נגישות

גיליון 36 – רקמת השומן, מאי 12

השפעת רקמת השומן על העצם, פרופ' צופיה איש שלום

פרופ' צופיה איש-שלום, מומחית לרפואה פנימית, אנדוקרינולוגיה וסוכרת.מנהלת היחידה למטבוליזם העצם והסידן, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה – הטכניון, חיפה

קיימים קשרים הדוקים בין רקמת השומן והעצם. קשרים אלה מורכבים מהשפעה מקומית ומערכתית באמצעות ציטוקינים והורמונים, שנוצרים ברקמת שומן או בהשפעתה ברקמות אנדוקריניות אחרות כגון הלבלב. יחסי הגומלין בין רכיבי מערכת זו נחקרים ברמת תרביות רקמה, בעלי חיים, תצפיות ומחקרי התערבות בבני אדם.

תובנות חדשות, שנרכשו ממחקרי הנדסה גנטית בעכברים וממצבים קליניים כגון Anorexia Nervosa, שופכות אור על מנגנונים פיזיולוגיים, המקשרים בין צבירה ושמירה על מסת העצם לבין שימוש באנרגיה ויצירת מסת תאי שומן.

שכיחות המחלות הקשורות בהפרעות בהרכב הגוף (השמנה ואוסטיאופורוזיס) עולה בהתמדה בעשורים האחרונים ומגיעה למימדי שיא בקרב האוכלוסיה. במקביל מתרחבת הבנת התהליכים הקשורים בויסות של התמיינות הרכיבים התאיים של רקמת השומן והעצם (1). ויסות יחסי הגומלין בין רקמות אלה מתרחש בשתי רמות עיקריות: ברמת ההיפותלמוס וברמת לשד העצם. ההיפותלמוס משפיע על יחסי רקמת העצם והשומן באמצעות מערכת העצבים הסימפטטית תוך בקרת תיאבון, רגישות לאינסולין, שימוש באנרגיה ו-Skeletal remodeling. בלשד העצם האוסטאובלסטים (תאים בוני עצם) ותאי שומן נוצרים ממקור משותף. תובנות חדשות, שנרכשו ממחקרי הנדסה גנטית בעכברים  וממצבים קליניים כגון Anorexia Nervosa, שופכות אור על מנגנונים פיזיולוגיים, המקשרים בין צבירה ושמירה על מסת העצם לבין שימוש באנרגיה ויצירת מסת תאי שומן (2).

 תוארו מקרים של אוסטאומלציה באנשים עם השמנת יתר. תופעה זו מחמירה במיוחד לאחר ניתוחים בריאטריים מסויימים, בגלל פגיעה בספיגת הסידן וויטמין D במעי באנשים שסבלו מחסר ויטמין D עוד לפני הניתוח. אי לכך מומלץ  להתייחס למצב ספיקה של ויטמין D ושמירה על בריאות העצם בעת התערבות טיפולית בחולים עם השמנת יתר, בין אם מדובר  בהתערבות תזונתית התנהגותית שנועדה להשלת קילוגרמים רבים או כירורגיה בריאטרית.

מקור משותף לתאי השומן והעצם

לתאים של שתי רקמות כה שונות במבנה ובמראה, רקמת השומן (הרכה והמרפדת) ורקמת העצם (הקשה והמייצבת), יש "הורה " משותף תאי סטרומה פלוריפוטנטיים (תאי גזע מזנכימליים = תאי אב). גם תאי השריר והסחוס מתמיינים מאותו תא אב.

לשד העצם מקיף את קוריות העצם הספוגית (Trabecular bone) בשלד. הוא מכיל תאי סטרומה פלוריפוטנטיים, תאי דם לבנים ואדומים, טסיות ותאי אב שלהם. התמיינות התאים לסוג תא זה או אחר מווסתת על ידי הורמונים וציטוקינים.  התמיינות תאי גזע לאוסטיאובלסטים מואצת במצבי חבלה בעצם ובתקופת הגדילה המהירה בגיל ההתבגרות. גורמי שעתוק תאיים חיוניים לתהליך זה, העיקריים שבהם: Runx2/Cbfa1 ו-Osterix. לעומת זאת מעבר מתאי גזע למסלול תאי שומן מתבצע בעקבות שפעול הקולטן הגרעיני Peroxidase proliferator – activated receptorg2 (PPARg2) על ידי חומצות שומן אנדוגניות או גורמי שפעול חיצוניים (3), כגון  תרופות ממשפחת ה- thiazolidinediones או בקצרה TZDs (המוכרות שבהן Rosiglitazone   ו- (Pioglitazone. תרופות אלה  משפרות את התגובתיות לאינסולין, אך במקביל גורמות להשמנה קלה ומעלות את מספר תאי השומן בלשד העצם על חשבון תאים בוני עצם. כתוצאה מכך שימוש ממושך בתרופות אלה כרוך בעליה בהיארעות שברים אוסטיאופורוטיים (4).

"מתג" המעבר ממסלול תאי עצם למסלול תאי שומן לא יוצר הכוונה למסלול אחד בלבד, כך שתאי שומן מתקיימים בכפיפה אחת עם תאי עצם. מניחים שגורמים גנטיים משפיעים על פעולת ה"מתג" במצבים פיזיולוגיים ופתולוגיים כאחד.

דוגמא נוספת לכך היא תגובת השלד לטיפול בגלוקוקורטיקואידים. טיפול זה ניתן לדיכוי תהליכים אוטואימוניים, לדיכוי מערכת החיסון לשמירת על אברים מושתלים ועוד. כ- 50% מהחולים הנוטלים טיפול כרוני ממושך סובלים משברים אוסטיאופורוטיים. אבוד העצם הינו מהיר ומתרחש כבר בחודשים הראשונים מתחילת הטיפול. בהשפעת הגלוקוקורטיקואידים מתרחשת השמנה מרכזית ניכרת וכן עליה ניכרת בכמות תאי השומן בלשד העצם ובעצם הספוגית, בחוליות עמוד השדרה וירידה במספר ובפעילות  האוסטאובלטים, כתוצאה מהתמיינות מועדפת של תאי גזע לתאי שומן (5).

מצב נוסף בו קיימת העדפה של מסלול התמיינות לתאי שומן, הנו תהליך ההזדקנות. לשד העצם  בגופי החוליות עשיר בתאי שומן על חשבון רקמת העצם. ניתן להדגים זאת באמצעות תהודה מגנטית (MRI) (6).

 נשים היפראינסולינמיות מייצרות כמויות גבוהות יותר של אסטרוגנים ואנדרוגנים בשחלה. בנוסף לכך אינסולין בולם יצור חלבונים קושרי הורמונים בכבד, ובכך מאפשר חשיפת עצם לריכוזים גבוהים יותר של הורמוני מין חופשיים, בעלי פעילות ביולוגית ברמת גרעיני התאים ובכך מוביל לעליה במסת העצם. בהיפראינסולינמיה מתרחשת עליה ברמת חומצות שומן רוויות, שמסוגלות לבלום את יצור האוסטאוקלסטים. אי לכך במחקרים קליניים נצפתה צפיפות עצם גבוהה במצבי היפראינסולינמיה.   

השפעת הורמונים המיוצרים ברקמת השומן (אדיפוקינים) על העצם

רקמת שומן הנה רקמה אנדוקרינית המייצרת מספר רב של  הורמונים וציטוקינים בעלי השפעה על אברי מטרה סמוכים  או מרוחקים כגון העצם.  המונח אדיפוקינים (adipokines ממקור יווני adipo – שומן;  kinos – תנועה) לעתים מתייחס למכלול התוצרים של רקמת השומן, חלקם ציטוקינים בעלי השפעות חיסוניות וחלקם הורמונים בעלי השפעה אנדוקרינית טיפוסית, נראה נכון יותר להשתמש במונח Adipose derived hormones , בעת התייחסות ייעודית להורמונים המיוצרים על ידי רקמה זו.

אסטרוגן

ההורמון הראשון שתואר כמקשר בין רקמת השומן והעצם היה האסטרוגן, שנוצר בתאי שומן מאנדרוגנים (הורמוני מין זכריים) המגיעים ממחזור הדם. צוין, שבנשים לאחר המנופאוזה יצור האסטרוגן ברקמת שומן מסייע בשמירה על מסת העצם (7).

לפטין

הלפטין הוא הורמון נוסף בעל השפעה משמעותית על העצם. הוא  מיוצר בתאי שומן ומשפיע על המאזן האנרגטי, תיאבון ופוריות. השפעתו של לפטין על העצם בבני אדם מורכבת, ועדיין מהווה חידה ונושא למחקר עם תוצאות מעוררות מחלוקת. השפעה זו משתנה לפי גיל, מין, הרכב גוף ואתרי השלד השונים. במחקרים תצפיתיים מדווח על קשר חיובי או שלילי בין לפטין לצפיפות העצם, בעיקר לאחר תקנון למסת גוף (8-13).

במחקרים בסיסיים in vitro הודגמו שני מנגנוני השפעה: השפעה ישירה על תאי העצם והשפעה במסלול בלתי ישיר באמצעות  מערכת העצבים המרכזית.

השפעה ישירה: מספר קבוצות חוקרים בלתי תלויות הדגימו נוכחות של קולטנים ללפטין על האוסטיאובלסטים  והכונדרוצינטים (תאי סחוס) (14,15). במערכות ניסוי in vitro  הלפטין מגביר התמיינות ושגשוג של האוסטיאובלסטים (תאים בוני עצם) והכונדרוציטים (15,16) ובכך עשוי  לסייעה להאצת הגדילה (17). כמו כן הוא  מאיץ שקיעת מינרלים בעצם (18,19). בנוסף לכך לפטין בולם ישירות את התמיינות האוסטאוקלסטים (תאים מפרקי עצם) (20), מפחית את יצור ה- RANK (קולטן החיוני להתמיינות האוסטאוקלסטים) וה- RANK-ligand (ציטוקין המיוצר על ידי האוסטאובלסטים אשר חיוני להתמיינות אוסטאוקלסטים). במקביל לפטין מעלה את רמת ה- Osteoprotegerin – קולטן שלוכד את ה- RANK-ligandובכך בולם את התמיינות האוסטאוקלסטים. מכלול ההשפעות המקומיות של הלפטין נועד לשימור השלד, היות ושלד חזק יותר הכרחי לנשיאת כמות גדולה של רקמות רכות, כולל רקמת שומן.

השפעה מרכזית: בנוסף להשפעה ישירה על העצם, לפטין משפיע על ההיפותלמוס. ה- Arcuate nucleus בתוך ההיפותלמוס הנו מרכז ויסות של צריכת מזון מול הוצאת אנרגיה, בכך שומר על מאזן אנרגיה. גרעין זה מכיל נוירונים אנאבוליים המבטאים הן את ה- neuropeptide Y  ו- agouti-related protein, שפעילותם נבלמת על ידי לפטין. לעומת זאת  נוירונים המבטאים pro -opiomelanocortin (POMC) מופעלים על ידי לפטין. פעילות הלפטין על שני סוגי הנוירונים  דומה לזו של האינסולין, כך שכל אחד משני ההורמונים מעצים את השפעת השני ברמת ההיפותלמוס (21).

חוקרים בראשותו של  Karsenty הדגימו בשורה של ניסויים מתוחכמים בעכברים את השפעתו המרכזית של לפטין על העצם. הזלפת לפטין לחדרי המח לעכברי wild type ולעכברים עם חסר לפטין גרמה לאבוד עצם על ידי בלימת יצירה (22) והגברת פרוק העצם (23). Parabiosis (חיבור בין עכבר אחד לשני בדומה לתיאומים סיאמיים) בין עכבר מוזרק לפטין  לעכבר לא מוזרק לא גרם לאיבוד עצם אצל עכבר שלחדרי המוח שלו לא הוזרק לפטין, מכאן הוסק שלא מדובר במעבר לפטין במחזור הדם, אלא  בהשפעתו המרכזית.  חסימה של מערכת עצבים סימפטטית בטלה השפעה זו, שכנראה מתווכת על ידי קולטנים בטא אדרנרגיים באוסטאובלסטים (24). ממצא זה הוביל להשערה, שחסימת קולטני בטא באמצעים תרופתיים יכולה להועיל קלינית לטיפול באוסטאופורוזיס, אך הדבר לא הוכח בתצפיות קליניות בבני אדם בהן לא הודגם קשר עקבי  בין שימוש בחוסמי בטא וצפיפות עצם, קצב אבוד עצם או שברים (,2625).

מחקרים גנטיים בעכברים תרמו גם הם להבנת מנגנון הפעולה של הלפטין בעצם. בעכברי ob/ob  (עם חסר לפטין) או עכברי db/db (נטולי קולטן ללפטין) נצפה נפח גבוה של העצם הספוגית  בחוליות עמוד השדרה, אך כמות עצם ירודה בירך, הן ברכיב הספוגי והן ברכיב הקליפתי (Cortical) (27). שינויים דומים נצפו בעת הגבלה קלורית בעכברים.

ריבוי ממצאים, לעתים סותרים, הובילו למספר הסברים תיאורטיים באשר להשפעתו של הלפטין על העצם:

א.      השפעות בולמות בניית עצם (Antiosteogenic effects) של הלפטין ניפצו בעיקר בשלד הציר, כלומר בחוליות עמוד שדרה ואילו ההשפעות האנבוליות נראו בעיקר בשלד הגפיים. ניתן לשער שלפטין מעודד את בנית שלד הגפיים, כדי לשאת מסת גוף גבוהה ואילו במצבי רעב מתרחש תהליך הפוך.

ייתכן שללפטין השפעה ביפאזית על עצם קורטיקלית, כלומר השפעה מיטיבה במינונים נמוכים והשפעה מזיקה במינון גבוה. מצב זה יכול להיות מתורגם לתרחיש קליני, כך שמתן לפטין במצבי חסר יועיל לעצם, ואילו מתן מינון עודף יאיץ את אבוד העצם בגלל פעילות מוגברת של המערכת הסימפתטית

לפטין בבני אדם

מחקרים מעטים על קבוצות קטנות בדקו את השפעתת הלפטין בבני אדם. Farooqi נתן טיפול תחליפי בלפטין לילדה בת 9 וגרם בכך לירידה במשקל ועליה במסת עצם (28).  במחקר נוסף ניתן טיפול בלפטין במשך 3 חודשים ל- 8 נשים  עם   amenorrhea Hypothalamic . הטיפול גרם לעליה משמעותית ברמת האסטרדיול, IGF1, פוספטזה בסיסית  ספציפית לעצם ו- Osteocalcin (29). מחקר זה מעלה אפשרות למספר מנגנונים בלתי ישירים להשפעתו של לפטין על העצם.

יחס הפוך בין רמות לפטין לפרוק העצם נמצא במבוגרים צעירים (30) ובנשים פוסטמנופאוזליות לאחר תקנון למסת שומן (31) או BMI (32).  כמו כן נמצא יחס חיובי בין לפטין לצפיפות העצם בכל אתרי השלד (10).

מחקרים אלה מחזקים את ההשערה שבבני אדם ללפטין יש השפעה חיובית על השלד, כנראה באמצעות מנגנון השפעה פריפרית, אך דרושים מחקרים בהיקף נרחב יותר לביסוס השערה זו.

 

אדיפונקטין (Adiponectin)

אדיפונקטין הנו הורמון נוסף המיוצר על ידי תאי שומן. הוא מעלה רגישות לאינסולין. רמת הורמון זה ירודה בהשמנה ובסוכרת (33,34).  אוסטאובלסטים (תאים בוני עצם) מכילים קולטנים להורמון זה (35). הודגם שאדיפונקטין מאיץ את התמיינות האוסטאובלסטים ובולם התמיינות  ופעילות של האוסטאוקלסטים (תאים מפרקי עצם)  בתרביות רקמה. כמו כן הוא  מפחית את פירוק העצם ומעלה את מסת העצם בעכברים (36).  לעומת זאת נצפה שאדיפונקטין קושר פקטורי גדילה ומפחית רמת אינסולין במחזור הדם וכך עשוי להפחית את ההשפעה האנבולית על העצם (37).

במחקרי חתך בודדים בבני אדם הראו יחס הפוך בין רמת אדיפונקטין בדם  לצפיפות העצם בבנות בגיל ההתבגרות, אשר התבטל לאחר תקנון למסת שומן ושלב ההתבגרות המינית (38); בנשים וגברים בוגרים, היחס ההפוך נשמר גם לאחר תקנון למסת שומן (39).

רסיסטין (Resistin)

הורמון המיוצר על ידי תאי שומן, נתגלה בשנת 2001 וזכה לשם זה היות  והזרקתו גרמה לעמידות לאינסולין בעכברים. אם כי במחקרים נוספים הועלה ספק לגבי השפעתו על עמידות לאינסולין והשמנה. כמן כן הוא נקשר לעידוד תהליכים דלקתיים ועליה ברמת ציטוקונים הקשורים בתהליכים אלה.

רסיסטין מעלה במידה קלה התמיינות אוסטאובלטים בתרביות תאים ובתרביות רקמה (40). מאידך הוא מגביר התמיינות אוסטיאוקלסטים (תאים מפרקי עצם) בתרביות לשד עצם. מאזן תהליכים אלה ומשמעותם ברמת מסת העצם טרם נבחן.

 עדויות מחקריות מסוימות מצביעות על הבדלים בהשפעת רקמת השומן על מטבוליזם העצם לפי מיקומה בגופנו. לדוגמא אדיפוציטים בשומן הויסצרלי מפרישים פחות לפטין ואדיפונקטין ופעילות אנזים הארומאטאז (אנזים ההופך אנדרוגנים לאסטרוגן) בהם נמוכה יותר וכתוצאה מכך יצור האסטרוגן על ידם נמוך יותר.  לעומת האדיפוציטים הפריפריים.  לעומת זאת רמות גבוהות יחסית של ציטוקינים  מעוררי דלקת הקשורים בהאצת אבוד עצם נצפו בחולים עם השמנה מרכזית. 

רקמת שומן והורמונים מווסתי מטבוליזם סידן ועצם

ירידה ברמת ) 25OHDמטבוליט של ויטמין D המיוצר בכבד ומשמש סמן למצב הספיקה של ויטמין D באדם( נצפתה באופן עקבי בהשמנת יתר (41). תופעה זו הוסברה על ידי לכידת ויטמין מסיס שומן זה בתוך תאי השומן. מאידך  נצפה שויטמין D בולם התמיינות תאים אלה (42). ויטמין D  חיוני למינרליזציה של השלד. תוארו מקרים של אוסטאומלציה – פגיעה במבנה העצם והגברת שבירותה בגלל ליקוי במינרליזציה באנשים עם השמנת יתר (43). תופעה זו מחמירה במיוחד לאחר ניתוחים בריאטריים מסויימים, בגלל פגיעה בספיגת הסידן וויטמין D במעי באנשים שסבלו מחסר ויטמין D עוד לפני הניתוח. אי לכך מומלץ  להתייחס למצב ספיקה של ויטמין D ושמירה על בריאות העצם בעת התערבות טיפולית בחולים עם השמנת יתר, בין אם מדובר  בהתערבות תזונתית התנהגותית שנועדה להשלת קילוגרמים רבים או כירורגיה בריאטרית.

רקמת שומן – הורמונים המיוצרים על ידי תאי בטא בלבלב והעצם

רמות גבוהות של אינסולין מדווחות באנשים עם השמנת  יתר, כלומר עם ריבוי תאי רקמת שומן. במקביל להפרשת האינסולין, מופרשים מתאי בטא של הלבלב שני פפטידים נוספים – אמילין (Amylin)  ופרפטין (Preptin). לכולם השפעה סינרגיסטית על משק הסוכר ובנוסף לכך השפעה על מטבוליזם העצם. הם מעודדים שגשוג אוסטאובלטים ובנית עצם כתוצאה מכך. בנוסף לכך לאמילין השפעה דמוית קלציטונין, כלומר הוא בולם התמיינות ושרידות של האוסטאוקלסטים, תאים מפרקי עצם. פרפטין הנו חלבון  Asp(69)-Leu(102) של pro-IGF-II. רמות גבוהות של IGF II והחלבון הקושר שלו נמצאו קשורות לצפיפות עצם גבוהה מאוד במצבי Chronic hepatitis C. פרפטין מעלה את ההתמיינות, הפעילות והשרידות של האוסטאוקלסטים, ובעתיד אולי יוכל לשמש כאמצעי טיפולי אנאבולי. עד כה לא הודגמה השפעה של חלבון זה על תאים מפרקי עצם.

בנוסף לכך אינסולין משפיע ישירות על עליה במסת העצם. נשים היפראינסולינמיות מייצרות כמויות גבוהות יותר של אסטרוגנים ואנדרוגנים בשחלה. בנוסף לכך אינסולין בולם יצור חלבונים קושרי הורמונים בכבד, ובכך מאפשר לחשיפת העצם לריכוזים גבוהים יותר של הורמוני מין חופשיים בעלי פעילות ביולוגית ברמת גרעיני התאים ובכך מוביל לעליה במסת העצם. בהיפראינסולינמיה מתרחשת עליה ברמת חומצות שומן רוויות, שמסוגלות לבלום את יצור האוסטאוקלסטים. אי לכך במחקרים קליניים נצפתה צפיפות עצם גבוהה במצבי היפראינסולינמיה.

השפעת מיקום רקמת השומן על העצם

עדויות מחקריות מסוימות מצביעות על הבדלים בהשפעת רקמת השומן על מטבוליזם העצם לפי מיקומה בגופנו. לדוגמא אדיפוציטים בשומן המקיף את המעיים (Visceral adipocytes) מפרישים פחות לפטין ואדיפונקטין ופעילות אנזים הארומאטאז (אנזים ההופך אנדרוגנים לאסטרוגן) בהם נמוכה יותר וכתוצאה מכך יצור האסטרוגן על ידם נמוך יותר (44)  לעומת האדיפוציטים הפריפריים.  לעומת זאת רמות גבוהות יחסית של ציטוקינים  מעוררי דלקת (TNFaו-IL-6 ), שקשורים בהאצת אבוד עצם נצפו בחולים עם השמנה מרכזית.

לסיכום

קיימים קשרים הדוקים בין רקמת השומן והעצם. קשרים אלה מורכבים מהשפעה מקומית ומערכתית באמצעות ציטוקינים והורמונים, שנוצרים ברקמת שומן או בהשפעתה ברקמות אנדוקריניות אחרות כגון הלבלב. יחסי הגומלין בין רכיבי מערכת זו נחקרים ברמת תרביות רקמה, בעלי חיים, תצפיות ומחקרי התערבות בבני אדם. האקסיומה השלטת הגורסת שלריבוי רקמת שומן השפעה מגנה על השלד הופרכה בחלקה. אכן תת משקל והיעדר רקמת שומן הם גורם סיכון לאוסטיאופורוזיס ושברים, אך גם משקל עודף מגביר סיכון לשברי צוואר הירך בגברים ולשברי גפיים בנשים. כל האמור במאמר סקירה זה מהווה הצצה ראשונית לתחום שיוביל בעתיד להכרה והבנה של מנגנונים חדשים ומורכבים המקשרים בין רקמות השומן, השריר והעצם. 

 

References:

  1. Rosen CJ. Bone remodeling, energy metabolism, and the molecular clock. Cell Metab. 2008;7:7-10.
  2. Rosen CJKlibanski ABone, fat, and body composition: evolving concepts in the pathogenesis of osteoporosis  Am J Med. 2009;122):409-14.
  3. Zipori D. The stem state: mesenchymal plasticity as a paradigm. Curr Stem Cell Res Ther 2006;1:95-102.
  4. Lecka-Czernik B, Moerman EJ, et al. Divergent effects of selective peroxisome proliferator-activated receptor-gamma 2 ligands on adipocyte versus osteoblast differentiation. Endocrinology. 2002; 143:2376-84.
  5. Mazziotti G, Giustina A, et al. Glucocorticoid induced osteoporosis: clinical and therapeutic aspects. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007;51:1404-12.
  6. Moerman EJ, Teng K, et al. Aging activates adipogenic and suppresses osteogenic programs in mesenchymal marrow stroma/stem cells: the role of PPAR-gamma2 transcription factor and TGF-beta/BMP signaling pathways. Aging Cell. 2004;3: 379-89.
  7. Revilla M, Villa LF, et al. Influence of body mass index on the age-related slope of total and regional bone mineral content. Calcif Tissue Int. 1997; 61:1345-48.
  8. Crabbe P. et al. Are serum leptin and the Gln223Arg polymorphism of the leptin receptor determinants of bone homeostasis in elderly men? Eur J Endocrinol. 2006;154:707-14.
  9. Fairbrother UL, et al. Leptin receptor genotype at Gln223Arg is associated with body composition, BMD, and vertebral fracture in postmenopausal Danish women. J Bone Miner Res. 2007;22:544-50.

10. Weiss LA, Barrett‑Connor E, et al. Leptin predicts BMD and bone resorption in older women but not older men: the rancho Bernardo study. J Bone Miner. Res.2006;21:758-64 .

11. Thomas T, et al. role of serum leptin, insulin,and estrogen levels as potential mediators of the relationship between fat mass and bone mineral density in men versus women. Bone 2001; 29:14-120.

12. Yamauchi M, et al. Plasma leptin concentrations are associated with bone mineral density and the presence of vertebral fractures in postmenopausal women. Clin Endocrinol (Oxf.)2001;55:341-47.

13. Jürimäe J, Jürimäe T, et al. The influence of ghrelin, adiponectin, and leptin on bone mineral density in healthy postmenopausal women. J Bone Miner Metab.2008;26:618-23.

14. Steppan CM, Crawford DT, et al. Leptin is a potent stimulator of bone growth in ob/ob mice. Regulatory Pept 2000;92:73-78.

  1. 15.  Cornish J, Callon KE, et al. Leptin directly regulates bone cell function in vitro and reduces bone fragility in vivo. J Endocrinol 2000;175:405-15.

16. Thomas T, Gori F, et al. Leptin acts on human marrow stromal cells to enhance differentiation to osteoblasts and to inhibit differentiation to adipocytes. Endocrinology 1999;140:1630-38.

17. Maor G, Rochwerger M, Segev Y, Phillip M. Leptin acts as a growth factor on the chondrocytes of skeletal growth centers. J Bone Miner Res 2002;17:1034-43.

  1. 18.  Gordeladze JO, Drevon CA, et al. Leptin stimulates human osteoblastic cell proliferation, de novo collagen synthesis, and mineralization: Impact on differentiation markers, apoptosis, and osteoclastic signaling. J Cell Biochem 2002;85:825-36.

19. Reseland JE, Syversen U, et al. Leptin is expressed in and secreted from primary cultures of human osteoblasts and promotes bone mineralization. J Bone Miner Res 2001;16:1426-33.

20. Holloway WR, Collier FM, et al. Leptin inhibits osteoclast generation. J Bone Miner Res 20012;17:200-9.

21. Barsh GS, Schwartz MW. Genetic approaches to studying energy balance: perception and integration. Nat Rev Genet. 2002; 3:589-600.

22. Ducy P, Amling M, et al. Leptin inhibits bone formation through a hypothalamic relay: A central control of bone mass. Cell 2000;100:197-207.

23. Elefteriou F, Ahn JD, et al. Leptin regulation of bone resorption by the sympathetic nervous system and CART. Nature 2005;434:514-20.

24. Takeda S, Elefteriou F, et al. Leptin regulates bone formation via the sympathetic nervous system. Cell 2002;111:305-17.

25. Reid IR, Gamble GD, et al. Beta-blocker use, BMD, and fractures in the study of osteoporotic fractures. J Bone Mineral Res 2005;20:613-18.

26. Reid IR, Lucas J, et al. Effects of a beta-blocker on bone turnover in normal postmenopausal women: A randomized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5212-16.

27. Ealey KN, Fonseca D, et al.  Bone abnormalities in adolescent leptin‑deficient mice. Regul Pept 2006;136:9-13.

28. Farooqi IS, Jebb SA, et al. Effects of recombinant leptin therapy in a child with congenital leptin deficiency. N Engl J Med 1999 341:879-84.

29. Welt CK, Chan JL, et al. Recombinant human leptin in women with hypothalamic amenorrhea. N Engl J Med 2004;351:987-97.

30. Prouteau S, Berthamou L, et al. Relationships between serum leptin and bone markers during stable weight, weight reduction and weight regain in male and female judoists. Eur J Endocrinology 2007;154:389-95.

31. Bajoria R, Sooranna SR , et al. Leptin and bone turnover in  onochorionic twins complicated by twin-twin transfusion syndrome. Osteoporos Int 2007; 18:193-200.

32. Roux C, Arabi A, et al. Serum leptin as a determinant of bone resorption in healthy postmenopausal women. Bone 2007;33:847-52.

33. Berg AH, Combs TP, et al. The adipocyte-secreted protein Acrp30 enhances hepatic insulin action. Nat Med 2001;7:947-53.

34. Weyer C, Funahashi T, et al. Hypoadiponectinemia in obesity and type 2 diabetes: Close association with insulin resistance and hyperinsulinemia J Clin Endocrinol Metab . 2001;86:1930-35.

35. Berner HS, Lyngstadaas SP, et al. Adiponectin and its receptors are expressed in bone-forming cells. Bone 2004;35:842-49.

36. Wang Y, Lam KS, et al. Adiponectin inhibits cell proliferation by interacting with several growth factors in an oligomerization-dependent manner. J Biol Chem 2005;280:18341-47.

37. Huang KC, Cheng WC, et al. Lack of independent relationship between plasma adiponectin, leptin levels and bone density in nondiabetic female adolescents. Clin Endocrinol 2004;61:204-8.

38. Lenchik L, Register TC, et al. Adiponectin as a novel determinant of bone mineral density and visceral fat. Bone 2003;33:646-51.

39. Richards JB, Valdes AM, et al. Serum adiponectin and bone mineral density in women. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:1517-23.

40. Cornish J, Callon KE, et al. Resistin, an adipocytokine, stimulates osteoblast and osteoclast proliferation. Bone 2006;38(suppl 1):s9.

41. Bolland MJ, Grey AB, et al. Determinants of vitamin D status in older men living in a subtropical climate. Osteoporos Int. 2006;17:1742-48.

42. Kong J, Li YC. Molecular mechanism of 1,25-dihydroxyvitamin D-3 inhibition of adipogenesis in 3T3-L1 cells. Am J Physiol: Endocrinol Metab 2006; 290:E916–E924.

43. Compston JE, Vedi S, et al. Vitamin D status and bone histomorphometry in gross obesity. Am J Clin Nutr. 1981;34:2359-63.

44. Gilsanz VJ, Chalfant AO, et al. Reciprocal relations of subcutaneous and visceral fat to bone structure and strength. J Clin Endocrinol Metab.2009;94: 3387-93.