נגישות

גיליון 34 – התנהגויות אכילה, ספט' 11

שימוש בעקרונות התפיסה הקוגניטיבית-התנהגותית בהתמודדות עם הפרעות בהתנהגות האכילה, ד"ר דני חמיאל

ד"ר דני חמיאל,
המרכז לבריאות הנפש ת"א ע"ש בריל, שרותי בריאות כללית.
מרכז כהן האריס לטיפול בטראומה המונית.

הגישה הקוגניטיבית התנהגותית טוענתשהעמדות שלנו והתפיסה שלנו את עצמנו ואת העולם הן אלו שקובעות את הרגשות שלנו ובעקיפין גם את התנהגותנו. לפי גישה זו קיים גורם מתווך בין המציאות ובין הרגשתנו והתנהגותנו. גורם זה הוא המחשבות והעמדות שלנו ביחס לעצמנו ולעולם. עמדות אלו, ולא המציאות, הן שגורמות לנו להרגיש את מה שאנחנו מרגישים ולהתנהג בהתאם.
כיצד שינוי עמדות יכול להיות המפתח לשינוי התנהגות האכילה?

"לא יאכל אדם עד שתתמלא כרסו אלא יפחות כמו רביע משבעתו " – הרמב"ם.
כנראה כבר במאה ה-12 התקשו בני אדם באכילה מידתית. הרמב"ם, שהיה רופא, ראה את הנטיה של האדם למלא כרסו, והמליץ כי מטעמי בריאות עדיף שיאכל רבע פחות ממה שהוא רוצה. אם כן מאז ומתמיד ניתן היה לראות את הפער בין מה שאנחנו "רוצים" לאכול לבין מה שרצוי לנו. הרמב"ם חי בתקופה שלא היה בה שפע מזון כמו בעולם המערבי של המאה ה-21, כך שממילא בעיה זו לא היתה נחלת הכלל. יתרה מכך הוא לא חי בחברה כשלנו המאדירה את הרזון לא רק מטעמי בריאות, אלא גם כאידאל של יופי והצלחה. סביר אפילו להניח שבתקופתו השמנה העידה על עושר ויוקרה.
למרות, שלכאורה אמור להיות לאדם מנגנון מווסת אשר יאמר לו מה וכמה נכון עבורו לאכול בתנאים בהם הוא נמצא, ברור כי חלק לא מבוטל מהאנשים לא אוכל נכון וגם לא נמצא במשקל גוף בריא. נתוני המשקל של ילדים ונוער כמו גם של מבוגרים מראים מחד עליה הדרגתית מתמדת בעשורים האחרונים בהיארעות השמנת יתר (1) ומאידך ובמקביל קיימת רדיפה לרזון. במחצית השניה של המאה העשרים חל שינוי של ממש בתפיסת אידיאל היופי, בעיקר הנשי, והוא נעשה רזה יותר ויותר (2). הפער בין המשקל המצוי העולה ובין המשקל "הרצוי" היורד, יוצר לחץ שמשפיע על האכילה. שפע האוכל ותרבות האכילה, האכילה כאירוע חברתי וההנאה מהאוכל – כל אלו גורמים נוספים המשפיעים על האוכל מלבד התאבון.

גישה קוגניטיבית-התנהגותית
הגישה הקוגניטיבית התנהגותית טוענת, שהעמדות שלנו והתפיסה שלנו את עצמנו ואת העולם הן אלו שקובעות את הרגשות שלנו ובעקיפין גם את התנהגותנו. לפי גישה זו קיים גורם מתווך בין המציאות ובין הרגשתנו והתנהגותנו. גורם זה הוא המחשבות והעמדות שלנו ביחס לעצמנו ולעולם. עמדות אלו, ולא המציאות, הן שגורמות לנו להרגיש את מה שאנחנו מרגישים ולהתנהג בהתאם. אנשים נוטים בדרך כלל להאשים את המציאות במצוקה שלהם. כך למשל נוכל לשמוע את הטענה "אני בדיכאון בגלל שפיטרו אותי מהעבודה". דהיינו מה שלכאורה גורם לי להיות בדיכאון היא המציאות, שפיטרו אותי. הגישה הקוגניטיבית התנהגותית טוענת כי מי שמאמין בעצמו לא יכנס לדכאון, גם אם יפטרו אותו, שכן הוא חושב שבקרוב ימצא עבודה. לעומת זאת מי שאיננו מאמין בעצמו יחשוב שלעולם לא ימצא עבודה ויכנס לדכאון. הסיבה לדכאון אינה אם כן הפיטורין אלא מחשבתו השלילית.
אמנם בחשיבה השלילית יש לעתים קרובות גרעין של אמת, אך ההקצנה בחשיבה היא זו הגורמת לתהליכים שליליים. כך למשל אותו אדם שפוטר, יתכן שבאמת הוא מתקשה מאוד למצוא עבודה, אך עדיין מה שמכשיל אותו וגורם לדכאון זו המחשבה שלעולם לא ימצא עבודה. כמו כדור שלג, החשיבה השלילית גורמת להרגשה שלילית שעלולה לגרום גם להתנהגות שלילית. זו מצידה עלולה להחריף עוד יותר את ההרגשה וגם את המחשבה. כך למשל מי שמדוכא מכך שפיטרו אותו לא יחפש עבודה מה שיגרום לדיכאון שלו להתחזק כמו גם לאמונתו שלא ימצא עבודה.
התפיסה הקוגניטיבית התנהגותית תנסה לכן לאתגר את המחשבות של האדם ואת עמדותיו הבסיסיות כדי לעזור לו להתמודד עם בעיותיו.

על פי התפיסה הקוגניטיבית התנהגותיתחשיבה קיצונית ובעקבות זאת התנהגות קיצונית, עומדים בבסיס האכילה הלקויה: דאגה והתעסקות קיצונית במשקל ובצורת הגוף, פחד קיצוני מהשמנה, התעסקות קיצונית באכילה עצמה, עמדות קיצוניות של "הכל או לא כלום" הקושרות בין משקל ובין הצלחה בזוגיות לדוגמא או בכלל בחיים

עמדת הגישה קוגניטיבית התנהגותית לגבי התנהגות האכילה
עמדתו של אדם לגבי השפעת המראה החיצוני על אושרו תשליך על התנהגות האכילה שלו. לדוגמא, מי שאינו מאמין שהוא יכול להיות מאושר מכיון שהוא שמן, ירים ידיים בכל מה שקשור לאכילה, מה שיכול לגרום לו לאכול יותר מכפי שהוא צריך (וכמובן להרגיש ואולי גם להיות עוד יותר שמן). חשיבה מסוימת ומצבים רגשיים ישפיעו לכן על האכילה בנוסף לתאבון וכלל המרכיבים התרבותיים שתוארו לעיל.
על פי התפיסה הקוגניטיבית התנהגותית, חשיבה קיצונית ובעקבות זאת התנהגות קיצונית, עומדים בבסיס האכילה הלקויה: דאגה והתעסקות קיצונית במשקל ובצורת הגוף, פחד קיצוני מהשמנה, התעסקות קיצונית באכילה עצמה, עמדות קיצוניות של "הכל או לא כלום" הקושרות בין משקל ובין הצלחה בזוגיות לדוגמא או בכלל בחיים.
חשיבה קיצונית כזאת שעומדת הרבה פעמים בבבסיס של עיסוק היתר בנושא אכילה ולכן בבעית השמנה או רדיפה לרזון, היא שכדי להרגיש בעל ערך על האדם להיות רזה ולשלוט באכילה שלו. כמו ברוב המחשבות והעמדות המכשילות למרות בעייתיותה (היא גורמת לאכילה לא בריאה ובסופו של דבר לאכילת יתר כנגד רצונו של האדם), יש בה גרעין של אמת. לאנשים רזים כנראה יותר קל. מחקרים מראים שאפילו אצל ילדים בגיל 5 יש העדפה לשחק עם ילדים רזים ! (3) עבודה בקרב ילדות ונערות בגילאי 7-18 שנים מצאה כי הן שואפות לרדת במשקל כדי "להרגיש יותר טוב עם עצמן" (4). אם כך, כבר מגיל מאוד צעיר קיימת העדפה של הרזון ולכן הנטיה לאכול שלא לפי התאבון אלא על פי אידאל חברתי, סביר שתהיה תוצאה ישירה של העדפה זו. יחד עם זאת כשההנחה הזאת מוחזקת באופן קיצוני וטוטאלי על ידי האדם (מי שלא רזה הוא לא שווה), היא עלולה להשפיע באופן מאוד שלילי על דימוי האדם שאינו רזה ולגרום לו להפרעה של ממש בהתנהגויות האכילה שלו.
הפרעה בהתנהגות האכילה אליה אתייחס כאן היא כל התעסקות יתר בנושא אכילה שקשורה לחוסר שביעות רצון של אדם ממשקלו, בין אם הוא נמצא בעודף משקל ובין אם לא. מנקודת מבט קוגניטיבית התנהגותית את הבעיה נראה בעוצמה גדולה יותר אצל:
• אנשים המייחסים חשיבות רבה מאוד לצורת הגוף ולמשקל הגוף בחווית הערך העצמי. כתוצאה מכך הם עסוקים במידה רבה מאוד במחשבות הקשורות למראה שלהם ולמשקלם
• אנשים הנוטים להתעסק בערך העצמי שלהם במידה מרובה
• אנשים העסוקים רבות בהשוואה בין עצמם לאחרים
באופן לא מפתיע המאפיינים האלו הם מאפיינים בולטים ביותר בחברה המערבית התחרותית ו"שואפת הרזון". גם הלחץ לאכול בריא מצד אחד ושפע האוכל ותרבות האוכל המתפתחת, מאיימים על היכולת לאכול באופן טבעי ובריא.

האם ניתן לבחור את העמדות הקשורות לאכילה?
נראה לכאורה כי ההתעסקות הקיצונית באכילה אינה תוצאה של בחירה אלא קשורה בשילוב של שלושה גורמים הקובעים את המציאות של האדם. הגורם הראשון הוא נטיה ביולוגית למשקל הגוף. הגורם השני הוא הסטוריה אישית הכוללת אירועי עבר, בעיקר בילדות שגורמת לאנשים מסוימים להתעסק יותר בדימוי הגוף שלהם, ובכלל בהתמקדות בתחושת הערך העצמי שלהם. הגורם השלישי הוא סביבתי, אידיאל חברתי חיצוני של רזון הנכפה על האדם.
בגישות פסיכולוגיות מסורתיות, התפיסה היא שהאדם מאוד מוגבל ביכולת שלו לשנות את עמדותיו ביחס למציאות. תפיסתן היא שעמדות אלו מותנות באופן מאוד חזק בחוויות ילדות ושרק טיפול "עומק" יכול לעזור לשנות אותן. התפיסה הקוגניטיבית-התנהגותית טוענת שיש לאדם יכולת לבחור את עמדותיו ביחס למציאות. הוא יכול להחליט איזה חשיבות הוא נותן להתאמתו לאידאל החיצוני ועד כמה יהיה עסוק בתחושת הערך העצמי שלו בהשוואה לאחרים. האדם יכול לנטוש עמדות אלו אחרי שהוא מזהה את הנזק שנגרם מהן. עליו להמנע מלתת לעמדות אלו לנהל את התנהגותו. שינוי ההתנהגות יביא בהדרגה גם לשינוי בהרגשתו. כך למשל אם האדם יפסיק להשוות בפועל את מראהו או משקלו לאנשים אחרים, לאחר זמן מה הוא לא ירגיש שוב צורך לעשות זאת. כשזה יקרה גם אכילתו תחזור בהדרגה להיות תואמת את צרכיו האמיתיים והוא ירגיש טוב ליד אנשים אחרים גם אם לא יהיה רזה כמותם (סביר גם שאז יגיע למשקל המתאים ביותר לעצמו). השינוי הרגשי יתרחש בהדרגה אחרי השינוי ההתנהגותי. נראה כיצד התהליך הזה נעשה אפשרי בגישות הקוגניטיביות התנהגותיות העכשוויות. אין הכוונה בסקירה לתאר כלים ישירים לשליטה טובה יותר במשקל, אלא להצביע על כלים שניתן לתת לאדם כדי שיוכל לקבל את עצמו וכתוצאה מכך לאמץ התנהגות אכילה מתאימה שתביא אותו הכי קרוב למשקל שנכון עבורו.

בגישות פסיכולוגיות מסורתיות, התפיסה היא שהאדם מאוד מוגבל ביכולת שלו לשנות את עמדותיו ביחס למציאות. תפיסתן היא שעמדות אלו מותנות באופן מאוד חזק בחוויות ילדות ושרק טיפול "עומק" יכול לעזור לשנות אותן. התפיסה הקוגניטיבית-התנהגותית טוענת שיש לאדם יכולת לבחור את עמדותיו ביחס למציאות

תפקיד הביקורת העצמית באכילה הלקויה והצבעה על דרך השינוי
בתפיסה קוגניטיבית-התנהגותית הגורם הראשי הישיר הגורם בפועל לאכילה לקויה שאינה תלויית תאבון הוא המחשבות הביקורתיות של האדם על משקלו ומראהו. הדגש על הצורך להשיג את מה שהאדם רוצה (להיות רזה) לא מאפשר קבלה של מצבו (כלא רזה מספיק) ולא מאפשר לו גישה מאוזנת ביחס לאכילתו.
כשהאדם בוחר בדיאטה קיצונית מידי עבורו תחושת הכפייה המלווה את הדיאטה עלולה להביא עם הזמן גם במקרה של הצלחה להתמרמרות ולבסוף לפיצוי, כמובן על ידי אכילת יתר… במקרה של כשלון בדיאטה היא מביאה לביקורת עצמית ולהרמת ידיים או להענשה, כמובן שוב על ידי אכילת יתר…
מסתבר כי אדם יכול להתנהג באופן שפוגע בעצמו (למשל התנהגות אכילה בעייתית עבורו כמו אכילת יתר או דיאטה קיצונית מידי עבורו), ומצד שני לכעוס מאוד על עצמו ולא להצליח לעצור את ההתנהגותו המזיקה. הדרך שמציעות הגישות הקוגניטיביות התנהגותיות העכשוויות היא דיאלקטית. מצד אחד ויתור על האשמה, קבלה של החולשה של האדם ומצד שני תנועה לקראת שינוי. הקבלה היא צעד הכרחי ליצירת שינוי והגעה לפתרון מאוזן אם כי כנראה אף פעם לא מושלם (5).
על פי הגישה המטא-קוגניטיבית (אחת מהגישות הקוגניטיביות התנהגותיות העכשוויות) הבעיה אינה דוקא בתכנים של המחשבות הביקורתיות של האדם אלא בנפח אותו הם תופסים אצל האדם (6). כך למשל בחורה שרואה בחורה אחרת שנראית בעיניה טוב יותר, יכולה לחשוב: "איזה לוזרית אני, עם קצת מאמץ הייתי יכולה להראות כך", או "אני לעולם לא אוכל להראות כך – אני לא מצליחה "לסתום" את הפה שלי". המחשבה החולפת יכולה לאפיין לרגע לא מעט אנשים ובכך עוד אין רע. הענין מתחיל להיות מזיק באמת כאשר הבחורה לא מפסיקה לחשוב על כך ודנה בענין בינה לבין עצמה או עם אחרים שוב ושוב. כשהיא ממשיכה להעביר ביקורת על עצמה ללא הפוגה היא מחלישה מאוד את עצמה ונכנסת להלך רוח רגשי שלילי. גם אם היא אכן אוכלת יותר מהרצוי לה, סביר להניח שהביקורת הזאת לא תועיל כפי שלא הועילה בעבר. סביר להניח אפילו שהלך הרוח הרגשי השלילי יביא לאכילת יתר כפיצוי או כהענשה.
במקרה כזה נשאלת השאלה מדוע אנשים ממשיכים "להרעיל" את עצמם במחשבות שליליות ביחס לעצמם? איזו פונקציה ממלאות מחשבות אלו אצל האדם? הגישות הקוגניטיביות התנהגותיות העכשוויות טוענות שלאדם יש בחירה לאן לכוון את מיקוד הקשב שלו. אם הוא ממשיך למקד את עצמו במחשבות המכשילות והשליליות הללו צריכה להיות סיבה לכך. בירור פשוט מראה מספר סיבות רב ומפתיע לשאלה מדוע אנשים ממררים את חייהם במחשבות שליליות מכשילות למרות חוסר יעילותן. במקרה של קשיים באכילה יהיו אלו למשל: "אם לא אעביר ביקורת על עצמי (על איך שאני נראה ואיך שאני אוכל) איך אשתנה?", "זאת האמת (שאני שמן..) אז אני לא יכול להרשות לעצמי לא לחשוב על זה או לרמות את עצמי", "מגיע לי עונש על אכילת היתר שלי ולכן אני צריך לייסר את עצמי…" האם אפשר לוותר על סיבות אלו לחשיבה שלילית, נראה מיד.

התערבויות בנושא אכילה נכונה בתפיסה קוגניטיבית-התנהגותית עכשווית
נציג כאן שלושה כיווני התערבות בתוך התפיסה הקוגניטיבית-התנהגותית העכשווית.
חשיבה מאוזנת 
על פי הקו שתואר לעיל הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי יתמקד קודם כל באיתגור המחשבות והעמדות הקיצוניות. הוא יציע חשיבה מאוזנת במקום זאת הקיצונית. למשל: במקום המחשבה הקיצונית הבאה בתחפושת של עובדה: "אני שמנה וחסרת ערך" לא ננסה להציג מחשבה חיובית לא ריאלית כמו: "מה פתאום, אני ממש רזה ואטרקטיבית…" אלא מחשבה מאוזנת ואמפטית עם מה שהאדם מרגיש באותו הרגע: "אני מרגישה כרגע שמנה וחסרת ערך". שווה לבדוק ענינית את המקור להרגשה שלי ובמידה ואני מתנהלת לא נכון בנושא האכילה אקח על כך אחריות". עמדה מאוזנת זו תעזור לאדם לאכול נכון יותר ובאופן מאוזן. הכיוון הזה מתייחס אם כן לתוכן המחשבות והעמדות ומכוון לשינוי התנהגות שאמור עם הזמן לגרום גם לשינוי רגשי. הורדת האשמה והבושה משחררת כוחות לטובת לקיחת האחריות יצירת שינוי.

גישה מטא-קוגניטיבית – איתגור הסיבות לחשיבת היתר השלילית וויתור עליה
על פי הקו המטא-קוגניטיבי שתואר לעיל לא נקח ברצינות את המחשבה "אני שמנה, אני חסרת ערך… ההנחה היא שברוב המקרים האדם לא באמת מאמין במחשבות אותן הוא מבטא בכזאת קיצוניות! אני לא באמת מאמין לעצמי כשאני אומר לעצמי שאני באמת שמן וחסר ערך אך עדיין כדאי לי להמשיך ולומר זאת לעצמי כי: א. כך אני אשמור על עצמי לא לאכול ובאמת לא להיות שמן וחסר ערך. ב. כך אחרים יאמרו לי שאני דוקא נראה טוב. ג. כך ארגיש מסכן ולא אצטרך לקחת אחריות גם על האכילה ואולי גם על דברים אחרים בחיי.
על פי גישה זו הקושי באכילה אינו נובע דוקא מתוכן המחשבות של האדם, אלא מכך שהוא עסוק בהן "ומרעיל" את עצמו בהן. כל זאת מסיבות שקל להראות שהן לא באמת יעילות וכדאי לוותר עליהן. למשל הסיבה הראשונה אולי הגיונית אם אכן האדם משנה את "אכילתו הזללנית" בעקבות הביקורת שהוא משמיע על עצמו. אם לעומת זאת הוא רק פוגע בעצמו ומחליש את עצמו כנראה שהביקורת אינה סיבה מספיק טובה להתעסק בה. היא לא באמת מביאה לשינוי. ברגע שהאדם יבין שהסיבה בגללה הוא ממשיך להרעיל את עצמו אינה מספיק טובה הוא יסכים לוותר על העיסוק במחשבות אלו ולא ישתף איתן פעולה. הגישה הזאת גם מציעה טכניקות מדיטיביות כדי להיות מסוגל לשלוט במיקוד הקשב ולא לשתף פעולה עם המחשבות. השחרור מהמחשבות האלו מאפשר לאדם לאמץ גישה מאוזנת יותר לדימוי הגוף שלו, למשקלו ולכן גם לאכילה.

מיינדפולנס ((Mindfulness 
הגישות המשתמשות בטכניקות של "מיינדפולנס" ((Mindfulness דוגלות באכילה מכוונת כחלק מתפיסה של התמקדות נקיה משיפוטיות בהווה. תפיסה זאת מאפשרת באופן כללי התמודדות עם חרדה בקשר לעתיד ומצב רוח דכאוני שיכולים להיות נלווים לאכילה לקויה. אכילה מכוונת היא אכילה במהלכה האדם מקשיב באופן מלא לתחושות אותן מעוררת האכילה ללא שיתוף פעולה עם חשיבה שיפוטית נלוות. הוא לא מדבר בזמן הזה, לא קורא עיתון או צופה בטלויזיה… פשוט אוכל. האכילה הזו מביאה לכך: שהאדם לא אוכל את מה שאינו אוהב, שהאדם לא אוכל יותר ממה שהוא צריך כדי להרגיש שבע, שהאדם יהנה מהאוכל.
גישת המיינדפונלס מאפשרת לאדם שחרור מעמדות שיפוטיות ביחס לעצמו. היא מאפשרת לו להתמקד בחווית הרגע ולהפסיק את הסחרור של הביקורת העצמית האין סופית ובעקבות זאת לשנות את התנהגותו ואת הרגשתו השלילית. טכניקת האכילה המכווונת (המדידטיבית) מאפשרת אכילה משוחררת רגשית ומושפעת מהתאבון ומההנאה בלבד. טכניקות כאלו נמצאו יעילות בהתמודדות עם התנהגות אכילה בעייתית (7).
שלוש הגישות האלו שיש ביניהן נקודות השקה רבות וניתן לאמצן כגישה מאוחדת אחת, מצביעות על כיוון אידאלי של ויתור על ביקורת וקבלה עצמית כמשהו שאפשר לחתור אליו, להתקדם לקראתו אך כנראה אף פעם לא להגיע אליו בשלמות. ככל הנראה לא ניתן לחלוטין להתגבר על התניות ילדות, לחצים ומנהגים חברתיים ושפע של אוכל טעים. ואולי לא צריך להתגבר עליהם לחלוטין…

כשהאדם בוחר בדיאטה קיצונית מידי עבורו תחושת הכפייה המלווה את הדיאטה עלולה להביא עם הזמן גם במקרה של הצלחה להתמרמרות ולבסוף לפיצוי, כמובן על ידי אכילת יתר… במקרה של כשלון בדיאטה היא מביאה לביקורת עצמית ולהרמת ידיים או להענשה, כמובן שוב על ידי אכילת יתר

לסיכום
ראינו כי האכילה הינה לקויה לרוב בגלל מעורבות של עמדות ורגשות חזקים ותפיסות חברתיות. בדקנו את האפשרות לשנות עמדות אלו ברוח התפיסות הקוגניטיביות התנהגותיות העכשוויות. בגישות אלו הביקורת העצמית, השיפוטיות וההשוואתיות הקשורים באכילה הם הגורם העיקרי לאכילה לקויה. הראנו שלושה כיווני התערבות אפשריים שבבסיסן רעיון משותף של ויתור על קיצוניות, קבלה ולקיחת אחריות להתמודדות עם ביקורת זאת. גישות אלו מאפשרות ומעבר ללקיחת אחריות ולאכילה טבעית יותר ונקיייה יותר מעומס רגשי.

References:

. 1. Ogden CL, Carroll MD, et al. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. JAMA. 2006;295:1549-55.
2. Singh D. Adaptive significance of female physical attractiveness: role of waist-to-hip ratio. J Pers Soc Psychol. 1993;65:293-307.
3. Turnbull JD, Heaslip S, McLeod HA. Pre-school children's attitudes to fat and normal male and female stimulus figures. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000;24:1705-6.
4. Westerberg-Jacobson J, Ghaderi A, Edlund B. A Longitudinal Study of Motives for Wishing to Be Thinner and Weight-control Practices in 7- to 18-Year-Old Swedish Girls. Eur Eat Disord Rev. 2011.
5. Hayes SCS. Get out of your mind & into your life: the new acceptance & commitment therapy. Oakland, CA: New Harbinger Publications 2005.
6. Wells A, editor. Cognitive Therapy of Anxiety Disorders. A Practice Manual and Conceptual Guide Chichester John Wiley & Sons; 1997.
7. Kristeller JL, Baer RA, Quillian-Wolever R. Mindfulness-based approaches to eating disorders. In R Baer R (Ed.) Mindfulness and acceptance based interventions: Conceptualization, application and empirical support (pp. 75-91). San Diego, CA: Elsevier ; 2006