נגישות

גיליון 32 – ניתוחים בריאטריים, ינו' 11

הטיפולים האנדוסקופיים בהשמנה, ד"ר סיגל פישמן, פרופ' זמיר הלפרן

ד"ר סיגל פישמן ופרופ' זמיר הלפרן, 
המכון למחלות דרכי העיכול והכבד מרכז רפואי ת"א ע"ש סוראסקי

הניתוח הבריאטרי הוכיח את יעילותו הקלינית בהורדת משקל, הנשמרת לאורך זמן, ובהפחתה של התחלואה הנלוותיחד עם זאת להתערבות הניתוחית יש שיעור סיבוכים ואף של תמותה
בשנים האחרונות מתפתחות טכנולוגיות אנדוסקופיות שאמורות להיות פחות פולשניות, הפיכות ולשאת עימן פחות סיבוכים
בסקירה זו נעבור על האמצעים האנדוסקופיים לטיפול בהשמנה, מהבלון שהוא טכניקה פשוטה ומיושמת בצורה נרחבת יחסית, דרך השתלת תותבים תופסי נפח בקיבה, ועד לניתוחים אנדוסקופיים דרך הפה להורדת נפח הקיבה והפחתת ספיגה
כיום הניתוחים האנדוסקופיים המתקדמים מבוצעים במסגרת מחקרית בלבד, אך אין ספק שיהוו חלק ניכר מהטיפולים בהשמנה בעתיד.

השמנה ומשקל יתר הינם מצבים הנושאים בחובם סיכון לתחלואה משמעותית ולתמותה. הטיפול במצב זה תלוי ב Body Mass Index (BMI), ובתחלואה הנלווית כמו מחלת לב איסכמית, סוכרת, יתר לחץ דם ודום נשימה (1). הסטטיסטיקות מלמדות שישנם היום
כ-1.6 בליון אנשים סובלים ממשקל יתר ומעל 400 מליון איש הינם שמנים, ומספרים אלה צפויים לעלות בהתמדה (2). כיום הטיפול היעיל היחיד להשמנה חולנית (Morbid obesity)
המוגדרת כ- BMI מעל 40 ק"ג/מטר2 או BMI מעל 35 עם תחלואה נלוות הוא ניתוח.
הניתוח הבריאטרי הוכיח את יעילותו הקלינית בהורדת משקל, הנשמרת לאורך זמן, ובהפחתה של התחלואה הנלוות. יחד עם זאת להתערבות הניתוחית יש שיעור סיבוכים של 3-20% ואחוז אחד של תמותה (3). הסיבוכים השכיחים יותר באנשים שמנים הם סיבוכי הרדמה, סיבוכים לבביים וריאתיים, זיהומים והחלמה איטית של חתכים בדופן הבטן. עובדות אלה הובילו להתפתחות טכנולוגיות אנדוסקופיות שאמורות להיות פחות פולשניות, הפיכות ולשאת עימן פחות סיבוכים. קבוצה עיקרית נוספת של מטופלים שהיא יעד להתערבות האנדוסקופית הינה חולים עם השמנה לא חולנית שאינה מגיבים לטיפול תזונתי או תרופתי .לסיכום המטופלים כיום המיועדים לטיפול האנדוסקופי הינם חולים בסיכון ניתוחי גבוה כמו חולים עם תחלואה נלוות קשה, חולים מבוגרים, ומטופלים עם השמנה לא חולנית שיכולים ליהנות מפרוצדורה פחות דרסטית.
בסקירה זו נעבור על האמצעים האנדוסקופים לטיפול בהשמנה, מהבלון שהוא טכניקה פשוטה ומיושמת בצורה נרחבת יחסית, דרך השתלת תותבים תופסי נפח בקיבה, ועד לניתוחים אנדוסקופיים דרך הפה להורדת נפח הקיבה והפחתת ספיגה. כיום הניתוחים האנדוסקופיים המתקדמים מבוצעים במסגרת מחקרית בלבד, אך אין ספק שיהוו חלק ניכר מהטיפולים בהשמנה בעתיד.

NOTES היא שיטה ניתוחית פורצת דרך בענף הכירורגיה בכלל. בשיטה זו הניתוחים מבוצעים דרך פתחי גוף טבעיים, ומטרתה להשיג תוצאה של ניתוח פורמלי, אך להוריד סיבוכים שלאחר ניתוח כמו סיבוכי הרדמה וזמן החלמה.

בלון תוך קיבתי
השימוש בבלון תוך קיבתי כאמצעי להרזיה תואר כבר ב-1982 ונכון להיום הבלון הוא ההתערבות האנדוסקופית היחידה שנעשית בהיקף רחב בטיפול בהשמנה. עקרון השיטה הוא שהחדרת גוף זר תופס נפח בקיבה וע"י כך משרה תחושת שובע. הבלון הנפוץ ביותר לשימוש הוא ה- Bioenterienteric Intragastric Balloon (BIB). (תמונה 1)(4). הבלון נדחף אנדוסקופית לפונדוס הקיבה כשהחולה תחת טשטוש כבד, והוצאתו מתאפשרת ע"י מלקחיים דרך אנדוסקופ רחב עם שתי תעלות (4). תופעות לוואי אפשריות של ההתערבות הינן בעיקר אי סבילות של הבלון (החזר קיבתי- ושטי, בחילות, הקאות ואי נוחות בטנית) או דליפת אויר. BIB הראה יעילות בהורדת משקל בעיקר בשלושה החודשים הראשונים לאחר הכנסתו. אחת הבעיות העיקריות בשיטה היא הנטייה לעליה במשקל לאחר הוצאתו ולכן היעילות של שיטת הבלון לטווח הארוך עדיין לא מוכחת (2). המועמדים העיקריים לשיטה זו הינם חולים שאינם מעוניינים לעבור ניתוח בריאטרי, לאלה שאינם מועמדים לניתוח בריאטרי וכן הבלון יכול לשמש כאמצעי זמני בחולים שמנים ביותר (super obese) כדי להביאם לניתוח במצב משופר מבחינת משקל ותחלואה נלווית ובכך להוריד סיכון ניתוחי (2).
לנוכח היעילות הנמוכה היחסית של הבלון לטווח הארוך נולד הצורך באמצעים אנדוסקופיים מתקדמים יותר להשגת המטרות הדרושות לטווח הארוך.

תמונה 1: ניקור בלון תוך קיבתי מסוג BIB לפני הוצאתו (4)

תותבים בחלל מערכת העיכול העליונה (Implantable prostheses)

תותבים בחלל הקיבה
שיטות אלה עובדות ברובן על עיקרון הבלון של תפיסת נפח מכנית, אך משוכללות יותר ומאפשרות הכנסת תותבים בצורה פיזיולוגית, קיבוע טוב יותר, וכן שינוי נפח התותב לפי הצורך (4). דוגמא לכך הוא תותב קיבתי שנקרא: Adjustable Totally Implantable Intragastric Prosthesis ( (ATIIP-Endogast(תמונה 2). תותב זה מושתל בצורה משולבת דרך הפה ובצורה מלעורית דרך דופן הבטן. התותב מקובע לדופן הבטן ובכך נמנעת תזוזה שלו. מיקומו של התותב בפונדוס וגוף הקיבה משפיע אולי על תהליכי האקומודציה של הקיבה, פעילות חשמלית של קוצבי הקיבה ועל שחרור נוירוהורמונים ובכך משפיע על עליה בתחושת השובע. תוצאות ראשוניות מראות סבילות טובה של הפרוצדורה, ירידה מבטיחה במשקל עם סיבוכים מועטים. הסיכון העיקרי הוא זיהום דרך הכניסה המלעורית בדופן הבטן.
תותב נוסף הוא התותב האנטרלי (Semistationary Antral Balloon). תותב זה מקובע לאנטרום בעזרת שרוולון המוכנס לתרסריון דרך שוער הקיבה (פילורוס). עיקרון השיטה הוא חסימה משתנה של שוער הקיבה, וע"י כך הארכת זמן ריקון הקיבה וגירוי רצפטורים לשובע באנטרום ובתריסריון. ניסויים ראשוניים מראים סבילות ויעילות טובים. החיסרון העיקרי של השיטה הוא דליפת אויר ונדידת התותב דסטלית למעי (4).

תמונה 2: תותב מסוג ATIIP-Endogast (4)

מעקף תרסריון- ג'וג'נום (duodenal-jejunal bypass sleeve)
תותב זה מחקה את עיקרון הניתוח הבריאטרי (תמונה 3). הוא בנוי כשרוול שאורכו 60 ס"מ החוצה את התרסריון ומגיע לחלק הראשון של המעי הדק. בנוסף לשובע מוקדם והאטת ריקון הקיבה, נוצר מעקף של רירית התרסריון והג'וג'ונום וספיגת המזון יורדת (4). תוצאות ראשוניות עם שרוול זה מלמדות על יעילות בהורדה במשקל, ומעבר לכך אף שליטה בסוכרת עם ירידה משמעותי של HbA1c. החיסרון בשיטה זו הוא אי סבילות שנוצרת עקב החדרת גוף זר ואף דימומים, ולכן שיכלול טכנולוגי עדיין נדרש לשיטה זו.

תמונה 3: שרוול מעקף תרסריון ג'וגונום ((A, סכימה המתארת את השתלת התותב במערכת העיכול (B) (1)

הבלון הוא ההתערבות האנדוסקופית היחידה שנעשית בהיקף רחב בטיפול בהשמנה. אך לנוכח היעילות הנמוכה היחסית של הבלון לטווח הארוך נולד הצורך באמצעים אנדוסקופיים מתקדמים יותר להשגת המטרות

פרוצדורות אנדוסקופיות להורדת נפח הקיבה
פרוצדורות מתקדמות אלה מטרתן להוריד נפח הקיבה והשריית שובע מוקדם. העיקרון הטכני בשיטות אלה הוא קירוב של רקמות קיבה מנוגדות ותפירתן. לפני שימושן לטיפול בהשמנה, בוצע ניסיון טיפולי בשיטות אלה במחלת ההחזר הקיבתי – ושטי, שם עדיין לא הוכחה יעילותן, אך נראה שיש להן פוטנציאל דווקא בטיפול בהשמנה (5).
דוגמא ראשונה לכך היא מערכת ה- EndoCintch Suturing System (תמונה 4). בעזרתה יוצרים בקיבה 7 תפרים מצטלבים, המתמשכים מהפונדוס הקירבני אל הגוף הרחיקני. תוצאות ראשוניות מורות על ירידה משמעותית ביכולת האקומודציה של הקיבה וב- 59 נחקרים שעברו את הפרוצדורה נצפתה ירידה משמעותית במשקל העודף ב- 58% מהמטופלים לאחר שנה. בימים אלה נעשה מחקר מבוקר כפול סמיות להערכת יעילות השיטה לטווח הארוך (2).

תמונה 4מערכת ה– Endocintch מקובעת לקצה האנדוסקופ (A), סכימה של התפרים המוצלבים הממוקמים לאורך העקומה הקטנה (B) (1)

מערכת נוספת היא מערכת ה-Transoral gastroplasty (TOGA) . המערכת מורכבת ממהדק סיכות ניתוחי שמוכנס אנדוסקופית על גבי מוליך מתכתי. בעזרת וואקום שנוצר ע"י המערכת, הקיר הקדמי והאחורי של הקיבה הרחיקנית מקורבים ומהודקים, וכך נוצר שרוול מוצר הנמשך מהוושט לאורך העקומה הקטנה(תמונה 5). השיטה נוסתה בשתי סדרות מצומצמות של מטופלים, כאשר נצפתה בהן ירדה ממוצעת במשקל העודף של 25%-35% כחצי שנה לאחר הניתוח. להתערבות זו לא נצפו תופעות לוואי קשות. היום מתנהלים מחקרים מבוקרים בשיטה זו ב-10 מרכזים ותוצאות ראשוניות מורות על ירידה עקבית במשקל גם לאחר שנתיים (1,6). שיטה זו מצטיינת בהורדה ניכרת ביותר של נפח הקיבה, ולכן בנוסף להשריית שובע מוקדם היא מונעת התמתחות קירות הקיבה, ובכך משנה גם הפרשה של הורמונים מווסתים, כמו גרלין, בתגובה לצום. יתרון נוסף של השיטה שניתן בקלות יחסית להפוך אותה למעקף קיבתי כירורגי, ולכן ניתן להשתמש בשיטה זו בחולים super obese כשלב ניתוחי ראשון. במידה והם אינם יורדים במשקל כמצופה ע"י התערבות זו השלב השני יהיה ניתוח בריאטרי של מעקף קיבה.

תמונה 5: מערכת ה– TOGA וסכימה כפי שהיא נראית בקיבה (A-B), המראה האנדוסקופי בקיבה חודש לאחר הפרוצדורה (C) (1)

קיצוב קיבתי
שיטה זו מתבססת על הכנסת אלקטרודות מקצבות לתוך הקיבה, Gastric Electrical Stimulation (GES). על ידי השריית גליים חשמליים איטיים, התרוקנות הקיבה מואטת, ויכולת התרחבות הפונדוס נפגעת. כמו כן הקיצוב מוריד הפרשת הורמונים מעוררי תיאבון בקיבה ומעלה הפרשת הורמוני שובע. יתכן שלקיצוב יש אף השפעה על המח להורדת הורמונים מעוררי תיאבון (3). הקוצבים מוכנסים לחלל הקיבה בצורה אנדוסקופית או בצורה מילעורית דרך דופן הבטן. שיטות אלה עדיין בחיתוליהן, אך התוצאות הראשוניות נראות מבטיחות.

ניתוחים בריאטרים דרך פתחי גוף טבעיים
שיטה ניתוחית זו, ובשמה הלועזי Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES), היא פורצת דרך בענף הכירורגיה בכלל. בשיטה זו הניתוחים מבוצעים דרך פתחי גוף טבעיים, ומטרתה להשיג תוצאה של ניתוח פורמלי, אך להוריד סיבוכים שלאחר ניתוח כמו סיבוכי הרדמה וזמן החלמה. שיטת ה- NOTES עדיין נסיונית בלבד והיא אטרקטיבית במיוחד באנשים שמנים, בהם שכיחות הסיבוכים גבוהה ובעיקר הסיבוכים בדופן הבטן כמו בקעים וזמן החלמת החתכים בדופן הבטן. מספר פרוצדורות בריאטריות נוסו בשיטה זו במודלים של בע"ח וכן בגופות אדם וחלקן עדיין נתמכות ע"י התערבות כירורגית לפרוסקופית מינימלית (7). לאחרונה התפרסמה הסדרה הראשונה של ניתוח שרוול בארבעה מטופלים עם גישה אנדוסקופית טרנס-וגינלית (8). הניתוחים הסתיימו ללא סיבוכים מיוחדים, אך עדיין אין מעקב ארוך טווח אחר המטופלים. אין ספק שפרוצדורות חדשניות אלו יוכלו להציע מגוון טיפולים ברפואה הבריאטרית בעתיד.

ההתערבות האנדוסקופית מיועדת להיות התערבות ראשונית למטופלים עם השמנה עמידה לטיפולים שמרניים שאינם עומדים בהתוויה לניתוח בריאטרי, בחולים בסיכון גבוה להתערבות ניתוחיתוכן טיפול משלים לחולים עם השמנה חולנית לפני הניתוח

לסיכום
הטיפולים הבריאטריים האנדוסקופיים הם עדיין תפישה חדשנית שהולכת ומתפתחת. הם אמורים לתת מענה לכל אותם מרכיבים חיוניים של התערבות בריאטרית מוצלחת: הורדת נפח קיבה, הורדה בספיגה וויסות הורמונים רגולטורים במע' העיכול כמו גרלין, GLP-1 וPYY האחראים על תחושת שובע ורעב. ההתערבות האנדוסקופית מיועדת להיות התערבות ראשונית למטופלים עם השמנה עמידה לטיפולים שמרניים שאינם עומדים בהתוויה לניתוח בריאטרי, בחולים בסיכון גבוה להתערבות ניתוחית, וכן טיפול משלים לחולים עם השמנה חולנית לפני הניתוח. מחקרים טרום קליניים בתחום זה נראים מבטיחים ואין ספק שהאנדוסקופיה תהווה נדבך חשוב ברפואת ההשמנה בנוסף לטיפול התרופתי, התזונתי והניתוחי.

References:

:1. Ibrahim M, Blero D, et al. Endoscopic Option for the Treatment of Obesity. Gastroenterology 2010;138:2228-32.
2. Mgnusson M, Freedman J, et al. Five- year results of laparoscopic vertical banded gastroplasty in the treatment of nassive obesity. Obes Surg 2002;12:826-30.
3. Fogel R, De Fogel J, et al. Clinical experience of transoral suturing for an endoluminal vertical gastroplasty: 1-year follow-up in 64 patients. Gastrointest Endosc 2008;68:51-58.
4. Tsesmeli N and Coumaros D. Review of endoscopic devices for weight reduction: old and new balloons and implantable prostheses: Endoscopy 2009;41:1082-89.
5. Schwartz MP, Wellink H, et al. Endoscopic gastroplication for the treatment of gastroesophageal refluxdiseases: randomized sham controlled trail. Gut 2007;56:20-28.
6. Deviere j, Ojeda Valdes G, et al. Safety, feasibility and weight loss after transoral gastroplasty: first human multicenter study; Surg Endosc 2008;589-98.
7. Tsesmeli N and Coumaros D. The future of bariatrics: endoscopy, endoluminal surgery, and natural orifice transluminal endoscopic surgery: Endoscopy 2010;42:155-62.
8. Ramos AC, Zundel N, et al. Human hybrid Notes transvaginal sleeve gastrectomy: Surg Obes Relat Dis 2008;4:660-63