2), וכן נסקרו נתונים שנאספו על ידי האיגוד הבריטי לתזונה אנטרלית ופארנטרלית (3).
שיעור הסובלים ממצבי תת תזונה באוכלוסייה הכללית, על פי הנתונים שנאספו, הינו בסביבות 5%. עם העליה בגיל שיעור זה עולה, וכ-10% מהקשישים מעל גיל 65 סובלים מדרגה כלשהיא של תת תזונה (4). בבריטניה לבדה כ-3 מיליון איש נמצאים במצב של תת תזונה או בסיכון לתת תזונה ובאירופה כולה כ-33 מיליון איש בסיכון. מסקר שנערך בקרב 9336 חולים מאושפזים בבתי חולים ו-1610 שוהים במוסדות, נמצא כי שיעור המאושפזים הלוקים בתת תזונה בדרגת חומרה גבוהה או בינונית הינו כ-20%. שיעור גבוה זה מחייב התייחסות מערכתית ולקיחתו בחשבון בעת הטיפול בחולים מאושפזים.
סטרטון וחב' ביצעו בדיקת סקר לסיכון לתת תזונה (5) ומצאו כי שיעור הבעיה הינו גבוה ביותר בעיקר בקרב חולים השוהים במחלקות כירורגיות או המועמדים לפרוצדורות פולשניות במערכת העיכול. הם העריכו שהיקף התופעה מגיע למעל ל-30% בקרב כלל המאושפזים ומעל ל-50% בקרב החולים במחלקות הכירורגיות. סטרטון וחב' העריכו כי תת תזונה גורמת לעלייה בתמותה מ-10% ל-23% בקרב קשישים בתקופה שלאחר אשפוז – עד חצי שנה לאחר שחרורם מבית החולים (6). מיותר לציין כי היקף התופעה וחומרתה גורמים נטל כלכלי, שהיקפו אף עולה על הוצאות הקשורות בהשמנת יתר ותוצאותיה.
בישראל, בדומה לשאר מדינות אירופה, חוסר תזונה מהווה גורם חשוב לתחלואה ובמקרים רבים גם לתמותה. הצריכה התזונתית ומצבם התזונתי של קשישים נבדקו במספר מחקרים שנערכו בעשרים השנים האחרונות באוכלוסיות הקשישים בארץ. בדומה לאוכלוסיות בעולם גם בארץ קיימת ירידה בצריכה התזונתית עם העלייה בגיל. במחקר באזור הנגב בקרב 378 קשישים בקהילה נמצא כי הצריכה הקלורית היומית הממוצעת של בני 35-64 הייתה 1772.3 קלוריות (7). לעומת זאת, בני 65 ומעלה צרכו רק 1498.9 קלוריות ביום. לאחר גיל 75 חלה ירידה נוספת בצריכה התזונתית הכוללת כמעט את כל מרכיבי התזונה, כאשר הצריכה הקלורית פחתה ל- 1377.4 קלוריות ביום. בשני מחקרים שנערכו בקיבוצים ובבתי אבות של האוכלוסייה הבוגרת המבוססת נמצאו נתונים דומים המצביעים על ירידה משמעותית בצריכה התזונתית עם העלייה בגיל.
בסקר שנערך ע"י מכבי שירותי בריאותי בקרב קשישים מאזור תל אביב נמצאה צריכה תזונתית נמוכה כמעט לכל מרכיבי המזון, כאשר צריכת סידן למשל הייתה נמוכה ב-70% מהמומלץ לאוכלוסיה זו (8).
מנתונים שנאספו במהלך יום התזונה האירופאי עלה כי תמונת המצב הדמוגרפית בישראל דומה למצב האוכלוסייה האירופאית (2). עוד עלה כי בישראל לא נוהגים לשקול חולים מאחר ורק במחלקה אחת נאספו נתוני שקילה באופן מסודר. יתרה מכך, נמצא כי בישראל שיעור הירידה במשקל בחולים מאושפזים היה גבוה יותר יחסית למדינות אירופאיות אחרות, וכי בקרב חולים רבים נמצאו חסרים במתן הטיפול התזונתי. נמצא קשר בין שיעור הירידה במשקל והחסר הקלורי בתזונה בעת האשפוז לבין שיעור התחלואה והתמותה.
תוצאות יום התזונה האירופאי הראו כי בשוויץ ובגרמניה חושבה מדד מסת גוף נמוכה ב-1760 חולים, כאשר בשוויץ מדד מסת גוף נמוכה מ-20 חושבה ב-31.3% מהחולים המאושפזים. בדנמרק דווח על 590 חולים ב-15 מחלקות בהם בוצע הסקר. במחלקות מסוימות נמצא כי שיעור החולים בתת תזונה מגיע ל-40% בעוד שרק לגבי חלק קטן מהחולים היה תיעוד תזונתי שזיהה בעיה זו (9).
בדנמרק (10), בניסיון לזהות מוקדם חולים בסיכון גבוה לתת תזונה על מנת להשיג התערבות תזונתית מהירה, נבנתה תוכנית שמטרתה הייתה שיפור השירות התזונתי לחולים. לפני תחילת התוכנית BMI לא חושב במחלקות האשפוז וכ-75% מהחולים סבלו מתת כלכלה. שליש מהחולים נמצאו בסיכון גבוה לתת תזונה. צוות התוכנית יזם שינוי יסודי בהתייחסות לתזונת החולים ודרש כי בכל מחלקה יהיה נאמן תזונה, יבוצע רישום עם מדדי תזונה וכלכלה, יבוצע חישוב מאזנים קלוריים וכן הגברה במידה ניכרת של המודעות של הצוות המטפל על ידי הגברת פעילות חינוכית. בעקבות הפעלת התוכנית נצפה שיפור בכל מדדי האיכות והתזונה של החולים המאושפזים (10).
סטרטון ואליה (3, 11) בדקו את הקשר בין תת תזונה למהלך מחלה ב-1000 חולים מאושפזים תוך שימוש בשאלון סקר יעודי בינלאומי באופן פרוספקטיבי. הם מצאו כי קיים קשר בין תת תזונה לעליה בתמותה והארכת זמן אשפוז. החוקרים בדקו את הקשר בין תת תזונה שנגרמה מחסך קלורי טרם ההגעה לבית החולים ובין תת תזונה בין כותלי בית החולים והראו כי ל"הרעבה" בבית החולים עצמו השפעה עצמאית בעיקר לגבי שיעור התמותה.

החוקרים בדקו את הקשר בין תת תזונה שנגרמה מחסך קלורי טרם ההגעה לבית החולים ובין תת תזונה בין כותלי בית החולים והראו כי ל"הרעבה" בבית החולים עצמו השפעה עצמאית בעיקר לגבי שיעור התמותה

המשמעות הכלכלית של תת תזונה למערכת הבריאות
אומדן עלויות הסבל מתת תזונה באוכלוסיה הכללית ובאוכלוסיית החולים המאושפזים למערכת הבריאות הינו בעל משמעות רבה. חישוב עלויות סיבוכי תת תזונה נעשה לאחרונה על ידי אליה וסטרטון במערכת הבריאות הבריטית (12). ההוצאה השנתית שחושבה עולה על 15 מיליארד אירו ומורכת ממספר תת אוכלוסיות של חולים כפי שמובא בטבלה מספר 2.
בעידן של משבר כלכלי מאיים עולה הדרישה ממערכות הבריאות לבצע הערכה כלכלית לגבי הכדאיות והתועלת במתן טיפול תזונתי לחולים מאושפזים. לאחרונה מוסדות הבריאות האירופאיים אף הקדישו לכך ישיבה במסגרתה נתבקשו נציגי האיגוד האירופאי לתזונה ומטבוליזם להציג נתונים כלכליים וזאת על מנת לבנות אסטרטגיה תזונתית טיפולית בחולים הסובלים מתת תזונה.
הצהרה שנוסחה ב-2003 על ידי וועדת השרים האירופאית (13) והתקבלה על ידי משרד הבריאות בישראל מפרטת את ההסכמות הבאות:
1. הגישה למזון מגוון ובטוח הינה זכות אנושית בסיסית
2. שירות תזונתי בבתי חולים משפיע על החלמת חולים
3. שיעור הלוקים בתת תזונה בקרב החולים גבוה
4. לתת תזונה השפעה מזיקה והיא גורמת לעלייה בתמותה, הארכת זמן אשפוז, שיקום ממושך, פגיעה באיכות חיים והגברת ההוצאות למערכת הבריאות.
5. בכדי לטפל בבעיה יש לעודד חוקרים בתחום, רופאים העוסקים בתזונה, יועצי דיאטה וגורמים אחרים בתחום לפרסם המלצות ברורות וכן ליישם המלצות אילו במטרה לשפר את המודעות לבעיה חמורה זו ולהשיג שיפור משמעותי בהיקפה.

המלצות לביצוע:
1. הערכה תזונתית לכל חולה מאושפז במטרה לזהות חולים בסיכון
2. תוכנית תזונתית מפורטת ומתועדת לכל חולה בסיכון
3. מעקב אחר כלכלת החולים במהלך האשפוז
4. יש להימנע מהוראות צום גורפות
5. יידוע הצוות הרפואי לגבי המצב התזונתי של החולה
6. יש לעודד עבודה בצוותי תזונה מורחבים (רופא, אחות, דיאטנית, רוקח)

האם טיפול תזונתי חוסך עלויות?
עלויות הטיפול התזונתי אינן מבוטלות וכוללות הוצאות על מכשור מדידה, ציוד רפואי, ציוד מתכלה וכמובן עלות תוספי התזונה עצמם. סטרטון ואליה העריכו כי עלות טיפול תזונתי בבריטניה לשנה הינן סביב 273 מיליון פאונד. אולם, בהתחשב בעלויות הנגרמות למערכת כתוצאה מסיבוכי תת תזונה ומסתכמות במיליארדי פאונד בבריטניה לבד, הרי שבהשקעה של כ- 2.5% מהעלות הכוללת ניתן להשיג חסכון משמעותי. אליה וסטרטון חישבו את החיסכון הממוצע לאשפוז המושג באמצעות מתן תוספי מזון בחולים מאושפזים בכ-1000 אירו לחולה. נורמן וחב' (14) הראו כי בקבוצת חולים שסבלו מתת תזונה, היה שיעור האשפוז החוזר משמעותית יותר נמוך בקבוצה שטופלה בתוספי מזון (10 אשפוזים חוזרים מ-38 חולים) לעומת חולים שטופלו בכלכלת בית חולים סטנדרטית (20 חולים מתוך 42 אושפזו שנית). בנוסף נמצא שהקבוצה שטופלה בתוספי מזון דווחה על שיפור משמעותי במדדי איכות חיים.
המכון הבינלאומי לבריאות ועדויות קליניות סקר לאחרונה את הממצאים שפורסמו לגבי השפעת תוספי תזונה ופרסם כי לתוספי תזונה השפעה חיובית המתבטאת בירידה בשיעורי תמותה, ירידה בסיבוכים, הפחתת ירידה במשקל, עלייה בתפקוד ושיפור במאזני אנרגיה וחלבון.
תת תזונה נפוצה מאוד ברחבי אירופה וישראל ומשפיעה בעיקר על אוכלוסיית הקשישים. לתופעה זו השפעה בריאותית וכלכלית עצומה. שיפור השירות התזונתי עשוי להביא לחסכון ניכר בהוצאות הבריאות. הימנעות מטיפול בבעיה זו הינה לא אתית ולא כלכלית.

בקבוצת חולים שסבלו מתת תזונה, היה שיעור האשפוז החוזר משמעותית יותר נמוך בקבוצה שטופלה בתוספי מזון לעומת חולים שטופלו בכלכלת בית חולים סטנדרטית. בנוסף נמצא שהקבוצה שטופלה בתוספי מזון דווחה על שיפור משמעותי במדדי איכות חיים

תוספי תזונה
מטרת הטיפול בתוספי תזונה הינה להתמודד עם תת-תזונה על ידי מתן תוספי מזון מתאימים. במרבית המקרים ניתן להסתפק במתן תכשירים הניתנים פומית או דרך צינור הזנה, אך במקרים מסוימים קיים צורך בהזנה תוך וורידית.
תוספי התזונה הינם תחליפים המבטיחים תזונה מאוזנת המכילה את כל הנחוץ לגוף, וזאת בצורה נוחה לעיכול. במקרים מסוימים כמו היצרות או דלקת קשה במעי, אכילה של מזון מוצק היא קשה עד בלתי אפשרית, היות והיא גורמת להקאות ולחסימות או לא מתעכלת היטב. במקרים אלו מזון נוזלי עובר בקלות רבה יותר את החלקים החולים במערכת העיכול ומאפשר תזונה נוחה יותר לעיכול הנספגת טוב יותר. במקרים אלו תחליפי תזונה הינם אפשרות טיפולית מועדפת על פני מתן כלכלה רגילה.
תוספי תזונה משמשים בראש ובראשונה למניעת חסר קלורי ואספקת ויטמינים, מינרלים וחומצות שומן חיוניות. בנוסף לתפקידים אלו יכול הטיפול התזונתי להשפיע על תהליכים מטבוליים נוספים, כגון תהליכים דלקתיים ותגובות של מערכת החיסון.

צורת מתן חדשה לאספקת אומגה-3 במינון גבוה הינה מתן תוך-ורידי המהווה פתרון יעיל עבור חולים שאינם מסוגלים לספוג כלכלה אנטרלית (דרך מערכת העיכול).התכשירים התוך וורידיים הינם תחליבי שמן דגים שיוצרו ומכילים לפחות 10 גרם שמן דגים

אומגה 3
בשנים האחרונות מקובל המושג "תזונה מגבירת חיסון" כביטוי לכך שהוספת רכיבים שונים משפרת את התגובה החיסונית ואת הפרוגנוזה בחולים במחלות שונות. ממחקרים מדעיים מתחילת שנות שמונים של המאה שעברה נראה כי לתוספת חומצות שומן איקוסאפנטאנואית ודוקוסאקסנואית או חומצת שומן אלפא-לינולנית השפעה כזו.
הקשר בין צריכת חומצות שומן מסוג אומגה-3 ממקורות שונים לבין טיפול ראשוני בתחלואה או למניעת תחלואה, נבדק באופן אינטנסיבי בחולים אמבולטוריים בשלושים השנים האחרונות. נמצאו עדויות מובהקות לתועלת בהורדת רמת התלת-גליצרידים בדם וכן במניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב. נתונים אלה הביאו את האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה להמליץ לכלל האוכלוסייה על צריכת 2 מנות דג (רצוי שמן) לשבוע. תועלת חלקית נמצאה לחומצות שומן מסוג אומגה-3 באיזון יתר לחץ דם, בריאות האם והתינוק והגנה על איברים מושתלים. תועלת דווחה גם במצבים כגון מחלות מעי דלקתיות, איזון דיכאון, דלקת מפרקים וסוכרת. השפעת צריכתן נבדקה גם במחלות עצם, מחלות כִּליה, גנחת (אסטמה), בריאות העין ועוד, אולם במצבים אלו הממצאים אינם חד משמעיים. במחקרים אילו נחשפו החולים לתוסף מזון פומי עשיר בחומצות שומן מסוג אומגה-3 במינונים שונים ולתקופות ממושכות (15, 16).
שימוש נוסף בשמן דגים דווח בתסמונת הכיחשון בחולי סרטן שהינה תופעה קשה המאופיינת בדלדול מסת השריר, ירידה במשקל, חוסר תיאבון, תשישות ופגיעה בתפקוד היומיומי (17). כל אלה פוגעים ביכולתו של החולה לקבל טיפולים להם הוא זקוק כגון כימותרפיה והקרנות.. מתן כלכלה פומית מועשרת בשמן דגים לחולים אונקולוגיים לאחר ניתוח, הדגים שיפור מובהק בתפקודי הכבד והלבלב, וכן נטייה לשמירה על המשקל הטרום ניתוחי.
בניסיון לרתום את הפעילות האנטי דלקתית לאיזון תהליכים דלקתיים וקטבוליים בחולים קריטיים ביחידות לטיפול נמרץ, נבדק מתן תכשירים המועשרים בחומצות שומן מסוג אומגה-3 (18). תכשירים אלו הניתנים דרך הפה ניתנו לחולים המאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ בשל מצבים שונים כגון אלח דם, תסמונת הכשל החמצוני החריף, או חולים המאושפזים
ביחידה לטיפול נמרץ לאחר ניתוח. מחקרים שונים שבדקו מתן תכשירים המועשרים בחומצות שומן מסוג אומגה-3 בחולים המטופלים ביחידה לטיפול נמרץ הדגימו תוצאות טובות (19).
צורת מתן חדשה לאספקת אומגה-3 במינון גבוה הינה מתן תוך-ורידי המהווה פתרון יעיל עבור חולים שאינם מסוגלים לספוג כלכלה אנטרלית (דרך מערכת העיכול). התכשירים התוך וורידיים הינם תחליבי שמן דגים שיוצרו ומכילים לפחות 10 גרם שמן דגים. עם זאת, חשוב להבין כי עדיין הכמות המיטבית של חומצות שומן מסוג אומגה-3 בתזונה עדיין אינה ידועה. כמו כן לא הובהרה דרגת הבטיחות, ההרכב המיטבי, המקור הרצוי, משך המתן וקבוצות החולים שיפיקו תועלת מתזונה תוך ורידית מועשרת באומגה 3. לקח נוסף מתוך המחקרים האפידמיולוגיים והקליניים שצוינו היה כי עדיין נדרשים מחקרים קליניים מבוקרים נוספים על-מנת להגדיר את התועלת הטמונה בחומצות שומן מסוג זה באוכלוסיות חולים מאושפזים הנמצאים בסיכון מוגבר לתמותה.
תחליפי מזון מהווים נדבך חשוב בטיפול בחולים הסובלים מחסרים תזונתיים, ואף עשויים להשפיע על מהלך מחלתם. זיהוי חסרים תזונתיים מחד, וזיהוי דרכי פעולה ביולוגיות של תוספי תזונה מאידך יהיו בשנים הקרובות במוקד המחקר התזונתי.

References:
1. Ljungqvist O. Cost effectiveness of treating malnutrition. Presentation to Health Ministers Prague 2009
2. Hiesmayr M, Shindler K, et al. Decreased food intake is a risk factor for mortality in hospitalized patients: The Nutrition day survey 2006. Clin Nutr 2009; Epud of publication
3. Stratton RJ, Hackson A, et al. Malnutrition in hospital outpatients and in patients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the malnutrition universal screening tool (MUST) for adults. Br J Nutr 2004; 92:799-808.
4. Elia M, Stratton RJ. Geographical inequalities in nutrient status and risk of malnutrition among English people aged 65 y and older. Nutrition 2005; 21: 1100-06.
5. Stratton RJ, King CL, et al. Malnutrition Universal Screening Tool" predicts mortality and length of hospital stay in acutely ill elderly. Br J Nutr 2006; 95:325-30.
6. Straton RJ, Elia M. Who benefits from nutritional support? Stratton RJ, Elia M.: Who benefits from nutritional support; what is the evidence? Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19:353-8.
7. Fraser D, Shahar D, Shai I, Vardi H, Bilenko N: Negev nutritional studies: nutritional deficiencies in young and elderly populations. Public Health Rev 2008; 28:31-46.
8. Shahar D, Shai I, Vardi H, Shahar A, Frase D: Diet and eating habits in high and low socioeconomic groups. Nutrition 2005; 21:559-66.
9. Kyle UG, Pirlich M, et al. Prevalence of malnutrition in 1760 patients at hospital admission: a controlled population study of body composition. Clin Nutr 2003:22:473-81.
10. Lindorff-Larsen K, Hojgaard Rasmussen H, et al. Management and perception of hospital under nutrition- a positive change among Danish doctors and nurses. Clin Nutr 2007; 26:371-8.
11. Elia M. Nutrition, hospital food and in-hospital mortality. Clin Nutr 2009 Epub ahead of print
12. Stratton RJ, Elia M. A cost utility analysis in patients receiving enteral tube feeding at home and in nursing homes. Clin Nutr 2008; 27:416-423
13. Council of Europe, Committee of Ministers: Resolution ResAP (2003) 3 on food and nutritional care in hospitals. https://wcm.coe.int/rsi/CM/index.jsp
14. Norman K, Pichard C, et al. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr 2008; 27:5-15.
15. Koletzko B, Lien E, et al. the roles of long-chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendations. J Perinat Med 2008; 36:5-14.
16. Von Schacky C. Omega-3 fatty acids: antiarrhythmic, proarrhythmic or both? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:94-99.
17. Colomer R, Moreno-Nogueira JM, et al. N-3 fatty acids, cancer and cachexia: asystematic review of the literature. Br J Nutr 2007; 97:823-31.
18. Singer P, Shapiro H, Theilla M, Anbar R, Singer J, Cohen J. Anti-inflammatory properties of omega-3 fatty acids in critical illness: novel mechanisms and an integrative perspective. Intensive Care Med 2008; 34:1580-92.
19. Pontes Arruda A, Demichele S, Seth A, Singer P. the use of an inflammation modulating diet in patients with acute lung injury or acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of outcome data. J Parenter Enteral Nutr 2008; 32:596-605