נגישות

גיליון 31 – התבגרות, ספט' 10

ACNE VULGARIS ומזון - האם קיים קשר אמיתי ? ד"ר בתשבע מרקוס

ד"ר בתשבע מרקוס, מומחית למחלות עור ומין

התפיסה הרווחת בעשורים הראשונים של המאה הקודמת הייתה כי קיים קשר בין אקנה לצריכת שומן, ממתקים, משקאות מתוקים ובייחוד שוקולד. כך צוין בספרות מקצועית, ולמעשה הנחיות בנוגע לדיאטה היו במחצית הראשונה של המאה הקודמת חלק בלתי נפרד מהוראות הטיפול.
למרות עבודות רבות, אשר ניסו למצוא קשר בין אקנה ודיאטה, עד היום לא הוכח בינם קשר חד משמעי
עצות בנוגע לשינויים בדיאטה למטופל צריכות להישאר בגדר המלצות ייחודיות לכל מטופל

Acne vulgaris – חטטת נפוצה או בשפה העממית "פצעי בגרות" הינה תופעת עור הפוגעת בטווח רחב של גילאים ומסבה סבל גופני וחברתי ניכר. 85% מהמתבגרים יסבלו מדרגה זו או אחרת של אקנה (1). התופעה מתחילה עם תחילת הפרשת הורמוני המין, בגיל 8-12 אולם עלולה להופיע גם בבוגרים, בגיל 25 או להמשך עד שנות ה-40.
מנגנון המחלה מוכר:עליה בהורמונים אנדרוגנים בגיל ההתבגרות גורמת לשיגשוג של בלוטות החלב ( pilosebaceous units ) באזורי הפנים והגו העליון, הפרשה מוגברת של sebum מתוכן ועליה והפרעה בהתקרנות ( (keratinisationשל התאים בדופן הזקיק. כתוצאה מכך נסתמים פתחי הבלוטות על ידי פקקים העשויים תאים מתים וsebum, ונוצרים נגעי האקנה הראשונים – קומדונים שחורים ולבנים (המוגדרים" אקנה קל"). חסימת פתחי הזקיק מביאה להתרחבות החלק התחתון של הבלוטה ולעליה באוכלוסיה ספציפית של חיידקים במתיישבים בתוך בלוטת החלב (prpopionibacterium acnes), יצירת תגובה דלקתית בדרגות שונות והופעת נגעי האקנה בדרגה בינונית וקשה (פפולות פוסטולות וציסטות). למרות שאנדרוגנים הינם בעלי תפקיד ישיר בעירור התהליך, לא מוצאים לרוב רמות גבוהות מהרגיל של הורמונים אנדרוגנים בדם. משערים כי האנדרוגן מאפשר את תחילת התהליך, או שייצור יתר מקומי שלהם הוא הגורם לאקנה. הפרשת שומן (sebum) מוגברת המושפעת מההורמונים האנדרוגנים הינה גבוהה בכל המתבגרים הסובלים מאקנה, גם אם לא בהכרח "תנבא" התפתחות נגעים. בלוטות השומן באזורים המעורבים מבטאות רגישות מוגברת לאנדרוגנים ביחס לבלוטת דומות באזורי גוף אחרים (2).

למרות עבודות רבות, אשר ניסו למצוא קשר בין אקנה ודיאטה, עד היום לא הוכח בינם קשר חד משמעיעדיין הטיפול המיטבי לאקנה קומדונלי הוא בתכשירים טופיקליים למיניהם (אנטיביוטיקות, בנזויל פרוקסיד, טרטינויןחומצה אזלאית ועוד) ולאקנה בינוני וקשה – טיפול סיסטמי (טטרציקליניםאיזוטרטינוין

אקנה ותזונה – היסטוריה
התפיסה הרווחת בעשורים הראשונים של המאה הקודמת הייתה כי קיים קשר בין אקנה לצריכת שומן, ממתקים, משקאות מתוקים ובייחוד שוקולד. כך צוין בספרות מקצועית, ולמעשה הנחיות בנוגע לדיאטה היו במחצית הראשונה של המאה הקודמת חלק בלתי נפרד מהוראות הטיפול.
במאמר מ-1969 (3) אכלו 65 נבדקים טבלת שוקולד אחת ביום למשך 4 שבועות, ולאחר הפסקה של 3 שבועות קיבלו טבלת ביקורת בעלת מראה ותכולה קלורית זהה (אך לא שוקולד).חומרת האקנה דורגה לפי סוג ומספר הנגעים בכל אחת מהתקופות. המחברים מצאו כי לא חל שינוי בחומרת האקנה במהלך אכילת טבלת השוקולד האמיתית בהשוואה לתקופת הביקורת. המאמר היה לקוי מבחינות רבות, בין היתר כיון ש'טבלת הביקורת' הכילה שמן צמחי, המכיל חומצות שומן TRANS , אשר מוכרות כמעוררות דלקת. בספירת הנגעים בניסוי זה – לא נלקח בחשבון שינוי של נגעים מקומדונים לנגעים דלקתיים- כך שקומדונים שהפכו למיגולים (pustules), אך שלא התרבו, במספר נחשבו למעשה כ"חוסר שינוי במצב האקנה". יתרה מזאת, מובחן כיום כי מטופלים המתלוננים על קשר בין אקנה לדיאטה, מדווחים על התלקחות נגעים אדומים ודלקתיים ומוגלתיים כלומר- המעבר של אקנה קומדונלי לאקנה דלקתי. עבודות נוספות שנערכו בשנות ה-70 וה-80 סבלו גם הן מליקויים בשיטות המחקר (3).
פרסום אותן עבודות הספיק על מנת לקבע בקרב רופאי עור את התפיסה כי לא קיים קשר מדעי מוכח כלשהו בין דיאטה ואקנה, והדבר השתקף גם בספרי רפואת העור דאז.

אבץ הינו בקטריוסטטי לחיידק האקנהמספר עבודות הוכיחו כי מתן אבץ במינונים גבוהים (200-600 מ"ג ביום) כתוסף מזון יעיל באותה מידה כמו טיפול אנטיביוטי סיסטמי. טיפול כזה הינו מוגבל מבחינת היענות המטופלים עקב תופעות לוואי במערכת העיכול והשפעה יעילה יותר של אנטיביוטיקות במתן פומי.

אקנה ומוצרי חלב
בשנת 1949 פרסם ROBINSON, מתוך תצפיות על 1925 מטופלים אשר מלאו יומני-דיאטה מפורטים כי מבין כל המוצרים שנמנו, חלב נקשר בשכיחות הגבוהה ביותר עם התלקחויות של אקנה. עבודתו לקתה עם זאת בהעדר ניתוח סטטיסטי כלשהו.
ב-2005 פורסם מחקר על 47,355 נשים אשר מצא קשר דומה בין אקנה וצריכת חלב, ובייחוד חלב דל שומן. בניתוח הנתונים מצאו החוקרים כי רק חלב דל שומן הראה קורלציה סטטיסטית עם אקנה. אחת ההשערות הייתה שהדבר נובע מכך שבחלב דל שומן יש פחות אסטרוגן (הורמון הידוע כי מפחית אקנה). תהליכי עיבוד של חמרי חלב משנים את הרכבו. כך למשל מצאו כי תהליכי תסיסה בייצור גבינות מביא לייצור נוסף של טסטוסטרון (3). גם עבודה רחבת היקף זו לקתה בשיטותיה. למשל, אותן נשים נתבקשו להיזכר בהרגלי צריכה שנים קודם לכן. ביקורת נוקבת נוספת על עבודה זו הייתה שנמנעה מלקחת בחשבון את הקשר בין יוד, אשר קיים גם הוא בחלב ואקנה. כשלים אלו ואחרים בעבודה ענקית זו הפכו אותה, גם אם מרשימה בהיקפה, לא אמינה מדעית מבחינת ממצאיה.
אותה קבוצת חוקרים פרסמה שתי עבודות נוספות, פרוספקטיביות הפעם, על 6094 נערות ו-4237 נערים. בשתיהן נמצא קשר בין חלב לסוגיו ואקנה, אולם גם הפעם כשלו הכותבים בשיטות המחקר שלהם, ותוקף הממצאים מוטל בספק. יחד עם זאת יש מקום למחקרים נוסף בנושא לאור העובדה שמדובר בכל זאת בשלוש אוכלוסיות גדולות, נפרדות ולפיכך אין לבטלם לחלוטין (3).

מנגנון משוער
נמצא כי חלב מכיל חמרי אב להורמונים אנדרוגנים (טסטוסטרון, דיהידרוטסטסטרון, אנדרוסטנדיון ודיהידרואפיאנדרוסטרון סולפט). היפוך של חמרי אב אלו להורמונים עצמם אפשרי גם על ידי צריכה במזון. חלב דל שומן במיוחד קשור לעליה של Insulin like growth factor-1 (IGF-1) בפלסמה. גם IGF-1 וגם הורמונים אנדרוגנים ידועים כמעלים ייצור sebum על ידי ה- pilosebaceous unit, אשר לו תפקיד מרכזי בהיווצרות אקנה, וכן מגבירים את ההתקרנות של תאי הבלוטה. התוצאה היא היווצרות "פקקים" בפתח הבלוטות והופעת נגעי האקנה הראשונים – הקומדונים. במאמר סקירה מ- 2009 נבדק הקשר בין חומרת והיארעות נגעי אקנה לבין דיאטה. המחברים הראו כי מוצרי חלב ומאכלים בעלי אינדקס גליקמי גבוה העלו את הסיכוי להופעת אקנה (4).

אקנה ואינדקס גליקמי
בשנים האחרונות בוצעו מחקרים רבים הבודקים את הקשר בין האינדקס הגליקמי בדיאטה ואקנה. היפראינסולינמיה שמקורה בדיאטה מובילה לשרשרת תגובות אנדוקריניות אשר עלולות להשפיע על התפתחות אקנה דרך אנדרוגנים,IGF-1 , ומנגנונים נוספים. ההשערה היא שדיאטה היפראינסולינמית תהווה גורם סיכון במנגנון של השפעה על התפתחות בלוטות החלב, התקרנות התאים והפרשת sebum המושפעת מאנדרוגנים.
למרות שבחלק מהעבודות ניתן היה להוכיח קשר חד בין דיאטה בעלת אינדקס גליקמי נמוך והפחתה באקנה(5,6), נדרשים עדין מחקרים נוספים בעתיד העשויים לתמך קשר זה.

אומגה 3
היות וחומצות שומן מסוג אומגה 3 ידועות כבעלות השפעה אנטידלקתית, צריכה שלהן עשויה להפחית את הנגעים הדלקתיים באקנה. מעט מאד נחקר בנושא אולם עבודה אחת הראתה כי נוער, שצרך מזון עשיר בחומצות אלו (דגים, סרטנים וכדומה) סבל פחות מאקנה. העדויות אינן מספיקות ויש מקום למחקרים נוספים בנושא.
רפרנסים?

אקנה ותוספי תזונה
ויטמין A – או קרוטנואידים (PROVITAMIN A)
נמצאים במוצרי מזון רבים: חלב, חמאה מרגרינה, דגני בוקר ושמן דגים. כמו כן בכדורי מולטיויטמין. בעוד שמתן קרוטנואידים מהמזון הינו נטול סיכון, עודף ויטמין A כתוסף מזון עלול לגרום להרעלה שתתבטא בהפרעה בתפקודי כבד, מומים בעוברים ירידה בצפיפות עצם, נשירת שיער, יובש בעור ובריריות ו-Psudotumor cerebri. יש להגביל את הטיפול בתרופות ייעודיות מקבוצה זו (Retinoids) לרופאי עור כטיפול עיקרי ומכוון ולדרגות אקנה ספציפיות.

אבץ
אלמנט חיוני להתפתחות ותפקוד העור. בעבודות משנות ה-70 הדגימו כיצד תוסף אבץ שיפר אקנה במטופלים, כאשר רמת האבץ בדמם הייתה נמוכה. אבץ הינו בקטריוסטטי לחיידק האקנה (p.acnes). מספר עבודות הוכיחו כי מתן אבץ במינונים גבוהים (200-600 מ"ג ביום) כתוסף מזון יעיל באותה מידה כמו טיפול אנטיביוטי סיסטמי. עבודות אחרות כשלו להוכיח קשר זה. בהתבסס על הנתונים העדכניים, טיפול כזה הינו מוגבל מבחינת היענות המטופלים עקב תופעות לוואי במערכת העיכול והשפעה יעילה יותר של אנטיביוטיקות במתן פומי. יש מקום למחקרים נוספים הבודקים מינונים נמוכים יותר של אבץ והשפעתם על אקנה.

נוגדי חמצון
הועלתה השערה כי לנזק חמצוני יש תפקיד בהיווצרות אקנה. נעשו עבודות מספר הבודקות נוגדי חמצון שונים ויכולתם לשפר אקנה. נמצאו רמות נמוכות של ויטמין A, E וסלניום בדמם של הסובלים מאקנה. עם זאת, למרות שיפור שנצפה במתן החמרים החסרים, העבודות היו לקויות מבחינת שיטה ומספר נבדקים. חמרים בתה ירוק, רסברטרול, ונוגדי- חמצון נוספים עשויים להיות בעתיד קו טיפולי משמעותי באקנה בהתבסס על עדויות ורמזים קיימים אולם עדין אין עבודות המבססות את יעילותם.

אותה קבוצת חוקרים פרסמה שתי עבודות נוספות, פרוספקטיביות הפעם, על 6094 נערות ו-4237 נערים. בשתיהן נמצא קשר בין חלב לסוגיו ואקנה, אולם גם הפעם כשלו הכותבים בשיטות המחקר שלהםותוקף הממצאים מוטל בספק.

אקנה ושינויים בהרגלי התזונה
עבודות אנקדוטליות שנעשו על אוכלוסיות ספציפיות הראו, כי בקרב קבוצות אוכלוסיה שעברו לדיאטה מערבית יותר (בין אם דרך הגירה או שינוי בהרגלי תזונה) נצפתה עליה בהארעות אקנה. כך קרה בבני INUIT הקנדיים אשר הגבירו צריכת משקאות קלים, בשר בקר, מוצרי חלב ומזון מעובד או אוכלוסיות יפניות שהקטינו את צריכת העמילן והגבירו צריכת מוצרים מן החי (7).

לסיכום
יש חשיבות להרגלי הדיאטה האינדיבידואליים, וניתן להמליץ על רישום הרגלים אלו ביומן במקרים רלוונטיים על מנת לנסות ולגלות מזון המחמיר את הבעיה.
עצות בנוגע לשינויים בדיאטה למטופל צריכות להישאר בגדר המלצות ייחודיות לכל מטופל: להימנע מאותו מזון אשר הוא מוצא קשר בינו להופעת האקנה. מבחינה זו , ההמלצה מ-1939 ועד היום- למרות התקדמות אדירה של המדע- נותרה כשהייתה.

REFERENCES:

1. James WD, Berger TG, Elston MD. ANDREWS' DISEASES OF THE SKIN .Clinical dermatology;tenth edition,231-239.
2. Kurokawa I, Danby W, et al. New developments in our understanding of acne pathogenesis and treatment. Experimental Dermatology 2010;18:821-32.
3. Whitney B, et al. Diet and acne. J Am Acad Dermatol 2010;63:124-41.
4. Spencer EH, Ferdosian HR, et al. Diet and acne: a review of the evidence. Int. J Dermatol 2009;48:339-47.
5. Smith RN, Braue A, et al. A low- glycemic-load diet improves symptoms in acne vulgaris patients:a randomized controlled trial; Am J Clin Nutr.2007;86:107-15.
6. Smith RN, Mann NJ, et al. The effect of a high- protein, low glycemic-load diet versus a conventional high glycemic-load diet on biochemical parameters associated with acne vulgaris: a randomized, investigator- masked, controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2007;57:247-56.
7. Ferdosian HR, Levin S .Does diet really affect acne? Skin Therapy Letter.com March 2010