נגישות

גיליון 32 – ניתוחים בריאטריים, ינו' 11

היבטים רפואיים ופארא-רפואיים בבחירת ניתוח בריאטרי, חיה שווייגר, ד"ר אנדרי קידר

חיה שווייגר, RD, MSC וד"ר אנדרי קידר, MD
המרפאה הבריאטרית הדסה עין כרם, ירושלים

כיום קיימים ארבעה סוגים של ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית: טבעת מתכווננת, מעקף קיבה, שרוול קיבה ומעקף תריסריון. הניתוחים נבדלים ביניהם במידתהרסטריקציה (ההגבלה), בדרך השפעתם על יכולת ספיגה של מרכיבי מזון וכן על ההפרשה האנדוקרינית של מערכת העיכול. כמו כן קיים שוני בין הניתוחים מבחינת הסיכון הניתוחי, בהשפעתם על תחלואה הנלווית להשמנה ובתוצאותיהם על הירידה במשקל.כיצד מחליטים איזה ניתוח מתאים לאיזה מועמד? זאת שאלת "מיליון הדולר" שהתשובה עליה איננה חד משמעית.

ההכרה שניתוח הינו הטיפול היעיל ביותר בחולים עם השמנת יתר חולנית הביאה להגדרת התוויות ברורות למועמדות לניתוח. בכינוס של ה- NIH (National Institute of Health) ב-1991 שכלל רופאים כירורגים, גסטרואנטרולוגים, אנדוקרינולוגים, פסיכיאטרים, דיאטנים ומומחים מתחום בריאות הציבור פורסמו ההנחיות וההמלצות לניתוחים בריאטרים [1]. על סמך הנחיות אלו נכלל הטיפול הניתוחי בארץ בסל הבריאות. המועמדים לניתוח בריאטרי ע"פ המלצות ה- NIH: או מלווה בתחלואה הקשורה בהשמנה, המטופל נכשל בכל דרך קונבנציונלית אחרת לרדת ולשמור על המשקל, למטופל מוטיבציה ורצון חזק להפחית ממשקלו, המטופל מודע לסיכונים הכרוכים בניתוח.
כיום קיימים ארבעה סוגים של ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית: טבעת מתכווננת, מעקף קיבה, שרוול קיבה ומעקף תריסריון. הניתוחים נבדלים ביניהם במידת הרסטריקציה (ההגבלה), בדרך השפעתם על יכולת ספיגה של מרכיבי מזון וכן על ההפרשה האנדוקרינית של מערכת העיכול [2]. כמו כן קיים שוני בין הניתוחים מבחינת הסיכון הניתוחי, בהשפעתם על תחלואה הנלווית להשמנה ובתוצאותיהם על הירידה במשקל.
אז כיצד מחליטים איזה ניתוח מתאים לאיזה מועמד? זאת שאלת "מיליון הדולר" שהתשובה עליה אינה חד משמעית. קיים בלבול בנוגע לבחירת הניתוח, ולא פעם אנו נתקלים באמירות של מטופלים מסוג "אני רוצה ניתוח כמו שהבת דודה עשתה" או בשאלה מצד אנשי מקצוע " מהו הניתוח הטוב ביותר?".
בסקירה זו ננסה להבין על פי אילו קריטריונים מתאימים את הניתוח הבריאטרי לכל מועמד.

כאשר מחליטים על סוג הניתוח יש להתחשב בכל אחד מהגורמים המשפיעים על התוצאה הסופית: הגיל, המחלות הנלוות להשמנה והתרופות שהמועמד נוטל (להן יש השפעה על הסיכון הניתוחי), מידת ההשמנה, הרגלי האכילה של המועמד, מידת המשמעת העצמית, ניסיונות וכישלונות של דיאטות שביצע המועמד והציפיות שלו מהניתוח

טבעת מתכווננת (AGB-Adjustable Gastric Bandingאיור 1– A:
ניתוח טבעת [3-6] הינו ניתוח רסטרקטיבי בו מושתלת טבעת מתכווננת העשויה מסיליקון, כך שהיא חובקת את הקיבה ויוצרת כיס קיבתי קטן שנפחו כ-15 סמ"ק בחלק העליון של הקיבה. נפחו הקטן והתרוקנותו האיטית של הכיס מקטינים את הצריכה הקלוריות באופן משמעותי. יתרון הניתוח הוא ביכולת לכוון את קוטר המעבר בין הכיס העליון לקיבה. השליטה בקוטר מעבר המזון מתאפשר הודות לכך שהטבעת היא בעלת חלל פנימי, המתחבר בעזרת צינור, החוצה את דופן הבטן, להתקן ניפוח (port) המושתל בתת עור של דופן הבטן. שיטה זו מונעת אכילת נפחים גדולים, ועל ידי כך מקטינה את הצריכה הקלורית היומית, המסייעת לירידה במשקל.
בניתוח זה ניתן לצפות לירידה של כ-50% מהמשקל העודף במהלך של שנה עד שלוש שנים. קצב הירידה הצפוי הוא איטי, ותלוי מאוד בתדירות המעקב והניפוחים של הטבעת (Band adjustments), לכן יכולה הירידה להימשך גם 3 שנים.
הסיבוכים המאוחרים השכיחים של הניתוח (שכיחות כוללת 5-25%) הם החלקת הטבעת (Band Slippage), סיבוכים הקשורים בהתקן הזרקה, או בפורט (Portsite complications) , וחדירת הטבעת לתוך חלל הקיבה (Band Erosion). טווח רחב זה של הסיבוכים מוסבר על ידי הבדלים בבחירת החולים, טכניקה ניתוחית, קפדנות ותדירות המעקב.
ניתוח טבעת לא ניתן לבצע בחולים הסובלים מבקע סרעפתי גדול ובחולים הנוטלים מספר רב של תרופות. על המועמד לניתוח טבעת להיות בעל משמעת עצמית גבוהה. הניתוח אינו מתאים לאנשים שצורכים מזון מתוק, משום שמעבר המזונות המתוקים לא מוגבל במידה משמעותית ע"י הטבעת. מספר מחקרים הראו כי ניסיון מועט של דיאטות בעברם או דפוסים "נשנשנים" (אוכלים הרבה ארוחות קטנות/חטיפים במשך מספר רב של פעמים ביום), Binge eating ו/או עודף משקל שלBMI מעל 50 הינם גורמי ניבוי שלילים להצלחת בניתוח טבעת[6-8] .
ניתוח טבעת גורם לשיפור או להעלמות מחלות הנלוות להשמנה באופן הדרגתי והמקביל לתהליך ירידת המשקל. במטא אנליזה שפורסמה ע"י בוכוולד וחבריו נעלמה מחלת הסוכרת לאחר ניתוח זה בשיעור של 50% [3].

מעקף קיבהRoux-en-Y Gastric Bypass-RYGB) )
איור 1-C
ניתוח מעקף קיבה [3, 9-11] משלב אלמנטים רסטרקטיביים, תת ספיגתיים ואנדוקריניים. הניתוח מבוסס על יצירת קיבה תפקודית פרוקסימלית קטנה ומעקף של רוב הקיבה הרחיקנית, התריסריון, והג'וג'נום. בניתוח יוצרים כיס קיבתי שנפחו כ-15-20 סמ"ק. הנפח הקטן של הכיס והקוטר הצר של ההשקה מהווים את החלק הרסטריקטיבי (מגביל) של הניתוח. הכיס מתמלא במהרה במזון, וקצב התרוקנותו איטי עקב ההשקה הצרה. המרכיב של תת ספיגה בניתוח מושג על ידי כך שהמזון עוקף את הקיבה, התריסריון, וחלק מהמעי הדק, ולא נפגש עם מיצי העיכול עד נקודת החיבור בין שתי לולאות המעי. ניתוח זה מלווה בשינויים בהפרשת הורמונים ממערכת העיכול, אשר ככל הנראה תורמים לדיכוי תאבון, להעלאת קצב חילוף החומרים, ולשיפור ברגישות הגוף לאינסולין. בניתוח זה ניתן לצפות לירידה של כ-60%-70% מהמשקל העודף בטווח של כשנה, והתייצבות אובדן המשקל סביב 50% מהמשקל העודף ההתחלתי במעקב של 14 שנה. בין חסרונות הניתוח ניתן למנות תופעות לוואי הכרוכות בתת ספיגה של ויטמינים ומינרלים בעיקר B12, ברזל וסידן. הסיבוכים שיכולים להופיע במעקב ארוך טווח הם התפתחות של כיב (אולקוס) בהשקה בין הכיס הקיבתי ללולאת המעי וחסימת מעיים.
ניתוח מעקף קיבה לא ניתן לבצע בחולים הסובלים מכיב קיבה, או מטופלים באופן קבוע בתרופות ממשפחת ה- NSAIDS או בתרופות הגורמות לדיכוי המערכת החיסונית.
ניתוח זה מתאים לרוב המועמדים לניתוח בריאטרי ואינו דורש משמעת גבוהה מהמנותח, עקב ירידה ברמות הגרלין הגורמת לירידה בתחושת הרעב ולעליה בתחושת השובע. ניתוח זה נחשב כמתאים לאכלני מתוק בגלל תסמונת הדמפינג (הופעת חולשה, סחרחורת, והזעה בתגובה לאכילת מזונות שמכילים פחמימות).
הניתוח גורם לשיפור משמעותי של מעל 80% במחלת הסוכרת, באיזון רמות שומנים בדם ויתר לחץ דם [3]. חולה שסובל מסוכרת ורמות גבוהות של שומנים בדם עדיף שיעבור ניתוח זה, אשר לו שיעורי החלמה גבוהים ביותר.

שרוול קיבהSleeve Gasterectomy-SG) )
איור 1-B
ניתוח שרוול קיבה [7,12] משלב אלמנטים רסטרקטיביים (מגבילים) ואנדוקריניים. בניתוח זה מבוצעת כריתה תת שלמה של הקיבה על ידי הרחקת כל העקומה הגדולה בצירה האורכי, כך שנוצר צינור קיבה בצורת שרוול. נפח הקיבה החדשה (השרוול) נע בין 50 ל-100 סמ"ק. הניתוח נחשב ל"פיזיולוגי" יחסית, בהיותו משמר את העצבוב והשוער של הקיבה, ואת ההמשכיות האנטומית של מערכת העיכול. גם לאחר ניתוח זה תוארו שינויים הורמונליים במערכת העיכול, אשר כנראה מסבירים חלק מהאפקט המיטיבי של הניתוח על המערכת המטבולית. בניתוח זה ניתן לצפות לירידה של כ-60-70% מהמשקל העודף תוך שנה אחת. ובמעקב של 6 שנים הירידה המדווחת היא של כ- 50% מעודף המשקל [13].
ניתוח זה לא מתאים למנותחים הסובלים מרפלוקס ובקע סרעפתי גדול. בגלל היותו הליך חדש יחסית קיים חשש מהפוטנציאל להרחבת השרוול ועליה חוזרת במשקל, כמו כן, אין בספרות מידע כיצד משפיעים הרגלי האכילה (אכלן מתוק/נשנשן/binge eating) על הצלחת הניתוח. מהמידע המועט הקיים כיום נראה כי ההשפעה של ניתוח זה על העלמות מחלת הסוכרת דומה לניתוח מעקף קיבה [14], לא קיים מידע על מחלות אחרות הנלוות להשמנה, ההשערה הרווחת היא כי השיפור יחול באופן הדרגתי ובמקביל לתהליך ירידת המשקל.

הדעה המקובלת היום היא שניתוחים מגבילים (טבעת, שרוול) קלים יותר לביצוע, בעלי סיכון ניתוחי נמוך יותר, אך התוצאה שלהם מבחינת תועלתם לטווח ארוך ואיכות חיים, בעיקר המתייחסת להרגלי אכילה, מוטלת בספק. ניתוחים המשלבים הגבלה ותת ספיגה (מעקף קיבה ותריסריון) הם ניתוחים גדולים יותר, מלווים בסיכון ניתוחי מיידי גבוה יותר, אבל בעלי תועלת מרבית הן מבחינת ירידת משקל לטווח ארוך, והן בכל מה שנוגע לאיכות חיים ומגבלות תזונתיות והשפעה על שיפור במחלות הנלוות להשמנה

ניתוח הטיה ביליופנקראטית עם מעקף תריסריון
Duodenal Switch-BPD-DS) Biliopancreatic Diversion with)

איור 1-D
בניתוח זה [3,8,15] משלבים ניתוח שרוול עם מעקף של רוב המעי הדק, ויצירת לולאת מעי משותפת לספיגת המזון באורך של 50 עד 100 ס"מ.
בניתוח זה ניתן לצפות לירידה התחלתית של כ- 70-90% מהמשקל העודף במהלך של שנה-שנתיים. הניתוח גורם להקטנת קיבולת הקיבה, ויחד עם זאת להפרדה של מזון ומיצי העיכול עד שלב מאוחר יחסית במערכת העיכול, ועל ידי כך גורם לירידה משמעותית בספיגת השומנים.
במקרים נדירים (1-3%) יורדים המנותחים יותר מדי במשקל ונזקקים לניתוח תיקון, בו מאריכים את הלולאה המשותפת לצורך שיפור הספיגה. תופעה זה עלולה להתרחש בשנה-שנתיים הראשונות.
בניתוח זה נצפה שיעור של 98% העלמות או שיפור במחלת הסוכרת, שיפור משמעותי בדיסלפידמיה, בדום נשימה בשינה וביתר לחץ דם [3].
ניתוח זה מתאים גם לאנשים שמנשנשים מזון עתיר קלוריות ושומן, ולאנשים הסובלים ממחלות רבות הנלוות להשמנה. מנותח שעובר ניתוח זה צריך להרבות באכילת מזונות עתירי חלבון, כגון בשר, דגים וביצים או גבינות, ולכן ניתוח זה אינו מתאים לצמחוניים מאחר ואי אכילת חלבון בכמות מספקת יכולה לגרום לתת תזונה משמעותי. הניתוח גורם לחסרים תזונתיים משמעותיים בעיקר ברזל, חומצה פולית, B12, סידן וויטמינים מסיסי שומן, ולכן לאחר ניתוח זה יש ליטול סוגים רבים של תוספי תזונה לאורך כל החיים בכדי למנוע מצבי חסר.

התאמת הניתוח למטופל
כאשר מחליטים על סוג הניתוח יש להתחשב בכל אחד מהגורמים המשפיעים על התוצאה הסופית: הגיל, המחלות הנלוות להשמנה והתרופות שהמועמד נוטל (להן יש השפעה על הסיכון הניתוחי), מידת ההשמנה, הרגלי האכילה של המועמד, מידת המשמעת העצמית, ניסיונות וכישלונות של דיאטות שביצע המועמד והציפיות שלו מהניתוח.
הדעה המקובלת היום היא שניתוחים מגבילים (טבעת, שרוול) קלים יותר לביצוע, בעלי סיכון ניתוחי נמוך יותר, אך התוצאה שלהם מבחינת תועלתם לטווח ארוך ואיכות חיים, בעיקר המתייחסת להרגלי אכילה, מוטלת בספק. ניתוחים המשלבים הגבלה ותת ספיגה (מעקף קיבה ותריסריון) הם ניתוחים גדולים יותר, מלווים בסיכון ניתוחי מיידי גבוה יותר, אבל בעלי תועלת מרבית הן מבחינת ירידת משקל לטווח ארוך, והן בכל מה שנוגע לאיכות חיים ומגבלות תזונתיות וכן מבחינת ההשפעה על שיפור במחלות הנלוות להשמנה [3,7,16,17].

הטיפול התזונתי התומך בניתוח
כיום גדלה ההבנה כי התאמת הניתוח באופן ספציפי למטופל, ויעילות הטיפול הניתוחי לאורך זמן תלויים גם בטיפול הכולל המוענק למטופל מעבר להתערבות הכירורגית הנקודתית. הטיפול הניתן ע"י דיאטנית הינו מרכזי ביותר בתוך המערך הבריאטרי הן לפני הניתוח והן לאחריו. תפקיד הדיאטנית במרפאה בריאטרית נוגע הן ישירות לטיפול פרטני והן להיבטים של פיתוח ושיפור המסגרת המקצועית המלווה את המנותח ואת הגורמים בסביבתו.
הערכה תזונתית קודמת לניתוח ומעקב תזונתי לאחריו קשורים שניהם עם הצלחה רבה יותר בניתוח. המטרה העיקרית של ההערכה התזונתית הקודמת לניתוח היא זיהוי של הרגלי אכילה ושל חסרים תזונתיים כמו גם מתן מידע, חינוך תזונתי ועקרונות תזונתיים שיגבירו את ההצלחה לאחר הניתוח. ההערכה התזונתית צריכה להיות כוללנית, ובנוסף להערכה תזונתית רגילה ראוי שתכלול גם הערכה של מוכנות לניתוח ולשינויים הנלווים לו, ציפיות ריאליות, ידע תזונתי כללי, התנהגות אכילה נוכחית ואספקטים פסיכולוגיים הקשורים בהשמנת היתר. מטרתו של הטיפול התזונתי (Medical nutrition therapy) לאחר הניתוח והחינוך התזונתי היא למקסם את הירידה במשקל ואת השמירה על המשקל לאורך זמן כמו גם לתמוך בהרגלים החדשים ובשינוי אורח החיים המלווה לניתוח [18].
חשוב לדעת כי הטיפול הניתוחי לבדו אינו ערובה להצלחה בירידה במשקל לאורך זמן. למרות כל מה שצוין עד כה, נמצא כי קיימת שונות משמעותית בין המנותחים ביחס לירידה במשקל [19]. כ 20-30% מהמטופלים שעוברים ניתוח נשארים שמנים, או עולים במשקל בטווח של 18-24 חודשים מהניתוח [20,21]. הסיבות לכך אינן מובנות לגמרי כיום אך מעריכים כי לגורמים פסיכו-סוציאליים, להתנהגות אכילה ולשונות בהיענות להמלצות התזונתיות ולמעקב לאחר הניתוח יש חלק בכך [19,22]. לפיכך רווחת כיום התפיסה כי ניתוחים בריאטריים הם חלק מתהליך של שינוי התנהגותי וכי לשינויים ההתנהגותיים והפסיכו-סוציאליים יש תפקיד מפתח בתוצאות ארוכות הטווח של הניתוחים. נראה כי ניתן להעצים את השינויים ההתנהגותיים על ידי הדרכה, מעקב ותוכניות חינוך [23,24].

כ 20-30% מהמטופלים שעוברים ניתוח נשארים שמנים, או עולים במשקל בטווח של 18-24 חודשים מהניתוח. הסיבות לכך אינן מובנות לגמרי כיום אך מעריכים כי לגורמים פסיכו-סוציאליים, להתנהגות אכילה ולשונות בהיענות להמלצות התזונתיות ולמעקב לאחר הניתוח יש חלק בכך

לסיכום
טיפול ניתוחי הינו היעיל ביותר כיום לריפוי של השמנת יתר חולנית. האתגר של התאמת הניתוח למטופל תוך התחשבות בסיכונים ובסיכויים הינו אתגר יומיומי לצוות הבריאטרי. יש לזכור כי ניתוח בריאטרי הינו כלי עזר אך אינו מטה קסמים. להצלחת הניתוח דרוש שיתוף פעולה בין הצוות המטפל והשקעה מצד המטופל להקפדה על שינויים תזונתיים והתנהגותיים ורק כך תושג הצלחה מרבית וארוכת טווח.

איור 1: ניתוחים בריאטרים

References:
[1] NIH. NIH conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus Development Conference Panel. Ann Intern Med 1991;115:956-61..
[2] DeMaria EJ. Bariatric surgery for morbid obesity. N Engl J Med2007;356:2176-83.
[3] Buchwald H, Avidor Y, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA2004;292:1724-37..
[4] Weiner R, Blanco-Engert R, et al. Outcome after laparoscopic adjustable gastric banding-8years experience. Obes Surg2003;13:427-3.
[5] Suter M, Calmes JM, et al. A 10-year experience with laparoscopic gastric banding for morbid obesity: high long-term complication and failure rates. Obes Sur;2006;16:829-35.
[6] Tolonen P, Victorzon M, et al.11 year experience with laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity–what happened to the first 123 patients? Obes Surg 2008;.18:251-5
[7] Korenkov M, Sauerland S, Junginger T. Surgery for obesity. Curr Opin Gastroenterol.2005;1:679-83.
[8] Crookes PF. Surgical treatment of morbid obesity. Annu Rev Med 2006; 57:243-6.
[9] Pories WJ, Swanson MS, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg.222:339-50; 1995 discussion 50-2.
[10] Podnos YD, Jimenez JC, et al. Complications after laparoscopic gastric bypass: a review of 3464 cases. Arch Surg 2003 ;138:957-61..
[11] McCarty TM, Arnold DT, et al. Optimizing outcomes in bariatric surgery: outpatient laparoscopic gastric bypass. Ann Surg. 2005;242:494-8.discussion 8-501.
[12] Updated position statement on sleeve gastrectomy as a bariatric procedure. Surg Obes Relat Dis.6:1-5.
[13] Himpens J, Dobbeleir J, Peeters G. Long-term results of laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity. Ann Surg 2010;252:319-24.
[14] Peterli R, Wolnerhanssen B, et al. Improvement in glucose metabolism after bariatric surgery: comparison of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy: a prospective randomized trial. Ann Surg 2009;250:234-41.
[15] Hess DS, Hess DW, Oakley RS. The biliopancreatic diversion with the duodenal switch: results beyond 10 years. Obes Surg 2005;15:408-16.
[16] Baltasar A. Hand-sewn laparoscopic duodenal switch. Surg Obes Relat Dis. 2007;3:94-6.
[17] Prachand VN, Davee RT, Alverdy JC. Duodenal switch provides superior weight loss in the super-obese (BMI > or =50 kg/m2) compared with gastric bypass. Ann Surg. 2006;244:611-9..
[18] Aills L, Blankenship J, et al. Bariatric Nutrition: Suggestions for the Surgical Weight Loss Patient. Surg Obes Relat Dis2008.;4(5 Suppl):S73-108.
[19] Sarwer DB, Wadden TA, et al. Preoperative eating behavior, postoperative dietary adherence, and weight loss after gastric bypass surgery. Surg Obes Relat Dis 2008.;4:640-6 .
[20] Benotti PN, Forse RA. The role of gastric surgery in the multidisciplinary management of severe obesity. Am J Surg 1995;169:361-7..
[21] Powers PS, Rosemurgy A, et al. Outcome of gastric restriction procedures: weight, psychiatric diagnoses, and satisfaction. Obes Surg1997;7:471-7.
[22] Gould JC, Beverstein G, et al. Impact of routine and long-term follow-up on weight loss after laparoscopic gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2007;3:627-30. discussion 30.
[23] Lanyon RI, Maxwell BM. Predictors of outcome after gastric bypass surgery. Obes Surg 2007;.17:321-8
[24] Lanyon RI, Maxwell BM, Kraft AJ. Prediction of long-term outcome after gastric bypass surgery. Obes Surg 2009;19:439-45