נגישות

גיליון 32 – ניתוחים בריאטריים, ינו' 11

תפקיד הדיאטנית בטיפול במנותחים בריאטריים, נעמה כפרי

נעמה כפרי, דיאטנית קלינית
מרכז רפואי לין, שרותי בריאות כללית, מחוז חיפה

הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים מהווה אתגר. מרכזיותו באה לידי ביטוי בשילובו בתהליך הטרום ניתוחי ובשלבים השונים שלאחר הניתוח. הטיפול התזונתי מתמקד בהערכה, הדרכה, מניעת סיבוכים ובהקניית הרגלים לטווח הארוך.

ניתוחים בריאטריים נמצאו כטיפול היעיל ביותר במצבים של השמנת יתר חולנית. אך גם ניתוחים אלו אינם פתרון קסם. הצלחה ארוכת טווח של הניתוח תלויה בהבנה של המטופל בתפקיד שיש לניתוח בתהליך הירידה במשקל והשמירה עליו ובהתחייבות שלו לשינויים התנהגותיים ותזונתיים ארוכי טווח. עקב מורכבותו של הטיפול הניתוחי ממליץ ה-NIH (1) על טיפול רב-מקצועי ועל ליווי ארוך טווח לאוכלוסייה זו.
במאמר זה אסקור את תפקיד הדיאטנית במערך הבריאטרי.

השלב הקדם ניתוחי – הערכה תזונתית והדרכה לפני הניתוח
הכנה לניתוח בריאטרי כוללת הערכה הוליסטית המורכבת מהערכה רפואית, תזונתית ופסיכו-סוציאלית (2). ההבנה שהניתוח הוא תחילתו של תהליך ארוך, וכי לגורמים התנהגותיים ישנו חלק ניכר בהצלחה ארוכת הטווח, מדגישה את הצורך בהערכה שמטרתה להביא לבחירת מטופלים נכונה בכדי להשיג תוצאות מיטביות לאחר הניתוח (3). כיום הגישה היא שההערכה הטרום ניתוחית מהווה חלק מתהליך השינוי, ובתוכה יש להתמקד בין היתר בזיהוי גורמים בריאותיים, התנהגותיים, תזונתיים ומחשבתיים היכולים להשפיע על הירידה במשקל, על ההיענות להנחיות ההתנהגותיות ועל השמירה על המשקל. כמו כן צריכה ההערכה הטרום ניתוחית לטפל בתחלואה שיכולה להשפיע על הסיכון הניתוחי ועל התוצאות ארוכות הטווח (4). ההערכה אינה מתמקדת בפסילת מנותחים אולם בסופה יש מקום לדחות ניתוח לאנשים שנראה שלא יעמדו בחלק ממרכיבים חיוניים אלו.
ההערכה התזונתית וההדרכה של הדיאטנית לקראת ניתוח בריאטרי כוללות ממספר רבדים: היכרות אישית והערכה תזונתית, זיהוי ותיקון חסרים תזונתיים, חינוך תזונתי והדרכה לדיאטה לפני הניתוח ולאחריו. לצורך ביצוע ההערכה ניתן להשתמש במגוון של שאלונים הכוללים היבטים מתחומי התזונה וההתנהגות. אין כיום כלי מדידה יחיד שמאפשר את ההערכה התזונתית וההתנהגותית הנדרשת לפני ניתוח בריאטרי.

הכרות וההערכה התזונתית
הכרות כללית; עיסוק; מגורים; אנתרופומטריה; היסטוריה של המשקל (משקל הכי נמוך / משקל שיא); היסטוריה רפואית; הרגלי תזונה (כמו: כמויות, זמנים, סוגי מזון, התנהגות אכילה – אכילה לילית/נשנוש/בולמוס); הרגלי פעילות גופנית; ניסיונות קודמים לירידה במשקל (מה נעשה, מידת הירידה במשקל, יכולת להתמיד); זיהוי של חסמים לירידה במשקל (רעב בדיאטה, לחץ, מוטיבציה נמוכה, בעיות בריאותיות, תרבות, עבודה), זיהוי זרזים להצלחה; בדיקת הגורמים שהובילו לעליה במשקל לאחר ניסיונות של ירידה במשקל. בנוסף ראוי שההכרות תכלול גם הערכה של ההבנה את הניתוח, מוכנות לניתוח ולשינויים הנלווים לו, ציפיות מהניתוח, מקורות תמיכה ויכולת התמודדות (4,5,6). בסופו של האבחון התזונתי חשוב לזהות חוזקות אישיות ומקדמי הצלחה קיימים ולתת להם חיזוק ומיקוד, וכן לזהות ולתת את הדעת על חסמים אפשריים שיעכבו את הירידה במשקל ואת ההיענות למעקבים ולהמלצות ו/או שיגבירו את הסיכון לסיבוכים לאחר הניתוח (4). איסוף המידע מאפשר גם את בחינת ההתאמה התזונתית לסוגי הניתוחים השונים.

זיהוי ותיקון חסרים תזונתיים
ממספר מחקרים שפורסמו מתברר שאחוז גבוה מהסובלים מהשמנת יתר חולנית ופונים לניתוח בריאטרי סובלים מחסרים תזונתיים עוד לפני הניתוח (7,8). למשל, במחקר פרוספקטיבי שבוצע ממרפאה הבריאטרית בהדסה עין כרם נמצאו רמות נמוכות של מספר ויטמינים ומינרלים בקרב מועמדים לניתוח (9). הסיבות העיקריות לחסרים אלו נעוצות כנראה בתזונה שאינה מאוזנת ובהפרעה במטבוליזם של חומרים שונים עקב עודף השומן. ישנה חשיבות לתיקון החסרים התזונתיים עוד לפני הניתוח ולכן מומלץ לבצע בדיקות דם טרום-ניתוחיות ולתקן חסרים בהתאם.

חינוך תזונתי
יש לספק מידע על עקרונות התזונה הנכונה לאחר הניתוח, על כללי האכילה ועל החשיבות שבשינויים ההתנהגותיים להצלחה ארוכת הטווח. בשלב זה חשוב לחזק מחויבות עצמית לשינויים, לדבר על שיטות לניטור עצמי (מעקבים, שקילה) וכן להזכיר סיבוכים שעלולים להופיע לאחר הניתוח כמו עצירות, בחילות וקשיים באכילה. כמו-כן, ניתן גם לסכם עם המטופל על שינויים תזונתיים שיבצע עוד לפני הניתוח, כמו – צמצום כמות השומן והפחתת ממתקים (4). אין מידע שיתמוך באופן חד משמעי בחשיבותם של השינויים ההתנהגותיים לפני הניתוח להצלחה לאחריו, ונדרשים מחקרים בכדי לבסס את החיוניות של תוכניות קדם ניתוחיות המיועדות לכך, אולם נראה כי שינויים אלו מצביעים על נכונות לתהליך השינוי, ונתפסים כחלק אינטגראלי ומשמעותי בהכנה לניתוח, בהבנה שהניתוח אינו קסם ולהצלחה בעתיד (10). יש מקום לאמץ תוכניות הכנה לניתוח בכל מקום בו מתבצעים ניתוחים בריאטריים.

הדרכה לדיאטה
במרבית המרכזים מומלצת דיאטה דלת פחמימות לכ-3 שבועות לפני הניתוח בכדי להביא להקטנתו של הכבד במקרים של כבד שומני (11). בנוסף, יש לתת למטופל מידע בנוגע לשלבי ההתקדמות בכלכלה לאחר הניתוח. ראה טבלה 1.

הטיפול התזונתי בשלב שלאחר הניתוח
הטיפול התזונתי משתנה באופיו בהתאם למשך הזמן שעבר מהניתוח. בשלב הראשון מושם דגש על התאמת התזונה, על למידת הרגלי אכילה חדשים ועל טיפול בסיבוכים מוקדמים. בטווח הארוך עיקר הטיפול קשור בשימור הישגים, בטיפול במעידות ובטיפול בסיבוכים מאוחרים.

טווח קצר – התקופה שלאחר הניתוח
מטרת הדיאטה לאחר הניתוח היא לקדם ירידה במשקל על-ידי מחסור קלורי אך זאת ביחד עם שמירה על אספקה נאותה של רכיבי תזונה בכדי לתמוך בשיקום הרקמות לאחר הניתוח ולצמצם אובדן מסת גוף רזה (5). כמו-כן, בבחירת המזון והנוזלים יש לשם לב למניעה של ריפלוקס, שובע מוקדם ותחושות אי נוחות. מרבית המרכזים בעולם מעודדים את ההקפדה על דיאטה רב שלבית הבנויה מהתקדמות הדרגתית במרקם המזון ובסוגי המזונות. בהתאם להמלצות שפורסמו בעולם, ובהתייחס לשונות שיש בקרב המרכזים השונים בעולם, עודכנו ההנחיות להתקדמות בכלכלה לאחר ניתוחים בריאטריים על-ידי פורום דיאטניות בריאטריה בישראל (ראה טבלה 1). החודשים הראשונים לאחר הניתוח מתאפיינים בצריכה קלורית מאוד נמוכה ויש להקפיד בזמן זה על חלוקה נכונה של אבות המזון ועל מזון איכותי.

טווח ארוך – הדרכה לחיים
אין כיום הנחיות חד משמעיות להרכב התזונה (כמות קלוריות וחלוקה לרכיבי מזון), לרמת הפעילות הגופנית ולשינויים ההתנהגותיים הנדרשים לאחר הניתוחים. בהתבסס על הספרות הקיימת בתחום הבריאטריה המוקד בטיפול התזונתי ארוך הטווח הוא על דיאטה מאוזנת הכוללת כמות מותאמת של כל אחת מקבוצות המזון תוך הדגשת חשיבותה של קבוצת החלבונים (12). כמו-כן בטווח הארוך (מעל שנה), כאשר יכולת האכילה עולה והכמויות גדלות, התפריט היומי צריך להכיל רכיבי מזון המעלים את השובע, ומפחיתים אגירת שומן וצריכה קלורית (כמו אינדקס גליקמי נמוך, שילוב של ירקות, מזון עשיר בסידן, חלבון) (13). הנחיות תזונתיות נוספות כוללות ארוחות מסודרות (3-5 ארוחות ליום), כמויות קטנות (המלצה לשימוש קבוע בכלי אוכל קטנים), הימנעות משתייה ואכילה בו זמנית ולעיסה טובה.
מעבר להנחיות התזונתיות המתייחסות להרכב המזון ולכללי האכילה העבודה הטיפולית עם מנותחים בריאטרים מתרכזת גם בהפנמה של הרגלי אכילה תקינים כחלק משגרת היומיום, הגברת המודעות לאכילה, עידוד לפעילות גופנית קבועה, ומניעת החזרה להרגלי אכילה לקויים כמו אכילה רגשית, אכילה נשנשנית ובולמוסים (4,5,12,14). וכמובן שבצד כל אלו חיזוק מתמיד על הירידה במשקל ועל ההישגים באשר הם.

מאפייני הירידה במשקל
ניתן לחלק את השינויים במשקל לאחר ניתוח בריאטרי לשלושה שלבים (15): 1) שלב הירידה במשקל: לרוב נמשך עד 18 חודשים מהניתוח, כאשר עיקר הירידה במשקל מושגת כבר לפני סוף השנה הראשונה לניתוח (בניתוח טבעת הירידה יותר איטית ונמשכת לאורך יותר זמן). הירידה לאחר ניתוח יכולה להיות דרסטית, וירידה של 0.23-0.45 ק"ג ביום בחודשים הראשונים (או 18-40.5 ק"ג בשלושת החודשים הראשונים) היא ירידה תקינה (16). 2) שלב העלייה במשקל: לפי המחקר השוודי (17), שהינו המחקר הארוך ביותר העוקב אחר ירידה במשקל לאחר ניתוחים בריאטריים, כ 2-6 שנים מהניתוח חלה עליה במשקל. מהמחקר עולה כי בשלב זה העלייה הממוצעת היא של עד שליש מהמשקל שהורד 3) שלב השמירה על המשקל. חשוב לציין כי מאפייני הירידה במשקל והשמירה על המשקל משתנים בהתאם לסוג הניתוח. ישנם מקרים בהם הירידה במשקל היא יחסית קטנה ולא מספקת, ואז יש לבדוק את השפעתם של גורמים פיזיולוגיים שונים, בעיות כירורגיות ו/או גורמים התנהגותיים. בנוסף, בטווח של 10 שנים מהניתוח דווח על כישלון בשמירה על המשקל ב- 10-25% מהמנותחים. יתכן והשכיחות האמיתית של עליה במשקל אינה ידועה מכיוון שמרבית האנשים לא נמצאים במעקב ארוך טווח. הסיבות לעלייה במשקל הן מורכבות וכוללות גם מרכיבים תזונתיים והתנהגותיים.

סיבוכים – גורמים ודרכי טיפול תזונתיות

התייבשות
נובעת מירידה בקיבולת עקב הקטנת הקיבה, מירידה דרסטית בצריכת מזון ולכן במקורות לנוזלים, מהצורך להפריד בין שתייה לאכילה ומהדרישה להימנע ממשקאות תוססים וממותקים. ההמלצה לצריכת נוזלים לאחר הניתוח עומדת על ליטר וחצי ליממה לפחות, כאשר שתייה זו צריכה להיות מחולקת על פני כל היום ולהכיל אפס קלוריות. מנותחים רבים חווים קושי בשתייה של מים. קשה לדעת האם זהו קושי פיזיולוגי או הרגל, אך בכדי לספק את כמות הנוזלים הרצויה יש להנחות את המנותחים לבחירה נכונה של משקאות. בהתייחס לקפאין אין מידע מבוסס אולם ישנן השערות כי משקאות המכילים קפאין יכולים להביא להתייבשות ולכן יש לשמור על צריכה מתונה של קפאין (16).

נשירת שיער
סוג נשירת השיער האופייני אצל מנותחים הוא Telogen Effluvium = התקרחות מפוזרת. זהו מצב המתאפיין בהדלדלות שיער בצורה אחידה על פני הקרקפת מבלי שייווצרו אזורים של קרחות. נשירת השיער נובעת מהסטרס שנגרם לגוף לאחר ניתוח גדול בשילוב עם הירידה הגדולה במשקל. בשלבים הראשונים לאחר הניתוח הנשירה אינה מעידה בהכרח על חסרים תזונתיים. יחד עם זאת נשירת שיער שמתחילה בשלבים מאוחרים לאחר הניתוח או נמשכת מעל לשנה מחייבת בדיקה יותר מקיפה (18). הדבר החשוב ביותר בטיפול בנשירת שיער הוא הרגעה, משמע להסביר את השכיחות והגורמים.

נהוג לומר כי שמירה ארוכת טווח על ירידה של 50% מעודף המשקל מהווה אינדיקציה להצלחה לאחר ניתוח בריאטרי. אולם יש לזכור כי הצלחה לאחר ניתוח בריאטרי צריכה לכלול מספר מרכיבים ולשלב בין ירידה במשקל, שיפור בתחלואה נלווית ושיפור באיכות חיים

תפקוד מערכת העיכול
ההשפעה של הניתוחים על פעילות מערכת העיכול כוללת ירידה ביכולת הטחינה של הקיבה (בעיקר בחודשים הראשונים) ושינויים ביכולת לעכל מזונות שונים, בהפרשת חומצה, בקצב התרוקנות הקיבה ובאזורי הספיגה. ההשפעה של הניתוחים על מערכת העיכול יכולה להיות קצרה וזמנית או כרונית.
הרגלי יציאות: בתקופה הראשונה שלאחר הניתוח מנותחים רבים סובלים מעצירות. העצירות נגרמת כתוצאה מירידה בצריכת המזון והשתייה, משימוש בתרופות נוגדות כאב ומלקיחה של תוספי תזונה שיכולים להחריף עצירות כמו ברזל וסידן (15). הטיפול בעצירות בשלבים הראשונים ישלב חומרים אוסמוטיים שונים והקפדה על שתייה ובהמשך התאמת התזונה תוך דגש על כמות סיבים. לעומת עצירות יש הסובלים משלשולים אשר ברוב המקרים פוחתים מעצמם עם הזמן. יש לזכור כי תופעת הלוואי של ניתוחים המשלבים תת ספיגה יכולה להיות שלשולים כרוניים (בעיקר במעקף תריסריון).
הקאות: הקאות שכיחות בחודשים הראשונים (16,18). בד"כ ההקאה מתוארת כ"נתקע לי משהו שהייתי חייב להוציא". שני גורמים עיקריים קשורים בהקאות. 1) חוסר שמירה על כללי האכילה: אכילה מהירה, אכילה בכמות גדולה מידי, חוסר לעיסה, אכילה עד תחושת מלאות. במקרים אלו תדירות ההקאות נמוכה יחסית והולכת ופוחתת עם הזמן. 2) סיבוכים כירורגיים: במקרים יותר חריפים ההקאות נגרמות כתוצאה מהיצרות (מעקף / טבעת) או ריפלוקס (שרוול) או סיבוכים אחרים ותדירותן מרובה וללא שיפור בטווח הקצר (15). הטיפול התזונתי בהקאות יכלול אנמנזה לבירור סיבת ההקאות – מתי התחילו, אחרי איזה מזונות, אחרי איזה כמות של אוכל, באיזה שעות ביום, האם כולל גם שתייה, איזה סוגי מזונות בעיתיים. מידע זה יכוון לטיפול. הטיפול התזונתי יכלול התאמת מרקם הכלכלה, חזרה על כללי האכילה והרגעה. במידה ויש חשש לסיבות שאינן תזונתיות יש להפנות את המטופל לכירורג.

חסרים תזונתיים
אלו מהווים את אחד הסיבוכים התזונתיים השכיחים של ניתוחים בריאטריים (18). בהתאם לסוג הניתוח (מגביל או תת ספיגה) הגורמים העיקריים לחסרים אלו הם ירידה בצריכת המזון, הרגלי אכילה לא נכונים וחוסר איזון תזונתי, ירידה בחומציות הקיבה ומעקף של חלקי מעי שונים.
אין כיום הסכמה גורפת ביחס לתיסוף האופטימלי לאחר הניתוחים השונים. ההמלצות המקובלות הן למתן תוסף קבוע במולטי-וויטמין לאחר כל הניתוחים, למתן בברזל, סידן+D, חומצה פולית ו- B12 לאחר ניתוח מעקף קיבה, ולמתן של ויטמינים מסיסי שומן לאחר מעקף תריסריון. בארה"ב נהוג לתסף גם בסידן+D לאחר כל הניתוחים (אך חשוב לציין כי צריכת מוצרי החלב שונה בין מדינת ישראל למדינות אחרות), וכן נראה כיום כי יש מקום לתיסוף קבוע ב- B12 גם לאחר שרוול קיבה. חשוב לדעת כי שכיחות החסרים התזונתיים הולכת ועולה ככל שהזמן מהניתוח עובר. בכל מקרה יש להקפיד על בדיקות דם אחת לשנה.

חסרים תזונתיים מהווים את אחד הסיבוכים התזונתיים השכיחים של ניתוחים בריאטריים. בהתאם לסוג הניתוח, הגורמים העיקריים לחסרים אלו הם ירידה בצריכת המזון, הרגלי אכילה לא נכונים וחוסר איזון תזונתיירידה בחומציות הקיבה ומעקף של חלקי מעי שונים.

אי סבילות למזונות
המונח אי סבילות למזונות משקף את ההשפעה של השינויים הפיזיולוגיים המתרחשים מערכת העיכול על היכולת לאכול מגוון של מזונות (19). נמצא כי לאחר כל הניתוחים ישנה ירידה בסבילות למזונות אך ההבדל העיקרי בין הניתוחים הוא השפעתם ארוכת הטווח על יכולת האכילה. בעוד שלאחר ניתוחי מעקף קיבה ושרוול קיבה הסבילות למזונות הולכת ומשתפרת עם הזמן, לאחר ניתוח טבעת ישנה ירידה הדרגתית ומתמשכת במרכיב זה המשקפת קושי לאכול מגוון של מזונות (19,20,21). אי סבילות למזון יכולה לגרום לחסרים תזונתיים ולאכילה לא תקינה ומכאן גם לעלייה במשקל עקב עלייה בצריכה של מזון רך ועשיר בקלוריות.

חוסר איזון תזונתי
חוסר איזון תזונתי לאחר הניתוח יכול להתבטא בהימנעות ממזונות מזינים כמו ירקות, פירות ובשרים, בשכיחות גבוה יחסית של אכילת ממתקים (גם אם מדובר בפריט אחד) בתפריט היומי, בעליה בצריכה של חטיפי אנרגיה, קרקרים ומזון מוכן, בבחירה של אוכל רך / טחון ובכמות אכילה מצומצמת מאוד לטווח ארוך. התנהגויות אלו מושפעות מגורמים שונים כמו דחייה ממזונות לאחר הניתוח, פחד מאכילה שתוביל להשמנה, חוסר השקעת זמן בלעיסת מזון מוצק ואמונות ועמדות מוטעות בנוגע למזונות שונים. תפקיד הדיאטנית בכל אלו הוא להביא לנרמול האכילה על ידי מגוון של פתרונות והכוונת המטופל לבחירה של תזונה בריאה ואיכותית.

מדדים להצלחה
נהוג לומר כי שמירה ארוכת טווח על ירידה של 50% מעודף המשקל מהווה אינדיקציה להצלחה לאחר ניתוח בריאטרי (1). אולם יש לזכור כי הצלחה לאחר ניתוח בריאטרי צריכה לכלול מספר מרכיבים ולשלב בין ירידה במשקל, שיפור בתחלואה נלווית ושיפור באיכות חיים (22), ומכאן יש להתייחס לעליה במשקל בטווח הארוך לאחר הניתוח גם בהשפעתה, אם קיימת, על הגורמים האחרים.

תפקיד הדיאטנית בתוכניות מעקב והתערבויות ארוכות טווח
מרבית המנותחים לא נמצאים במעקב תזונתי-רפואי ככל שהזמן מהניתוח עולה. במקביל, מרבית המחקרים מצאו שככל שהזמן מהניתוח עולה כך ישנה ירידה בהיענות לשינויים התנהגותיים (23,24). במחקר שביצענו במרפאה הבריאטרית במרפאת לין בקרב מנותחי שרוול נמצאה תמונה דומה בה ככל שהזמן מהניתוח חלף כך פחות אנשים עסקו בפעילות גופנית קבועה, יותר אנשים דיווחו על אכילה רגשית ונשנשנית ויותר אנשים דיווחו על אמונה עצמית נמוכה ביכולתם לשמור על המשקל לטווח הארוך (20). יש לזכור שלאורך זמן השינויים ההתנהגותיים יהיו אלו שישמרו את הצלחת הירידה במשקל לאחר הניתוח. התקופה שלאחר הניתוח צריכה לכלול תהליך שבו יחד עם הירידה במשקל והשיפור בבריאות הפיזית יש עבודה גם על שינויים התנהגותיים ועל שינויים בדרכי החשיבה וההתמודדות ולכן ישנה חשיבות לפיתוח של תוכניות מעקב ארוכות טווח. קיומן של מרפאות בריאטריות שיערכו מעקבים קבועים אחרי המנותחים, ושבהן יש אמון בין המנותח לדיאטנית ולכירורג יכולות אולי להגביר את ההיענות למעקבים ארוכי טווח. לדיאטנית, שהינה הסמכות המקצועית בקידום אורח חיים בריא, ישנו תפקיד מרכזי בהנעת והפעלת תוכניות מעקב וטיפול כמו טיפול קבוצתי, הדרכות חודשיות, עלוני מידע ואמצעים נוספים השומרים על הקשר בין המנותח לבין הצוות המטפל. העבודה המיטבית תתקיים כאשר יהיה שילוב בין עבודת הדיאטנית ועבודת הפסיכולוגית/עובדת סוציאלית, ובכך יינתן המענה הכוללני לצרכים המורכבים של המטופל הבריאטרי.

חוסר איזון תזונתי לאחר הניתוח יכול להתבטא בהימנעות ממזונות מזינים כמו ירקות, פירות ובשרים, בשכיחות גבוה יחסית של אכילת ממתקים, בעליה בצריכה של חטיפיאנרגיה, קרקרים ומזון מוכן, בבחירה של אוכל רך / טחון ובכמות אכילה מצומצמת מאוד לטווח ארוך.

לסיכום
הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים מהווה אתגר. הדיאטנית מהווה עמוד תווך במרפאה הבריאטרית, יחד עם זאת מרכזיותה במערך הבריאטרי תקבע מרמתה המקצועית ומראיה רחבה של תחומי האחריות. היכולת לשלב ידע בתחום הבריאטריה, ידע בטיפול תזונתי וידע בטיפול התנהגותי תבטיח את המענה התזונתי-התנהגותי המקיף ביותר לצרכים המשתנים של המטופל הבריאטרי.

References:
1. Consensus Development Conference Panel. NIH conference: gastrointestinal surgery for severe obesity. Ann Intern Med 1991;115:956-61.
2. Buchwald H. Consensus conference panel. Bariatric surgery for morbid obesity: health implications for patients health professionals and third party payers. J Am Coll Surg 2005;200:593-604.
3. Collazo-Clavell ML, Clark MM, et al. Assessment and preparation of patients for bariatric surgery. Mayo Clin Proc 2006;81:S11-S7.
4. Kulick D, Hark L, et al. The bariatric surgery patient: a growing role for registered dietitians. J Am Diet Assoc 2010;110:593-9.
5. Aills L, Blankenship J, et al. ASMBS Allied Health nutritional guideline for the surgical weight loss patient. Surg Obes Relat Diseas 2008;4:S73-S108.
6. Cunningham, E. What is the registered dietitians role in the preoperative assessment of client contemplating bariatric surgery?. J Am Diet Assoc 2006;106:163.
7. Flancbaum L, Belsley S, et al. Preoperative nutritional status of patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. J Gastrointest Surg 2006;10:1033-7.
8. Kimmons JE, Blanck HM, et al. Associations between body mass index and the prevalence of low micronutrient levels among US adults. MedGenMed 2006;8:59.
9. Schweiger C, Weiss R, et al. Nutritional Deficiencies in Bariatric Surgery Candidates. Obes Surg 2010;20:193-7.
10. Brandenburg D, Kotlowski, R. Practice makes perfect? Patient response to a pre bariatric surgery behavior modification program. Obes Surg 2005;15:125-32.
11. Benjaminov O, Beglaibter L, et al. The effect of a low-carbohydrate diet on the nonalcoholic fatty liver in morbidly obese patients before bariatric surgery. Surg Endosc 2007;21:1423-7.
12. Moize VL, Pi-Sunyer X, et al. Nutritional pyramid for post gastric bypass patients. Obes Surg 2010;20:1133-41.
13. Faria SL, Kelly EO, et al. Nutritional management of weight regain after bariatric surgery. Obes Surg 2010;20:135-39.
14. Snyder-Marlow G, Taylor D, et al. Nutrition care for patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy for weight loss. J Am Diet Assoc 2010; 110:600-7.
15. Ziegler O, Sirveaux MA, et al. Medical follow up after bariatric surgery: nutritional and drug issues general recommendations for the prevention and treatment of nutritional deficiencies. Diabetes Merab 2009;35:544-57.
16. Mechanick JI, Kushner RF, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient. Endocr Pract 2008; 14:1-84.
17. Sjostrom L, Narbro L, et al. Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subjects. NEJM 2007;357:741-52.
18. Fujioka, K. Follow up of nutritional and metabolic problems after bariatric surgery. Diabetes Care 2005;28:481-4.
19. Suter M, Calmes JM, et al. A new questionnaire for quick assessment of food tolerance after bariatric surgery. Obes Surg 2007;17:2-8.
20. Kafri N, Valfer R, et al. Health behavior, food tolerance and satisfaction after laparoscopic sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis 2010, in press.
21. Schweiger C, Weiss R, et al. Effect of Different Bariatric Operations on Food Tolerance and Quality of Eating. Obes Surg 2010;20:1393-99.
22. Oria HE, Morrehead MK. Bariatric analysis and reporting outcome system (BAROS). Obes Surg 1998;8:487-99.
23. Sjostrom L, Lindroos AK, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. NEJM 2004;351:2683-93.
24. Sarwer DB, Wadden TA, et al. Preoperative eating behavior, postoperative dietary adherence, and weight loss after gastric bypass surgery. Surg Obes Relat Dis 2008;4:640-46