נגישות

גיליון 32 – ניתוחים בריאטריים, ינו' 11

תיאור מקרה

נעמה כפרי, דיאטנית קלינית,
מרפאה בריאטרית, מרכז רפואי לין, שרותי בריאות כללית, חיפה

רינת בת 44 נ + 2, עובדת כמזכירה. בעברה ניסיונות רבים לירידה במשקל בהם ירדה ועלתה, לדבריה בעיקר עקב חוסר יכולת "להיות כל הזמן בדיאטה". עברה ניתוח שרוול לפני כשנה-וחצי. לפני הניתוח שקלה 110 ק"ג, BMI=41, סבלה מהפרעה מטבולית קלה. בשנה שלאחר הניתוח ירדה 35 ק"ג, בדיקות מעבדה תקינות. לא הייתה במעקב לאחר הניתוח.
שנה וחצי לאחר הניתוח הגיעה לטיפול דיאטנית. משקלה כיום 82 ק"ג (BMI=29) הירידה נעצרה והיא עלתה 7 ק"ג. לאחר הניתוח שמרה על פעילות-גופנית ואכילה מותאמת, אך תקופה ממושכת כבר לא שומרת על שעות אכילה מסודרות, מרבה בנשנושים (חטיפים ועוגיות), אינה עוסקת בפעילות-גופנית ומרגישה שגם הלחץ בבית ובעבודה מקשים על יכולתה לשמור על אורח חיים בריא. הפעם התסכול שלה גדול מבעבר, מכיוון שציפתה "שהניתוח יפתור אותה מהצורך בדיאטה, ומהצורך להמשיך ולהקפיד לתמיד". בנוסף רינת מבטאת אכזבה מכך שלא הגיעה ליעד שלה – מידה 38.
רינת מגיעה לפגישות בצורה מסודרת, במהלכן היא לוקחת על עצמה משימות, אולם בפגישות עוקבות אנחנו מגלות שלא עמדה בהן. מאז שהגיעה עלתה עוד קילו במשקל. הרושם הוא שהיא מצפה שהפגישה עצמה תעשה את השינוי. במפגשים איתה אני מגיעה למצב של חוסר-אונים אל מול האכזבה שלה.
שאלותיי הן:
• איך ניתן לעזור לרינת לשנות עמדות ומשאלות בהתייחס למונח דיאטה?
• איך ניתן לסייע לה לפתח התייחסות ריאלית בקשר למידת הגוף?
• איך מקדמים אותה לעבר עשייה?

רבקה ולפר, אחראית השירות הסוציאלי במרכז הרפואי לין, מרפאה בריאטרית, שרותי בריאות כללית, חיפה
בהכנה לניתוח בריאטרי מושם דגש על מטרות ריאליות לירידה במשקל. נשים רבות מגיעות לניתוח עם מוטיבציה וחשיבה על אורח חיים בריא, רצון לירידה משמעותית במשקל ושימור הבריאות בעתיד. אך במצבים רבים מאחורי אלה מסתתרות משאלות שאינן בהכרח מציאותיות ביחס לאיך אני אהיה לאחר הניתוח. לנוכח תכתיבים חברתיים תובעניים, כביכול נורמטיביים, ואל מול שנים של מעגלי תסכול מתמשכים בעקבות השמנה, פגיעה בדימוי עצמי וחוסר השלמה עם הגוף, מתעורר רצון "להיוולד מחדש" שבודאי יש לו שורשים פסיכולוגיים מורכבים. במקרים רבים, מאחורי ההשמנה עומדים קשיים רגשיים, חוסר יכולת להתמודד עם מצבי לחץ, "אכילה רגשית", חוסר ביטחון עצמי וקשיים תפקודיים שונים. כל אלו יכולים לתרום לכך, שבשנה השנייה שלאחר הניתוח (כאשר המשקל מתייצב), מתחדד הפער שבין הציפיות לבין המציאות בהתייחס לתוצאות, דימוי הגוף ומידת ההשקעה הנדרשת לצורך שמירה על המשקל החדש. בתקופה זו מתחדדת ההבנה שהמוקד עובר לאדם עצמו ושהשוטר "הפנימי" (שמהווה מוקד שליטה חיצוני), קרי הניתוח, אינו מספיק. במקביל לאלו, אם בתחילת הדרך הניתוח צמצם את ההתמודדויות בחיים ועמד במרכזן, וכמות המחמאות והתמיכה היו גבוהות, לאורך-זמן אלו פוחתים ונדרשים יותר משאבים אישיים פנימיים ל"תחזוקה".
מתיאור המקרה עולה תמונה של אישה שכשנתיים לאחר הניתוח נמצאת בנקודת ההתחלה. הניתוח, כמו כל ניסיון קודם לרדת במשקל, לא ענה על הפנטזיה. רינת מתקשה להיפרד מפתרונות קסם, ודפוסי חשיבה לא-רציונאליים מביאים לכך שהמונח דיאטה משתחזר בדפוסים מוכרים מהעבר ומקבל פירוש של שמירה קפדנית והימנעות. רינת רואה ב"דיאטה" אירוע של התחלה וסוף עם ציפייה לסיימו. אלא, שהמטרה במצבים כגון אלה, היא ללמוד לראות את ה"דיאטה" כחלק רציף מההתנהלות בחיי היומיום: עבודה, משימות משפחתיות, קשרים חברתיים ופעילויות שונות. במצב זה, גם השמירה על אורח חיים בריא לא תיתפס כמשימה נקודתית, אלא כמרכיב במערך החיים. במקביל, גם ההתייחסות של רינת למידות גופה אינה מותאמת, וספק באם הייתה בעבר. רינת כאישה בת 44 מצמצמת את ההתייחסות לעצמה במתן דגש למשקלה. תפיסת עולם זו מאפיינת מתבגרים ויתכן שעד היום רינת עדיין לא פתרה את מערכת יחסיה עם עצמה בהקשר רחב יותר. יתכן ויש ניסיון לשחזר את גיל ההתבגרות, אולי עקב תחושה של חוויות שלא מוצו. הדימוי העצמי הנמוך לא מאפשר לה הסתכלות על חייה מתוך ראיה רחבה של התפתחות וגדילה אישית ומקצועית. סביר להניח כי רינת נאחזת במידת הגוף כפיצוי, או שאינה מודעת למה עוד מפריע לה היום.
חשוב לעבוד עם רינת מתוך ניסיון ליצירת מוטיבציה על בסיס אמפטיה, בחירה וחיזוק לשליטה עצמית. עבודה כזו תעזור לה להרחיב את התפיסה והעמדות בנוגע לנושאים הרלוונטיים.
1. הראיון המוטיבציוני: גישה שמטרתה להגביר מוטיבציה לתהליכי שינוי באמצעות מתן אפשרות לזיהוי מצבים ומתן הבנה לתפיסות מנוגדות. העבודה לפי המודל בנויה על:
א. אמפטיה: למשל "אני מתרשמת עד כמה חשוב לך לרדת במשקל אחרי שעשית ניתוח, ולא קבלת בדיוק מה שרצית, אני שומעת את האכזבה, וזה טבעי לגמרי, בואי נבדוק עוד נקודות ראות והתייחסות למשל מתי היית במשקל זה, מה קרה לך מאז..". ההתייחסות לרגשות ולקשיים, תוך מתן אמפטיה הבנויה על הבנה ושיקוף רגשות, פותחת מרחב עבודה ומאפשרת הן למטופלת והן לדיאטנית לצאת מתוך "הקשר הגורדי" של חוסר האונים.
ב. אמביוולנטיות: חקירת הדו-ערכיות היושבת בבסיס העמדות והרגשות. בין היתר ניתן לבדוק ערכים: אילו ערכים הביאו את רינת לניתוח (למשל בריאות, אמהות); אילו ערכים קיימים היום; מה היה הדבר שהפריע לה בעבר; מה הדבר שיש היום; מהם הקשיים; מה קורה היום בחייה; אילו תכונות מקשות; מיהם האנשים המשמעותיים. בדיאלוג יחשפו גם המשאלות הלא-רציונליות, וניתן יהיה לראות איזה שיח רינת מנהלת איתן.
בסוף כל פגישה כדאי לבדוק עם איזו "צידה" רינת יוצאת – עמדת המשוב נותנת תחושה של שליטה בקשר עם הדיאטנית ובתהליך השינוי.
2. קבוצת טיפול קוגניטיבי-התנהגותי למנותחים בריאטריים: הציר המרכזי של קבוצות אלו הוא שימור הרגלים חדשים באמצעות טכניקות הכוללות עבודה התנסותית חוויתית עם קלפים, משימות ותרגילים. עבודה כזו יכולה לעקוף את ההגנות ולאפשר לכל אחד מהמשתתפים לגעת בחלקים הרגשיים שהביאו להשמנה והיו קשורים בה. קבוצת שווים בה כולם לאחר ניתוח, מאפשרת פתיחות ומורידה את הצורך בהגנות והסתרות של התנהגויות העבר ומחשבות ההווה. במקביל בעבודה הקבוצתית מושם דגש על הכחדה של תפיסות ואמונות לא רציונליות, על בניית מנגנונים רגשיים, תפיסתיים והתנהגותיים חדשים, ועל החזקה לאורך-זמן.