נגישות

גיליון 30 – גיליון העשור- חלב, מאי 10

ספיגת סידן ממוצרי חלב, ד"ר מיכל גילאון קרן

ד"ר מיכל גילאון קרן, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית
יועצת תזונה למועצת החלב

שמירה על מאזן הסידן בגוף היא תהליך דינמי המושפע משינויים ברמות הסידן בתזונה, שיעור הספיגה של הסידן במעי, ומידת הפרשתו בשתן. הסידן נספג בדופן המעי באופן אקטיבי ובאופן פסיבי, ויחד עם זאת שיעור הספיגה של הסידן בגוף נמוך יחסית. מספר רכיבים תזונתיים, בעיקר אוקסלאט, מעכבים את ספיגת הסידן, ולעומתם בחלב קיימים רכיבים תזונתיים המעודדים את ספיגת הסידןלרכיבים אלה יש השפעה גם על תהליכי בניית העצם, מה שהופך את מוצרי החלב למזון המתאים ביותר למילוי צורכי הסידן הגבוהים של הגוף.

הסידן הוא המינרל הנפוץ ביותר בגוף האדם והוא חיוני לתפקודים רבים בגוף: למערכת קרישת הדם, להעברה העצבית, לכיווץ השרירים ולכיווץ והרפייה של כלי הדם. 99% מהסידן בגוף נמצאים בעצמות ובשיניים, בהן הוא משמש מרכיב עיקרי בבנייה ובחיזוק. האחוז הנותר נמצא בדם, בנוזלי הגוף וברקמות הרכות, וריכוזו נשמר קבוע באמצעות ויסות הורמונלי (1-3).
חוסר כרוני של סידן, בעיקר בשל צריכה לא מספקת של סידן בתזונה, הוא הגורם המרכזי למסת עצם נמוכה ולאוסטיאופורוזיס. צריכה מספקת של סידן יכולה לעזור בהשגת מסת עצם מירבית בגיל ההתבגרות ולהפחית את הסיכון לשברים בנשים לאחר הפסקת הווסת (1-3).
הקצובה היומית המומלצת של סידן נקבעה תוך התחשבות בשיעור הספיגה הנמוך יחסית של סידן בגוף. מטרתה להבטיח בנייה מקסימלית של העצם בקרב מתבגרים ולמנוע מאזן סידן שלילי ואיבוד עצם (3).

טבלה 1: הקצובה היומית המומלצת לסידן (מ"ג)

שמירה על מאזן הסידן בגוף היא תהליך דינמי המושפע משינויים ברמות הסידן בתזונה, שיעור הספיגה של הסידן במעי, ומידת הפרשתו בשתן. גורמים אלה, שחלקם מווסתים הורמונלית, משפיעים על משק הסידן בגוף (1).

ספיגת הסידן
רוב הסידן אשר במזון נמצא כקומפלקסים עם רכיבי מזון שונים. כדי שהסידן ייספג נדרש תחילה פירוק של הקומפלקסים ושחרור הסידן בצורה של יונים מומסים בסביבה החומצית של הקיבה.
הסידן נספג בדופן המעי בשני אופנים: ספיגה אקטיבית וספיגה פסיבית. שני התהליכים
מתקיימים לכל אורך המעי הדק, כאשר יעילות הספיגה טובה יותר בחלקיו העליונים, בדואדנום ובג'ג'נום, לעומת חלקו הסופי, האיליום (2-3).
בשתי דרכים אלה נספגים 60%-25% מהסידן במזון ומועברים למאגרי הסידן (4). ספיגת הסידן תלוייה בגיל: בינקות, הספיגה יכולה להגיע ל-60%, בבגרות היא מתייצבת על 35%-25% וממשיכה לרדת בהדרגה בזקנה ולאחר המנופאוזה בנשים (1, 5-6).

ספיגה אקטיבית 
ספיגה אקטיבית של סידן מורכבת משלושה שלבים: כניסה לתא המעי (באמצעות תעלות סידן וחלבוני קישור-ומעבר, ביניהם קלמודולין), תנועה בתוך ציטופלסמת התא (באמצעות חלבון קושר סידן, קלבינדין) והוצאת הסידן לנוזל החוץ תאי (בעיקר דרך משאבת סידן בתהליך הדורש אנרגיה).
הצורה הפעילה של ויטמין D – קלציטריול (1,25-dihydroxyvitamin D3), חיונית לספיגה אקטיבית של הסידן, מאחר שהיא מגבירה את חדירות ממברנות תאי המעי לכניסה של סידן וחלבונים קושרי סידן, ומגבירה את מעבר הסידן בתוך תאי המעי (7-8). הבקרה על תהליך ספיגה זה מושפעת מריכוז הסידן במזון ומרמתו בגוף. על כן, הספיגה האקטיבית אחראית לעיקר הספיגה של הסידן, כאשר הצריכה שלו נמוכה עד בינונית. אף שהספיגה האקטיבית יכולה להתגבר בתנאים של צריכת סידן נמוכה, אין בכך כדי לפצות לגמרי על צריכה לא מספקת.
מחסור כרוני בויטמין Dמפחית את הזמינות הביולוגית של סידן, דרך השפעתו על הספיגה האקטיבית (1-3).

ספיגה פסיבית 
ספיגה פסיבית מתרחשת בדיפוזיה בזכות מפל הריכוזים, הגבוה בחלל המעי, ונמוך בנוזל הבין תאי. ספיגה זו אינה רוויה, ולפיכך יעילותה עולה כאשר צריכת הסידן גבוהה, ובתנאי שהסידן נמצא במצב מסיס ובר ספיגה כאשר הוא מגיע לחלל המעי.
הספיגה הפסיבית אינה מושפעת מהגיל, ממצב משק הסידן ומרמות ויטמין D. כל המולקולות המגבירות את האוסמולריות במעי (למשל, סוכרים) מגבירות את הספיגה הפסיבית של הסידן. כך גם רכיבים תזונתיים, בייחוד רכיבי חלב, הגורמים לסידן להיות מסיס או ששומרים עליו בתמיסה כך שהוא נשאר זמין לספיגה. הרכיבים הידועים ביותר הם הלקטוז (סוכר החלב), חלבוני מי גבינה (Whey), פוספופפטידים הנוצרים מקזאין (חלבון החלב העיקרי), וכן חומצות האמינו ליזין וארגינין, היוצרות קומפלקסים מסיסים עם סידן (1-3).
מנגד, קיימים גורמים תזונתיים אחרים שיוצרים עם הסידן קומפלקסים לא מסיסים, ובכך מונעים את ספיגתו. חומצה אוקסלית (אוקסלאט) נחשבת למעכב החזק ביותר של ספיגת סידן. היא מצויה באמרנט, תרד, פטרוזיליה, סלק, שקדים, אגוזים, בוטנים, קטניות וקקאו (9-12).
חומצה פיטית (פיטאט) קושרת אף היא את הסידן, אך השפעתה מתונה מזו של החומצה האוקסלית. היא מצויה בעיקר בסיבי דגנים. הפיטאטים נשברים במהלך תסיסה, מה שיכול להסביר את הזמינות הביולוגית הגבוהה יותר של סידן במוצרי מאפה מקמח לבן, לעומת מאפים מקמח מלא (1-3).

הפרשת הסידן מהגוף ואגירתו בעצם
היעילות של אגירת הסידן בעצם מושפעת בעיקר מגורמים פיזיולוגיים, הקשורים להתפתחות, גדילה, היריון והנקה. תהליכי אגירת הסידן ופירוקו מהעצם מווסתים באמצעות מספר הורמונים: הורמון יותרת בלוטת התריס (PTH), קלציטונין, קלציטריול ואסטרוגן. המטרה המרכזית של הבקרה ההורמונלית על הספיגה במעיים, פירוק העצם והספיגה החוזרת בכליות היא שמירה על רמות קבועות של סידן בדם (13).
במצב מאוזן, הפרשת הסידן מהגוף דרך השתן, הצואה והזיעה משתווה לכמות הסידן הנספגת. בפועל, אנשים בוגרים מאבדים בממוצע 0.3% ממסת העצם כל שנה, כך שמאזן הסידן הוא שלילי, ובכל יום חל איבוד של 10 מ"ג. איבוד זה יכול לגדול עד פי עשר אצל נשים לאחר המנופאוזה (4).
הפרשת הסידן בכליות מתבצעת בגלומרולי (פקעית), כ-10 גרם סידן ביום מוצאים מהגוף בדרך זו, וכ-98% מהכמות המסוננת נספגים חזרה בטובולר (צינורית הנפרון). כמו תהליכי ההמרה בעצם ובמעי, גם מעבר הסידן בכליות מווסת באמצעות הורמונים, בעיקר הספיגה החוזרת בצינורית הנפרון המווסתת על ידי PTH (2-4).
הגוף יכול להתגבר, באופן מוגבל, על צריכה נמוכה של סידן בתזונה על ידי הגברת הספיגה של הסידן במעי הדק ועל ידי הקטנת ההפרשה שלו בשתן. במדינות מערביות, בהן צריכת הסידן גבוהה, היעילות של ניצול הסידן על ידי הגוף היא נמוכה יחסית, לעומת מדינות בהן הדיאטה דלה בסידן, כמו במזרח הרחוק (1).

הגוף יכול להתגבר, באופן מוגבל, על צריכה נמוכה של סידן בתזונה על ידי הגברת הספיגה של הסידן במעי הדק ועל ידי הקטנת ההפרשה שלו בשתן. אף שהספיגה האקטיבית יכולה להתגבר בתנאים של צריכת סידן נמוכהאין בכך כדי לפצות לגמרי על צריכה לא מספקת. במדינות מערביות, בהן צריכת הסידן גבוהה, היעילות של ניצול הסידן על ידי הגוף היא נמוכה יחסית, לעומת מדינות בהן הדיאטה דלה בסידן, כמו במזרח הרחוק

סידן שמקורו מחלב ומוצריו
חלב ומוצריו מספקים קרוב ל- 70% מהסידן בתזונה המערבית. יתר הסידן מגיע בעיקר מירקות עליים, פירות יבשים, טחינה ומוצרי סויה, ואחוזים בודדים מגיעים ממי השתייה, כולל מי ברז ומים מינרלים (3, 14).
חלב פרה מכיל 1 גרם סידן לליטר, כחמישית ממנו קשור לקזאין במבנה בלתי מסיס והשאר מצוי בצורה מינרלית, חלקו קשור לפוספו-קזאין וחלקו מומס כיוני סידן. הסידן הקשור לקזאין משתחרר בקלות במהלך העיכול, ופוטנציאל הספיגה שלו גבוה.
ספיגת הסידן ממוצרי חלב שונים (חלב, שוקו, יוגורט וגבינות) היא דומה ונעה בין 30% ל- 40% (1, 15-16).

השפעת רכיבים בחלב על ספיגת הסידן
לסידן מחלב יש מספר יתרונות לעומת סידן ממקורות מזון אחרים או מתוספים.
רכיבים תזונתיים בחלב יכולים לסייע לסידן להישאר מסיס וזמין לספיגה פסיבית בחלק התחתון של המעי, ביניהם חלבונים, פוספופפטידים ולקטוז. הפוספופפטידים קושרים את הסידן באופן הפיך וכך מגינים עליו מפני יצירת קומפלקסים בלתי מסיסים. חלבוני מי גבינה (Whey) כמו לקטוגלובולינים ולקטואלבומינים, קושרים את הסידן ומסייעים בספיגתו (3, 17). הלקטוז, כמו סוכרים אחרים בעלי ספיגה איטית, נספג באתרים הקרובים לספיגת הסידן, ומאריך את משך הספיגה הפסיבית של הסידן. במחקרים נמצא כי הלקטוז גורם להכפלת ספיגת הסידן. אולם, השפעה מדהימה זו מתרחשת רק בצריכה של לפחות 50 גרם לקטוז ביום, כמויות לא מציאותיות במסגרת תזונה רגילה. כלומר, ללקטוז בריכוזים הפיזיולוגיים שלו בחלב אין כמעט השפעה על ספיגת הסידן בקרב מבוגרים בריאים הצורכים תזונה רגילה. בנוסף, ההשפעה שלו זניחה ביחס לספיגה האקטיבית, בעוד כמות הסידן בתזונה היא מתונה (1-3). יחד עם זאת, נראה שתרומת הלקטוז משמעותית כאשר קיים חוסר בויטמין D וכאשר צריכת הסידן גבוהה, ובעיקר בקרב תינוקות ומבוגרים, אשר אצלם מסיסות הסידן היא גורם מגביל, והספיגה הפסיבית היא מסלול הספיגה העיקרי (5-6). אי סבילות ללקטוז אינה פוגמת ביכולת ספיגת הסידן ממוצרי חלב, כך שגם הרגישים ללקטוז יכולים למצוא בתוך קבוצת מוצרי החלב את המוצרים המתאימים שיאפשרו להם ליהנות מהסידן ומשאר היתרונות התזונתיים של החלב (1).

השפעת רכיבים בחלב על תהליכי בניית העצם
לרכיבים תזונתיים שונים בחלב יש השפעה לא רק על ספיגת הסידן, אלא גם על תהליכי בניית העצם, אולם מנגנוני הפעולה שלהם עדיין לא ברורים עד תום. ההסברים אפשריים לכך הם ריקון קיבה איטי וקצב ספיגה איטי של סידן מחלב, שמבטיחים לעצם אספקה רציפה של סידן.
יתרונות אלה באים לידי ביטוי בעיקר במצבים פיזיולוגיים לא תקינים, ומסייעים לשמר את ספיגת הסידן ברמה גבוהה. למשל, במצב של היפוכלורידיה (הפרשה נמוכה של חומצה בקיבה), כאשר ה- pH אינו תקין, מסיסות הסידן מהחלב אינה משתנה מכיוון שהוא קשור לחלבונים ופפטידים. על כן החלב יכול לספק סידן בעל ספיגה מובטחת שלרוב אינה מושפעת מגורמים חיצוניים (למעט אוקסלט) (1-3).
חלב ומוצריו מספקים סידן בכמות משמעותית, ולסידן זה ספיגה מובטחת ומתמשכת, התורמת גם לבניית עצם מתמשכת. על כן מוצרי החלב מהווים את המזון המתאים ביותר למילוי צורכי הסידן הגבוהים הנדרשים בבני נוער, בנשים לאחר המנופאוזה ובאנשים מבוגרים.
העצם מכילה לא רק 99% מהסידן בגוף, אלא גם 85% מהזרחן, 60%-50% מהמגנזיום, וכ-99% מהפלואור (בעצם ובשיניים). חלב ומוצריו אינם רק ספקים מעולים של סידן, אלא גם של זרחן, מגנזיום, פלואוריד, ובמוצרים המועשרים – גם של ויטמין D. חמשת רכיבי התזונה הללו הוגדרו על ידי ארגון הבריאות האמריקני כצבר תזונתי החיוני לבניית ולתחזוקת העצם.
יתרונות אלה אינם קיימים באף מקור אחר של סידן (מזון, תוספי תזונה ומים מינרלים) (4).

טבלה 2: מזונות המספקים את כמות הסידן הזמינה המקבילה לזו שבכוס חלב

מיתוסים הקשורים בספיגת סידן מחלב

שומן החלב מונע את ספיגת הסידן
קיימת טענה שצריכה גבוהה של שומן, בייחוד שומן מחלב, מפריעה לספיגת הסידן על ידי יצירת קומפלקס סבון סידן-חומצת שומן בלתי מסיס המופרש בצואה. אף שתגובה כימית זו היא אפשרית, בפועל היא אינה מתקיימת בצורה משמעותית, ואינה מפריעה לספיגת הסידן. הסבונים התזונתיים הללו, מתפרקים בסביבה החומצית של הקיבה, ואינם יכולים להיווצר מחדש, אלא רק כאשר הם מגיעים לאיליום, מעבר לאתרי הספיגה העיקריים של הסידן. באופן כללי, נמצא שצריכת שומן אינה משפיעה על מאזן הסידן באנשים בריאים (1-3).

הפרשת סידן בשתן היא לא מדידה ישירה לאוסטיאופורוזיס או למאזן הסידן בגוף מאחר ושינויים בספיגת הסידן יכולים לשנות את כמות הסידן המופרשת בשתן ללא קשר לכמות הסידן בעצמות

סידן ממוצרי חלב דלי שומן לא נספג
על פי טענה נוספת, סידן ממוצרי חלב דלי שומן לא נספג ביעילות, שכן ויטמין D זקוק לשומן כדי להיות במצב מסיס וכדי להיספג. גם טענה זו אינה נכונה. במחקרים נמצא כי ויטמין D לא זקוק לשומן לספיגה, מאחר שהוא נספג גם ממוצרי חלב דלי שומן מועשרים בסידן וגם ממיץ תפוזים מועשר בסידן (21). סידן נספג גם ללא ויטמין D, בספיגה פסיבית, וכאשר קיים מחסור בויטמין D גדלה השפעתו של הלקטוז על ספיגת הסידן. קיימות הוכחות ממחקרים קליניים, כולל מחקר DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), שלצריכת מוצרי חלב דלי שומן יש השפעה חיובית על העצם (22-24).
לכן נראה, שבהקשר של ספיגת סידן קיימת חשיבות לצריכת השומן הכללית בתזונה ולאו דווקא לשומן במוצרי החלב. ספיגת הסידן נפגעת במקרים של דיאטה דלת שומן ועתירת סיבים תזונתיים (25).

החלב מכיל זרחן ולכן הסידן מהחלב לא נספג
קיימת מחלוקת לגבי תפקיד הזרחן, ובעיקר ליחס סידן לזרחן מהמזון, בבריאות העצם. התיאוריה לפיה עודף זרחן (בעיקר יחס 4:1 של סידן:זרחן) פוגע בעצם נבדקה במספר מחקרים. מסיכום המחקרים עולה כי לצריכת זרחן השפעה מועטה ושולית על מאזן הסידן הכולל, וכי שינויים בצריכת זרחן לא משפיעים על ספיגת הסידן, בייחוד כאשר כמות הסידן במזון תקינה. החלב אמנם מכיל כמות משמעותית של זרחן, אך בשל תכולת הסידן הגבוהה שלו היחס זרחן:סידן הוא כ- 0.8 ל- 1. לזרחן יש השפעה על הגברת הספיגה החוזרת של הסידן בנפרון ועל הגברת הכניסה של הסידן לעצם. ספיגה משולבת של סידן וזרחן אף מעלה את כניסת הסידן לעצם, ומפחיתה את הפרשתו בשתן (1, 3-4).

העצם מכילה לא רק 99% מהסידן בגוף, אלא גם 85% מהזרחן, 60%-50% מהמגנזיום, וכ-99% מהפלואור (בעצם ובשיניים). חלב ומוצריו אינם רק ספקים מעולים של סידן, אלא גם של זרחן, מגנזיום, פלואוריד, ובמוצרים המועשרים – גם של ויטמין D. חמשת רכיבי התזונה הללו הוגדרו על ידי ארגון הבריאות האמריקני כצבר תזונתי החיוני לבניית ולתחזוקת העצם. יתרונות אלה אינם קיימים באף מקור אחר של סידן (מזון, תוספי תזונה ומים מינרלים).

החלב הוא חומצי ולכן גורם לבריחת סידן
קיימת תיאוריה לא מבוססת מדעית, הטוענת כי אכילת מזונות מסויימים מעלה את הפרשת החומצה ואת חומציות הדם, מה שגורם להפרשה גבוהה של סידן בשתן ולהוצאת סידן מהעצמות על מנת לסתור את החומצה ולשמור על מאזן חומצה-בסיס בגוף. לתיאוריה יש כמה וריאציות. אחת מהן טוענת כי רק אכילת חלבון מהחי גורמת לאיבוד סידן ואילו אכילת חלבון מן הצומח לא גורמת לאיבוד סידן בשתן. השנייה טוענת כי חלבונים ודגנים הם מזונות חומציים, שגורמים ליציאה של סידן מהעצמות, ואילו ירקות ופירות הנחשבים "בסיסיים" מגינים על העצם. מניתוח-על של מחקרים עולה, כי למרות שקיים קשר לינארי בין הפרשת החומצה להפרשת סידן בשתן, אין קשר בין החומציות למאזן הסידן בגוף ולמטבוליזם של העצם. על פי תוצאות המחקרים, הפרשת סידן בשתן היא לא מדד ישיר לאוסטיאופורוזיס או למאזן הסידן בגוף, מאחר ושינויים בספיגת הסידן יכולים לשנות את כמות הסידן המופרשת בשתן ללא קשר לכמות הסידן בעצמות (26).

החלב מכיל חלבון מן החי, שפוגע בספיגת הסידן ובבריאות העצם
על אף האמונה הרווחת כי דיאטות עתירות חלבון (בעיקר חלבון מן החי) גורמות לבריחת סידן מהעצמות והפרשתו בשתן, דיאטות אלה קשורות למעשה במסת עצם גבוהה יותר ובפחות שברים כאשר צריכת הסידן מתאימה (27-28). במחקרים נמצא כי צריכה גבוהה של חלבון, נוסף על מוצרי החלב, מונעת איבוד מסת עצם במבוגרים ומשפרת את צפיפות העצם במתבגרים.
בניתוח-על של מחקרי חתך שנערכו במדינות המערב ובאסיה בקרב מבוגרים בריאים נמצא, כי צריכה גבוהה של חלבון קשורה לצפיפות גבוהה יותר של מינרלים בעצם (29).
על כן קיימת חשיבות לצריכה מספיקה של חלבונים בקרב קשישים, מאחר והם לרב צורכים מעט חלבונים ביחס למשקל גופם ונמצאים בסיכון לשברים (30).
צריכה גבוהה של חלבונים, ממקור צמחי או מהחי, יכולה להגביר את הפרשת הסידן בשתן, אך היא נובעת, ככל הנראה, כתוצאה משיפור ספיגת הסידן מהמעי ולא מאיבוד סידן מהעצם. מעבר לכך, קיימת השפעה של רכיבי תזונה נוספים, המצויים במקורות התזונתיים של החלבון. למשל, החלב מכיל הרבה סידן, כך שגם אם חלקו מופרש בשתן, עדיין נשארת כמות מכובדת של סידן בגוף (4, 31-33).

הסידן מהחלב שבקפה לא נספג בגלל הקפאין
קפאין מגביר את הפרשת הסידן בשתן בטווח הקצר בשל ההשפעה המשתנת שלו, אולם כמות הסידן המופרשת קטנה יחסית. יחד עם זאת, צריכת קפאין אינה משפיעה לרעה על מאזן הסידן היומי בקרב אנשים עם מאגר סידן תקין ו/או כאשר צריכת הסידן גבוהה מ- 800 מ"ג ליום, ככל הנראה עקב הגברת ספיגת הסידן במעי (4, 34-36).

הסידן בחלב מפריע לספיגת הברזל 
לסידן יש יכולת עיכוב על ספיגת ברזל, גם בריכוזים נמוכים (2). אולם, ככל הנראה, ההשפעה של הסידן על ספיגת הברזל לא משמעותית כשבוחנים את כלל התזונה לאורך זמן (להבדיל מבדיקה של ארוחה בודדת). במחקר נמצא כי שתיית כוס חלב בשלוש הארוחות העיקריות ביום, במשך 4 ימים, או כמות דומה של סידן ממזון מועשר או מתוספי תזונה, לא השפיעה על ספיגת הברזל (37). בנוסף נמצא, כי צריכת חלב מועשר בברזל הפחיתה את השכיחות של אנמיה מחוסר ברזל ושיפרה את משק הברזל בילדים (38-41).

במחקרים נמצא כי ויטמין D לא זקוק לשומן לספיגה, מאחר שהוא נספג גם ממוצרי חלב דלי שומן מועשרים בסידן וגם ממיץ תפוזים מועשר בסידן. סידן נספג גם ללא ויטמין D, בספיגה פסיבית, וכאשר קיים מחסור בויטמין D גדלה השפעתו של הלקטוז על ספיגת הסידן.

לסיכום
גורמים תזונתיים ופיזיולוגיים רבים משפיעים על הזמינות הביולוגית של הסידן.
כאשר מעריכים את מקורות המזון שמספקים סידן, תכולת הסידן היא הנתון החשוב ביותר, ולאחריה – מידת הספיגה של הסידן.
חלב ומוצרי חלב מהווים מקור מצוין לסידן בשל תכולת הסידן הגבוהה שלהם ובשל העובדה שהם מספקים סידן עם ספיגה מובטחת ומתמשכת. לרכיבים תזונתיים בחלב יש השפעה מיטיבה, לא רק על ספיגת הסידן, אלא גם על תהליכים מתמשכים של בניית העצם.
מעבר לסידן, חלב ומוצריו מספקים רכיבים תזונתיים נוספים החיוניים לבנייה ולשמירה על עצמות בריאות ומשפרים את האיכות הכוללת של התזונה.

References

1. Guéguen L, Pointillart A. The bioavailability of dietary calcium. J Am Coll Nutr. 2000;19:S119-36.
2. Expert group on vitamins and minerals. Review of calcium. 2002. http://www.food.gov.uk/multimedia/pdfs/evm0112p.pdf
3. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, D.C. THE NATIONAL ACADEMY PRESS, 1999.
4. Rafferty K, Heaney RP. Nutrient effects on the calcium economy: emphasizing the potassium controversy. J Nutr. 2008;138:S166-71.
5. Bass JK, Chan GM. Calcium nutrition and metabolism during infancy. Nutrition. 2006;22:1057-66.
6. Holt PR. Intestinal malabsorption in the elderly. Dig Dis. 2007;25:144-50.
7. Bai S, Favus MJ. Vitamin D and calcium receptors: links to hypercalciuria. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2006;15:381-5.
8. Norman AW. Minireview: vitamin D receptor: new assignments for an already busy receptor. Endocrinology. 2006;147:5542-8.
9. Gélinas B, Seguin P. Oxalate in grain amaranth. J Agric Food Chem. 2007;55:4789-94.
10. Heaney RP, Weaver CM, et al. Calcium absorbability from spinach. Am J Clin Nutr. 1988;47:707-9.
11. Kynast-Gales SA, Massey LK. Food oxalate: an international database. J Am Diet Assoc. 2007;107:1099.
12. Massey LK. Food oxalate: factors affecting measurement, biological variation, and bioavailability. J Am Diet Assoc. 2007;107:1191-4.
13. Cashman KD. Calcium intake, calcium bioavailability and bone health. Br J Nutr. 2002;87:S169-77.
14. Heaney RP. Absorbability and utility of calcium in mineral waters. Am J Clin Nutr. 2006;84:371-4.
15. Nickel KP, Martin BR, et al. Calcium bioavailability from bovine milk and dairy products in premenopausal women using intrinsic and extrinsic labeling techniques. J Nutr. 1996;126:1406-11.
16. Van Dokkum W, De La Guéronnière V, et al. Bioavailability of calcium of fresh cheeses, enteral food and mineral water. A study with stable calcium isotopes in young adult women. Br J Nutr. 1996;75:893-903.
17. Scholz-Ahrens KE, Schrezenmeir J. Effects of bioactive substances in milk on mineral and trace element metabolism with special reference to casein phosphopeptides. Br J Nutr. 2000;84:S147-53.
18. Weaver CM, Plawecki KL. Dietary calcium: adequacy of a vegetarian diet. Am J Clin Nutr. 1994;59:S1238-41.
19. Weaver CM, Rothwell AP, et al. Measuring calcium absorption and utilization in humans. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006;9:568-74.
20. USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 20. http://www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp/Data/SR20/nutrlist/sr20a301.pdf
21. Tangpricha V, Koutkia P, et al. Fortification of orange juice with vitamin D: a novel approach for enhancing vitamin D nutritional health. Am J Clin Nutr. 2003;77:1478-83. 22. Daly RM, Brown M, et al. Calcium- and vitamin D3-fortified milk reduces bone loss at clinically relevant skeletal sites in older men: a 2-year randomized controlled trial. J Bone Miner Res. 2006;21:397-405.
23. Doyle L, Cashman KD. The DASH diet may have beneficial effects on bone health. Nutr Rev. 2004;62:215-20.
24. Heaney RP. Calcium, dairy products and osteoporosis. J Am Coll Nutr. 2000;19:83S-99S.
25. Wolf RL, Cauley JA, et al. Factors associated with calcium absorption efficiency in pre- and perimenopausal women. Am J Clin Nutr. 2000;72:466-71.
26. Fenton TR, Lyon AW, et al. Meta-Analysis of the Effect of the Acid-Ash Hypothesis of Osteoporosis on Calcium Balance. J Bone Miner Res. 2009;24:1835-40.
27. Heaney RP, Layman DK. Amount and type of protein influences bone health. Am J Clin Nutr. 2008;87:S1567-70.
28. Meng X, Zhu K, et al. A 5-Year Cohort Study of the Effects of High Protein Intake on Lean Mass and BMC in Elderly Postmenopausal Women. J Bone Miner Res. 2009;24:1827-34.
29. Darling AL, Millward DJ, et al. Dietary protein and bone health: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2009;90:1674-92.
30. Kerstetter JE. Dietary protein and bone: a new approach to an old question. Am J Clin Nutr. 2009; 90:1451-52.
31. Isaia G, D'Amelio P, et al. Protein intake: the impact on calcium and bone homeostasis. J Endocrinol Invest. 2007;30:S48-53.
32. Massey LK. Dietary animal and plant protein and human bone health: a whole foods approach. J Nutr. 2003;133:S862-5.
33. Hunt JR, Johnson LK, et al. Dietary protein and calcium interact to influence calcium retention: a controlled feeding study. Am J Clin Nutr. 2009;89:1357-65.
34. Barger-Lux MJ, Heaney RP. Caffeine and the calcium economy revisited. Osteoporos Int. 1995;5:97-102.
35. Heaney RP. Effects of caffeine on bone and the calcium economy. Food Chem Toxicol. 2002;40:1263-70.
36. Massey LK, Whiting SJ. Caffeine, urinary calcium, calcium metabolism and bone. J Nutr. 1993;123:1611-4.
37. Grinder-Pedersen L, Bukhave K, et al. Calcium from milk or calcium-fortified foods does not inhibit nonheme-iron absorption from a whole diet consumed over a 4-d period. Am J Clin Nutr. 2004;80:404-9.
38. Virtanen MA, Svahn CJ, et al. Iron-fortified and unfortified cow's milk: effects on iron intakes and iron status in young children. Acta Paediatr. 2001;90:724-31.
39. Torrejón CS, Castillo-Durán C, et al. Zinc and iron nutrition in Chilean children fed fortified milk provided by the Complementary National Food Program. Nutrition. 2004;20:177-80.
40. Villalpando S, Shamah T, et al. Fortifying milk with ferrous gluconate and zinc oxide in a public nutrition program reduced the prevalence of anemia in toddlers. J Nutr. 2006;136:2633-7.
41. Szymlek-Gay EA, Ferguson EL, et al. Food-based strategies improve iron status in toddlers: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2009;90:1541-51.