נגישות

גיליון 35 – מטבוליזם, ינו' 12

תיאור מקרה

ד"ר נסטור ליפובצקי, דיאטן קליני, PhD באפידמיולוגיה ורפואה מונעת.

צ' בן 54. מטופל אצלי מזה 7 חודשים. הגיעה אלי ללא תנועה בכתף ומעט תנועתיות בכלל, מאחר ושנה קודם לכן שבר את הכתף ועבר שני ניתוחים בשכמו. בשל כך הפסיק לעבוד. בעברו אוטם שריר הלב פעמים ותשעה צינטורים. בנוסף גאוט, כאבים בגב תחתון ונולד עם כליה אחת. BMI 38. הגיע מיואש ממצבונבדק חילוף החומרים הבסיסי (BMR) שנמצא 13% נמוך מהנורמהשעור הפעילות (AR) נמצא גם נמוך, וכמות השומן בגופו לפי שיטת Air Displacement Plethysmography, נמצאה 49 קג' שומן (45% שומן). לאור הבדיקות הוסבר לו שהירידה בשומן תהיה איטית ותלויה מאוד ביכולתו להגביר בהדרגה את התנועתיות כדי על מנת לשפר את ההוצאה הקלורית בפעילות.
החולה הפתיע אותי ביכולתו בעיקר המנטלית להתמודד עם המכשולים שאיתם הגיע לטיפול.
לאחר שלושה חודשים כמות השומן בגופו ירדה ל- 37 קגומצב התנועתיות ומצב רוחו השתנו מקצה לקצה. לאחר חצי שנה אחוזי השומן ירדו ל- 33 קג' תוך כדי אכילהמאוזנת.

שאלות:
1. אילו היבטים פסיכולוגיים משפיעים על אדם כה ירוד ומיואש לבצע שינוי כה דרמטי ולהגיע לתוצאות בזמן קצר? האם דווקא הבדיקות שבוצעו יכולות להביא אותו לאתגר חיובי?
2. האם בעיני פסיכולוג, הגישה בה נקטתי שבה "שמתי את הקלפים על השולחן" בעזרת נתוני המכשור, עלולה להביא לתוצאות לא רצויות בניגוד למה שנמצא במקרה הנוכחי?

תשובתה של אמירה ברגר, פסיכולוגית קלינית, מדריכה מוסמכת ומטפלת בהפרעות אכילה. מרצה בכירה בביה"ס לתזונה, האוניברסיטה העברית.
ראשית אתייחס למקרה הספציפי של צ'. הנ"ל הגיע עם תמונת מצב קשה, הן ברמה הפיזית והן הנפשית היכולה לרמוז על יאוש, ויתור ומצב רוח דכאוני.
העובדה שניתנה לו תוכנית הרזייה, המבוססת על ידע מדעי ומדידות מדויקות וחדשניות (כולל הBMR ), הוותה עבורו גורם מוטיבציוני ראשוני מניע לקראת מתן אמון במטפל ובתוכניתו מבוססת הראיות, כך שבמקרה הזה השימוש במדידת הBMR תרם.
יחד עם זאת את התרומה העיקרית לנחישות ולהתמדה של המטופל יש לזקוף ליכולת הדיאטן להחזיק בעבור צ' את התקווה ולהאמין בשבילו שאפשר להצליח.
עולה השאלה האם ניתן להכליל את הנסיון המוצלח הזה על כל המטופלים?
נתבונן על כך מכמה כיוונים:
אופי וקשת הציפיות של המטופלים. מדוע הם רוצים לדעת את "המספר הזה"? מה יקרה אם לא תמצא התאמה בין הBMR הנמדד לזה המצופה.
במחקר שבדק פער בציפיות לאחר חשיפה למדד מספרי אחר – מדד ה- BMI, נמצא שככל שהפער בין BMI אידיאלי לבין BMI קיים היה גבוה יותר – כך גם עלתה רמת אי שביעות הרצון מהגוף.
האם ניתן ליישם ממחקר זה להניח כי צפויה עלייה באי שביעות הרצון מהגוף כתגובה אפשרית לפער בין הBMR המצופה לבין המציאותי (במקרים המאכזבים כמובן)? יתכן שאף ברמה עוצמתית יותר, משום שה BMR קשה לשינוי.
לאור האמור לעיל, מומלץ לבדוק מהן הציפיות של הבאים להמדד,ולהעריך עד כמה יתרמו מהבדיקה.
כוון התייחסות נוסף הוא אופני ההתמודדות ההגנתית של האנשים הנחשפים לנתון המספרי. ראשית יש לציין שאצל חלק מהאנשים קבלת האינפורמציה הזו יכולה לעורר ריגוש, אי נוחות ולפעמים אף חרדה ברמה מסוימת; זו חשיפה ראשונית לנתון משמעותי, בעל השפעה על משקלם, מדעי וכמעט לא בר שינוי.
אם ננסה לנבא את התגובות הפסיכולוגיות להיחשפות לנתון הBMR נגלה, קרוב לוודאי, מנעד שבקצוות שלו יהיו מצד אחד אלה המתמודדים עם אי נוחות או חרדה בעזרת מנגנוני הגנה של הכחשה ( יתעלמו מהנתון, ישכחו אותו ) או אלה שיגיבו בהתנגדות השלכתית מרדנית (ימצאו את הנתונים כלא מדעיים, לא מדוייקים). במיקרים אלה המטופל לא יפנים את האינפורמציה ויתעלם ממנה, כך שהבדיקה לגביו מוקדמת מדי ויש להכינו קודם. בקצה השני של המנעד יהיו אלה שיוסיפו את נתון הBMR בקנאות ובאדיקות לנתונים המספריים ( קלוריות, משקל ) המעסיקים אותם רבות ביום יום, כחלק מהתמודדות הגנתית המתבטאת בנסיונות לשליטה עצמית וביקורת עצמית מתמדת. במקרים אלה נתון מספרי נוסף רק יגביר את אופן התנהלותם על פי חוקים ומספרים וירחיק אותם מההקשבה הפנימית לגוף.
שלא לדבר על מיקרים קיצונים פתולוגיים יותר, בהם הנתון יתווסף באופן אובססיבי וטורדני לשקילה ולספירה המתמדת, כשהפעם יש בידיהם גם את נתון הBMR המאפשר חישוב מדויק יותר ויתרום להגברת האובססיביות. במקרים אלה קיים חשש של גרימת נזק ובהחלט לא מומלץ לאפשר את הבדיקה.
באשר לרוב המטופלים, אלה הממוקמים באמצע המנעד, מדידת הBMR יכולה לתרום מדד משמעותי שיאפשר תכנון ראלי יותר של שינוי הרגלי האכילה. אדם הפעיל גופנית, המגלה נכונות אוטנטית וקונקרטית לשינויים בהתנהגות האכילה, יצא נישכר מהתוודעותו למדד הBMR . ועד כמה אם תתוסף אליה מדידת הוצאת הקלוריות בפעילות גופנית (כפי שנעשה במקרה של צ'), כמדידה המנבאת פוטנציאל לשינוי ומאפשרת תקווה ותוצאות.
מאידך, במידה והדיאטן מתרשם מאדם שמגיע למדידה עם ציפיות לא ריאליות לגבי המספר או לגבי התרומה המכוננת שתהיה לו, או שהוא מגלה רמת התרגשות ואקסיטציה מוגזמים לקראת הבדיקה – יש לעכב את העברת הבדיקה ולעבוד אתו קודם על התבוננות ראלית יותר לגבי המשמעות של המספר הזה עבורו.
החשוב ביותר הוא לא לבודד את מדידת ה BMR. מדידת הBMR חייבת להיות כחלק מטיפול, שבמהלכו אפשר יהיה להעריך מתי ואם המטופל בשל למדידה, הן מבחינת היכולת שלו להיתרם (המשמעות שנותן לממצאים, רמת המוטיבציה שלו לשינוי, תחושת המסוגלות העצמית לשינוי גם אם התוצאות נמוכות) והן מבחינת אופי הקשר הטיפולי שנוצר (רמת המחויבות לטיפול, רמת האמון והביטחון בדיאטן ).
סביר להניח שבתוך קשר טיפולי טוב, בו המטופל תופס את המטפל כקשוב, אמפטי ובעיקר לא שיפוטי, הצגת ה"קלפים על השולחן " בעזרת נתוני הBMR , בין השאר, ( כפי שקרה עם צ') יכולה להביא למינוף הטיפול והישגיו.