נגישות

גיליון 34 – התנהגויות אכילה, ספט' 11

גישה אינטגרטיבית לטיפול בלקויות אכילה, פרופ' זמיר הלפרן ואיילת קלטר

פרופ' זמיר הלפרן 
מנהל המערך המשולב למחלות דרכי העיכול והתזונה במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי בתל אביב ומנהל המעבדה האוניברסיטאית לחקר מחלות דרכי העיכול והתזונה.
איילת קלטר
דיאטנית קלינית מומחית לטיפול בהשמנה והתנהגויות אכילה, מנהלת המרכז לטיפול ולימוד שפת האכילה.

כיום, אנשים רבים אינם יודעים מה, כמהמתי ואיך לאכול. עקב כך האכילה, שאמורה להיות אינטואיטיבית וטבעית מנוהלת מתוך הפרעה בתפישות האוכל, האכילה ודמוי הגוף
הפרעות אלה באות לידי ביטוי ב"שפת האכילה" ובהתנהגויות הנגזרות ממנה
הבנת שפת אכילה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה.
הצלחת הטיפול בהתנהגויות האכילה מחייב אינטגרציה של גישות מתקדמות ומוכחות, המשלבות טכניקות מתחומים שונים

בשנים האחרונות הולך ומתרחב השיח הציבורי סביב אוכל ואכילה. שיח זה הינו פועל יוצא של דיסוננס מתמשך בין צורך קיומי באכילה והעונג שהיא מייצרת, לבין הסבל הנלווה לה, הקושר בינה לבין תמותה ותחלואה. הנתונים הנאספים כורכים את האוכל והאכילה עם השמנה, מחלות מערכת העיכול, הפרעות אכילה, מחלת לב, סרטן, סוכרת, אסטמה, לחץ דם גבוה, תסמונת מטבולית, דיכאון, לחץ (Stress) ועיוות בדימוי הגוף (1,2).
מארג היחסים של האדם עם האוכל והאכילה סבוך. האוכל מהווה את הבסיס לקיומו, אבל גם משקף היסטוריה ויחסים בינאישיים, מגלם דואליות פנימית של אמון מול שליטה, מניעה מול איפשור, קבלה מול דחייה ורעב מול שובע.
האכילה הופכת מורכבת יותר על רקע:
n נטייה גנטית
n תפישות תרבותיות (אידיאל הרזון) וחברתיות המעוגנות בתהליכי המדיקליזציה, המניחות שהשמנה היא מחלה(3)
n סביבה אובסינוגנית
n כישלון הטיפול המכניסטי (קרי תרופות ודיאטה) בבעיית ההשמנה

שפת האכילה
כיום, אנשים רבים אינם יודעים מה, כמה, מתי ואיך לאכול. עקב כך האכילה, שאמורה להיות אינטואיטיבית וטבעית מנוהלת מתוך הפרעה בתפישות האוכל, האכילה ודמוי הגוף. הפרעות אלה באות לידי ביטוי ב"שפת האכילה" ובהתנהגויות הנגזרות ממנה. מאמר זה דן בלקויות האכילה שהן תוצאה של הפרעה זו.
"שפה" היא מערכת מורכבת של סימנים המכילה סמלים, דימויים, קולות, הבעות פנים ומחוות. "שפת האכילה" היא השפה שמנהלת את התנהגויות האכילה ותפישת הגוף.
האדם משתמש בשפה בשני מימדים: הראשון משמש לדיבור, כתיבה, ציור, שירה, ריקוד, משחק ועוד, ואילו השני משמש לחשיבה, לדמיון, לחלומות בהקיץ, לתכנון, לניתוח, לדאגה, לפנטוז וכדומה. השפה משמשת כלי מחשבתי לתכנן, לחלוק ידע, ללמוד מהעבר, לדמיין דברים שאינם קיימים ולנסות לממש אותם, אבל גם כאמצעי לשקר, לייצר מניפולציות, להתחבא, להשמיץ, לשפוט, לייצר דעות קדומות, להעלים כאב מן העבר, להפחיד את עצמנו על ידי דמיונות של דברים לא נעימים שיתרחשו בעתיד, להשוות, לבקר, לגנות ועוד (4).
שפת האדם מהווה מטאפורה למה שנהוג לכנות ה- mind (4). ה- mind הוא "מכונת מילים" ייחודית, משוכללת (5), בעלת השפעה רבה על ההתנהגות ככלל ועל התנהגויות האכילה בפרט. הפרעה בשפת האכילה מובילה להתפתחות "לקויות בהתנהגויות האכילה" המלוות בסבל רב.

שפת האדם מהווה מטאפורה למה שנהוג לכנות ה– Mind. ה– Mind הוא "מכונת מילים" ייחודית, משוכללתבעלת השפעה רבה על ההתנהגות ככלל ועל התנהגויות האכילה בפרט. הפרעה בשפת האכילה מובילה להתפתחות "לקויות בהתנהגויות האכילה" המלוות בסבל רב

ליקויים בהתנהגויות האכילה
יש לבחון את הליקויים בהתנהגויות האכילה על רקע שתי תפישות הבריאות הקיימות היום ועל רקע שפות האכילה הנגזרות מהן. תפישת הבריאות הנשענת על המודל הפתוגני (קרי: מקור החולי – הגישה המכניסטית, ביו-רפואית) שעיקרו התמקדות בחולי, ותפישת הבריאות הנשענת על המודל הסלוטוגני (קרי:.מקור הבריאות) המתמקדת בבריאות (6).

המודל הפתוגני
מניח שהאורגניזם האנושי הוא מערכת בעלת מבנה מכני, אשר מדי פעם מותקפת בידי פתוגן וניזוקה, באופן אקוטי, כרוני או קטלני. מודל זה מניח, בין השאר, שהבסיס לבריאות תקינה נשען על היעדר גורמי סיכון, ועל כך שהצורך ליצירת שינוי הוא הרצון למנוע תחלואה ותמותה מוקדמת. הגישה הממוקדת משקל (פרדיגמת הדיאטה) נשענת על תפישה זו, המניחה שהפחתת משקל (המהווה גורם סיכון) הכרחית לשיפור המצב הבריאותי 7,8)). גישה זו הובילה להבניית שפה המנהלת את האכילה ואשר תכונה להלן "שפת הדיאטה". שפה זו מנוהלת מתוך שליטה, הפחדה ואיום ומתוך תכתיב חיצוני המורה מה לאכול, מתי וכמה, איך להרגיש ומה לחשוב לפני, בתוך ואחרי האכילה.

כדי להמחיש זאת נתבונן על מכונת המילים ועל דוגמאות מהמחשבות השגורות בפיה: "פיצה זה מאכל מסוכן", "עוגה היא דבר נוראי ומשמין", "אם תהיי שמנה איש לא ירצה אותך", "שמן הוא עצלן ולוזר", "תאכלי עכשיו ואח"כ תמנעי". ההצמדות האוטומטית למחשבות הללו צובעת את העדשות, דרכן האדם רואה את עולם האכילה. ההצמדות הזו גורמת לו להתנהל מתוך אותן מחשבות באופן חד מימדי ונוקשה. כך למשל אצל מרבית האנשים מפגש עם אדם שמן מעורר יחס שלילי ודחייה היות והmind – מאותת מחשבות האומרות: "האיש הזה עצלן, חסר כוח רצון, לא אינטליגנטי… ". ואילו במפגש עם עוגת קרם יאותת ה- mind את המילים: אסור, משמין, לא בריא, ויעודד הימנעות ורגשות אשם. ההצמדות למחשבות (הדבקה קוגניטיבית, Cognitive fusion) הללו תכתיב אף היא את אופן ההתנהגות ולא תאפשר לאכול את העוגה מתוך מקום מהנה ומענג, ויתכן שאף תעורר לאחר האכילה התקף זלילה ואובדן שליטה על האכילה. ההצמדות הקוגניטיבית למחשבות הופכת לזו המנהלת את התנהגויות האכילה ואת תפישת העצמי, והופכת לרודן השולט בחיים של האדם. רודן הגורם סבל רב.
עצם העיסוק הפנימי ביחסים ובקשרים המילוליים השליליים שמייצר ה-mind – "למה אני כזה?", "אני חייב לרדת במשקל", "למה אני כל הזמן רעב", "למה זה מגיע לי?", "למה אני כזה חסר כוח רצון?", "מה יהיה איתי? " יכול להזיק. ניסיונות פסיביים חוזרים ונשנים להבין, להעריך, למצוא סיבות, או לבחון ולשקול את התוצאות האפשריות של קוגניציות שליליות מחמירים את המצב עוד יותר, בין השאר מכיוון שהם מעצימים את הזמינות ואת המורכבות של הרשתות המילוליות הבעייתיות הללו. תהליך זה נקרא הסתבכות קוגניטיבית (Cognitive entanglement). ההסתבכות הקוגניטיבית נובעת באופן ישיר מההצמדות למחשבות (5).
כאשר כל מה שיש ל- mind להגיד על המציאות – נתפש כמציאות עצמה, אזי הוא הופך לגורם המכתיב ומנהל את החיים ככלל ואת האכילה בפרט. הסתבכות זו בנגוד למטרותיה, כאשר היא מתרחשת באופן תכוף וחוזרת שוב ושוב לאותם נושאים ובעיות איננה מסייעת לפתור דבר, אלא רק מעמיקה את הקושי (5). ואכן אדם המנוהל מתוך שפת הדיאטה, והשקוע עמוק בתוך אותה מטחנת מילים וחפירה מתמשכת, אכילתו לקויה, ההערכה העצמית שלו ירודה והוא נמצא כמעט תדיר בתהליך מתמיד של עליה במשקל 9)). עולמו הופך להיות עולם המנוהל מתוך רומינציה (Rumination), מונח אותו ניתן לתרגם כ"העלאת גירה מחשבתית" ואשר מבטא סוג זה של חשיבה.
כדרך התמודדות עם מכונת המילים המאיימת וההצמדות אליה מפתח האדם אין ספור ניסיונות בריחה, כמו הימנעות ממאכלים מסוימים, פעילות גופנית אינטנסיבית, תוכניות הרזיה, הסתגרות והימנעות ממגע חברתי ועוד. ניסיונות הבריחה אכן נמצאים לעיתים יעילים בטווח הקצר, אך בטווח הארוך הם דווקא מעצימים את הבעיה ומרחיקים את האדם מערכיו ומאיכות חייו ומובילים אותו להתקפי זלילה, אובדן שליטה על האכילה, הערכה עצמית נמוכה, הצמדות חוזרת ונשנית לדיאטות ועוד. ניסיונות בריחה אלה הם מה שנכנה הימנעות מחוויה (Experiential avoidance) ( . (10
טכניקות ההימנעות אכן נמצאות יעילות כאשר משתמשים בהן כדי לפתור בעיות בעולם החיצוני (למשל, אם יורד שלג – אפשר ללבוש מעיל, להתחבא במקום יבש) אולם, כאשר מנסים להימנע באופן כרוני מאירועים רגשיים או מתחושות או מחשבות המתרחשים בתוך ה-mind עצמו, שיעורי ההצלחה פוחתים באופן משמעותי. ההימנעות מחוויה בעולם האכילה באה לידי ביטוי בשני תחומים עיקריים:
n בהתנהגויות האכילה
n בתפישת המשקל
באכילה – ההימנעות מאכילה ועצם הגבלתה נמצאת יעילה לפרקי זמן קצרים בלבד. מאוד לא יעיל להגיד לאדם שדואג "תפסיק לדאוג". גם לא יעזור אם נגיד לו כאשר זיכרונות עצובים מציפים אותו: "תפסיק להיזכר". כדוגמת "אל תחשוב על פיל ורוד". ההוראה "תפסיק לחשוב" פשוט אינה עובדת. נהפוך הוא: היא מעצימה את ההתעסקות דווקא באותה מחשבה אותה מנסים להכחיד.
באכילה קורה דבר דומה. אם נאמר לאדם "אל תאכל לחם", הרי שמרגע זה כל מעייניו יהיו עסוקים בניסיונות להימנע מהלחם. לפרקים זה עוזר אבל סופן של הימנעויות אלה הוא במרבית המקרים אובדן שליטה על האכילה, ולעיתים אף זלילה חסרת מעצורים דווקא של אותו סוג מאכל ממנו מנסים להימנע. ( (11יתרה מזו, המחקר מראה שאלו שהיו עסוקים בניסיונות הימנעות יהיו עסוקים קוגניטיבית במחשבות סביב האכילה יותר מאנשים אחרים גם זמן רב לאחר סיום הדיאטה
(13,12 (
מה שנכון להתנהגויות האכילה נכון גם לחויות המשקל. ההימנעות והפחד מלהיות בעודף המשקל ומההכרה שאין כרגע פיתרון אמיתי המאפשר להשיל את המשקל ולשמרו לאורך שנים,מובילים לאחיזה בכל דרך שתבטיח הורדת משקל וגם תעזור לאדם להימלט מכל חוויה שמזכירה לו את היותו בעודף משקל ("לא אצא לאירועים – לא אתקל באוכל מפתה ואף אחד לא יראו כמה עליתי במשקל", "לא אקנה בגדים", "מחר אתחיל דיאטה"). הימנעויות אלה מובילות למעגלי דיאטה-הרזיה-השמנה, שאינם נגמרים, אשר מובילים למעגל שעיקרו סבל והשמנה. הימנעויות מחוויה מסוג זה מאפשרות אמנם לעיתים הקלה קצרת-טווח אבל במחיר גבוה בטווח הארוך ((14.
ואכן "שפת הדיאטה", הפכה את האכילה הבריאה לשם נרדף לדיאטטי ומרזה ושיבשה את ההתייחסות לאוכל, האכילה והגוף (15,16,17,12,11) . זו "שפה" שבמקרים רבים מובילה באופן פרדוקסלי דווקא לאכילה לא בריאה, היעדר פעילות גופנית, ירידה בהערכה העצמית
( (Self esteem ובדימוי הגוף (Body image) (18,19), אפליה חברתית על רקע משקל ((Fat discrimination (20-22) והעצמת ההשמנה (23,24,25,16). ואכן פנל מומחים שכונס על ידי ה- NIH סיכם זאת כשאמר: שליש עד שני שליש מהמשקל עולה תוך שנה מסיום תהליך ההרזיה וכל היתרה תוך חמש שנים (26).

טכניקות ההימנעות אכן נמצאות יעילות כאשר משתמשים בהן כדי לפתור בעיות בעולם החיצוני (למשל, אם יורד שלג – אפשר ללבוש מעיל, להתחבא במקום יבש) אולם, כאשר מנסים להימנע באופן כרוני מאירועים רגשיים או מתחושות או מחשבות המתרחשים בתוך ה-mind עצמו, שיעורי ההצלחה פוחתים באופן משמעותי

המודל הסלוטוגני
עליו נשענת תפיסת הבריאות השנייה, מתייחס אל האדם כשלם – כבעל גוף, מחשבה, רגש וחיים חברתיים. בריאות בראייה זו, היא היכולת של האדם לקדם את היסודות החזקים והבריאים שבו גם במצבים המוגדרים כמחלה ולא רק בהיעדרה. בהנחת היסוד עומדת התפישה: "מוטב להתמקד במשאבים וביכולות לייצר בריאות, מאשר להתמקד בסיכונים ובתחלואה." המודל מניח שאין לזהות אדם אנושי, מורכב ועשיר בתכונות עם מחלה מסוימת, נכות ייחודית או כל תכונה ספציפית אחרת. המוטיבציה לשינוי תהיה נעוצה דווקא בקידום ההנאה והאושר. (27, 6)
על בסיס תפישה זו נשענת הגישה הממוקדת בריאות, המתמקדת ביכולות ובחזקות של האדם לשפר את בריאותו ואורחות חייו. הטיפול באמצעותה לא מתמקד בהעלמת הבעיה – השמנה, עודף משקל, בעיות אכילה – ואף לא מלמד את המטופל דרך אחרת לשליטה באכילה או במשקל גופו. במקום זאת, הטיפול מתמקד בקבלה (Acceptance) של ההשמנה ובקשיבות (Mindfulness) להתנהגויות האכילה, כדרך שונה המתבוננת על עולם המשקל, האוכל והגוף ואומרת:
"Obesity is part of living rather than a cause of not living" (28).
אין כאן ניסיון להעלים את הסימפטומים, או להילחם בהם, כי המאבק בהם מסתיים לרוב בכישלון צורב אלא דווקא לשנות את היחסים איתם. כלומר, אין ניסיון להעלים את ההשמנה (כי ממילא לא יודעים איך), אלא ניסיון לשנות את היחסים איתה, ולהוביל את האדם לחיים בריאים ומלאים למרות ויחד עם קיומה, כך שתפתח האפשרות לנרמל את האכילה והיחסים עם הגוף.(29)
מדובר בתפיסה טיפולית ((Health at Every Size – HAES הצוברת תאוצה בקרב אנשי מקצוע, ובבסיסה עומד רעיון מרכזי האומר שהתמקדות במשקל הגוף כאינדיקציה לשיפור בריאות ואיכות חיים לא רק שאינה פותרות את בעיית ההשמנה, אלא אף מעצימה אותה. יתרה מזו, שימת דגש על פעילות גופנית ואכילה בריאה ומענגת, אכילה המשוללת חיבור למשקל הגוף, יכולה לשפר את מימדי התחלואה הפיסית והנפשית, גם מבלי שיחול שינוי של ממש במשקל הגוף. (30,31,32,33, 26)
תפישה זו מובילה לטיפול באותם דברים שהם כן ברי שינוי, קרי הליקויים בהתנהגויות האכילה.
אכילה היא פעולה בסיסית שאצל מרבית האנשים היא משובשת. היא מנוהלת מתוך פחד, אשם ואיום, תוך תנועה חדה בין אובדן שליטה והתקפי זלילה לבין דיאטות, רצון לרזות, הימנעויות וחוקים. תהליך נירמול האכילה מצריך אם כן, הבנה של "שפת האכילה" והליקויים העומדים בבסיסה.
הליקויים בהתנהגויות האכילה מופעלים כאמור על יד ה- Mindהמורכב, המורה לאדם מה לחשוב ואיך להתנהג והכובל אותו, להתנהגויות שסופן פוגע ומייצר סבל רב. האדם נכבל באזיקים לאותה שפה, והשימוש בה נוטע אותו עמוק בתוך מעגל הסבל. בעצם, האדם הוא זה היוצר את "המחלה". הוא זה הכובל עצמו באזיקים אליה. ולכן, הטיפול יתמקד באדם ולא באותה "מחלה" כביכול.
התנהגויות האכילה הופכות מורכבות יותר כאשר בוחנים אותן על רקע חברתי-תרבותי, ועל רקע הקושי של הפרט ליצור נפרדות, שתאפשר לו לנרמל את התנהגויותיו ואת יחסיו עם הגוף ולקדם את בריאותו. הקושי להתנתק מאובייקטים מסוימים אינו רק חיצוני אלא גם פנימי, וכדי שתהליך הטיפול יצליח יש צורך להשאיר מאחור לא רק את האובייקטים אלא גם את טעמם. יש לייתר את המסרים החברתיים המהווים חלק מתעשיית הרזון והדיאטות אבל גם את המשקעים שהותירו באדם. אותם משקעים הם המכתיבים לאדם את התנהגויות האכילה שלו ואת אופי יחסיו עם הגוף ועם העצמי שלו.

הטעם אינו "שייך" לאובייקט אלא דווקא לסובייקט, בין אם אובייקט מסוים מעורר אותו בסובייקט עצמו, או שהסובייקט עצמו "מטיל" אותו על האובייקט. המציאות מורה שגם כאשר החיצוניות מנותקת הטעם נשאר. מה שמעיד עד כמה התכנים החיצוניים (מודל הרזון, תפישת ההשמנה כמחלה) הופנמו והפכו חלק אינטגראלי מהחיים, כך שהם מנהלים את התנהגויות האכילה והיחסים של האדם עם גופו גם בהעדרם הממשי. מכאן שתהליך ההרחקה הקוגניטיבית חייב לחול לא רק על "החיצוניות החיצונית" אלא גם על "החיצוניות הפנימית" (34). כל אלו הופכים את הטיפול בלקויות האכילה למטרה מורכבת, הנמצאת בתווך יחסי הגומלין בין הפרט לחברה.

לקבלה (Acceptance) יש, אם כן, חשיבות עליונה בתהליך. היא אינה ויתור. היא ההכרה בכך שניסיונות השליטה הן הבעיה ולא הפיתרון. היא היכולת להניח לשינוי שאינו אפקטיבי, בלתי אפשרי למימוש ובעיקר מזיק, זאת כדי לפתוח את הדלת לשינוי שיכול להתאפשר ולהתקיים – טיפול בלקויות האכילה שיוביל לנרמול האכילה והיחסים עם הגוף ולרכישת "שפת האכילה האינטואיטיבית" (אכילה קשובה, Mindful eating). אכילה כזו הינה נגזרת של הגישות הממוקדות בריאות. "שפת אכילה" זו מניחה שלכל אדם יש קודים סובייקטיביים פנימיים לרעב ושובע. הענות לקודים אלה תוביל את האדם למשקל הגוף הנכון לו ולשימור התנהגויות אכילה בריאות. ( 31,35).
תהליך זה מצריך קשיבות (Mindfulness). קשיבות הינה הפניית תשומת הלב בצורה מיוחדת שמאפשרת צפייה בתודעה באופן מכוון, ברגע ההווה, וחווית דברים מבלי לשפוט או לפרש אותם. זו היכולת לשים לב ברגע נתון בכאן ועכשיו למחשבות, לרגשות ולתחושות שעולות, אם הן חיצוניות ואם הן פנימיות, מבלי להסתבך או להיצמד לביקורת, לשיפוט ומבלי לרצות שהדברים יהיו אחרת מכפי שהם (36ׂ(.
אימון מתמשך בטכניקות של קשיבות (Mindfulness) מוביל לתחושה והכרה באני כצופה (observer self). נקודה זו מאפשרת זווית הסתכלות העוזרת לראות את העצמי צופה ולהיות מודע לתודעה. זה מקום אשר ממנו צופים על החוויות וההתנסויות מבלי להיצמד עלי ידיהן (37). מקום זה מאפשר צפייה והרחקה קוגניטיבית של המחשבות האוטומטיות הנאמרות מתוך "שפת הדיאטה" והמנהלות ויוצרות את הליקויים בהתנהגויות האכילה. השימוש ביכולת ההפרדה יעשה כאשר נראה שהמחשבות משמשות מחסום לחיים מלאים מתוך ערכי הבריאות וה- Well being של האדם. היפרדות והרחקה זו תקנה את היכולת:
n להסתכל על המחשבות במקום מתוכן
n לשים לב למחשבות ולא להיתפס על ידיהן
n לאפשר למחשבות לבוא וללכת במקום לאחוז בהן או להיאחז על ידיהן
תהליך זה מאפשר לכל אדם לראות את השפה המנהלת את התנהגות האכילה שלו, ואת האופן בו היא פוגעת באכילה ובתפישת הגוף שלו. התבוננות זו מאפשרת לו הניח ל"שפת הדיאטה" על כל המשתמע ממנה ולהיות אדון להתנהגויות האכילה שלו ולנהל אותן מתוך מקום של בחירה והקשבה מלאה לצרכים שלו לרעב ושובע, עונג ומלאות. זוהי "שפת האכילה האינטואיטיבית".

לקבלה (Acceptance) יש חשיבות עליונה בתהליך. היא אינה ויתורהיא ההכרה בכך שניסיונות השליטה הם הבעיה ולא הפיתרון. היא היכולת להניח לשינוי שאינו אפקטיבי, בלתי אפשרי למימוש ובעיקר מזיק, זאת כדי לפתוח את הדלת לשינוי שיכול להתאפשר ולהתקיים

לסיכום
• מרבית האוכלוסייה סובלת מהקשר בין אוכל ובעיות בריאות.
• אכילה המבוססת על איסור, פחד ואשם, ולא על בחירה והקשבה לגוף מעוררת ליקויים בשפת האכילה.
• שפת האכילה היא תולדה של תרגום העובדות בראי העצמי.
• אי ההצלחה בדרך הטיפול הרפואי (תרופתי ותזונתי) העצים ליקוי זה וגרר התפתחות ליקויים בהתנהגויות האכילה.
הבנת שפת אכילה מהווה את הבסיס ליכולת לטפל בליקויים שבהתנהגויות האכילה.

לדעתנו, הצלחת הטיפול בהתנהגויות האכילה מחייב אינטגרציה של גישות מתקדמות ומוכחות, המשלבות טכניקות מתחומים שונים, כדוגמת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ( Cognitive Behavior Therapy – (CBT וכדוגמת גישות הגל השלישי של ה CBT, המבוססות קשיבות (Mindfulness) וקבלה (Acceptance), למשל ACT – Acceptance Commitment Therapy.
– IEaT (Integrative Approach for treating Eating Related Disorders) הינה גישה אינטגרטיבית חדשה, המטפלת בליקויי האכילה מתוך ראייה זו. גישה המתמקדת באדם ולא ב"מחלה" והציר המרכזי המאפיין אותה הוא ראייה מקדמת בריאות. ראייה המתבססת על המשאבים המצויים בתוך האינדיבידואל, מתוך היותו חלק בלתי נפרד של החברה הסובבת אותו.

References

1. Flegal KM, Graubard BI, et al. Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2005;293:1861-67.
2. Flegal KM, Graubard BI, et al. Cause-Specific Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA 2007;298:2028-37.

3. Kopelman PG, Caterson ID, Dietz William H. Clinical Obesity in Adults and Children, 3rd Edition November 2009, Wiley- Blackwell.

4. Harris H. (2009). Act Made Simple. New Harbinger Publication, Inc.

5. יובל, י. (2011). טיפול באמצעות קבלה ומחויבות (ACT): תיאוריה ופרקטיקה. בתוך: טיפול קוגניטיבי התנהגותי: עקרונות טיפוליים. עורכים: צ. מרום, א. גלבוע (עורכים), הוצאת דיונון.

6. Antonovsky A. (1996) The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health Ppromotion International. Vol. 11, No. 1. Oxford University.

7. Bronwell KD. The LEARN program for weight control. (7th ed.). American Health: Dallas, TX 1997. J Hum Nutr Diet. 2004;17:503-12.

8. .Byham-Gray LD, Gilbride JA, et al. Evidence-based practice: What are dietitians' perceptions, attitudes, and knowledge? J Am Diet Assoc. 2005;105:1574-81.

9. Lillis J, Hayes SC, et al. Teaching acceptance and mindfulness to improve the lives of the obese: A preliminary test of a theoretical model. Ann Behavioral Med 2009;37:58-69.

10. Hayes, S.C. & Wilson, K.G., Experiential Avoidance and Behavioral Disorders: A Functional Dimensional Approach to Diagnosis and Treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1996 Vol. 64 No. 6, 1152-1168.

11. Jansen E, Mulkens S, Jansen A. Do not eat the red food!: Prohibition of snacks leads to their relatively higher consumption in children. Appetite, 2007;49:572–7.

12. Birch LL, Fisher PJ, Davison KK. Learning to overeat: maternal use of restrictive feeding practices promotes girls’ eating in the absence of hunger. Am J Clin Nutr 2003;78:215–20.

13. Maura L, Scott SM, et al. The Effects of Reduced Food Size and Package Size on the Consumption Behavior of Restrained and Unrestrained Eaters. J Consumer Res 2008;35.

14. Pearson A.N., Heffner M. & Follette V.M. (2010) Acceptance Commitment Therapy for Body Image Dissatisfaction. New Harbinger Publication, Inc.

15. Polivy J, Coleman J, Herman CP. The effect of deprivation on food cravings and eating behavior in restrained and unrestrained eaters. Int J Eat Disorder 2005;38:301-9.

16. Neumark-Sztainer D, Wall M, et al. Why Does Dieting Predict Weight Gain in Adolescents? J Am Diet Assoc, 2007;107:448-55.

17. Ricciardelli LA.,McCabe MP. Children's body image concerns and eating Disturbances: A Review of the literature. Psychol Rev 2001;2:325-44.

18. Paxton SJ, Peter B, et al. Does Body Satisfaction Matter? Five-year Longitudinal Associations between Body Satisfaction and Health Behaviors in Adolescent Females and Males. J Adolescent Health 2006;39:244–251.

19. Neumark-Sztainer D, Wall M, et al. Obesity, Disordered Eating, and Eating Disorders in a Longitudinal Study of Adolescents: How Do Dieters Fare 5 Years Later? J Am Diet Assoc 2006;106:559-68.

20. Danelsdottir S, O’Brien KS, Ciao A. Anti-Fat Prejudice Reduction: A Review of Published Studies. Eur J obesity 2010;3:47–58.

21. Muennig P. The body politic: the relationship between stigma and obesity-associated disease. BMC Public Health 2008;8:128.

22. Wang SS, Brownell KD, Wadden TA. The influence of the stigma of obesity on overweight Individuals. Intern J Obesity 2004;28:1333-37.

23. Field AE, Austin SB, et al. Relation Between Dieting and Weight Change Among Preadolescents and Adolescents. Pediatrics 2003a;112:900-6.

24. Mann T, Yomiyama AJ, et al. Medicare's Search for Effective Obesity Treatments: Diets Are Not the Answer. Am Psychol, 2007;220-33.

25. Hill AJ. Does dieting make you fat? Br J Nutr 2004;92Suppl.1:15–18.

26. Bacon L, Aphramor L. Weight Science: Evaluating the evidence for a paradigm Shift. Nutr J 2011;10:1186.

27. Twohig PT, Kalitzkus V. Interdisciplinary perspective on health illness and disease edited by (2003) Kumshaus. Zurich.

28. Eifert G.H. and Forsyth J.P. (2005) Acceptance Commitment Therapy for Anxiety Disorder. New Harbinger Publication, Inc.

29. קלטר, א. (2011). כולנו אנשים אמיתיים – דיאטה הכישלון המצליח ביותר בעידן המודרני. הוצאת רימונים.

30. Brown LB. Teaching the ‘‘Health at Every Size’’ Paradigm Benefits Future Fitness and Health Professionals. J Nutr Education Behavior 2009; 41.

31. Bacon L, Stern JS, et al. Size acceptance and intuitive eating improve health for obese, female chronic dieters. J Am Diet Assoc. 2005;5:929-36.

32. Orphana, HM, Berthelot JM, et al. BMI and Mortality: Results from a National Longitudinal Study of Canadian Adults. Obesity 2010;18:214–18.

33. Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO. Obesity and Cardiovascular Disease Risk Factor, Paradox, and Impact of Weight Loss. Am Coll Cardiol 2009; 53:1925-32.

34. רווה ד. (2010) חוטים פילוסופיים ביוגה של פטנג'לי . קו אדום כהה, הוצאת הקיבוץ המאוחד.

35. Bégin C, Tremblay A, et al. Short-Term Effects of a “Health-At-Every-Size” Approach on Eating Behaviors and Appetite Ratings. Obesity 2007;15: 957.

36. Chozen JB. (2009) Mindful Eating. Shambala Boston & Lindon.

37. Forman EM, Hoffmana KL, et al. Comparison of acceptance- and control-based strategies for coping with food cravings: An analog study. Behaviour Research and Therapy 2007;45:2372-86