נגישות

גיליון 40 – סוכר, ספטמבר 2013

צריכת סוכר לבן בילדים - למה לא ? ד"ר גל דובנוב-רז

ד"ר גל דובנוב-רז מרפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי ע"ש חיים שיבא, תל השומר

המלצות תזונה מרחבי העולם לילדים ולמבוגרים כוללות צמצום צריכת סוכר. עיקר ההשלכות הבריאותיות המיוחסות לצריכת סוכר הינן הגברת ההשמנה והעששת, אולם למרות שנדמה לנו שהנושא כל כך ברור ומובן מאליו, העדויות המדעיות אינן חד משמעיות כלל וכלל. אודה כי גם אני הופתעתי בעת הכנת הסקירה לגלות כמה סתירות קיימות בספרות בנושא בעניין כה "טריוויאלי", ועד כמה הנושא אינו מוכח באופן סופי.

מסקר אשר נערך מטעם ארגון הבריאות העולמי בשנים 2005-2006, עלה כי ילדי ישראל "מככבים" בצריכת השתייה המתוקה מבין שאר הארצות ברחבי העולם המערבי [1]. כארבעים אחוז מבני ה-11, 13 ו-15 שלנו דיווח כי הם שותים לפחות אחת ליום שתייה מתוקה בסוכר. שיעור זה הציב את ילדי ישראל במדרג השתייה המתוקה במקומות 2,5,4 מבין ארבעים מדינות, בהתאמה… מעורר דאגה? מהן העדויות המדעיות כי מדובר במנהג רע? המלצות תזונה מרחבי העולם כוללות צמצום צריכת מזונות ומשקאות המועשרים בסוכר, אך האם יש לך ביסוס והצדקה? אחד ה"דגלים האדומים" העיקריים בתזונת ילדים, בדגש על מניעת השמנה וטיפול בה, הינו שתיית משקאות מתוקים. אכן, מבין האסטרטגיות השונות במלחמה בהשמנה, נראה כי הפחתת שתייה מתוקה כוללת רק יתרונות, אינה דורשת השקעה כלכלית, והינה פשוטה יחסית לביצוע. עם זאת, יש צורך לוודא ראשית לכל, שאכן שתייה מתוקה קשורה עם השמנה, ושהפחתת הצריכה אכן תתורגם ליתרונות בריאותיים. יתרונות נוספים צפויים הם הפחתה בעששת, ויתכן ואף שינוי לטובה בהתנהגותי חיובי. בסקירה זו ייסקרו הנושאים הללו בהרחבה, תוך התבססות על המקורות המדעיים העדכניים. מכיוון שמשקאות ממותקים בסוכר הם כיום המקור העיקרי לתוספת סוכר בתזונה, הרבה מהמחקר העדכני מתרכז בשתייה עתירת סוכרים.

צריכת סוכר והשמנה

כמעט אקסיומה היא, כי צריכת סוכר לבן קשורה עם השמנה בילדים. עיקר הדאגה הוא ממשקאות ממותקים בסוכר, אשר תורמים למעלה מ-30% מתוספת הסוכרים הפשוטים בילדים ובני נוער [2], ואשר יכולים להוסיף מאות קלוריות לצריכתו היומית של ילד, ללא שום יתרון תזונתי אחר.

הפיצוי האנרגטי לצריכת הסוכריות היה מושלם: נצפתה ירידה בצריכה האנרגטית על פני התקופה, ולא היה שינוי במשקל הגוף. לעומת זאת, לשתייה המתוקה לא נצפה כל פיצוי, ולכן, נרשמה עלייה במשקל הגוף במהלך 4 שבועות המחקר

מחקרים תצפיתיים

באחד המחקרים הפרוספקטיביים הראשונים בנושא בשלהי שנות התשעים, בחנו החוקרים כיצד צריכת משקאות ממותקים בסוכר בקרב 548 ילדים קשורה עם השמנה, וזאת על פני שנה וחצי של מעקב [3]. בתחילת המחקר, המשתתפים צרכו כמשקה ורבע מדי יום, ורובם העלה את הצריכה במהלכו. צריכת משקאות ממותקים בסוכר בתחילת המחקר היתה בקשר ישר עם BMI, גם לאחר תיקנון למספר גורמים תזונתיים נוספים ולפעילות גופנית. כצפוי, עלייה בצריכת משקאות ממותקים בסוכר נמצאה קשורה לעלייה בערכי BMI ובסיכון להשמנה. החוקרים חישבו, כי צריכה של כל פחית או כוס נוספת של משקאות ממותקים בסוכר, הגבירה פי 1.6 את הסיכון של ילד שאינו שמן – להפוך לכזה. במרוצת השנים הצטברו עדויות נוספות לגבי הקשר בין צריכת משקאות ממותקים בסוכר לבין השמנת ילדים [2]. באחת הסקירות השיטתיות סוכם, כי בשישה מתוך 13 מחקרי חתך אשר בחנו זאת, נמצא קשר בין צריכת משקאות ממותקים בסוכר ובין המצאות עודף משקל או השמנה בילדים [4]. בשבעת המחקרים האחרים, אשר היו קטנים יותר, לא נמצא קשר או שהמשמעות הסטטיסטית היתה גבולית. מתוך ששת המחקרים הפרוספקטיביים אשר נערכו בילדים ונכללו בסקירה, בארבעה נמצא קשר בין צריכת משקאות ממותקים בסוכר וסיכון לפתח עודף משקל או השמנה. ראוי לציין, כי העדויות אפילו בנושא "כה ברור" זה חלוקות הן, כטיבן של עדויות הנובעות ממחקרים תצפיתיים בתחום התזונה. כמצוין מעלה, במספר ניכר של מחקרים לא זוהה קשר בין צריכת משקאות מתוקים ומשקל בילדים. גם במחקר, אשר בדק הרגלי שתייה של ילדים בגילאי גן והנסמך על סקרNHANES הגדול בארה"ב, לא נמצא קשר [5]. במחקר עדכני אחר, נבדק הקשר בין צריכת דברי מתיקה ומשקאות ממותקים בסוכר בגיל הילדות לבין משקל כעבור 21 שנה, בגיל הבגרות [6]. לא נמצא קשר בין צריכת מוצרי סוכר בגיל צעיר לבין BMI בבגרות, אלא רק קשר בין הגברת צריכת שתייה מתוקה לאורך התקופה ו-BMI , וגם זאת בנשים בלבד. כדי להוסיף לבלבול זה, נציין מטה-אנאליזה אשר פורסמה בשנת 2008, ובה נבדק הקשר בין צריכת משקאות ממותקים בסוכר לבין BMI בילדים ומתבגרים [7]. מתוך 10 מחקרים פרוספקטיביים ושניים התערבותיים, מציינים המחברים באופן מפתיע כי אין עדות לקשר בין צריכת משקאות ממותקים בסוכר לבין BMI. יתרה מזו, המחברים מציינים כי ישנה הטיית פרסום בתחום זה, ונראה כי יש תת-דיווח של מחקרים נוספים בהם לא נמצא קשר זה. כדי לסבך עוד יותר נציין, כי אף על מטה-אנאליזה זו יש עוררין, ומחברים איכותיים אשר ביצעו עיבוד מעט שונה של אותם הנתונים אכן יזיהו קשר בין שתייה מתוקה לBMI [8]. לדעתי האישית, סיבה נוספת אפשרית לבלבול נובעת מאופן ההגדרה של "שתייה מתוקה". יש מחקרים בהם כוללים מיצי פירות ושוקו בקבוצה זו, אולם משקאות אלו מכילים מרכיבים אחרים בעלי משמעות תזונתית, כגון סיבים תזונתיים או חלב, ואשר יכולים להשפיע על בקרת המשקל והתיאבון. בנוסף, יש מחקרים אשר בשאלוניהם נכללים כל משקאות ה"סודה" יחד, גם אלו המומתקים בסוכר וגם משקאות הדיאט, ועניין זה כמובן עלול להטות את התוצאות.

מחקרים התערבותיים

אם כן, מחקרים תצפיתיים מתקשים להוכיח חד-משמעית כי שתייה מתוקה קשורה עם השמנה, למרות עדויות רבות כי אכן כך הוא, והדבר אף מתיישב עם ההגיון הבריא. על מנת לחדד את הקשר בין צריכת שתייה מתוקה ומשקל הגוף, יש צורך במחקרים התערבותיים. הרי שאלה חשובה הרבה יותר מבחינה מניעתית וטיפולית היא, אם הפחתה של שתייה מתוקה אכן תפחיתBMI והשמנה. מספר מחקרים נערכו בתחום זה, ואחד האיכותיים שבהם פורסם אך לאחרונה [9]. במחקר זה, 641 ילדים הולנדיים בגילאי 5-12 אשר צרכו שתייה מתוקה בקביעות, חולקו לקבוצת מחקר וביקורת. כל קבוצה קיבלה מדי יום פחית, אשר הכילה משקה ללא קלוריות או משקה ממותק בסוכר, בהתאמה. המשקאות הוכנו במיוחד למטרת המחקר, והיו זהים במראה ובטעם. הילדים הונחו לשתות פחית מדי יום, במשך 18 חודשים. בתחילת המחקר ובסיומו, נבדקו מדדי הרכב גוף. נמצא, כי בקבוצת המשקה נטול הקלוריות, עליית ערכי BMI, היקף מותן ואחוזי שומן היתה נמוכה במידה משמעותית מאשר בקבוצת משקה הסוכר. יחודו העיקרי של מחקר זה על פני קודמיו, הוא המבנה כפול-הסמיות, אשר כל כך קשה לבצע בחיים האמיתיים ועם משקאות מוכרים. מחקר נוסף, אשר פורסם במקביל לזה הקודם, נערך בקרב 224 מתבגרים בארה"ב אשר צרכו שתייה מתוקה, ובו קיבלה קבוצת ההתערבות אספקה קבועה של משקאות דיאט או מים, וזאת למשך שנה [10]. כעבור שנה, צריכת האנרגיה משתייה מתוקה ירדה בכ- 90% בקבוצת ההתערבות, יחד עם עליה פחותה בערכי BMI לעומת קבוצת הביקורת. יש לציין כי גם בקבוצת הביקורת נצפו שינויים לטובה כולל ירידה בצריכת השתייה המתוקה, יתכן ועקב הצורך ליידע אותם במטרת הניסוי. כעבור שנה מסיום המחקר, ללא כל התערבות נוספת, עדיין נצפתה צריכה מופחתת של משקאות ממותקים בסוכר בקבוצת ההתערבות, יחד עם צריכה נמוכה יותר של סוכר ואנרגיה לעומת קבוצת הביקורת. עם זאת – לא נצפה הבדל משמעותי בערכיBMI ובאחוזי השומן בין הקבוצות. לסיכום חלק זה, עדויות רבות קושרות צריכת שתייה מתוקה עם עודף משקל בילדים, אם כי ישנם מקרים רבים בהם לא נמצא קשר שכזה. נסיונות איכותיים לצמצום שתייה מתוקה הם יעילים, ומתורגמים לירידה במשקל, כל עוד ההתערבות נמשכת. אולם, מכיוון ששתייה מתוקה אינה הסיבה היחידה להשמנה, אין לצפות כי שינוי בצריכת משקאות ממותקים בסוכר בלבד יביא לתוצאות משמעותיות מבחינת השמנה. בסך הכל, ההמלצה המוכרת לצמצום שתייה מתוקה למניעת השמנה ולטיפול בה הינה רק רכיב אחד, וכנראה מוצדק, ממגוון השינויים התזונתיים הנדרשים.

שתייה מתוקה וגורמי סיכון למחלות לב וכלי דם

למרות הדאגה הרבה מתופעת ההשמנה, חשוב לזכור כי עיקר העיסוק צריך להיות בסיבוכיה הרפואיים, ובעיקרם גורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם. גם בנושא שתיה מתוקה, חשוב לבחון אם צריכה מוגברת קשורה גם עם גורמי סיכון לתחלואה, ולא רק עם המשקל ה"קוסמטי". לאחרונה, פורסם מחקר בחוברת מובילה בתחום השמנת ילדים, בו נבדק הקשר בין צריכת משקאות ממותקים בסוכר לבין גורמי סיכון למחלתו לב וכלי דם [11]. במחקר זה, נבחנו נתונים מלמעלה מ-600 ילדים בגילאי 8-10 שנים לגבי צריכת משקאות ממותקים בסוכר, השמנה, לחץ דם, פרופיל שומנים ומדדי תנגודת לאינסולין. נמצא כי אכן, שתיית משקאות ממותקים בסוכר נמצאה כקשורה עם לחץ דם ותנגודת לאינסולין – אולם מעניין, כי רק בקרב הילדים בעלי עודף משקל. ממצאי מחקר זה תואמים מחקרים קודמים דומים, ולפיכך עולה כי שתיה מתוקה מזיקה לילדים בעלי עודף המשקל יותר מאשר לילדים בעלי משקל תקין. שתייה מתוקה ופיצוי אנרגטי המנגנון באמצעותו מגבירה צריכת משקאות ממותקים בסוכר את ההשמנה הינו ברור לכאורה. מדובר בצריכת מאות קלוריות בכל כוס, פחית או בקבוק, בצורה כמעט בלתי מורגשת. המשקאות טעימים, שיווקם הינו אגרסיבי, וזמינותם רבה. עם זאת, לגוף אמור להיות מנגנון פיצוי בהיבט האנרגטי, וצריכת מזון עתיר אנרגיה אמורה לגרום לשובע, ולהפחתת אכילה בהמשך. מסתבר, כי לא כך הוא בנוגע לצריכת סוכר במשקה שאיננו מכיל אבות מזון נוספים. הפיצוי האנרגטי לשתיה מתוקה אינו מושלם, ולכן איננו מצליחים להפחית את האכילה בהמשך היום. לדוגמא, באחד המחקרים בנושא, ניתנו ל-15 נבדקים מבוגרים משני המינים כ-450 קק"ל במשקה או בסוכריות מדי יום למשך 4 שבועות, ונמדדו צריכת המזון ושינוי משקל הגוף [12]. הפיצוי האנרגטי לצריכת הסוכריות היה מושלם: נצפתה ירידה בצריכה האנרגטית על פני התקופה, ולא היה שינוי במשקל הגוף. לעומת זאת, לשתייה המתוקה לא נצפה כל פיצוי, ולכן, נרשמה עלייה במשקל הגוף במהלך 4 שבועות המחקר. הסיבה להבדל אינה ידועה, אולם מחקרים נוספים בתחום זה מעריכים, כי יתכן והצורך בלעיסה גורם לחלק מתחושת השובע [13], או שמא לתפיסה הקוגניטיבית של תכונות האוכל ישנה השפעה. במחקר אשר בחן היבט זה נמצא כי עצם הציפייה של הנבדקים שהמזון יהיה מוצק בקיבתם הגבירה תחושת שובע, לעומת אותו מזון בעל ערך אנרגטי זהה, שיישאר בצורה נוזלית [14]. ממחקרים כגון אלו עולה, כי היעדר תחושת השובע לאחר צריכת סוכר בצורה נוזלית, נובע בין היתר ממנגנונים מוחיים מורכבים. הדבר מעיד כי השפעת השתייה המתוקה על הצריכה האנרגטית של האדם מורכבת, אך כך או כך – מומלץ לצמצמה ככל האפשר.

צריכת משקאות ממותקים בסוכר נמצאה קשורה עם עששת, כך שילדים אשר צרכו למעלה משלושה משקאות כאלו היו בעלי סיכון גבוה ב- 47% לחורים בשיניים ולשיניים חסרות, לעומת ילדים אשר לא צרכו משקאות ממותקים בסוכר כלל. קשר זה נותר קיים גם לאחר תקנון למצב סוציואקונומי וצחצוח שיניים

צריכת סוכר ועששת

הקשר בין צריכת סוכרים לבין עששת בילדים מוכר עשרות שנים. למרות האיכות הגוברת של משחות השיניים, ולמרות המודעות הרבה לצחצוח שיניים, הקשר נותר קיים גם כיום. כפי שצוין לעיל, מכיוון שמשקאות ממותקים בסוכר הם כיום המקור העיקרי לתוספת סוכר בתזונה, הרבה מהמחקר העדכני מתרכז בתחום זה. כך למשל, במחקר בו עקבו אחר 642 ילדים מלידתם, תוך מעקב אחר הרגלי התזונה ובדיקה לנוכחות עששת בגילאי 4 ו-7 שנים [15]. נמצא, כי לעומת ילדים ללא עששת, ילדים עם עששת שתו פחות חלב בגילאי שנתיים ושלוש, ושתו יותר משקאות ממותקים בסוכר לאורך השנים. במחקר דומה אשר נערך בירושלים בקרב ילדים בגילאי 2.5, נמצאו נתונים דומים – צריכת משקאות ממותקים בסוכר היתה קשורה עם סיכון כפול לעששת מאשר שתיית חלב או מיצי פירות [16]. קיימים מחקרים בודדים נוספים בנושא, אך בעלי מתודולוגיה חלשה: ברובם לא בוצע תקנון לערפלנים רבים, או שסוגי משקאות עם או בלי סוכר נכללו יחד בקבוצות המחקר. מידע נוסף מתקבל ממחקר אשר פורסם לאחרונה, בו נלקחו נתונים מסקר בקרב למעלה מ-16 אלף ילדים ומתבגרים באוסטרליה [17]. צריכת משקאות ממותקים בסוכר נמצאה קשורה עם עששת, כך שילדים אשר צרכו למעלה משלושה משקאות כאלו היו בעלי סיכון גבוה ב- 47% לחורים בשיניים ולשיניים חסרות, לעומת ילדים אשר לא צרכו משקאות ממותקים בסוכר כלל. קשר זה נותר קיים גם לאחר תקנון למצב סוציואקונומי וצחצוח שיניים. לא מצאתי מידע בספרות לגבי השאלה החשובה יותר, אם צמצום צריכת סוכר או שתיית משקאות ממותקים בסוכר קשור עם עצירת תהליך העששת. לכך דרושים מחקרים ארוכי טווח ומורכבים הרבה יותר. עד אשר יצטבר מידע נוסף, נותר להיצמד להמלצות המוכרות של ארגוני רופאי השיניים – להימנע מצריכת משקאות ומזונות המכילים סוכר [18].

צריכת סוכר והתנהגות

תחום נוסף בו זוהה קשר עם צריכת סוכר בילדים, הינו התנהגות והיפראקטיביות [19]. האמונה שסוכר גורם לילדים להתנהגות היפראקטיבית הינה בת עשרות שנים. אך כבר לפני כ- 20 שנה, במחקר בו השתתפו גם ילדים אשר הוגדרו על יד הוריהם כ"מגיבים לסוכר", לא נמצא שינוי התנהגות בעקבות תזונה עתירת בסוכר למשך 3 שבועות, וזאת על פי בחינת 39 מדדים התנהגותיים וקוגניטיביים [1920]. במטה-אנאליזה אשר ערכו חוקרים אלו באותה תקופה, גם לא נמצא קשר בין צריכת סוכר והתנהגות ילדים [2021]. ההסבר שניתן לתופעה הוא רק ציפיית ההורים בעקבות האמונה שהסוכר ממריץ, והדבר אף הודגם במספר מחקרים אשר בחנו נקודה זו במיוחד [1819]. מעניין כי מאמרים אלו משנות התשעים די "סתמו את הגולל" מבחינה מדעית על הנושא, ואף סקירה עדכנית בנושא תזונה והיפראקטיביות, מהחוברת המובילה ברפואת ילדים, בנושא תזונה והיפראקטיביות, אינה מחדשת דבר בתחום זה [2122]. עם זאת, מכיוון שמדידת התנהגות והיפראקטיביות היא מורכבת, ומכיוון שתגובות אלו שונות בין ילדים שונים, לא סביר שנאמרה המילה האחרונה. עם ההבנה הגוברת של המנגנונים הביולוגיים, הנמצאים בבסיס ההתנהגות ההיפראקטיבית, השתפרה היכולת לקשר את מרכיבי התזונה עמה. לאחרונה הועלתה סברה, כי צריכה כרונית של סוכר עלולה לגרום לשינויים ביולוגיים המשפיעים על ההתנהגות [2223]. צריכת סוכר לבן גורמת לשחרור דופמין באזורי התגמול במוח, הקשורים עם הנאה והתמכרות, על ידבאמצעות קישורו לרצפטורי טעם בלשון ובמעי. צריכה כרונית של סוכר גורמת להפרשה חוזרת ונשנית של דופמין, מה שגורם לירידה במספר הרצפטורים אליו. בהמשך, יורדת גם רמת הדופמין הבסיסית במוח בין החשיפות לסוכר. רמות דופמין נמוכות נחשבות כאחד המנגנונים הביולוגיים העיקריים להתנהגות היפראקטיבית, והמנגנון העיקרי דרכו עובדות התרופות להפרעת קשב וריכוז הינו הגברת רמת הדופמין המוחית. ישנה סברה כי ילדים אלו צורכים יותר סוכר, לשם הגברת רמות הדופמין במוחם אל ריכוזם התקין [2223]. חשוב לציין כי ברוב כמעט בכל המחקרים בהם נבחנה ההשפעה של צריכת סוכר על התנהגות, נערכו נבדקה זו אל מול "פלצבו" המכיל ממתיק מלאכותי. מכיוון שממתיקים מלאכותיים גם מגבירים את רמות הדופמין המוחיות, הדבר יכול להסביר את העדר ההבדלים בהתנהגות בין ילדים שצרכו סוכר לאלו שקיבלו ממתיק מלאכותי – שכן שניהם פעלו באותו מנגנון מוחי. לא מצאתי מחקרים מהשנים האחרונות בהם ניתן סוכר מול פלצבו שאינו מומתק, או כאלה בהם הוערכה ההתנהגות בשיטות ממוחשבות עדכניות. לפיכך, עדיין יש מקום למחקר רב בתחום כה חשוב זה.

רמות דופמין נמוכות נחשבות כאחד המנגנונים הביולוגיים העיקריים להתנהגות היפראקטיבית, והמנגנון העיקרי דרכו עובדות התרופות להפרעת קשב וריכוז הינו הגברת רמת הדופמין המוחית. ישנה סברה כי ילדים אלו צורכים יותר סוכר לשם הגברת רמות הדופמין במוחם אל ריכוזם התקין

לסיכום

המלצות תזונה מרחבי העולם לילדם ומבוגרים כוללות צמצום צריכת סוכר [לדוגמא, 24-27]. עיקר ההשלכות הבריאותיות המיוחסות לצריכת סוכר הינן הגברת ההשמנה והעששת, אולם למרות שנדמה לנו שהנושא כל כך ברור ומובן מאליו, העדויות המדעיות אינן חד משמעיות כלל וכלל. אודה כי גם אני הופתעתי בעת הכנת הסקירה לגלות כמה סתירות קיימות בספרות בנושא כה "טריוויאלי", ועד כמה הנושא כלל אינו מוכח באופן סופי. לגבי התחושה רבת השנים כי צריכת סוכר קשורה עם התנהגות היפראקטיבית, גם כאן נראה כי המקור המדעי העיקרי הינו מקבוצה בודדת של חוקרים מלפני כעשרים שנה, ואין מחקרים עדכניים או בעלי מתודולוגיה טובה יותר. תחושת הבטן של כולנו, ואשר אף מעוגנת בקווי הנחייה תזונתיים מרחבי העולם, היא כי על ילדים ונוער לצמצם צריכת סוכרים פשוטים במטרה להגן על בריאותם. עם זאת, חובה לזכור כי הביסוס המדעי לנושא כה בסיסי בתזונה אינו מבוסס ומוכח דיו.

1. World health organization. Health behaviour in school-aged children. International report from the 2005/2006 survey. 2008

2. Hu FB. Resolved: there is sufficient scientific evidence that decreasing sugar-sweetened beverage consumption will reduce the prevalence of obesity and obesity-related diseases. Obes Rev 2013 Jun 13. doi: 10.1111/obr.12040. [Epub ahead of print].

3. Ludwig DS, Peterson KE, et al. Relation between consumption of sugar-sweetened drinks and childhood obesity: a prospective, observational analysis. Lancet 2001;357:505-8.

4. Malik VS, Schulze MB, et al. Intake of sugar-sweetened beverages and weight gain: a systematic review. Am J Clin Nutr 2006;84:274-88.

5. O'Connor TM, Yang SJ, et al. Beverage intake among preschool children and its effect on weight status. Pediatrics 2006;118:e1010-8.

6. Nissinen K, Mikkilä V, et al. Sweets and sugar-sweetened soft drink intake in childhood in relation to adult BMI and overweight. The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Public Health Nutr 2009;12:2018-26

7. Forshee RA, Anderson PA, et al. Sugar-sweetened beverages and body mass index in children and adolescents: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2008;87:1662-71.

8. Malik VS, Willett WC, Hu FB. Sugar-sweetened beverages and BMI in children and adolescents: re-analyses of a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2009;89:438-9.

9. de Ruyter JC, Olthof MR, Seidell JC, Katan MB. A trial of sugar-free or sugar-sweetened beverages and body weight in children. N Engl J Med 2012;367:1397-406. •

10. Ebbeling CB, Feldman HA, et al. A randomized trial of sugar-sweetened beverages and adolescent body weight. N Engl J Med 2012;367:1407-16.

11. Wang JW, Mark S, et al. Adiposity and glucose intolerance exacerbate components of metabolic syndrome in children consuming sugar-sweetened beverages: QUALITY cohort study. Pediatr Obes 2013;8:284-93 •

12. DiMeglio DP, Mattes RD. Liquid versus solid carbohydrate: effects on food intake and body weight. Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24:794–800. •

13. Tournier A, Louis-Sylvestre J. Effect of the physical state of a food on subsequent intake in human subjects. Appetite 1991;16:17-24. 10.

14. Cassady BA, Considine RV, et al. Beverage consumption, appetite, and energy intake: what did you expect? Am J Clin Nutr 2012;95:587-93 11.

15. Marshall TA, Levy SM, et al. Dental caries and beverage consumption in young children. Pediatrics 2003;112:e184-91. 12.

16. Livny A, Sgan-Cohen HD. A review of a community program aimed at preventing early childhood caries among Jerusalem infants–a brief communication. J Public Health Dent 2007;67:78-82. 13.

17. Armfield JM, Spencer AJ, et al. Water fluoridation and the association of sugar-sweetened beverage consumption and dental caries in Australian children. Am J Public Health 2013;103:494-500. 14.

18. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on caries-risk assessment and management for infants, children, and adolescents. 2011. 15.

19. Fitch C, Keim KS; Academy of Nutrition and Dietetics. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: use of nutritive and nonnutritive sweeteners. J Acad Nutr Diet 2012;112:739-58. 16.

20. Wolraich ML, Lindgren SD, et al. Effects of diets high in sucrose or aspartame on the behavior and cognitive performance of children. N Engl J Med 1994;330:301-7. 17.21. Wolraich ML, Wilson DB, et al. The effect of sugar on behavior or cognition in children. A meta-analysis. JAMA 1995;274:1617-

21. 18.22. Millichap JG, Yee MM. The diet factor in attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2012;129:330-7. 19.

23. Johnson RJ, Gold MS, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder: is it time to reappraise the role of sugar consumption? Postgrad Med 2011;123:39-49. 20.

24. World Health Organization. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint WHO/FAO expert consultation. WHO technical report series; 916. Geneva, 2003 21.

25. U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services. Dietary Guidelines for Americans, 2010. 7th Edition, Washington, DC: U.S. Government Printing Office, December 2010. 22.

26. Health Canada. Eating Well with Canada’s Food Guide – A Resource for Educators and Communicators. 2011. 23.

27. Australian Government. National Health and Medical Research Council. Eat For Health. Australian Dietary Guidelines. 2013