נגישות
review 43

גיליון 43 – המיקרוביום – ספטמבר 2014

תיאור מקרה

אורלי מנירב, דיאטנית קלינית וגסטרו

אפרת היא עובדת סוציאלית רווקה בת 29, שוקלת 81 ק"ג וגובה 159 ס"מ. הגיעה אלי בעקבות כאבי בטן ועצירות מהן סובלת מזה 8 שנים, אשר החריפו בשנה האחרונה. מעוניינת בירידה במשקל ושיפור הרגלי היציאה. לפני כשנה עברה בירור גסטרו, אשר שלל הליקובקטור פילורי, ובנוסף ביצעה גסטרוסקופיה וקולונוסקופיה שהיו תקינות. בהמלצת הרופא התחילה ליטול אומפרדקס. משיחה עם אפרת עולה שהיא בחורה לחוצה וחרדתית, ושההחרפה במצבה התחילה עם תחילת העבודה במקום עבודתה הנוכחי. בנוסף התברר כי היא לא נוהגת ללכת לשירותים מחוץ לביתה בכלל, ובמקום עבודתה בפרט. לפי האנמנזה אפרת משתדלת להימנע מאכילת גלוטן, ממעטת לאכול במהלך יום העבודה ומתפתה לנשנושים ליליים מתוקים. היא שותה הרבה דיאט קולה, בקושי שותה מים ונוטלת אומגה 3, פרוביוטיקה ואנזימי עיכול. בנוסף, מקפידה ללכת לחדר כושר לפחות שני ערבים בשבוע. אפרת קיבלה תפריט מתאים והנחייה ללכת מידי יום לשירותים במקום עבודתה, גם אם אינה מרגישה צורך בכך. במפגשים הבאים התברר כי הצליחה לשמור על התפריט, אך נכשלה במשימת הביקור בשירותים. לאורך כל המפגשים, חל אמנם שיפור במצבה לאור ההמלצות התזונתיות, אך אני תוהה אם המרכיב הנפשי לא משחק כאן תפקיד משמעותי.

  שאלות: לצד המענה התזונתי, מה עוד אני כדיאטנית יכולה לעשות לשיפור מצבה של אפרת? האם וכיצד ניתן לסייע לאפרת להתגבר על המחסום הפסיכולוגי וללכת לשירותים גם מחוץ לביתה?  

 פרשנות- מאת: טל מלמד, עובדת סוציאלית קלינית, מנהלת מכון גרין לפסיכולוגיה מתקדמת

נתייחס למה שנקרא תיאור "מקרה". לא כל אדם ולא כל סיפור שהוא מספר לנו יכול להיחשב מקרה. כדי שנוכל להתייחס לדיבור של אדם כ"מקרה" צריכים להתקיים מספר תנאים: ראשית, שהאדם יבוא לספר את הסיפור שלו בתוך מרחב טיפולי, שיש בו מטפל ומטופל. כלומר, קיים הכרח שהמטופל יניח ידע לאדם שאליו הוא בא, על מנת לספר בדיוק לו ולא למישהו אחר, את הסיפור שלו. שנית, הכרח הוא שהנחת הידע הזאת תמשיך להתקיים. באופן פרדוכסלי, על המטפל לזכור ולהזכיר לעצמו כל הזמן, שהוא לא יודע דבר על האדם שבא לדבר איתו ושבשום אופן הוא לא מבין את מה שהוא שומע בתוך מה שנאמר. הנחת הידע מתקיימת רק במידה שהמפגש מייצר סוג של הפתעה. על המטופל להיתקל בדבר מה שיפתיע אותו, בכל מפגש. לבני אדם אין כל אפשרות להבין אף אחד לפני שהוא דיבר. אחת המשימות העיקריות והמורכבות של כל מטפל היא להכשיר את עצמו להצליח להיות בעמדה של לא לדעת ולא להבין. לדוגמא, כשאפרת אומרת שהיא סובלת מכאבי בטן ועצירות, הדיאטנית, שזוכרת שהיא לא יודעת ולא מבינה, אמורה לשאול אותה: מה זה עצירות? בתשובה, המטופל מנסח ומתאר את מה שהוא מכנה עצירות. לניסוח ולבחירת המילים חשיבות מכרעת. כולנו מדברים עברית, אבל אנשים שונים עושים בה שימוש שונה, כל אחד והשפה הפרטית שלו, חשוב להקשיב כי השפה, הסבל והמציאות הם פרטיים וייחודים עבור מי שמדבר. כשמטופל אומר את הסיבה בגללה הוא בא, על המטפל לבקש ממנו לפרט, ולשאול שאלות הכרחיות שאלות: מתי זה התחיל? מה קרה? למה זה מפריע? מתי זה מפריע? מה עשית כדי להקל? מה שעשית שעזר? מה לא עזר? איך? איפה בגוף זה קורה? וכו'…התשובות על שאלות אלו יאפשרו להתחיל להבין דבר מה. במקרה שלפנינו בולט המידע החשוב שהמטופלת הניחה בפני הדיאטנית. העצירות שהתחילה לפני שמונה שנים, החריפה בשנה האחרונה, בנקודה זאת על הדיאטנית לשאול מה קרה לפני שמונה שנים ומה קרה בשנה האחרונה. אין בידינו מידע על האירועים מלפני שמונה שנים, אבל שם היא מסמנת את נקודת התהוות הסימפטום, ופתאום היא מגלה שהיא מתקשה ללכת לשירותים מחוץ לביתה ושלפני שנה, יחד עם תחילת עבודתה במקום הנוכחי, במיוחד שם היא מתקשה ללכת לשירותים, שני דברים אותם המטופלת קושרת לתופעת העצירות ולהחרפתה. תופעת העצירות נמצאת על הרצף שבין שליטה מוחלטת, מצד אחד, לבין שחרור מוחלט, מצד שני. אפרת אומרת שהיא לחוצה וחרדתית, ושהיא לא נוהגת ללכת לשירותים מחוץ לביתה, ובכך מצביעה עבורנו על הקשר הקיים בין הנפש והעכבות שלה, לבין הגוף והעכבות שלו. גם כאשר ניתן למצוא הסבר פיזיולוגי, או טיפול תרופתי או דיאטטי, ברוב המקרים בהם תופיע עצירות, נמצא מרכיב נפשי על הרצף של שליטה, ועל המטפל להיות ער וקשוב למרכיב הזה בתוך דבריו של המטופל, וכשמטופל אומר שהוא לחוץ וחרדתי, על המטפל לשאול אותו: מה זה אומר? משלוש סיבות עיקריות, האחת, כאמור, המטפל לא יודע ולא מבין במקרה המסוים. השנייה, במידה ולא ישאל הוא ימשיך לא לדעת. השלישית, מתפקידו של המטפל לדרוש מהמטופל להמשיך את הדיבור שלו במטרה להיתקל בדבר מה לא ידוע, בהפתעה. אם על השאלה: "למה את לא הולכת לשירותים מחוץ לבית?" אפרת ענתה: "לא יודעת", זה סימן לכך שהיא עדיין לא רוצה לדעת על כך דבר. אפשר לשתוק, או לומר לה: "שאלה!" ולקבוע עוד פגישה, כי בפגישות הבאות יופיעו רמזים לתשובה. אפרת סיפרה ממה היא נמנעת, ומה היא עושה, כשמטופל מנסח רשימת "עשה" ו"אל תעשה", בין אם היא הזויה ולא הגיונית ובין אם לאו, על המטפל להבין שזוהי רשימה ייחודית שהמטופל המציא על מנת לשרוד, שיש לו היגיון משלו, ושתפקידו לעזור למטופל למצוא את ההיגיון הטמון בהמצאה הפרטית. אפרת פנתה לרופא ולדיאטנית, נרשמו לה תרופה, תפריט מתאים וניתנה לה הנחיה ללכת מידי יום לשירותים במקום עבודתה, גם אם אינה מרגישה צורך בכך. היא נטלה את התרופה והצליחה לשמור על התפריט, אך נכשלה במשימת הביקור בשירותים. המקום של הפתרון הוא הדיאטה בתנאי שהיא תתייחס לסיבת הסימפטום.