נגישות

גיליון 28 – תוספי תזונה, ספט' 09

תיאור מקרה

דורית און, דיאטנית קלינית מוסמכת, מרכז רפואי רפאל, הוד השרון

רוני בן 34 ,נשוי ואב שניים הגיע אלי בהפניית הרופא עם רמות גבוהות של סוכר ו- HBA1C, משקלו 127 ק"ג.
כבעל עסק עצמאי רוני מרבה בנסיעות, אוכל במקומות מזדמנים ומקיים אורח חיים מתוח ללא פעילות גופנית ומנוחה.
לאחר הסבר והדרכה ראשונית רוני הביע הבנה לצורך בשינוי, אך חשש שיתקשה ליישם את ההמלצות.
בתחילת התהליך התאכזב רוני לגלות שירידתו במשקל מזערית.
משיחות עלה כי למעשה אינו מקפיד במילוי ההנחיות ואינו מצליח להתפנות לפעילות גופנית.
רוני שמר על מסגרת הטיפול, אך החל לדחות ולבטל מפגשים. לאחרונה כשהביא שוב תוצאות בדיקות דם לא תקינות העליתי בפניו את דאגתי מההתקדמות המועטה, פירטתי את ההשלכות שעלולות לסכן את בריאותו, והצעתי שנשקול בהתייעצות עם הרופא התחלת טיפול תרופתי.
רוני הביע התנגדות וסיפר להפתעתי כי בעקבות קריאת כתבה בעיתון בנושא סוכרת, הבין שניתן להאט את ספיגת הסוכר בדם באמצעות זרעי חילבה, מיצוי עלי זית וכרום. מזה חודשיים הוא משתמש במוצרים, וקיווה שכך יוטב מצבו ללא מאמץ לשינוי הרגליו.

שאלותיי הן:
מהם המחסומים והחששות של המטופלים עם היוודעם כי עליהם לעבור להתחיל בטיפול תרופתי?
כיצד עלי כדיאטנית להגיב למטופל הבוחר לקחת תוספי מזון על פני ההמלצות התזונתיות והטיפול הרפואי שמוצעים לו בלי לאבד אותו?

ניתוח תאור מקרה
דלית דורוןפסיכותרפיסטית, עו"ס קלינית (MSW)
החוויה הראשונית האופיינית לאדם שנודע לו כי הוא חולה ויזדקק לשינוי באורח חייו ולטיפול תרופתי, היא תחושת האובדן. גם אם האובדן אינו בא לביטוי בנזק מציאותי בשלמות הגוף, אלא בהגבלות מסוימות ושלילה של צרכים וסיפוקים, יש לו משמעות רגשית הקשורה גם לתחושה קשה סביב בגידת הגוף ותחושת פגימות. כדי להתגבר על האובדן להשלים עמו ולהסתגל למצב החדש, דרוש תהליך של אבל אשר צער וכאב נפשי הם חלק בלתי נפרד ממנו. היעדר של צער וכאב מעידים על כך שהאדם משתמש במנגנון של הכחשה כדי להתגונן מפני התמודדות עם המציאות החדשה. הרתיעה שנוצרת מקביעת הרופא שדרוש טיפול תרופתי לכל החיים, קשורה גם לקושי לקבל את העובדה שהוא סובל ממחלה. הסכמה לקבל את התרופות משמעותה לקבל את "גזר הדין".
הדיאטנית יכולה לעזור למטופל לעבד את האבל דרך מתן מרחב לביטוי הקושי ולגיטימציה לתחושות. היא יכולה לומר עד כמה תגובתו טבעית, שההרגשה מוכרת לה ממטופלים נוספים, ולהראות שלמעט שינויים מסוימים יוכל להמשיך במסלול חייו. הנחיות שניתנות לפני שהאדם מוכן, צפויות ברב המקרים להדחות על ידו.
קיימת בחברה אמונה ש"טבעי זה בריא" ואילו תרופות נתפסות לעיתים כחומרים מלאכותיים המזיקים לגוף. מתוך אמונה כזו רוני ואחרים מרגישים ששמרו על גופם כאשר לא הסכימו לקחת את התרופות. הם מתעלמים מהעובדה, שהבחירה לא לקחת תרופות, יש בה נטילת אחריות לשלום בריאותם, לפחות כמו ההחלטה כן לקחת. הדיאטנית כמי שמלווה אותם בתהליך, צריכה להאיר את עיניהם ולספק ידע רלוונטי בנושא.
הדיאטנית צריכה לבדוק עם המטופל מהן אמונותיו לגבי תרופות ולגבי חומרים טבעיים, מדוע בוחר לסמוך על כתבה בעיתון, או על מוכר בחנות למוצרי טבע, על פני רופא שהשכלתו רחבה ומסתמכת על מחקרים מדעיים?
למרות שרוני פונה לעזרת דיאטנית כעצת רופאו, נראה שקיים פער גדול בין הבנתו הקוגניטיבית את הדברים, לבין האופן בו הוא תופס אותם מבחינה רגשית ומכאן ליכולתו להתגייס לעשות שינוי אמיתי. כדי להביא אדם לשנות את גישתו אנו צריכים לעזור לו להגיע להבנה עמוקה של הצורך לשנות, ולשם כך נדרש תהליך. השינוי לא יתרחש בבת אחת.
יחד עם הרצון שאדם חש לעשות שינוי, קיים בתוכו כל הזמן קול נוסף שמסביר לו ומשכנע אותו למה זה לא ילך, (אני הרי יודע לאן זה יוביל… בעצם אין סיכוי… כבר ניסיתי בעבר…) זהו קולה של ההתנגדות לשינוי. התנגדות לשינוי הנה תגובה טבעית ולא מודעת שבאה לביטוי באופנים שונים.
כמטפלים, אנו מזהים את התנגדותו של המטופל דרך איחוריו, חוסר הגעתו, חוסר שיתוף פעולה, אי אמירת האמת, וכחנות או לחילופין קבלה של כל דבר שנאמר לו. במקרה שלפנינו, רוני מראה את כל הסימנים להתנגדות. הוא מבטל פגישות, אינו ממלא אחר ההנחיות, ולוקח על דעת עצמו תוספים מבלי ליידע את הדיאטנית.
במצב כזה, השאלה המתבקשת היא: מה מפחיד אותו כל כך?

השינוי מעורר אצל כל אדם פחדים, ועלינו לעזור למטופל לזהות איזה פחד מסתתר מאחורי ההתנגדות שלו. האם זה הפחד להכשל? נסיון עבר שלילי? ואולי זה דווקא הפחד להצליח ולגלות שהסביבה משנה יחסה אליו?

הפחד לקחת תרופות, קשור גם בפחד לפתח תלות והתמכרות.
בעבר חיפשנו compliance לטיפול רפואי, מושג שביטא את רמת הנכונות לציית להוראות הרופא. כיום, מעדיפים להשתמש במושגadherance המתייחס לדבקות בטיפול הרפואי, מתוך רצון ומחוייבות של המטופל לטיפול.
רוני מצטייר כאדם בעל מוקד שליטה פנימי. בהתנהגותו הוא מסמן כי הוא מעוניין להיות זה שקובע את הטיפול. לכן, חשוב לגייס אותו כשותף בבניית תהליך הטיפול ולא לתת לו הנחיות מפורטות מן המוכן. ניתן לשלוח אותו ללמוד את הנושא, לקרוא ולהביא תיאורי שיטות טיפול שונות, לדון על היתרונות והחסרונות ולהגיע יחד למסקנה לגבי הטיפול הרצוי. בדרך זו תפחת רמת ההתנגדות שיגלה למול הטיפול המוצע לו.
הדיאטנית גם צריכה להיזהר מלחוש מתוסכלת ואולי גם פגועה מה"רמאות" של רוני ומחוסר שתוף הפעולה שלו. הסכנה במצב זה שהיא תפתח עוינות כלפיו ותתקשה להישאר בעמדה טיפולית. חשוב שהדיאטנית תתייחס למעשיו כחלק מבעייתו ומדרכי ההתמודדות שהוא מכיר, תספק לו את הידע המקצועי לגבי תוספי המזון ותכיל את אכזבתו מכך שהטיפול אינו עוזר. גישה זו תאפשר לו לקבל את הצורך לעשות את השינויים המתבקשים.