נגישות

גיליון 32 – ניתוחים בריאטריים, ינו' 11

ניתוחים בריאטריים במתבגרים, ד"ר דוד חזן

ד"ר דוד חזן, מנהל היחידה לכירורגיה לפרוסקופית, מרכז רפואי כרמל

ניתוחים בריאטריים הם טיפול יעיל להשמנה קיצונית במתבגרים.
נראה כי עד כה הטיפול השמרני (תזונה, פעילות גופניתשינויים התנהגותיים וטיפול תרופתי) הביא לתוצאות מאכזבות בהשמנה קיצונית במתבגרים
ניתוחים בריאטריים מהווים את האופציה הטיפולית המוכחת היחידה בכדי להשיג משקל בריא, ובכדי לצמצם את ההשפעות הפיזיות והנפשיות של ההשמנה במתבגרים הסובלים מהשמנה קיצונית, ואשר נכשלו בדרכים השמרניות בירידה משמעותית במשקל, או בשמירה על ירידה במשקל.
התוצאות הטובות שקיימות עד כה מדגישות כי יש פער בין ההשלכות של הניתוח ויכולת ההתמודדות הפסיכו סוציאלית של מרבית הנערים המנותחים לבין החששותוהציפיות של אנשי הבריאות.

בשלושת העשורים האחרונים השכיחות של עודף משקל והשמנה במתבגרים בעולם כולו הלכה ועלתה, ואלו מוגדרים כבעיה הגדולה ביותר בתחום בריאות הציבור במאה הנוכחית (1). השמנה היא כנראה בין המצבים הבריאותיים הקשים ביותר לטיפול, כיוון שהיא משלבת בתוכה גורמים גנטיים, סביבתיים, ביולוגיים והתנהגותיים (2). בכדי להסית את המגמה ולמנוע את השמנתו של הדור הבא יש להפנות את המאמצים לשני כיוונים במקביל: מניעת ההשמנה בילדות, וטיפול משמעותי בילדים ומתבגרים שכבר סובלים מהשמנה על דרגותיה השונות.
מאמר זה יסקור את המידע הקיים בנוגע להשמנה במתבגרים (13-18 שנים) ויתאר את מקומו של הטיפול הכירורגי במחלה זו.

הגדרת השמנה במתבגרים
מקובל לסווג את מצבי עודף המשקל באוכלוסיה זו לשתי קטגוריות בהתאם לאחוזון מסת הגוף (מדד המביא בחשבון גיל ומין). עודף משקל מוגדר באלו שהינם באחוזון מסת גוף (BMI) לגיל בין 85% ל-95% והשמנה באלו שהינם באחוזון מסת גוף לגיל מעל 95%. יש המוסיפים כי השמנה קיצונית מוגדרת מעל אחוזון 99%. חשוב לציין כאן, כי למרות חלוקה זו מרבית המחקרים על השמנה בילדים ושיטות טיפול משתמשים בערכי ה-BMI , כמו כן ערכי ה BMI משמשים להגדרת הקריטריונים לניתוחים במתבגרים כפי שיתוארו בהמשך. בארצות הברית מעריכים כי 16.9% מהמתבגרים עונים לקריטריון של השמנה ו- 4% סובלים מהשמנה קיצונית (4). מנתונים שנאספו בארץ בשנים 2007-2008 עולה כי כ-7.5% מהילדים בארץ בגילאים 6-14 סובלים מהשמנה, ומסקר שנערך ב- 2006 עולה כי 2% מהמתבגרים בגיל 14-16 סובלים מהשמנה קיצונית (3).

לאחרונה פורסמו תוצאותיו של מחקר שנערך במשך שנתיים באוסטרליה אשר השווה בין מתבגרים שעברו ניתוח טבעת לבין כאלו שקבלו טיפול תזונתי-התנהגותי. בקרב קבוצת הניתוח – הירידה הממוצעת במשקל היתה של 35 ק"ג לעומת ירידה ממוצעת במשקל של 3 ק"ג בקבוצת הטיפול ההתנהגותי. יחד עם תוצאות חיוביות אלו יש לציין כי ל-33% ממשתתפי קבוצת הטיפול הניתוחי נדרשה התערבות כירורגית מינימלית נוספת עקב בעיות עם הטבעת

השמנת מתבגרים ותחלואה פיזית
מתבגרים שמנים נוטים לסבול מתחלואה שהייתה נחלתם של מבוגרים בלבד בעבר הלא רחוק. ידוע היום כי שיעור התסמונת המטבולית, סוכרת סוג 2, תנגודת לאינסולין, אי סבילות לסוכר, מחלות לב, כבד שומני, יתר לחץ דם, הפרעות נשימה בשינה, דיסליפידמיה ובעיות מפרקים גבוה יותר בקרב אוכלוסיית מתבגרים זו. נמצא כי בקרב 39% מהמתבגרים הנמצאים ב BMI מעל אחוזון 95 לגיל ומין יש כבר לפחות שני גורמי סיכון למחלת לב, ובאלו הנמצאים מעל לאחוזון 99 כבר 59% נמצאים עם לפחות שני גורמי סיכון למחלת לב (4). מעניין לציין שכמו במבוגרים, ובשיעורים גבוהים אף יותר, ירידה במשקל משפרת את כל אלו. אך גם ללא תחלואה נלוות, השמנה בגיל ההתבגרות קשורה באופן ישיר לעליה בסיכון לתחלואה בגיל המבוגר. מחקרים כיום כבר מראים שהמקור למחלות מתחיל עוד בילדות וקשור במבנה גוף שמן ובשינויים מטבוליים שהוא מביא איתו (5). בנוסף, מתבגרים שמנים נוטים להיות גם מבוגרים שמנים באחוזים יותר גבוהים מאשר מתבגרים במשקל תקין (6,7). בסקירה של 15 עבודות נמצא כי 42%-63% מהמתבגרים השמנים הפכו למבוגרים שמנים (8). אחרים הראו ש- 77% מהמתבגרים בגילאים 15-17 שסבלו מהשמנה קיצונית היו גם מבוגרים שמנים (7). מבוגרים אלו נוטים יותר לתחלואה ותמותה מאשר אלו שהשמינו רק בגיל המבוגר (4).

השמנת מתבגרים ותחלואה נפשית
גיל ההתבגרות הוא תקופה סוערת של גדילה נפשית, קוגניטיבית וחברתית, ובהיותו כן מהווה אתגר לכל מתבגר. בשנים האחרונות חוקרים החלו לבדוק את ההשפעה של השמנה על איכות החיים הקשורה בתחלואה (HRQoL- Health Related Quality of Life) כמדד המיצג תפקוד פסיכוסוציאלי. בעבודות שנעשו בקרב מתבגרים שמנים שהגיעו לטיפול שמרני נמצאו רמות נמוכות בכל מדדי השאלון, הכוללים תפקוד פיזי, נפשי, חברתי ותפקוד בית הספר (9,10) . בעבודה שבדקה את איכות החיים הקשורה בתחלואה בקרב מתבגרים המועמדים לניתוח בריאטרי (11) נמצאו מדדי איכות חיים נמוכים בקבוצה זו בהשוואה לאוכלוסיית המתבגרים עם דרגת השמנה חמורה פחות. ממצא זה ממחיש שהשמנה קיצונית בגיל זה הנה בעלת השלכות קשות ביותר על התפקוד היומי וכי אלו שכבר פונים לחיפוש האופציה הניתוחית נמצאים במצוקה קשה. עבודה זו הראתה גם שבהשוואה למחקרים שבדקו איכות חיים במתבגרים עם תחלואה אחרת (מגרנות, סוכרת ואסטמה) באוכלוסיית המועמדים לניתוח בריאטרי נמצאה הירידה הגדולה ביותר באיכות החיים. בנוסף לעובדות אלו, מספר מחקרים הראו כי יחד עם הפגיעה באיכות החיים, בקרב אוכלוסייה זו נמצאים גם שיעורים גבוהים יותר של דיכאון (11,12). בהקשר זה יש לזכור כי קיים קשר בין דיכאון לבין ירידה בהיענות ובמסוגלות לתוכניות התנהגותיות לירידה במשקל בקרב מתבגרים.

טיפול בהשמנת מתבגרים – היכן אנחנו עומדים?
אין כיום טיפול אחד ויחיד המוכח ביעילותו להשמנת מתבגרים. הפחתה קלורית, פעילות גופנית ושינויים התנהגותיים ראוי שיהוו מרכיב ראשוני ומרכזי בכל תוכנית התערבות, ויש להתאימם לצרכים המיוחדים של מתבגרים. הצלחה בטיפול בהשמנת מתבגרים תושפע גם ממרכזיותה של יחידת המשפחה בטיפול, משינויים בתפיסות הסביבה והחינוך בבתי הספר ומשיפור בריאות הציבור. אך בין כל אלו לבין הצלחה בשטח קיים מרחב גדול. נראה כי עד כה הטיפול השמרני (תזונה, פעילות גופנית, שינויים התנהגותיים וטיפול תרופתי) הביא לתוצאות מאכזבות בהשמנה קיצונית במתבגרים. מחקרים מראים שיעור נשירה גבוה מתוכניות אלו, ובקרב הנשארים ישנה ירידה לא מספקת במשקל. לדוגמא במחקר של קנואין (13) עקבו למשך שנה אחרי קבוצת טיפול שקבלה שילוב של טיפול תרופתי עם טיפול תזונתי-התנהגותי. מבין אלו שהשלימו את תקופת המחקר הירידה ב BMI היתה של 0.55 יחידות בסה"כ (מ BMI ראשוני של 35.6). בדומה סווי וחברים (14) מצאו שיעור ירידה ממוצעת של 1.7 יחידות BMI(מ BMI ראשוני של 36) בטיפול התנהגותי אינטנסיבי למשך שנה. ניתן לסכם כי הטיפוליים השמרניים בהשמנה בקרב אוכלוסיית המתבגרים הסובלים מהשמנה קיצונית, אומנם מביאים לשיפור מטבולי, אך מביאים לתוצאות לא מספקות של ירידה במשקל (15). מכאן כי בקרב אוכלוסייה מיוחדת זו יש לחפש טיפולים שיביאו לתוצאות משמעותיות יותר.
ניתוחים בריאטריים מהווים את האופציה הטיפולית המוכחת היחידה בכדי להשיג משקל בריא ובכדי לצמצם את ההשפעות הפיזיות והנפשיות של ההשמנה במתבגרים הסובלים מהשמנה קיצונית ואשר נכשלו בדרכים השמרניות בירידה משמעותית במשקל או בשמירה על ירידה במשקל (16).

ניתוחים בריאטריים במתבגרים
ניתוחים בריאטריים הם ללא כל ספק הטיפול היעיל ביותר להשמנת מתבגרים, אך גם הטיפול השנוי ביותר במחלוקת. בעוד שבקרב מבוגרים מוכח כיום כי זה הוא הטיפול היעיל ביותר להשמנת יתר חולנית הן בהשפעתו על ירידה במשקל ועל השמירה עליו והן בהשפעתו על תחלואה נלווית (17,18), בקרב מתבגרים מספר המחקרים הקיים מצומצם ולא קיימים נתונים ארוכי טווח (19). מהספרות הקיימת עד היום עולה כי הניתוחים מביאים לירידה מתמשכת במשקל ולהחלמה ממחלות (19). אך יחד עם ממצאים חשובים אלו, בסקר שנערך בארצות הברית (20) בקרב 375 רופאי ילדים ומספר זהה של רופאי משפחה המטפלים במתבגרים 50% מהמשיבים דיווחו כי הם לעולם לא יפנו מתבגר הסובל מהשמנה חמורה לניתוח בריאטרי. החוקרים מעריכים כי הפער הקיים כיום בין המידע על השפעתם החיובית של הניתוחים על ירידה במשקל לטווח הארוך ושיפור בתחלואה נלווית לבין שקילת האופציה הזו נעוץ בחוסר ידע, באמונות מוקדמות בנוגע לניתוחים הבריאטריים וכן בחסרונם של מחקרים ארוכי טווח על ההשלכות של הניתוחים בקרב אוכלוסיה זו.

לצד הויכוח על רמת ה BMI המהווה קריטריון לכניסה לניתוח, קיימת הסכמה כי זהו רק קריטריון אחד מתוך מספר שיקולים שיש לקחת בחשבון לפני הפניית מתבגר לניתוח. קריטריונים חשובים נוספים כולליםבגרות פיזית, גיל עצמות, ניסיונות קודמים ומשמעותיים לירידה במשקל וכישלונות מוכחים בניסיונות אלו, יכולת הבנה, יציבות נפשית ומערכת תומכת

תוצאות של ניתוחים בריאטריים במתבגרים
טרדוויל ועמיתיו (19) סקרו את הממצאים המרכזיים בהשפעת הניתוחים הבריאטריים על השמנת מתבגרים. הירידה הממוצעת במשקל לטווח הארוך נמצאה כעומדת על 10.6 עד 22.3 יחידות BMI, כתלות בסוג הניתוח. בנוסף נמצאו שיעורים גבוהים של החלמה מתחלואה נלוות (סוכרת, יתר לחץ דם ובעיות נשימה). לאחרונה פורסמו תוצאותיו של מחקר שנערך במשך שנתיים באוסטרליה (21) והשווה בין קבוצה של מתבגרים שעברה ניתוח טבעת לבין קבוצה זהה של מתבגרים שקבלה טיפול תזונתי-התנהגותי. בקרב קבוצת הניתוח 84% מהמשתתפים השיגו ירידה של מעל ל-50% מעודף המשקל לעומת 12% בקבוצת הביקורת. ואם נתרגם זאת למספרים בקבוצת הניתוח הירידה הייתה של 35 ק"ג בממוצע לעומת 3 ק"ג בקבוצת הטיפול ההתנהגותי. מכלל אוכלוסיית המחקר ל-40% אובחנה תסמונת מטבולית לפני ההתערבות. בקרב כל המשתתפים בקבוצת הניתוח נצפתה נסיגה מלאה בתסמונת המטבולית לעומת ל-22% בלבד מקבוצת הטיפול השמרני. גם באיכות חיים נצפו הבדלים מובהקים. יחד עם תוצאות חיוביות אלו יש לציין כי ל-33% ממשתתפי קבוצת הטיפול הניתוחי נדרשה התערבות כירורגית נוספת עקב בעיות עם הטבעת. בעבודה אחרת בדקו את השינוי בממדי איכות החיים והדיכאון במהלך שנה לאחר ניתוח מעקף קיבה במתבגרים (22). נמצא כי בעקבות הניתוח חלה ירידה ב BMI ובדיכאון ועליה בכל מדדי איכות החיים. נתונים אלו חשובים במיוחד גם מכיוון שהם מרמזים על כך כי עצם השינוי המשמעותי במשקל ותחושת ההצלחה הם המרכיבים הדומיננטיים לאיכות החיים, זאת כיוון ששנה לאחר הניתוח מרבית המתבגרים לא מגיעים ל BMI תקין.

הויכוח על הקריטריונים
ב-1991 התווה ה NIH את הקריטריונים לניתוחים בריאטריים במבוגרים, כאשר הקריטריון הראשון הוא ה BMI (23). הטיפול הניתוחי נקבע כמתאים לאלו הסובלים מ BMI גדול מ-40 או לבעלי BMI מעל 35 עם תחלואה נלוות. בעולם כולו מתקיים דיון מהם הקריטריונים המתאימים לניתוחים במתבגרים. הגישה השמרנית מבקשת להחריף את הקריטריונים במתבגרים ומציגה נתונים בהם 20-30% מהמתבגרים השמנים לא יהפכו למבוגרים שמנים, אחוזים יותר טובים של הצלחה לטיפול השמרני באוכלוסייה זו, החשש כי ניתוח יעכב גדילה, חוסר בשלות רגשית של המתבגר וחוסר במידע על ההשפעות ארוכות הטווח. לעומתם אחרים מבליטים את הכישלון בירידה משמעותית במשקל בגישות שמרניות באוכלוסייה זו, את העובדה כי השמנה מביאה להתבגרות פיזית מוקדמת ואת ההשלכות הפיזיות והנפשיות בגיל בו ההשפעה הסביבתית קריטית לבניית האישיות. ועדת מומחים ברפואת ילדים ביחד עם בעלי עניין ברפואה הבריאטרית גיבשו בשנת 2004 המלצות בנוגע לניתוחים במתבגרים (16). ועדה זו נקטה בגישה השמרנית לבחירת מועמדים לניתוח כאשר ה BMI שנקבע עמד על 40 עם תחלואה נלוות ועל 50 במתבגרים ללא תחלואה. האיגוד האנדוקריני אימץ את אותם הקריטריונים ב-2008 (24). קבוצה אחרת של אנשי רפואה הראתה כי מרבית המתבגרים עם BMI הגדול מ-35 נמצאים מעל לאחוזון 99 ולכן המלצותיה הם לעדכן את הקריטריונים שנקבעו ב 2004, כך שהקריטריונים המתאימים למבוגרים יהיו גם הקריטריונים במתבגרים (25). ולצד הויכוח על ה BMI קיימת הסכמה כי זהו רק קריטריון אחד מתוך מספר שיקולים שיש לקחת בחשבון לפני הפניית מתבגר לניתוח. בשקילת ניתוח למתבגרים ובשיקולי סוג הניתוח יש לתת את הדעת בנוסף גם לשלוש סוגיות מרכזיות: יכולת קבלת החלטה מודעת ומושכלת בגיל צעיר, מניעת הפרעה לתהליכי בגרות פיזית ונפשית ובדיקת הענות להמלצות ההתנהגותיות לטווח הארוך (19). מכאן שקריטריונים חשובים נוספים כוללים: בגרות פיזית, גיל עצמות, ניסיונות קודמים לירידה במשקל וכישלונות מוכחים בניסיונות אלו, יכולת הבנה, יציבות נפשית ומערכת תומכת. מעבר לכל אלו מושם דגש על מרכזיותו של הצוות הרב מקצועי בהערכה הטרום ניתוחית ובמעקב ארוך הטווח בטיפול באוכלוסיית המתבגרים.
ב-2009 פרסם משרד הבריאות הישראלי הנחיות לניתוחים במתבגרים (ראה טבלה 1), גם כאן התקבלה הגישה השמרנית.

* סיבוכי השמנה קלים: יתר לחץ דם, דיסליפדמיה, הפרעה משמעותית בתפקוד יומי, זיהומים בקפלי עור, אי שליטה על מתן שתן, פגיעות במפרקים, מצוקה נפשית, רפלוקס
** סיבוכי השמנה קשים: סוכרת, כבד שומני מוכח, הפרעת שינה חסימתית משמעותית, pseudotumor cerebri

מתי להפנות – לדחות או להקדים?
מכל האמור לעיל דחיית ניתוח לסובלים מהשמנה קיצונית קשורה בהחרפתם של תחלואה גופנית ותחלואה נפשית. ככל שמתבגר סובל מיותר שנות השמנה, גם כשירד במשקל, לזיכרון הגוף תהיה השפעה רבה יותר על תחלואה עתידית (26). דחיית ניתוח מובילה ברוב המקרים גם להחרפת ההשמנה ובמצב כזה הסיכוי שניתוח יביא איתו לירידה ל BMI תקין הולך ופוחת והסיכון הניתוחי עולה. לאחרונה הראו כי BMI לפני הניתוח הוא גורם חיזוי טוב ל BMI לאחר מעקף קיבה במתבגרים (27). יחד עם זאת בשיקולים על מועד הניתוח יש כמובן להתייחס גם לכל הגורמים הנוספים שהוזכרו בבחירת מתבגרים לניתוח.

ככל שמתבגר סובל מיותר שנות השמנה, גם כשירד במשקל, לזיכרון הגוף תהיה השפעה רבה יותר על תחלואה עתידית. דחיית ניתוח מובילה ברוב המקרים גם להחרפת ההשמנה ובמצב כזה הסיכוי שניתוח יביא איתו לירידה ל BMI תקין הולך ופוחת והסיכון הניתוחי עולה.

בחירת סוג הניתוח
בעולם מבצעים כיום בעיקר שלושה ניתוחים באוכלוסיית המתבגרים: טבעת מתכווננת, מעקף קיבה ושרוול קיבה. כל אחד מאלו מביא לתוצאות אחרות וכרוך בסיכונים שונים – קצרי טווח וארוכי טווח. בחירת הניתוח במתבגרים דומה לשיקולים שיש להפעיל בבחירת הניתוח במבוגרים ותושפע בין היתר מהסיכון הבריאותי, הרגלי אכילה והמנתח עצמו. היתרונות והחסרונות של כל ניתוח, וכן הסיכונים הכרוכים בכל אחד מהניתוחים, לא יתוארו במאמר זה. אין כיום ניתוח אחד ויחיד שמהווה את ניתוח הבחירה ומגוון הניתוחים הקיים יכול לשמש באוכלוסיה זו.

לסיכום
השמנה קיצונית בקרב מתבגרים היא מחלה קשה ומורכבת. נראה כי כיום הטיפול האפקטיבי ביותר הוא ניתוחים בריאטריים. כאנשי הבריאות אנו צריכים להתגבר על מחסומים רגשיים ותרבותיים, להכיר אפשרות זו ולהפנות אליה מתבגרים שלא הצליחו בדרכים שמרניות. התוצאות הטובות שקיימות עד כה מדגישות כי יש פער בין ההשלכות של הניתוח ויכולת ההתמודדות הפסיכו סוציאלית של מרבית הנערים המנותחים לבין החששות והציפיות של אנשי הבריאות. וביחד עם התוצאות הטובות אין ספק שדרוש עוד מחקר על ההשלכות השונות של הניתוחים וכן על שיעורי השמירה על המשקל לטווח ארוך בקרב אוכלוסייה זו.

References:
1. WHO. (2010,8,28). WORLD HEALTH ORGANIZATION. Retrieved 8 28, 2010, from WORLD HEALTH ORGANIZATION: http://www.who.int/en/
2. Ogden CL, Carroll MD, et al. Prevalence of overweight and obesity in the United States 1999-2004. JAMA 2006,295:1549-55.
3. רבינוביץ מ. השמנת יתר ועודף משקל סקירת המצב בישראל. 2009, הכנסת מרכז המידע והמחקר
4. Freedman DS, Mei Z, et al. Cardiovascular risk factors and excess adiposity among overweight children and adolescents: the Bogalusa heart study. J Pediatr 2007;150:12-7.
5. Mathan, BM. The current state of pediatric obesity treatment. Rev Endocr Metab Disord 2009;10:163-5.
6. Power C, Lake JK, et al. Measurement and long term health risks of child and adolescent fatness. Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21:507-26.
7. Whitaker RC, Wright JA, et al. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N Engl J Med 1997,337:869-73.
8. Serdula MK, Ivery D, et al. Do obese children become obese adults? A review of the literature. Prev Med 1993;22:167-77.
9. Ravens-Sieberer U, Redegeld, et al. Quality of life after in patient rehabilitation in children with obesity. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001,25:S63-6.
10. Schwimmer JB, Burwinkle TM, et al. Health related quality of life of severely obese children and adolescents. JAMA 2003;289:1813-1819.
11. Zeller MH, Roehrig HR, et al. Health related quality of life and depressive symptoms in adolescents with extreme obesity presenting for bariatric surgery. J Pediatr 2006; 117: 1155-61.
12. Kim RJ, Langer JM, et al. Psychosocial status in adolescents undergoing bariatric surgery. Obes Surg 2008;18:27-33.
13. Chanoine JP, Hampl S, et al. Effect of orlistat on weight and body composition in obese adolescents: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293:2873-83.
14. Savoye M, Shaw M, et al. Effects of weight management program on body composition and metabolic parameters in overweight children: a randomized controlled trail. JAMA 2007; 297:2697-704.
15. Zeller M, Kirk S, et al. Predictors of attrition from a pediatric weight management program. J P ediatr 2004,144:466-70.
16. Inge TH, Krebs NF, et al. Bariatric surgery for severely overweight adolescents: concerns and recommendations. J Pediatr 2004;114:217-23.
17. Buchwald H, Avidor Y, et al. Bariatric surgery a systematic review and meta analysis. JAMA 2004; 292:1724-37.
18. Sjostrom L, Narbro K, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;357:741-52.
19. Treadwell JR, Sun F, et al. Systematic review and meta-analysis of bariatric surgery for pediatric obesity. Ann Surg 2008;248:763-76.
20. Woolford SJ, Clark, SJ, et al. To cut or not to cut: physicians perspectives on referring adolescents for bariatric surgery. Obes Surg 2010;20:937-42.
21. O'brien PE, Sawyer SM, et al. Laparoscopic adjustable gastric banding in severely obese adolescents. JAMA 2010,303:519-26.
22. Zeller MH, Modi AC, et al. Psychosocial Functioning improves following adolescent bariatric surgery. Obesity 2009;17:985-90.
23. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Proceedings of National Institutes of Health Consensus Development Conference. March 25-27, 1991. Bethesda, MD. Am J Clin Nutr 1992;55:487S-619S.
24. August GP, Caprio S, et al. Prevention and treatment of pediatric obesity: an endocrine society clinical practice guideline based on expert opinion. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4576-99.
25. Pratt JS, Lenders CM, et al. Best practice updates for pediatric/adolescent weight loss surgery. Obesity 2009;17:901-10.
26. Must A, Jacques, P, et al. Long term morbidity and mortality of overweight adolescents. N Engl J Med 1992;327:1350-5.
27. Inge TH, Jenkins TM, et al. Baseline BMI is a strong predictor of Nadir BMI after adolescent gastric bypass. J Pediatr 2010; 156:103-8