נגישות

גיליון 39 – מלח, מאי 2013

אפידמיולוגיה של צריכת מלח, ד"ר סיגל אילת-אדר

ד"ר סיגל אילת-אדר 

דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, המכללה האקדמית בוינגייט ואוניברסיטת תל אביב

 ההמלצות להפחתת נתרן בתפריט מיועדות לכלל האוכלוסייה עם וללא יתר לחץ דם, פרט לאנשים עם מחלות, או נוטלי תרופות שעלולות להביא להיפונתרמיה (כולל חולים בכשל לב).

נראה, שההשפעה של הפחתת נתרן על תחלואה ותמותה, איננה חד משמעית. מדוע אם כך דבקים ארגוני הבריאות בהמלצה להפחתתו?

 ההמלצות נבנו על סמך העובדה, שקיים קשר בין צריכת נתרן לבין יתר לחץ דם ושבץ מוחי. הקשר בין צריכת נתרן וסך תמותה ואו מחלות לב וכלי דם מסתמך על לחץ דם כגורם מתווך.

 

צריכת מלח באוכלוסיות שונות

צריכת מלח באוכלוסיות שונות ברחבי העולם הפכה להיות מוקד עניין במחקר הרפואי, מאז שפורסם ב-1960 הגרף של Dahi, שבו נמצא קשר אקולוגי בין צריכת נתרן והימצאות יתר לחץ דם ([1]) .(איור 1)

איור 1: קשר בין צריכת מלח ממוצעת ליום והימצאות יתר לחץ דם באזורים גיאוגרפיים שונים ובקרב גזעים שונים (1)

אילת אדר 1

 

Sodium chloride: 1 g = 393.4 mg sodium

ממחקרים אחרונים נראה, שצריכת המלח באוכלוסייה היפנית פחתה כתוצאה ממודעות בריאותית גבוהה יותר, כפי שהודגם במחקר INTERSALT. במחקר רב לאומי זה, ניסו להגדיר באופן אחיד את צריכת הנתרן במדינות שונות. אמנם יפן הובילה ברמות הנתרן המופרשות בשתן, אך נראה כי עקומת הצריכה העולמית נעה שמאלה (ירידה בצריכת נתרן).

בסקירת ספרות של ארגון הבריאות העולמי (WHO), נמצא, שצריכת נתרן מהדיאטה גבוהה במידה רבה מהצרכים הפיזיולוגיים של 230-460 מ"ג ליום. בארצות מתועשות כ- 75% מהנתרן מגיע ממזונות תעשייתיים שנאכלים מחוץ לבית. לדוגמא: בצלחת ריזוטו מוכן להכנה נמדדו 1196 מ"ג נתרן מול פחות מ- 2.3 מ"ג במנת ריזוטו ביתית, בגודל דומה. צ'יזבורגר עם צ'יפס 1242 מ"ג נתרן לעומת סטייק וצ'יפס המוכנים בבית ומכילים 92 מ"ג נתרן. במזונות לילדים נמצאו רמות גבוהות במיוחד של נתרן (איור 2).

איור 2: תכולת נתרן במזונות ילדים נבחרים (1)

אילת אדר 2

 

 

באסיה מגיע רוב הנתרן בדיאטה  ממלח מוסף בבישול ברטבים דוגמת הסויה וביפן גם המיסו (1). כתוצאה מכך, צריכת הנתרן בשנות ה- 50-60 הגיעה בצפון מזרח יפן עד 27 גרם מלח שהם 10.6 גרם נתרן ליום. רמות הצריכה הנמוכות ביותר היו בקרב אינואיטים מאלסקה (4 גרם מלח ליום, 1.56 גרם נתרן ליום).

ה- WHO מדווח, על סמך אנאליזה של 15 מחקרי עוקבה, שסטיית תקן אחת בצריכת מלח היא 1.9 גרם ליום. הטווח הנמוך של צריכת נתרן ליום היה 1.4 גר'/יום ל- 2.6 גר'/יום נתרן בממוצע במינימום ובין 4- 6.6 גר'/יום במקסימום ([2]).

ממחקרים אחרונים נראה, שצריכת המלח באוכלוסייה היפנית פחתה כתוצאה ממודעות בריאותית גבוהה יותר, כפי שהודגם במחקר INTERSALT ([3]). במחקר רב לאומי זה, ניסו להגדיר באופן אחיד את צריכת הנתרן במדינות שונות. לשם כך נאספו דגימות שתן 24 שעות למדידת נתרן מ- 10,079 גברים ונשים בגילאי 20-59 שנים מ- 52 אוכלוסיות ב- 32 מדינות. לגברים היתה הפרשת נתרן בשתן של 24 שעות בין 2.30-5.75 גרם ליום בהשוואה לנשים 2.30-3.43 גרם ליום. אמנם יפן הובילה ברמות הנתרן המופרשות בשתן, אך נראה כי עקומת הצריכה העולמית נעה שמאלה (ירידה בצריכת נתרן). רמות גבוהות יותר של 100 מילימול בשתן היו קשורות עם לחץ דם סיסטולי/דיאסטולי גבוה ב- 0/3, 6/3 מ"מ כספית. הקשר ללחץ דם גבוה יותר היה גדול יותר בגילאי 40-59 (3).

מחקר ה-  INTERMAP([4]) נערך ב- 4680 גברים ונשים בגילאי 40-59 מ- 17 אוכלוסיות ביפן, סין, בריטניה אירלנד וארה"ב בשנות ה-90 המאוחרות של המאה הקודמת. רמות הנתרן שנצפו בשתן  היו דומות לאלו שנמדדו ב-  INTERSALT ונמוכות מאלו שנמדדו באוכלוסיות אלה בשנות ה- 50-60.

בפינלנד, התוכנית הלאומית להפחתת נתרן החלה ב- 1978. במשך 30 שנים ירדה צריכת המלח מ- 12 גר'/יום לכמות נמוכה מ-9 גר'/יום (שווה ערך להפחתת נתרן מ- 5 גר'/יום ל- 3.3 גר'/יום). תמותה כלילית ומשבץ פחתו ב-70% ותוחלת החיים עלתה ביותר מ-5 שנים (,[5][6]).

 

הבסיס לתוכניות ההתערבות להפחתת צריכת נתרן באוכלוסיה

בשנת 2004 קבע המכון לרפואה (IOM) את הרמות המומלצות (Adequate intake – AI) לצריכת נתרן ל- 1500 מ"ג ליום והגבול העליון (Upper limit -UL) נקבע כ- 2300 מ"ג ליום במבוגרים ([7]). ה- American Heart Association (AHA) וההנחיות התזונתיות האמריקאיות התייחסו לכך שזמינות הנתרן במזונות לא תאפשר הפחתת צריכת נתרן לרמה כזו ולכן המליצו על צריכת 2300 מ"ג ליום לכלל האוכלוסייה ו-1500 מ"ג ומטה לאנשים עם יתר לחץ דם, לאפריקנים – אמריקנים, ולאנשים בגיל העמידה ובגילאים מבוגרים יותר ([8]).

בשנת 2009 פרסם המרכז האמריקאי לבקרת מחלות, שההמלצה של 1500 מ"ג נתרן ומטה, מכוונת ל- 69.2% מהמבוגרים בארה"ב ולכן הם אימצו חזרה את ההמלצה להפחתת הנתרן ל- 1500 מ"ג ומטה, לכלל האוכלוסייה האמריקאית ([9]). המלצות אלה אינן מתאימות לאנשים שמאבדים הרבה נתרן בזיעה כמו אתלטים תחרותיים ועובדים הנחשפים לתנאי חום.

נכון להיום, ההמלצה לצריכת 1500 מ"ג נתרן ליום נתמכת על ידי ה- Department of Health and Human Services, AHA (DHHS) ומשרד החקלאות האמריקאי (USDA) ומבוססת על נתונים מתוך מחקר ה-National health and nutrition examination survey (NHANES) ([10]). המלצה זו גם אומצה בהמלצות לשנת 2020 (8).

גם ה- WHO המליץ ב-2012 על "הפחתה בצריכת מלח על מנת להפחית לחץ דם וסיכון למחלות קרדיווסקולריות, שבץ ומחלת לב כלילית בקרב מבוגרים (בגיל 16 ומעלה)". המלצת ה- WHO היא הפחתת צריכת נתרן לפחות מ- 2 גרם/יום (5 גרם/יום מלח). ההמלצה מוגדרת כחזקה, כלומר צוות המומחים בטוח שיש בהמלצה כזו יותר תועלת מנזק.  ה- WHO ממליץ, בנוסף, על הפחתת צריכת נתרן בילדים על מנת לווסת את לחץ הדם שלהם. גם המלצה זו מוגדרת חזקה (2).  הצריכה המומלצת לנתרן בילדים (בגילאי 2-15) צריכה להיות מחושבת לפי אחוז הצריכה הקלורית שלהם בהשוואה למבוגרים, ובהתאמה לצריכת 2 גרם ליום במבוגרים (1). לדוגמא: מבוגר האוכל 2000 קילוקלוריות (קק"ל) ליום צריך לשמור על צריכה של עד 2 גרם נתרן ליום. ילד האוכל 1000 קק"ל ליום צריך להגיע בהתאמה, עד ל-1 גרם נתרן ליום.

 

הקשר בין הפחתת מלח לבין לחץ דם, תחלואה ותמותה

הקשר בין הפחתה בצריכת נתרן ללחץ דם

במחקר אוכלוסיה ב- 12 כפרים במערב אפריקה, נבדקה השפעתה של תוכנית להפחתת מלח על לחץ דם בקרב 628 גברים ו- 481 נשים בגילאי 40-75. לחץ הדם ההתחלתי הממוצע היה 125/74 מ"מ כספית. ההתערבות נמשכה במשך 6 חודשים וכללה הדרכות על ידי עובדי בריאות במגוון תחומים, בין היתר לגבי הפחתת מלח, הפחתת תוספת מלח בבישול והפחתה באכילת דגים מלוחים. לאחר התערבות של 6 חודשים. לא נמצאה הפחתה בנתרן המופרש בשתן, אבל לחץ דם דיאסטולי ירד ב- 3.9 (0.78- 7.11), P=0.015 מ"מ כספית. החוקרים מציינים שהאוכלוסייה שנבדקה מאופיינת בצריכת מלח נמוכה בהשוואה לאוכלוסיות מערביות אחרות ובשכיחות נמוכה של יתר לחץ דם ובכל זאת באוכלוסיה זו, הפחתת מלח הביאה להפחתה בלחץ הדם ([11]).

במטא אנאליזה של 105 מחקרי התערבות שכללו התערבות משולבת של שיפור הדיאטה, פעילות אירובית, הגבלת אלכוהול ונתרן ותוספי שמן דגים, אשר נמשכו לפחות 8 שבועות, נכללו 6805 אנשים עם לחץ דם התחלתי של לפחות 140/85 מ"מ כספית. ניתן היה לייחס להפחתת נתרן את הירידה הממוצעת בלחץ הדם הסיסטולי ב-  3.6  (95% CI: 2.5-4.6) מ"מ כספית ([12]).

 

במטא אנאליזה של 34 מחקרי התערבות ו- 3230 נבדקים, שפורסמה, נמצא שהפרשת חנקן בשתן פחתה בכמות השווה להפחתה של 4.4 גרם מלח ליום, בתוכניות התערבות להפחתת מלח. שינוי זה הוביל להפחתה בלחץ הדם הסיסטולי ב- 4.18 מ"מ כספית

[95% CI:(-5.18)-( -3.18)] והדיאסטולי ב- 2.06 [95% CI:(-2,67)-(1,45)] מ"מ כספית.

בתת קבוצה של אנשים עם יתר לחץ דם, ההשפעה הממוצעת היתה אפילו גדולה יותר. מסקנת החוקרים היתה, שאפילו הפחתת נתרן מתונה למשך של ארבעה שבועות ומעלה, מביאה לשינוי משמעותי ברמת האוכלוסייה, ללא קשר למין ולמוצא אתני ([13]).

 

מסקירת המידע הקיים היום, ניתן לסכם, כי לפי הקריטריונים של Hill לסיבתיות ([14]), הפחתת מלח בתפריט מפחיתה לחץ דם. הצהרה זו נכונה למבוגרים עם לחץ דם סיסטולי מעל 115 מ"מ כספית (סביר להניח שהקשר הוא סיבתי, בהסתמך על העובדה שהמחקרים שבדקו את הנושא הינם התערבותיים ברובם וקיימת עקביות בתוצאות) (,[15][16],[17]).

הגבלת נתרן גם בתוספת לדפוס התזונה של Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) , שהוכח לכשעצמו כמפחית לחץ דם ([18]), תרמה להפחתה נוספת של לחץ דם סיסטולי, ב- 3 מ"מ כספית ([19]). לכן ההמלצה הקיימת היום להורדת לחץ דם היא דיאטת DASH  בשילוב עם הגבלת נתרן ([20]).

טבלה 1: קשר בין הפחתת נתרן לתחלואה ולתמותה – ריכוז מחקרים

מסקנה

יחס הסיכונים (RR;95%CI), endpoint

קשר בין

מספר נבדקים

סוג מחקר

רפרנס

קיים קשר J בין הפרשת נתרן ואירועים קרדיוואסקולריים

1.66; 1.31-2.1   תמותה קרדיוואסקולרית

הפרשת נתרן  בשתן מעל 8 גרם ליום מול 4-5.99 גרם

28,880

2 מחקרי עוקבה

21

 

1.48; 1.11-1.98     אוטם שריר הלב

כנ"ל

כנ"ל

כנ"ל

21

 

1.48; 1.09-2.01      שבץ מוחי

כנ"ל

כנ"ל

כנ"ל

21

 

1.19; 1.02-1.39      תמותה קרדיוואסקולרית

הפרשת נתרן בשתן מתחת ל-2 גרם ליום מול 4-5.99 גרם ליום

כנ"ל

כנ"ל

21

קיים קשר הפוך בין הפרשת נתרן בשתן לסיכון למוות

1.56 ;1.02-2.36    P = .04) )

סך תמותה בשלישון הנמוך של צריכת נתרן מול השלישון העליון

הפרשת נתרן בשתן בתחילת ובסוף המעקב

3,681 משתתפים בריאים (2,096 עם לחץ דם תקין)

מטא-אנאליזה עוקבה

22

ככל שצריכת המלח גבוהה יותר, יחס הסיכונים גבוה יותר

2.3;1.06-1.43        מחלות קרדיוואסקולריות

כנ"ל

177,025 משתתפים. משך מעקב 3.5-19 שנים

מטא-אנאליזה עוקבה

23

1.15; ,0.99-1.32      (P=0.07)

מחלות קרדיוואסקולריות

כנ"ל

כנ"ל

 

23

לא היתה השפעה של הפחתת מלח לתמותה או תחלואה קרדיוואסקולריים במשתתפים עם יל"ד ועם ל"ד תקין

0.67; 0.40- 1.12       סך תמותה

 

תוכנית התערבות להפחתת מלח מול ביקורת

3,518 משתתפים עם לחץ דם תקין

מטא-אנאליזה התערבות

24

0.71; 0.42 – 1.20      תחלואה קרדיוואסקולרית

כנ"ל

3,518 משתתפים עם לחץ דם תקין

 

24

0.97; 0.83- 1.13      סך תמותה

כנ"ל

232 משתתפים עם יל"ד

 

24

0.84; 0.57 – 1.23      תחלואה קרדיוואסקולרית

כנ"ל

232 משתתפים עם יל"ד

 

24

הפחתת מלח באנשים עם כשל לב הביאה לעליה בסיכון לתמותה מכל הסיבות

2.59; .0.4- 6.44        סך תמותה

כנ"ל

אנשים עם כשל לב

 

24

 

 

הקשר בין צריכת מלח/הפרשת נתרן לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית

באנאליזה של נתונים מ- 2001-2008, מ- 2 מחקרי עוקבה עם 28,880 משתתפים הוערך הקשר בין הפרשת נתרן ב- 24 שעות לאירועים קרדיווסקולריים ותמותה. משך מעקב חציוני היה 56 חודשים. נמצא קשר J בין הפרשת נתרן ואירועים קרדיווסקולריים. הפרשת נתרן של יותר מ-8 גרם נתרן ליום מול 4-5.99 גרם ליום היתה קשורה לתמותה קרדיווסקולרית גבוהה יותר. לעומת זאת הפרשת נתרן של 2-2.99  גרם ליום בהשוואה ל- 4-5.99 גרם ליום, היתה קשורה לסיכון מוגבר לתמותה קרדיווסקולרית ([21]).

באנאליזה בקרב 3,861 משתתפים מתוך ה– Flemish Study on Genes, Environment, and Health Outcomes (1985-2004) or in the European Project on Genes in Hypertension (1999-2001, במשך מעקב ממוצע של 7.9 שנים, נמצא סיכון מוגבר סיכון לתמותה בקרב השלישון התחתון של הפרשת נתרן בשתן. רמות נתרן בשתן  לא נמצאו קשורות לסיכון ליתר לחץ דם וגם לא לתמותה לא פטאלית ([22]).

במטא אנאליזה של 19 עוקבות מ- 13 מחקרים, עם 177,025 משתתפים ומשך מעקב ממוצע 3.5-19 שנים נמצא, שצריכה גבוהה יותר של מלח נמצאה קשורה בסיכון מוגבר לשבץ מוחי

וכן נמצאה נטייה לקשר מובהק עם מחלות קרדיווסקולריות. ככל שמשך המעקב היה גבוה יותר, כך הקשר שנמצא היה חזק יותר ([23]).

בסקירת של מאגר הנתונים ע"ש קוקריין, נערכה מטא-אנאליזה של 7 מחקרים התערבותיים להפחתת מלח עם 6,489 משתתפים ([24]). שלושה מחקרים נעשים באוכלוסיה נורמוטנסיבית (n=3518), שני מחקרים באנשים היפרטנסיביים (n=232), מחקר אחד עם אוכלוסיה מעורבת (n-1981) ואחד באנשים עם כשל לב (n=232). טווח משך המעקב היה 36 חודשים – 12.7 שנים.  למרות שנמצא, שהפחתת מלח לא השפיעה על הפחתה בתמותה, לא באנשים עם יתר לחץ דם ולא באנשים עם לחץ דם תקין, הרי שהפחתת מלח באנשים עם כשל לב הביאה לעליה בסיכון לתמותה מכל הסיבות. החוקרים מציינים שעדיין אין למדגם מספיק עוצמה (יכול להיות שיש הבדלים והמדגם קטן מכדי להראותם), אך קיימת התאמה בין הירידה היחסית קטנה בלחץ הדם בעקבות הפחתת מלח, לבין הסיכון המופחת לאירועים קליניים, הקשור אליה.

 

נראה, שההשפעה של הפחתת נתרן על תחלואה ותמותה, איננה חד משמעית. מדוע אם כך דבקים ארגוני הבריאות בהמלצה להפחתתו?

ה- WHO (2) מתבסס על ההוכחה שעליה בלחץ הדם מעלה את הסיכון למחלות לב וכלי דם, במיוחד מחלת לב כלילית ושבץ. לפיכך, בהיעדר הוכחות להשפעה שלילית של הגבלת נתרן על רמות שומני הדם, קטכולאמינים ותפקודי כליה, יתר לחץ דם מהווה סמן לסיכון הקרדיווסקולרי והסיכון לשבץ. זאת למרות המגבלה בשימוש בסמן כמנבא מחלה. ה- WHO השתמש בהוכחה, שהפחתת נתרן מובילה להפחתת לחץ דם, כבסיס להנחה שהיא תוביל גם להפחתת סיכון קרדיווסקולרי וסיכון לשבץ.

  ה- WHO מתבסס על ההוכחה שעליה בלחץ הדם מעלה את הסיכון למחלות לב וכלי דם, במיוחד מחלת לב כלילית ושבץ. לפיכך, בהיעדר הוכחות להשפעה שלילית של הגבלת נתרן על רמות שומני הדם, קטכולאמינים ותפקודי כליה, יתר לחץ דם מהווה סמן לסיכון הקרדיווסקולרי והסיכון לשבץ.

השפעת צריכת מלח על לחץ דם בילדים

מאחר והתפקוד הכלייתי מפותח כבר בגיל הילדות הצעירה, קיים הגיון בבדיקת ההשפעה של צריכת מלח על לחץ דם בילדים (2). ה- WHO ביצע שתי מטא-אנאליזות של מחקרים שנערכו בילדים (2): במטא-אנאליזה, המוגדרת באיכות בינונית של 9 מחקרי התערבות נמצא, נמוך שהפחתה בצריכת נתרן הפחיתה את לחץ הדם ב- (95%CI: 0.25, 1.43) 0.84 מ"מ כספית. במטא-אנאליזה נוספת של 8 מחקרי התערבות נמצא, שהפחתת מלח הביאה להפחתת לחץ הדם ב-

 0.87 (95%CI: 0.14, 1.60) מ"מ כספית. גם מחקר זה הוגדר באיכות בינונית. בנוסף, לא קיימים נתונים על תופעות לוואי של הפחתת נתרן בילדים.

למעשה ניתן לומר, שההמלצות שניתנו לצריכת מלח במבוגרים מהוות ביסוס להמלצות בילדים.

 

לסיכום

ההמלצות להפחתת נתרן בתפריט מיועדות לכלל האוכלוסייה עם וללא יתר לחץ דם, פרט לאנשים עם מחלות, או נוטלי תרופות שעלולות להביא להיפונתרמיה (כולל חולים בכשל לב).

ההמלצות נבנו על סמך העובדה, שקיים קשר בין צריכת נתרן לבין יתר לחץ דם ושבץ מוחי. הקשר בין צריכת נתרן וסך תמותה ואו מחלות לב וכלי דם מסתמך על לחץ דם כגורם מתווך.

ההמלצות לצריכת נתרן בילדים מסתמכות על נתונים בילדים, לפיהם הפחתת נתרן הפחיתה לחץ דם (הוכחות ברמה בינונית), ובעיקר מכיוון שכנראה המנגנון הביולוגי המשפיע על יתר לחץ דם במבוגרים, פועל באופן דומה בילדים

 

Referenes:

[1] . Elliott P. Sodium intakes around the world. Background document prepared for the Forum and Technical meeting on Reducing Salt Intake in Populations (Paris 5–7 October 2006). Geneva, World Health Organization, 2007. http://www.who.int/dietphysicalactivity/Elliot-brown-2007.pdfAccessed Feb 23rd 2012.

 

 

[2]. WHO. Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva, World Health Organization (WHO), 2012.

[3]Elliott PStamler J, et al. Intersalt revisited: further analyses of 24 hour sodium excretion and blood pressure within and across populations. BMJ 1996; 312:1249-1253.

[4] . Stamler JElliott P, et al. INTERMAP Research Group. INTERMAP: background, aims, design, methods, and descriptive statistics (nondietary). J Hum Hypertens. 2003;17:591-608.

[5].Karppanen HMervaala E. Sodium intake and hypertension. Prog Cardiovasc Dis. 2006;49:59-75.

[6]Mohan SCampbell NR, et al. Effective population-wide public health interventions to promote sodium reduction. CMAJ. 2009;181:605-609.

[7]. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes: Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate. Washington, DC: National Academics Press; 2004.

[8]. US Department of Health and Human Services and US Department of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans, 2005. 6th ed. Washington, DC: US Government Printing Office; 2005.

[9]. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Application of lower sodium intake recommendations to adults—United States, 1999–2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58:281–283.

[10]. Lloyd-Jones DM, Hong Y, et al. Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction: the American Heart Association's strategic Impact Goal through 2020 and beyond. Circulation. 2010;121:586-613

[11]. Cappuccio FP, Kerry SM, wt al. A community programme to reduce salt intake and blood pressure in Ghana. BMC Public Health. 2006; 6: 13.