נגישות

גיליון 34 – התנהגויות אכילה, ספט' 11

דמיון מודרך ככלי טיפולי בהתנהגויות אכילה, טליה לוי טיטיון

גב' טליה לוי טיטיון
פסיכולוגית קלינית, מורשה להפנוט ומומחית בשינוי הרגלים, בית הספר לניהול, המכללה האקדמית תל-אביב יפו

דימיון מודרך הינו יצירה מודעת ורצונית של רשמים חושיים מנטליים לצורך שינוי העצמי ולכן נמצא כשיטה טיפולית יעילה לשינוי התנהגויות אכילה כהשמנת יתר ואנורקסיה נברוזה, בעיקר כשמשולב כחלק מתוכנית התנהגותית מקיפה יותר.

במאמר זה נתייחס לשימוש בדמיון מודרך והיפנוזה ככלים טיפוליים בהתנהגויות אכילה. בחרתי להציג כאן שתיים מתוך התנהגויות האכילה בהן נמצא כי שימוש בכלים אלו גרמו לשיפור: משקל יתר ((Obesity ואנורקסיה ובולימיה נברוזה .(Anorexia & Bulimia Nevrosa)
דימיון מודרך הינו יצירה מודעת ורצונית של רשמים חושיים מנטליים לצורך שינוי העצמי ולכן נמצא כשיטה טיפולית יעילה לשינוי התנהגותי (1).

השמנה ועודף משקל
משקל יתר הוא קומפלקס של תופעות שיש להן סיבות רבות כולל גורמים מטבוליים, נוירולוגיים, סוציו אקונומיים ופסיכולוגיים, ומהווה בעיה אפידמית בעיקר בארצות המערב, שמשאבים רבים מוקצים להתמודדות עימה. בשל היות בעיה זו קשורה לשליטה עצמית נראה כי טכניקות המערבות הגברת השליטה העצמית באמצעות שימוש בדמיון מודרך יכולות לסייע ולהעצים יעילותם של טיפולים מקובלים, בעיקר באמצעות התייחסות לגוף בגישה אחראית ובאכילה תוך "מתן כבוד" לגוף. כמו כן שימוש בדימויים חיוביים (2-3(.
במהלך טיפול בעודף משקל בשילוב דמיון מודרך נבנים דימויים של העצמי העתידי במשקל המטרה וכן דימויים של התנהגויות אכילה רצויות, המקושרים לתחושות חיוביות של שליטה והנאה. נעשה שימוש בסוגסטיות כגון: "לא תרגיש כמיהה לאוכל שאינו בריא לך (סוכר, מתוקים), תזכור בקלות להימנע ממאכלים אלו ותגלה שהיכולת שלך לשלוט על משקלך מתחזקת והופכת לקלה יותר מיום ליום…"
בספרות מתוארים מספר תיאורי מקרה בהם נעשה שימוש בדמיון מודרך לשליטה במשקל. נציג כאן אחד מהמקרים מתוך פ. פאנינג:
גובהה של מרי אלן היה 167 ס"מ ומשקלה היה 68 ק"ג… היא דאגה בנוגע למשקלה וניסתה דיאטות רבות מאז היותה נערה. כאשר קצה בדיאטות ובעיסוק המתמיד במשקלה, כבר הייתה בת 32, גרושה, ועבדה כזבנית בחנות לצורכי בית. היא סבלה מדיכאון וקשריה החברתיים היחידים היו פגישה חודשית של מועדון לחובבי מוסיקה עממית.
מרי אלן החלה את מסעה להיגמל מדיאטות באמצעות שימוש בדמיון פתוח. כאשר דמיינה את עצמה מפריזה באכילה, חשה מדוכאת, ויכלה לשמוע את קולותיהן של אחיותיה ברקע, כשהן משוחחות עם בנים בטלפון. דמיון זה החזיר אותה לזיכרונות מתקופת בית הספר התיכון, כאשר היו אחיותיה הגדולות יוצאות לפגישות, והיא הייתה נשארת בבית ואוכלת גלידה מול הטלוויזיה. היא חשה כי לעולם לא תוכל להתחרות באחיותיה. אם תישאר שמנה, לא תיאלץ להתמודד מולן כדי לזכות בתשומת לב ובבנים – משקלה העניק לה הסבר מתקבל על הדעת מדוע נותרה תמיד בבית, ומדוע הייתה תמיד "פרח קיר".
תוכנית הדמיון המודרך של מרי אלן התבססה על שלוש הצהרות חיוביות:
1. "כשאני מרגישה מדוכדכת אני מעדיפה לנגן בגיטרה מאשר לאכול" הצהרה זו נועדה להחליף את האכילה במוסיקה, כאשר הייתה זקוקה לניחומים בעקבות תחושת דיכאון.
2. "אינני בת' או ג'יין – אני אדם שונה, עם תכונות רבות בעלות ערך". הצהרה חיובית זו נועדה לסתור את תחושות חוסר הערך אשר חשה כאשר השוותה את חייהן של אחיותיה לחייה שלה.
3. "אני אוכלת באופן הגיוני ואני שוקלת כפי שאני שוקלת". הצהרה זו תמכה בקבלתה את ערכה המשקלי הקבוע מראש. מפני שיזמה דיאטות ועסקה באופן כפייתי במשקלה מאז גיל שתים עשרה, לא ידעה, למעשה, מהו ערכה המשקלי הקבוע.
מרי אלן עסקה בדמיון מודרך כאשר התעוררה בבוקר, מיד לאחר ששבה מעבודתה, ובטרם נרדמה בלילה. בבקרים הייתה מדמיינת את עצמה כשהיא בריאה ומאושרת, בלתי מודעת למשקלה. היא היתה רואה את עצמה בעבודה, משוחחת עם העובדים האחרים, או משמיעה לעצמה קלטת במהלך הפסקת הקפה שלה, במקום ללכת לבית הקפה ולאכול עוגה. בעבודתה, לפני ארוחת הצהריים והפסקת הקפה, הייתה מוצאת מוצר כלשהו שיש לסדרו על המדפים בפינה שקטה של החנות, ועוצמת את עיניה למשך רגע על מנת לחזור על ההצהרות החיוביות שלה.
כאשר הגיעה הביתה, הייתה מרי אלן נרגעת באמצעות ביצוע תרגילי דמיון מודרך. היא הייתה מתמקדת בראיית עצמה כשהיא נהנית משירי העם שלה, הולכת לקולנוע עם חברתה הטובה ביותר או עובדת על עיסוק כלשהו הקשור במלאכת יד. היא החלה להשתמש בהצהרות החיוביות: "יש לי הרבה דברים מעניינים לעשות", וכן "אני עסוקה מדיי מכדי להיות מדוכאת". בטרם נרדמה, הייתה מרי אלן מדמיינת את עצמה כשהיא מצויה בשיא הבריאות, כבדה מעט, אך מאושרת. היא נהגה לומר לעצמה: "אני שוקלת כפי שאני שוקלת, ומקבלת זאת".
מרי אלן חוותה נסיגות, אך בהדרגה, פחת עיסוקה הכפייתי במשקלה, היא קנתה מסחטה והכינה לעצמה משקאות מזינים. היא ביקשה לקבל ספר בישול לצמחונים ליום הולדתה, והחלה לנסות חלק מן המתכונים המופיעים בו. כעת היא נשואה בשנית, לנגן בנג'ו ממועדון המוסיקה העממית שלה. יש להם ילדה בת חמש בשם קייטלין. מרי אלן נותרה שמנמנה, אך שוקלת פחות מאשר בעבר. כאשר היא נשאלת מהו משקלה, היא עונה: "אני לא יודעת, בסביבות 61 – או 64 קילו – משהו כזה".
מממצאי מחקרים ותיאורים קליניים עולה, כי שילוב של דמיון מודרך בתוך טיפול בשינוי התנהגות משפר את התוצאות: 1. רישום ביומן אכילה: 2. טקסיות של מקרי אכילה: 3. לעיסה איטית: 4. הפסקות במהלך הארוחה: 5. דמיון מודרך – המטופל מדמיין עצמו רזה, מכין ואוכל מאכלים בריאים, מרגיש טוב לגבי הירידה במשקל, מתעמל ועוד: 6. שימוש בטכניקות עיוות זמן כדי ליצור תחושה של ארוחה מתארכת: 7. התניה אברסיבית למאכלים משמינים ולא בריאים.

במהלך טיפול בעודף משקל בשילוב דמיון מודרך נבנים דימויים של העצמי העתידי במשקל המטרה וכן דימויים של התנהגויות אכילה רצויות, המקושרים לתחושות חיוביות של שליטה והנאה. נעשה שימוש בסוגסטיות כגון: "לא תרגיש כמיהה לאוכל שאינו בריא לך (סוכר, מתוקים), תזכור בקלות להימנע ממאכלים אלו ותגלה שהיכולת שלך לשלוט על משקלך מתחזקת והופכת לקלה יותר מיום ליום…"

אנורקסיה ובולימיה נרווזה
אנורקסיה ובולימיה נברוזה הינן קומפלקס של הפרעות המערבות אלמנטים דיסוציאטיביים של דימוי גוף יחסי אובייקט (4)ומאחר ודמיון מודרך והיפנוזה מערבים בתוכם התנסות דיסוציאטיבית וכן רגרסיה הן נמצאו כצורה טיפולית יעילה במטופלים עם הפרעות אכילה.
בעקבות סקירת ספרות אציג בפניכם פרדיגמה טיפולית העונה לנקודות המפתח העקרוניות בהפרעות אלו. יש לציין כי השימוש בכלי של דימיון מודרך מהווה רק חלק מתוכנית טיפולית מקיפה בהפרעות אלו.
עוד בשנת 1924 הציג פייר ג'נט הצרפתי (5) תיאור מקרה של צעירה בת 25 בשם מרסלן, שאושפזה והואכלה דרך צינור בעקבות ירידה חריפה במשקל והקאה מאולצת. כעבור מספר טיפולים יכלה מרסלן לחזור לדפוסי אכילה נורמליים באמצעות סוגסטיות של התקת תשומת הלב לאלמנטים תחושתיים. גישה עקיפה זו נשענה על ההנחה של פייר ג'נט כי הפרעה זו הינה דיסוציאטיבית בטבעה. הטיפול לווה בעליות וירידות. בתחילה יכלה מרסלן לאכול רק בתוך הטיפול בדמיון מודרך, בעת ששהתה במצב של טראנס. לאחר מכן ניתנו לה סוגסטיות, שהשפעות הטיפול יימשכו גם לאחר שיוצאת ממצב הטראנס ואכן דפוסי האכילה שלה השתפרו גם בין הטיפולים. היא עלתה במשקל והרגשתה השתפרה. לאחר תום הטיפול חלה אצלה רגרסיה בתקופות לחץ ולפיכך, הוחלט על טיפולי מעקב משמרים תוך שימוש בדמיון מודרך.
גם קלינאים בני ימינו מציגים הצלחות בעבודה עם מטופלים אנורקטים באמצעות שימוש בכלים של היפנוזה ודמיון מודרך, המציגים הצלחה טיפולית משמעותית בקרב כמחצית מהמטופלים.
מילטון אריקסון (6) הציג תיאור מקרה של טיפול אינטנסיבי במהלך חודש בנערה אנורקטית בת 14 בו נעשה שימוש בסוגסטיות עקיפות ואסטרטגיות פרדוקסליות תוך שימוש בארבעה שלבים:
1. שימוש בטכניקות הסחה, כגון, מיקוד בהיגיינת הפה.
2. פיתוח הגנות נגד מזוכיזם: המטופלת התבקשה לשטוף מדי יום את פיה בנוזל המעורר גועל. העונש על כשלון במילוי המשימה היה לאכול אוכל. כמובן שהמטופלת נכשלה במשימה.
3. שימוש בטכניקות Double bind: המטופלת התבקשה להשגיח על משקלם של הוריה.
4. קתרזיס רגשי: התרפיסט יצר פרובוקציות כלפי המטופלת והאשים אותה בפחדנות ושקרים.
טכניקה זו, המערבת בתוכה שימוש במניפולציות פרדוקסליות הוכתרה בהצלחה, אך כמובן שיש לעגן אותה בתוך הקשר רחב יותר של תמיכה מערכתית והתערבויות רגשיות תומכות.
פרדיגמה טיפולית מפורטת הוצגה על ידי גרוס (7), שטיפל בחמישים מקרים של אנורקסיה, והציג שישה סימפטומים שהתאימו לטיפול בדמיון מודרך:
1. אי שקט: סוגסטיות לרלקסציה, נשימה מואטת והורדת קצב הלב. תחושות נעימות המקושרות עם נוף יפה כגון חוף נעים או פארק ירוק.
2. עיוות בתפיסת דימוי הגוף: כאן נעשתה השוואה בין תמונות הגוף של המטופל לגוף של אנשים בריאים.
3. פגיעה במודעות אינטרוספקטיבית: כאן ניתנו סוגסטיות שמיקדו את תשומת הלב בסימנים של רעב ושובע. כמו כן בוצע קישור אסוציאטיבי בין רעב לבין אכילה.
4. מורכבות משפחתית: ניתנו סוגסטיות לאסרטיביות ובניית הערכה עצמית. נעשה שימוש בפרוגרסיית גיל במהלכן יכול המטופל לראות עצמו בעתיד כעצמאי ומתפקד באופן בלתי תלוי.
5. אירוע טראומטי מודחק: נעשה שימוש בתסוגת גיל על מנת לחקור דינמיקות מודחקות שיכלו לתרום להתפתחות הסימפטום האנורקטי.
6. התנגדות גלויה וסמויה לטיפול: קישור של דימיון מודרך לשמירה על משקל ולא לעלייה במשקל. מתן סוגסטיות היוצרות קישור בין שיפור הרגלי אכילה לבין שיפור ביצועים ספורטיביים, למשל.
נמצא שהשימוש בדמיון מודרך בשילוב עם טיפול אינדיבידואלי להגברת רמת המודעות, טיפול קבוצתי והתערבות משפחתית הניב תוצאות טיפוליות טובות ואף לאחר 12 חודשים נמצאה אצל 76% מהמטופלות רמיסיה בסימפטומים ומשקלן התייצב, לעומת שיפור של 53% בקבוצת הביקורת שקיבלה טיפול מקביל ללא השימוש בדמיון מודרך.

מממצאי מחקרים ותיאורים קליניים עולהכי שילוב של דמיון מודרך בתוך טיפול בשינוי התנהגות משפר את התוצאות: רישום ביומן אכילה, טקסיות של מקרי אכילה, לעיסה איטית, הפסקות במהלך הארוחה ועוד

לסיכום
שימוש בכלים של דמיון מודרך נמצא כיעיל ביותר במודיפיקציה של התנהגויות אכילה כהשמנת יתר ואנורקסיה נברוזה, בעיקר כשמשולב כחלק מתוכנית התנהגותית מקיפה יותר.

References:
1. פ. פאנינג: דמיון מודרך לצורך שינוי. 1994. אור עם
2. Singer JL. Imagery and Daydream Methods in Psychotherapy and Behavior Modification. New York: Academic Press, 1974.
3. Taylor SE. Positive Illusions: Creative Self-Deception and the Healthy Mind. New York: E.P. Dutton, 1989.
4. Beaumont PJV, Abraham SF. (1983). Episodes of ravenous overeating or bulimia: Their occurrence in patients with anorexia nervosa and with other forms of disordered eating. In P.L. Darby, P.E. Garfinkel ,D .M .Garner, and D. V. Coscina (Eds.), Anorexia nervosa: Recent developments in research (pp. 149-157). New York: Alan R. Liss
5. Janet P. (1924). The major symptoms of hysteria. New York: Macmillan.
6. Erickson M, Rossi E. (1979). Hypnotherapy: An exploratory casebook. New York: Irvington.
7. Gross M. Hypnosis in the therapy of anorexia nervosa. Am J clin Hypnosis1983;26:175-81.