נגישות

גיליון 30 – גיליון העשור- חלב, מאי 10

הקשר בין צריכת חלב לאסטמה וליצירת ליחה, קרן הוד

קרן הוד, דיאטנית קלינית
סטודנטית לתואר שני בחוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בי"ס לרפואה אוניברסיטת ת"א

הרפואה המשלימה גורסת, כי חלב ומוצריו מגבירים את ייצור הליחה במערכת הנשימה, ועל ידי כך מחמירים את חסימת דרכי הנשימה ואת התסמינים של אסטמהמאידך, עד כה, מחקרים שנערכו לבחינת הקשר שבין צריכת חלב ומוצריו ובין ייצור הליחה ואסטמה לא מצאו הוכחות לביסוס קשר זה
צריכת חלב ומוצריו לא נמצאה קשורה להגברת ייצור הליחה במערכת הנשימה ולאסטמה, זאת למרות שהדעות הרווחות בקרב הציבור בנוגע לסוגייה זועדיין שנויות במחלוקת.

השימוש בחלב כמרכיב עיקרי בתזונתנו החל מהתקופה שבה האדם למד לביית בהמות. מאז התפתחו השימושים בחלב ומוצריו עד כדי כך שניראה, כי היום אין מוצר מזון שהדעות לגביו כה חלוקות. קיימות מספר גישות באשר להשפעותיו הבריאותיות של חלב הפרה (1). אחת מהן גורסת כי צריכת חלב פרה גורמת לעלייה בייצור הליחה במערכת הנשימה העליונה והתחתונה, ולכן יש להימנע מצריכת חלב ומוצריו. הראשון שתמך בטענה זו, היה הרמב"ם עוד במאה ה-12 (1).
אין מנגנון ביולוגי לביסוס המלצה זו (2-3). הרפואה הסינית המסורתית טוענת כי הלחות, שנוצרת כתוצאה מצריכת מוצרי חלב, כולל חמאה, גבינות, חמאה וגם שוקולד, דבש ושאר המתוקים הטבעיים, מעבה את הליחה עם הזמן (3). מכיוון שחולי אסטמה סובלים מייצור מוגבר של ליחה, אין זה מפתיע שלפי הרפואה הסינית מומלץ לאותם חולים להימנע ממאכלים מעודדי ייצור ליחה (4).
חלב ומוצריו מהווים מקור לאנרגיה זמינה (פחמימות ושומנים), לחלבונים באיכות גבוהה, לויטמינים מסיסי שומן (בעיקר ויטמין A) ולויטמינים מסיסי מים (בעיקר ויטמינים מקבוצה B), ולמינרלים (זרחן, אשלגן, מגנזיום, סלניום וכמובן סידן). לכן, להגבלות תזונתיות אלה עלולות להיות השלכות אשר יביאו לחסרים תזונתיים, במיוחד לחסר בסידן (5) וכתוצאה מכך יגרמו למחלות חסר, כגון: רככת, אוסטיאופורוזיס, שברים ומחלות נוספות, שקשורות למטבוליזם הסידן. מאידך שומן החלב מכיל שומן רווי שקשור לסיכון מוגבר לתחלואה.

מטרת סקירה זו היא לבדוק את הראיות המדעיות המוצקות לביסוס השאלה האם קיים קשר בין צריכת חלב פרה ובין עלייה ביצירת ליחה ושיעור הימצאות או היארעות אסטמה.

יצירת ליחה
הליחה היא רוק המעורבב עם הריר. היא מכסה את פני השטח של הממברנה, בכדי להגן על צינורות מערכת הנשימה מפני מגוון גירויים, כגון: חומרים כימיים, גירויים מכניים וחום. הליחה נוצרת מהפרשת תאי אפיתל ומורכבת ממים, מוצינים (גליקופרוטאינים, שמהווים את המרכיב העיקרי של הליחה), ליזוזמים, אימונוגלובולינים, מלחים אנאורגניים שונים, לויקוציטים וקשקשי תאי אפיתל (6-8).
שני סוגי המוצינים העיקריים: MUC5AC, שמיוצר בתאי Goblet ו- MUC5B, שמיוצר בתאי Glandular, נמצאים בריכוז נמוך יותר בליחה של אנשים בריאים בהשוואה לליחה של חולי אסטמה, סיסטיק פיברוזיס, ובקרב מי שסובל מברונכיטיס (9). ייצור MUC5AC מתרחש במצבי דלקת או היפרפלזיה של תאי הgoblet ובנוכחות חלבון β-casomorphin-7 (β-CM-7). β-CM-7 שייך לפפטידים ממשפחת האופואידים, והוא נגזרת של A1 Milk. סוג זה של חלב A1 מכיל יותר A1 β-casein (בהשוואה לחלב A2, שעשיר יותר ב β-casein A2 (. בקרב אנשים עם חדירות מעיים גבוהה, כגון: במצבי סטרס, לאחר טראומה, ילדים ותינוקות שמערכת העיכול שלהם איננה מפותחת לגמרי, או בקרב חולי קרוהן, חלבוני החלב יכולים להסתנן מהמעיים לזרם הדם ולהגיע למערכת הנשימה.
ישנה היפותזה תיאורטית, שטרם הוכחה, לפיה חלב מסוג A1 מגביר את ייצור הליחה בקרב תת קבוצה של אוכלוסיה עם חדירות מעיים גבוהה, באמצעות פעילות חלבון β-CM-7 על רצפטורים בתאי Goblet (9).

סקרים בנושא יצירת ליחה וחלב
ממספר מחקרי חתך, שנערכו באוסטרליה, נמצא כי בתשובה לשאלה "האם חלב מלא, דל שומן או סויה גורם ליצירת ליחה?": 46% מצורכי החלב המלא, 25% מצורכי החלב דל השומן ו-11% מצורכי חלב הסויה ענו תשובה חיובית (10).
בקרב הורים, שנדגמו באקראי במרפאת ריאות לילדים, 58.5% הסכימו, 21.8% לא הסכימו, ו- 19.7% לא היו בטוחים ששתיית חלב פרה גורמת ליצירת ליחה מוגברת. מקור הידע עליו מבוססת אמונתם היה תלוי בגורמים שונים. מתוך 193 הורים, שהסכימו עם אמונה זו, 58 הורים שמעו על כך מחברי משפחה, 19 שמעו על הקשר מרופאי ילדים, 36 מרופאים אחרים, ו-5 הורים מבעלי מקצועות בריאות שונים (11).

מחקרים בנושא יצירת ליחה וחלב
במחקר התערבות, אקראי, כפול סמיות (12), שבחן את הקשר בין חלב פרה ובין יצירת ליחה, קבוצת הטיפול שתתה 300 מ"ל חלב פרה, וקבוצת הביקורת, שתתה 300 מ"ל חלב סויה. המדדים שנבדקו היו תחושת שכבה מעל הפה ובחלק האחורי של הגרון, צורך לבלוע הרבה, עיבוי רוק, וקושי לבלוע. בשתי הקבוצות נמדדה עלייה מובהקת ב- 3 מתוך 14 המדדים מייד לאחר שתיית חלב הפרה או חלב הסויה. ההשפעה שנמדדה לא הייתה ספציפית לחלב פרה, ונמצאה גם בקרב הקבוצה ששתתה את חלב הסויה.
אותם החוקרים ערכו מחקר עוקבה, לבחינת הקשר בין צריכת חלב פרה ובין יצירת ליחה באנשים בוגרים, הסובלים מצינון ויראלי (rhinovirus-2). ממצאי המעקב, שהתבססו על 510 ימי תצפית, הראו כי תסמינים של צפיפות (אף סתום, שיעול, נזלת) התרחשו ב- 245 ימי תצפית (48% מימי התצפית), וכן שממוצע משקל הנזלת לא עלה בעקבות עלייה בצריכת החלב. לפיכך, צריכת חלב הפרה לא נמצאה בקשר עם תסמינים של שיעול, של נזלת או של צפיפות, במשתתפים שנדבקו בצינון ויראלי. בנוסף נמצא, כי בקרב "המאמינים" נראו יותר תסמינים. למשל: "מאמינים" דיווחו על יותר שיעול יבש (22% מימי התצפית) לעומת "הלא מאמינים" (12% מימי התצפית) (13).
במחקר חתך, שבדק את השפעת סוגי מזונות שונים (פרות, ירקות וחלב), על תפקודי ריאה וסימפטומים נשימתיים (ליחה עם וללא צינון, שיעול עם וללא צינון) בקרב 2228 ילדים בסין, נמצא כי חלב מהווה גורם מגן מפני ליחה עם צינון, ושיעול עם וללא צינון (OR=0.62 95% CI 0.39-0.97, OR=0.53 95% CI 0.36-0.79, OR=0.43 95% CI 0.21-0.92 בהתאמה, לצריכת החלב הגבוהה ביותר). באותו מחקר נמצא קשר בין צריכת חלב לבין תפקודי ריאה טובים יותר (FEV1), אך הקשר לא מוהבק סטטיסטית (Pv=0.085) (14).

עד שלא יוכח אחרת, אין הצדקה להימנע מצריכת מוצרי חלב פרה לא בקרב מצוננים ולא בקרב חולי אסטמה, כאשר, היוצאים מן הכללהם המקרים הנדירים הסובלים מאלרגיה לחלבון חלב הפרה.

אסטמה
אסטמה היא מחלה דלקתית כרונית של דרכי האוויר, המאופיינת בתגובתיות יתר של דרכי
האוויר לגירויים שונים. זוהי מחלה חסימתית התקפית. ההתקפים נגרמים בדרך כלל עקב אלרגיה. ריר צמיגי המופרש מדפנות קנה הנשימה חוסם את הקנה ומקשה על הוצאת אוויר מהריאות, ולכן בחולי אסטמה דרכי האוויר בריאה מוצרות לסירוגין והדבר גורם להופעת תסמינים של קוצר נשימה, צפצופים, תחושת מועקה בחזה ושיעול כרוני.
ייתכן שתסמיני אסטמה יוחסו בעבר לצריכת חלב ומוצרי חלב פרה מכיוון שיש אמונה כי צריכת חלב מעודדת יצירת ליחה במערכת הנשימה, שמעלה את ההתנגדות למעבר האוויר בקנה הנשימה ועל ידי כך מחמירה את תסמיני האסטמה (15).

הגבלה תזונתית של צריכת מוצרי חלב עלולה לגרום לחסר במרכיבים תזונתיים חיוניים, במיוחד של סידן, וכתוצאה מכך לגרום למחלות חסר ובעיקר למחלות עצם כגון אוסטיאופורוזיס, שברים ורככת ולמחלות נוספות הקשורות למטבוליזם הסידן.

אסטמה ואלרגיה למזון
אלרגיה הינה הפרעה בה הגוף מגיב ברגישות-יתר לאנטיגנים מסוימים (אלרגנים), המעוררים תסמינים אופייניים כאשר נחשפים אליהם. אלרגיות שונות באות לידי ביטוי בצורות שונות, הכוללות אסטמה, קדחת השחת, דלקות עור, דלקות במערכת העיכול או במקרים חמורים הלם אנפילקטי. אלרגיה למזון נוצרת מנוכחות נוגדן כנגד המזון האלרגני, שמוגדר כמזון שמכיל מולקולות אנטיגניות, שגורמות לעלייה בתגובה החיסונית. על אף הגיוון העצום של המזונות אותם אנו אוכלים, מספר קטן יחסית של מזונות אחראים למרבית התגובות האלרגיות. התגובה האימונולוגית כתוצאה מהאלרגיה נחלקת לארבעה תת סוגים:Type I היא תגובה ברורה שאין עליה עוררין, והיא מתבטאת ברגישות יתר מיידית של הגוף, בעקבות נוכחות נוגדני IgE כנגד אלרגנים מסוימים במזון. לעומת זאת Type III היא תגובה שמערבת את קומפלקס IgG, והיא התגובה, שמאפיינת את רוב האלרגיות למזונות, שיש עליהם מחלוקת (9).
אלרגיה למזון שכיחה יותר בתינוקות וילדים, ושכיחותה מוערכת בכ- 8% בתקופת הילדות ועד 2% במבוגרים. 5%-2% מהתינוקות בשנה הראשונה לחיים אלרגיים לחלבוני חלב, אך בכ-80% מהמקרים האלרגיה לחלב היא זמנית וחולפת עד השנה השלישית לחיים, כך שהאלרגיה בקרב מבוגרים הינה נדירה. למרות זאת, קיימת שונות רבה בין הרופאים בהערכת שכיחות אלרגיה למזון בכלל, ולחלב פרה בפרט.
במכון לאלרגיה ואימונולוגיה במרכז הרפואי אסף הרופא, בדקו הערכת שכיחות האלרגיה למזון בקרב רופאי ילדים בקהילה, רופאי ילדים בכירים, גסטרו-ילדים ואלרגולוגים. נמצא קשר בין התמחות הרופא ובין הערכת השכיחות של אלרגיה למזון, וניראה שדעת הרופא מושפעת יותר מהדעה הרווחת מאשר מניסיונו האישי (16). הממצא הבולט ביותר היה ההבדל המובהק בהערכה הסובייקטיבית של הרופאים לגבי שכיחות אלרגיה צולבת לסויה מבין האלרגיים לחלב פרה (p=0.02). נמצא כי גסטרואנטרולוגים של ילדים נוטים לאבחן אלרגיה צולבת לחלב פרה וסויה בשכיחות הגבוהה ביותר. נטייה זו אינה קשורה דווקא למאפייני החולים שאליהם נחשפים הרופאים, אלא למדדים שונים לאבחון. דרושה, אם כך, הסכמה בין הרופאים לגבי הטרמינולוגיה והמדדים לאבחון.
מחקר חתך נוסף הראה, כי צריכת חלב מלא וחמאה נמצאת בקשר הפוך עם אסטמה בהווה, עם אסטמה שאובחנה על ידי רופא ועם רגישות יתר של הסמפונות (P<0.05). ממצאי מחקר זה אינם משקפים קשר של סיבה ותוצאה, משום שמדובר במחקר חתך (17). במחקר התערבות כפול סמיות, שנערך לבחינת ההשפעה של האלרגיה למזון על תגובה אסטמטית, גייסו 300 חולי אסטמה. רק בחולה אחד נמצאה אלרגיה לחלב פרה, והוא לא פיתח תסמינים של אסטמה (18). היארעות אסטמה עלתה באופן דרמטי לקראת סוף המאה ה-21 (19) ועם זאת, ישנם מקרים בודדים בלבד, בהם נראו תסמינים זהים לאסטמה כתוצאה מצריכת חלב ומוצריו (17-21). מממצאי המחקרים המעטים הקיימים, שפורטו לעיל, ניתן להסיק כי מקרה של אדם שסובל מאסטמה כתוצאה מצריכת מוצרי חלב פרה, הינו נדיר.

סקרים בנושא אסטמה וחלב פרה
בהתבסס על האמונה הרווחת כי יצירת ליחה מחמירה את תופעות האסטמה, וצריכת חלב מגבירה את ייצור הליחה, ממליצים לחולי אסטמה להפחית את צריכת החלב. מאחר והעובדות המדעיות אינן תומכות בהמלצה זו, הרבה אנשים מגבילים את תזונתם ללא סיבה ובכך מעלים את הסיכון לחסרים תזונתיים, ובעיקר חסרים של סידן.
בסקר האוסטרלי שהוזכר לעיל נמצא, כי 12% נמנעים ממוצרי חלב, 16% נמנעו בעבר, ו-36% ייחסו את התסמינים של אסטמה למוצרי החלב. המשתתפים שמעו על כך מרופא או מומחה (54%), 21% שמעו על כך מרופא או ממומחה אחר או מדיאטנית. ההגבלה השכיחה ביותר הייתה ממוצרי חלב (22).

צריכת חלב הפרה לא נמצאה בקשר עם תסמינים של שיעול, של נזלת או של צפיפות, במשתתפים שנדבקו בצינון ויראליבנוסף נמצא, כי בקרב "המאמינים" נראו יותר תסמינים. כמו למשל שיעול יבש

מחקרים בנושא אסטמה וחלב
בשנות החמישים Rowe ושות' זיהו קבוצת מזונות, וביניהם גם חלב פרה, שעלולים להיות אלרגניים, ולהחמיר סימפטומים של אסטמה. במחקר שלהם, אשר כלל 907 חולי אסטמה בוגרים, הם בדקו את השפעת האלרגנים מהמזון ואלרגנים שנשאפים מהאוויר, על הסימפטומים של אסטמה. החולים קיבלו דיאטת אלימינציה למשך חצי שנה, שמוגבלת בכל המזונות שהיו חשודים כאלרגנים, כולל חלב פרה. נמצא כי קיימת הטבה מסוימת בסימפטומים בקרב חולי אסטמה באמצעות אותה דיאטת אלימינציה, אולם עם התקדמות פיתוח התרופות החדשות לאסטמה, ממצאיהם הוזנחו ולא המשיכו לחקור את השפעת אלימינציה בלעדית של חלב פרה ומוצריו על הסימפטומים, שקשורים להפרעות במערכת הנשימה בקרב חולי אסטמה (23).
בעשור האחרון, הופיעו יחסית מעט מחקרים, שבדקו את הקשר בין צריכת חלב לבין שיעור הימצאות או היארעות אסטמה. במחקר עוקבה (PIAMA) נמצאה היארעות נמוכה יותר של אסטמה בקרב ילדים בני 3, שצרכו שמנת מחלב מלא וחמאה באופן יומיומי, לעומת ילדים, שלא צרכו שמנת מחלב מלא וחמאה (25-24). לפי התוצאות, נראה שלמוצרי מזון, המכילים שומן חלב, יש קשר עם סיכון מופחת להתפתחות אסטמה בילדות.
במחקר מקרה ביקורת מערב הסעודית נמצא כי ילדים בני 12 עם היסטוריה של אסטמה שסבלו מצפצופים, צרכו פחות מוצרי חלב לעומת קבוצת הביקורות (26). מחקר זה מחזק את האפשרות לקיומו של קשר הפוך בין צריכת מוצרי חלב ובין הימצאות אסטמה בילדים.
במחקר התערבות, אקראי, כפול סמיות (27), קבלו המשתתפים 300 מ"ל חלב פרה או חלב אורז (אינבו). כל המוצרים עברו טיפול בחום, והוסף להם טעם. מתוך 20 חולי אסטמה בוגרים (בני 18-65), ללא אלרגיה לחלבון חלב פרה, 10 משתתפים דיווחו על החמרה בתסמיני אסטמה לאחר צריכת חלב ומוצריו. לא נמדד הבדל מובהק בין הקבוצות בתפקודי הריאה: FEV1, PEF (Peak expiratory flow) ואף אחד מהמשתתפים לא דיווח על עלייה בשיעול או עליה בייצור הליחה. מאידך בקרב 9 משתתפים חלה ירידה של יותר מ-15% בתפקוד האוורור הריאתי מהרמה הבסיסית, בתגובה לאחד או לשני הטיפולים השונים. ממצאי מחקר זה לא הצליחו להוכיח כי צריכת חלב פרה גורמת להיצרות בסמפונות של חולי אסטמה.
ניתן לסכם, שכל המחקרים שנסקרו מפריכים באופן עקבי את התפיסה, לפיה צריכת מוצרי חלב פרה קשורה להגברת התסמינים של אסטמה.

לסיכום
לאמונה כי צריכת חלב גורמת לייצור ליחה מוגבר אין בסיס מדעי מוכח, ולא נמצא מנגנון אימונולוגי שיכול להסביר את התופעה.
אנשים המאמינים, שחלב פרה גורם ליצירת ליחה, נוטים יותר לחוש תחושות אלו לאחר שתיית חלב פרה.
תופעה זו ניתנת להסבר באמצעות העובדה, שבערבוב אמולסיה (כגון חלב) עם רוק, נוצרות טיפות שגורמות לתחושות אלה. אף לא אחד מהמחקרים שהוצגו לא תמך בטענה ששתיית חלב פרה גורמת או מחמירה תסמיני ליחה או אסטמה.
כמו כן, ייתכן כי ישנה תת קבוצה באוכלוסייה, המאופיינת בחדירות מעי גבוהה, והיא עלולה לסבול מייצור ליחה מוגבר יותר במצבים מסוימים בתגובה לחלב מסוג מסוים (A1).

ההנחיות התזונתיות האמריקאיות החדשות מ- 2005, ממליצות על צריכת שלושה מוצרי חלב ביום לפחות. רבים אינם מקבלים במזונם את כמות הסידן היומית המומלצת. אנשים הסובלים מרגישות לאחד ממרכיבי החלב ומבוגרים הצורכים מעט מוצרי חלב אינם יכולים להגיע לכמות הסידן היומית המומלצת. מאידך קשה להגיע לצריכה מספקת של סידן ממקורות שאינם חלביים. מוצרי החלב מהווים את מקור הסידן האולטימטיבי, הן בזכות תכולת הסידן גבוהה שלהם יחד עם זמינות הסידן. מיעוט המחקרים שבוצעו בנושא והעובדה שעוד פחות מחקרים היו התערבותיים, יחד עם העובדה שלא כל המחקרים התקבלו לפרסום בעיתונים מובילים, מעוררת את הצורך במחקרים נוספים לפני שממליצים על הגבלות תזונתיות אלה. היוצאים מן הכלל הינם המקרים הבודדים בהם קיימת אלרגיה לחלבון חלב פרה, שמתבטאת בתסמינים זהים לאסטמה, אך אלו מקרים חריגים ואינם מייצגים את כלל חולי האסטמה.

References

1. Rosner F, Moses Maimonides treatise on asthma. J Asthma 1984.;21:119-29.
2. Farber JM, Finberg L. Milk effect on mucus production during upper respiratory tract infection. J Am Med Assoc 1991;266:1289.
3. Wuthrich B, Schmid A, et al. Milk consumption does not lead to mucus production or occurrence of asthma. J Am Coll Nutr 2005;24:547S-555S,
4. Carroll D. The complete book of natural medicine. New York: Summit Books, p 97, 1980. Cited after Haas et al.
5. McBean L. The benefits of dairy foods in health promotion. Dairy Council Dig 2004;75:13-18.
6. Lopez-Vidriero MT. Mucus as a natural barrier. Respiration1989;55 (Suppl 1):28-32,.
7. Silberberg A, Meyer FA. Structure and function of mucus. Adv Exper Med Biol 1982;144:53-74.
8. Wu AM, Csako G, et al. Structure, biosynthesis, and function of salivary mucins. Mol Cell Biochem 1994;137:39-55.
9. Bartley J, McGashan SR, et al. Does milk increase mucus production? Med Hypotheses, 2010;74:732-4.
10. Haas F, Bishop MC, et al , Effect of milk ingestion on pulmonary function in healthy and asthmatic subjects. J Asthma 1991;28:349-55.
11. Lee C. Dozor AJ. Do you believe milk makes mucus? Arch Ped Adolesc Med 2004;158:601-3. 12. Arney WK, Pinnock CB. The milk mucus belief: sensations associated with the belief and characteristics of belivers. Appetite 1993;20:53-60.
13. Pinnock CB, Arney WK. The milk mucus believe: sensory analysis comparing cow's milk and soy placebo. Appetite 1993;20:61-70.
14. . He QQ, Wong TW, et al. Nutrition and Children’s Respiratory Health in Guangzhou, China. Public Health 2008;122:1425-32.
15. כהן ע., לוי ב. ושות'. אלרגיה למזון – השפעת עמדתו הסובייקטיבית של הרופא על האבחנה והערכת שיעור ההיארעות. הרפואה 144: 685-688, 2005.
16. Rumsaeng V, Metcalfe DD. Asthma and food allergy. Nutr Rev 1998;56:S153-S160.
17. Woods RK, Weiner JM, et al. Do dairy products induce bronchoconstriction in adult with asthma? J Allergy Clin Immunol 1998;101:45-50.
18. Novembre E, de Martino M, et al. Foods and respiratory allergy. J Allergy Clin Immununol 1988;81:1059-65.
19. Bernaola G, Echechipia S, et al. Occupational asthma and rhinoconjunctivitis from inhalation of dried cows milk caused by sensitization to alpha-lactalbumin. Allergy 1994;49:198-91.
20. Becker AB, Chan-Yeung M. Primary prevention of asthma. Curr Opin Pulmon Med 2002;8:16-24.
21. Senti G, Leser C, et al. Severe asthma and anaphylaxis in a cow's milk-allergic patient. Sheep's, goat's or horse's milk as an alternative for milk-protein-allergic persons. Allergologie 2002;25:333-7.
22. Nagel G, Linseisen J. Dietary intake of fatty acids, antioxidants and selected food group and asthma in adults. Eur J Clin Nutr 2005;59:8-15.
23. Rowe AH, Rowe A. Bronchial Asthma in Adult. Calif Med 1950;72:228-33.
24. Wijga AH. Association of consumption of products containing milk fat with reduced asthma risk in preschool children: the PIAMA birth cohort study. Thorax. 2003;58:567-72.
25. Woods RK, Thien F, et al. Prevalence of food allergies in adults and their relationship to asthma, nasal allergies, and aczema. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;88:183-9.
26. Woods RK, Walters EH, et al. Food and nutrient intakes and asthma risk in young adults. Am J Clin Nutr 2003;78:414-21.
27. Hijazi N, Abalkhail B, et al. Diet and childhood asthma in a society in transition: a study in urban and rural Saudi Arabia. Thorax 2000;55:775-9