נגישות
review 44

גיליון 44 – חסרים תזונתיים – ינואר 2015

חסרים תזונתיים לאחר ניתוחים בריאטריים, גלית קאוון-זנדבנק

גלית קאוון-זנדבנק , M.Sc

דיאטנית קלינית, מובילת תחום בריאטריה ארצית , מכבי שירותי בריאות

חסרים תזונתיים נפוצים בקרב מנותחים בריאטריים, ומהווים חלק מהסיכונים הנפוצים כתוצאה מניתוחים אלה.

חסרים תזונתיים נפוצים עוד בטרם הניתוח בקרב מועמדים לניתוח בריאטרי, ולכן ישנה חשיבות רבה לביצוע בדיקות לפני הניתוח ולהתחלת תיסוף מתאים להשלמת החסרים.

הגברת ההיענות לצריכת תוספים הינה אחד האתגרים המרכזיים בשיפור מצבם התזונתי של המנותחים.

ניתוחים בריאטריים הוכחו כיעילים בירידה במשקל, וכמורידים אחוזי תחלואה ותמותה בקרב אנשים הסובלים מהשמנת יתר קיצונית. ניתוחים אלו מקובלים כיום כשיטה בטוחה ואפקטיבית בטיפול בהשמנת יתר קיצונית עם ממוצע נמוך יחסית של כ- 0.3% תמותה לכל סוגי הניתוח (1-4).

עם זאת, לניתוחים אלו סיבוכים מוקדמים ומאוחרים הגורמים לנזק ופגיעה רצינית בחיי המנותחים. בין הסיבוכים מצויים מחסורים תזונתיים, בהם יעסוק מאמר זה.

סוג הניתוח ישפיע על עוצמת החסרים התזונתיים. ניתוחים בהם נעשה שינוי משמעותי בתהליך העיכול ובספיגה ישפיעו יותר על התפתחות חסרים תזונתיים.
בעבר ההנחה הרווחת הייתה שחסרים תזונתיים קיימים בעיקר בקרב מטופלים שעוברים ניתוחי תת ספיגה. כיום ידוע שגם בניתוחים רסטריקטיביים כדוגמת ניתוח שרוול, יש השפעה על סטטוס המולטי-ויטמינים ועל התפתחות מחסורים לאחר הניתוח

את הניתוחים הבריאטריים ניתן לסווג לכמה קבוצות:

1. ניתוחים רסטריקטיביים – גורמים להגבלה בכמות המזון בקיבה, כגון ניתוח טבעת מתכווננת.

2. ניתוחים רסטריקטיביים בתוספת אלמנט של שינוי הורמונלי – גורמים להגבלה בכמות המזון בקיבה, ובנוסף לכך ירידה בהפרשה של הורמון הגרלין, דבר המסייע להפחתת תחושת הרעב, כגון ניתוח שרוול קיבה.

3. ניתוחים רסטריקטיביים בתוספת אלמנט של תת ספיגה – גורמים להגבלה בכמות המזון בקיבה ובנוסף לכך רמה מסוימת של תת ספיגה, כגון ניתוח מעקף קיבה.

4. ניתוחי תת ספיגה – גורמים לתת ספיגה משמעותית כגון ניתוח מעקף תריסריון.

סוג הניתוח ישפיע על עוצמת החסרים התזונתיים. ניתוחים בהם נעשה שינוי משמעותי בתהליך העיכול ובספיגה ישפיעו יותר על התפתחות חסרים תזונתיים.

בעבר ההנחה הרווחת הייתה שחסרים תזונתיים קיימים בעיקר בקרב מטופלים שעוברים ניתוחי תת ספיגה. כיום ידוע שגם בניתוחים רסטריקטיביים כדוגמת ניתוח שרוול, יש השפעה על סטטוס המולטי-ויטמינים ועל התפתחות מחסורים לאחר הניתוח (1).

חסרים תזונתיים לאחר ניתוח – גורמים, אבחון והמלצות

חסרים תזונתיים לאחר ניתוח מושפעים ונובעים ממספר גורמים (2,5):

1. המצאות חסרים תזונתיים לפני הניתוח. למטופלים רבים הסובלים מהשמנה הרגלי אכילה בהם העדפה לאכילת מזונות עשירים בסוכרים ובשומנים, החסרים את רכיבי המזון הדרושים. רבים מהם ביצעו דיאטות קיצוניות וחוזרות ואיכות תזונתם לפני הניתוח ירודה.

2. סוג הניתוחים ישפיע על עוצמת החסרים התזונתיים. ניתוחים בהם נעשה שינוי משמעותי בתהליך העיכול ובספיגה ישפיעו יותר על התפתחות חסרים תזונתיים. החסרים נובעים משינויים במערכת העיכול כגון ירידה בהפרשת חומצה בקיבה, ירידה בהפרשתIF (Intrinsic factor) החיוני לספיגת ויטמין 12 B. שינויים בתהליך העיכול, בתנועתיות מערכת העיכול, ובאזורי הספיגה של רכיבי מזון ישפיעו גם הם על היווצרות חסרים תזונתיים.

3. הקאות מרובות, בחילות ופליטות הן תופעות נפוצות בקרב 35-65% מהמנותחים בחודשים הראשונים לאחר הניתוח, תקופה שבה יש צורך להתרגל לנפח הכיס הקטן שנוצר בניתוח.

המחסור הקריטי ביותר המדווח כתוצאה מהקאות תכופות ומתמשכות הוא בתיאמין (B1).

4. צמיחת יתר של חיידקים במעי (nutritional bacterial over-growth-SIBO ). תופעה שנחקרה בעיקר לאחר ניתוח מעקף קיבה וקיימת בקרב 25-40% מהמטופלים. צמיחת יתר של חיידקים במעי תגרום לתת ספיגה של תיאמין, ויטמין B 12, וויטמינים מסיסים בשומן.

5. שינויים בהרגלי האכילה האופייניים מאוד לאחר הניתוח כגון צמצום כמות המזון הנאכלת, שינוי בסוג המזון הנאכל, חוסר איזון תזונתי, חוסר סיבולת למזונות שונים כגון ירקות, פירות ומוצרי בשר, קושי בחזרה לאכילה מגוונת לאחר הניתוח, גורמים לצריכה בלתי מספקת של רכיבי מזון שמובילה לחסרים תזונתיים.

6. חוסר הענות להנחיות תזונתיות.

7. אי נטילת תוספי תזונה מומלצים נחשבת לגורם הנפוץ ביותר והקריטי להתפתחות חסרים תזונתיים לאחר ניתוחים בריאטריים. במחקרים המועטים שבדקו נושא זה, ניכר חוסר מודעות של מטופלים לחשיבות וחיוניות של נטילת תוספי תזונה כל חייהם לאחר הניתוח. Machado וחבריו (1) מצאו שרק 25% ממנותחי השרוול במחקרם צרכו ויטמינים חודש לאחר הניתוח, 41% צרכו ויטמינים שלושה חודשים לאחר הניתוח ולאחר שנה הייתה ירידה ורק 22% המשיכו לקחת ויטמינים.

Brolin וחבריו (6), מצאו במחקר ארוך טווח, שרק 33% מהמנותחים לאחר ניתוח מעקף קיבה או תריסריון ממשיכים לקחת תוספי תזונה עשר שנים לאחר הניתוח. 8% דיווחו שלא לקחו תוספי תזונה כלל.

החסרים השכיחים ביותר אחרי ניתוחים בריאטריים הם: מחסור בחלבון, ויטמין D, ברזל, חומצה פולית, ויטמין B12 ותיאמין (2).

בישראל, חוזר מנהל רפואה של משרד הבריאות בנושא ניתוחים בריאטריים מחייב ביצוע בדיקות דם לפני הניתוח לרמות ויטמין D, ויטמין B12, חומצה פולית, ברזל, פריטין, המוגלובין וטרנספרין על מנת לאתר חסרים תזונתיים. כמו כן מחייב מעקב לאחר הניתוח הכולל את הבדיקות שהוזכרו, ובנוסף לכך בניתוח שתוצאתו הינה תת ספיגה גם מעקב אחר ויטמינים מסיסים בשומן E,K, A(7).

טבלה 1: המצאות חסרים תזונתיים לפני ואחרי ניתוחים בריאטריים (2)

חלבון (8,4,2)

הסימנים הקליניים היכולים לרמז על מחסור בחלבון הינם נשירת שיער, בצקות ברגליים, וירידה גדולה במסת הגוף הכחוש (Lean tissue mass-LTM ).

החומרה במחסור החלבון והירידה במסת הגוף הכחוש מושפעת מכמות החלבון היומית הנאכלת, מרמת הפעילות הגופנית המבוצעת ומסוג הניתוח.

מחסור בחלבון נצפה בדרך כלל 3-6 חודשים לאחר הניתוח ומעלה אחוזי תמותה ואשפוז.

בקרב מטופלים לאחר ניתוח מעקף קיבה נמצא ש-13% מהמנותחים סבלו ממחסור בחלבון שנתיים לאחר הניתוח ועד 28% לאחר 10 שנים.

ישנם כמה פרמטרים המצביעים על סטטוס החלבונים בגוף, הכוללים ירידה ברמת האלבומין בדם (מתחת ל- 3.5 מ"ג/ד"ל), טרנספרין, כולינאסטראז וסך חלבונים בדם, בדיקת X-ray absorptiometry – DEXA , בדיקת Body impedance assessment – BIA.

מומלץ להתאים את רמת החלבון הנצרכת באופן אישי לכל מטופל. בגלל הקושי לאכול נפח גדול וכמות גדולה של מזון, לאחר הניתוח, יש להנחות את המטופלים לתת עדיפות לאכילת חלבונים בתחילת הארוחה על מנת להגיע לצריכת החלבון המומלצת.

כמו כן מומלץ לשלב מזונות עשירים בחלבון בארוחות ביניים.

ההמלצה היא להגיע לפחות ל- 60 גרם חלבון מהחי ליום. בין 60-120 גרם ליום ועד 1.5 גרם חלבון לק"ג משקל גוף אידאלי ליום וזאת על מנת למנוע חסרים ולשמור על מסת הגוף הכחוש.

כמה מחקרים הראו שבמצב קטבולי מתן חומצות אמינו מסועפות שרשרת, ובמיוחד לאוצין, מעודד בניה של חלבוני שריר. ארגון המזון והחקלאות של WHO ממליץ על 1-3 גרם לאוצין ליום. על מנת לשמר מאזן חנקן תקין, ולעומת זאת בסקירה של Layman ניתנה המלצה על של 7-12 גרם לאוצין ליום.
למטופלים עם חסר חלבון ניתן להיעזר בנוסף לתזונה עשירה בחלבון בתוספי חלבון עשירים בחומצות אמינו מסועפות שרשרת בעיקר לאוצין. במקרים חמורים בהן לא ניתן לשפר את המצב עם תזונה אנטרלית, יש לשקול הזנה פראנטרלית.

אי נטילת תוספי תזונה מומלצים נחשבת לגורם הנפוץ ביותר והקריטי להתפתחות חסרים תזונתיים לאחר ניתוחים בריאטריים. במחקרים המועטים שבדקו נושא זה, ניכר חוסר מודעות של מטופלים לחשיבות וחיוניות של נטילת תוספי תזונה כל חייהם לאחר הניתוח. Brolin וחבריו מצאו במחקר ארוך טווח, שרק 33% מהמנותחים לאחר ניתוח מעקף קיבה או תריסריון ממשיכים לקחת תוספי תזונה עשר שנים לאחר הניתוח.

סידן (2,3,4)

הסידן הינו מרכיב מרכזי בעצמות הגוף ובשיניים. 99% מהסידן בגוף מאוכסן בשלד, ולכן שינויים בהומאוסטזיס של הסידן מצביעים על שינוי במסת העצם ולהיפך. בנוסף, הסידן הכרחי לתפקוד מערכת העצבים, מערכת השרירים ולמנגנון קרישת הדם, ומשתתף בשמירה על לחץ דם תקין.

בבני אדם מתוך צריכה של כ- 1000 מ"ג סידן ביום כ- 400 מ"ג סידן נספגים. ספיגה פסיבית מתרחשת בעיקר באילאום ובג'ג'ונום. ספיגה אקטיבית מתרחשת בתריסריון ומבוקרת על ידי 1,25OH ויטמין D והורמון הפאראתירואיד (Parathyroid hormone PTH). מחסור בסידן יכול להתבטא ברמות גבוהות של הורמון הפאראתירואיד. כ- 10% מהמטופלים לאחר ניתוחי תת ספיגה כגון מעקף קיבה או מעקף תריסריון סובלים מחסר בסידן. ישנן לכך כמה סיבות: שינויים אנטומיים במערכת העיכול העוקפים את אזורי הספיגה של סידן, סטאטוריאה הנובעת מחיבור בין הסידן לחומצות השומן המעכבת זמינות ספיגת סידן, התפתחות של רגישות ללקטוז הגורמת לירידה בצריכת מוצרי חלב התורמים כמות סידן משמעותית.
מחסור חריף של סידן יכול לגרום לתופעות מסכנות חיים. מחסור ארוך טווח בסידן יכול לגרום לירידה בצפיפות העצם ולסיכון לאוסטיאופורוזיס ושברים. ירידה בצפיפות העצם נצפתה אחרי כל הניתוחים הבריאטריים, ויותר אחרי ניתוחים הכוללים תת ספיגה.

ההמלצה לאור הסיכון לפתח מחסור בסידן וירידה בצפיפות העצם היא, לצרוך בין 1200-1500 מ"ג סידן ביום מהמזון ומתוספת כדורי סידן ציטראט, במנות מחולקות במשך היום.

המלצה לאור הסיכון לירידה בצפיפות העצם היא לבצע הערכה תקופתית של רמות PTH בסרום, סידן, זרחן, D-25 ורמות סידן בשתן (של 24 שעות). וכן לבצע מדידות צפיפות עצם (DEXA) לפני ניתוח ואחרי שנתיים.

כאשר ההערכה והבדיקה אינן תקינות, יש לשקול הגברת כמות הסידן המתוסף עד 2000 מ"ג ליום, תוספת ויטמין D וטיפול תרופתי של Bisphosphonates .

ויטמין B 1(תיאמין) (2,4)

מסייע בהפקת האנרגיה מן המזון על ידי מעורבותו במטבוליזם של פחמימות שומנים וחומצות אמינו. הכרחי לתפקוד נורמלי של מערכת העצבים. חשוב לטונוס השרירים ולתפקוד מערכת העיכול. התיאמין נספג באופן אקטיבי בתריסריון ובדואדנום הפרוקסימלי.

כ- 15-29% מהמטופלים סובלים ממחסור בתיאמין לפני ניתוח בריאטרי. לאחר ניתוח הדיווח הוא על עד 49% מחסור במנותחים. מחסור בתיאמין נפוץ יותר בקרב מטופלים שעברו ניתוחים רסטריקטיביים כגון טבעת או שרוול עקב בחילות כרוניות והקאות שהינן תופעה נפוצה בניתוחים אלו, במקרים של מחסור נשנה וחוזר כאשר אין גורמי סיכון יש מקום לשקול מתן אנטיביוטיקה לטיפול בגדילת יתר של חיידקי מעי.

Lakhani. Et.al (9) מצאו בקרב אנשים שעברו ניתוח מעקף קיבה קשר בין מחסור בתיאמין לצמיחת יתר של חיידקים במעי הדק Small intestine bacterial overgrowth- SIBO)). ההשערה היא ש SIBO מפריע לספיגה של תיאמין בגלל שהחיידקים מפרישים תיאמינאז המפרק את התיאמין. זמן מחצית החיים של התיאמין בגוף קצר ומאגרי התיאמין מספיקים בדרך כלל לתקופה של 18-20 ימים. עודף הויטמין מופרש בשתן.

מחסור בתיאמין יתבטא בחסר תאבון, בחילות הקאות ועצירות. התופעות הקליניות יהיו ברי-ברי "יבש": מאופיין על ידי התכווצויות וחולשת שרירים, נימול וכאבים בגפיים, הפרעות בתנועתיות העין, ניסטגמוס, בלבול, איבוד הזיכרון לטווח ארוך, ואטקסיה (המשפיעה על תנועות העיניים, דיבור גפיים ויציבה).

ברי-ברי "רטוב": מאופיין על ידי הפרעות בתפקוד הלבבי קרדיומיופטיה עם הרחבת חדר ימין, אי ספיקה לבבית מלווה בבצקות וחמצת לקטית.

הפרעות נוירופסיכיאטריות: בלבול, אטקסיה, שינויי ראיה, עיניים מרצדות -nystagmus, שיתוק העצב המוטורי בעין.

יש להמליץ על RDA 1.2 מ"ג/יום. מולטי וויטמין צריך להכיל כמות זו לפחות למניעת מחסור.
במידה ויש הקאות מרובות יש לתגבר את הכמות ולתת 100 מ"ג/יום בכדורים. במידה והמטופל מקיא את הכדורים יש לשלוח לבית החולים לקבל תוספת דרך הוריד.

מטופלים עם מחסור חמור בתיאמין, צריכים להיות מטופלים במתן תוך ורידי של 500 מ"ג/יום ל- 3-5 ימים, 250 מ"ג/יום עד שהתסמינים יעברו, ואז יש לשקול לתת 100 מ"ג/יום בכדורים לתקופה מסוימת, או עד שגורמי הסיכון יחלפו.

במקרים של מחסור חוזר יש מקום לשקול מתן אנטיביוטיקה לטיפול בגדילת יתר של חיידקי מעי.

ויטמין B 12 (2,4,12):

הכרחי לייצור תקין של ה – DNA, ולפיכך חיוני ברקמות ואיברים בהם ישנו ייצור רב של תאים כגון מח העצם ומערכת העיכול. נחוץ לתפקוד תקין של מערכת העצבים ולחילוף החומרים של השומנים. בנוסף, מעורב בפעילותם של חומצה פולית וויטמינים אחרים מקבוצת B.

נמצא שיעור של כ 18% הסובלים ממחסור בוויטמין B 12 לפני הניתוח. לאחר ניתוח שרוול 20% ולאחר ניתוח מעקף קיבה או תריסריון עד 62% לאחר שנתיים, עד 35% לאחר 5 שנים.

הסיבות להתפתחות מחסור הן ירידה מסיבית במשקל, הנגרמת מצריכה תזונתית נמוכה מאוד, צמצום בכמות הבשר ומוצרי החלב הנאכלים, וסוג הניתוח – נפוץ יותר בניתוחי תת ספיגה או מעקף תריסריון.
מחסור בוויטמין B 12 יתבטא באנמיה מגלובלסטית (מאקרוציטית), נימול באצבעות הגפיים, דיכאון, דמנציה ואטקסיה.

יש לבצע בדיקת רמות וויטמין B12 לפני הניתוח ולאחר הניתוח בכל סוגי הניתוח. בניתוחים הכוללים כריתת חלק תחתון של קיבה כגון שרוול קיבה ומעקף קיבה מומלץ המשך מעקב ברמה שנתית .

טיפול עם B12 במינון של 1,000 מ"ג/יום תת לשוני דרוש על מנת לשמר רמות תקינות.

במקרים בהם מתן טיפול פומי לא יעיל, מומלץ מתן תוך שרירי/תת עורי של B12 במינון של 1,000 מ"ג/חודש או 1,000-3,000 מ"ג כל 6-12 חודשים.

חומצה פולית (2,4)

חיונית בייצור החומר הגנטי של התא, ולכן חיונית בתקופה של חלוקה ויצירת תאים חדשים, לדוגמא בתהליכי צמיחה, רבייה, יצירת תאי דם ומניעת מומים מולדים.

החומצה הפולית נספגת לכל אורך מערכת העיכול, ולכן הסיבה העיקרית למחסור תהיה ירידה בצריכת המזון, או חוסר הענות לצריכה של תוספי תזונה. נמצא שיעור נמוך של 2-10% מחסור בחומצה פולית לפני הניתוח ומחסור של 9-39% לאחר הניתוח, בעיקר בקרב נשים שהרו לאחר ניתוח בריאטרי. מאגרי הפולאט בגוף מינימלי, ולכן חסרים יכולים להתפתח תקופה קצרה לאחר הניתוח. מחסור בפולאט הינו לעיתים משני למחסור בויטמין B12.

הסימנים הקליניים של מחסור הם אנמיה מאקרוציטית, דפיקות לב, עייפות והתפתחות מומים בתעלת העצבים בתינוקות.

הטיפול הוא תוספת של 400 מ"ג/ליום חומצה פולית כחלק מתוספת המולטי ויטמין היומי.

בנשים המתכננות הריון לאחר ניתוחים בריאטריים, יש להכפיל כמות זו.

ויטמין A (2,4)

לוויטמין A תפקיד במבנה ותפקוד רקמות אפיתל (עור, עיניים, ריאות, מע' העיכול, בדרכי השתן), ומכאן נובעת חשיבותו בגדילה והתפתחות, פוריות ופעילותן של רקמות ריריות. כמו כן, הוא דרוש למנגנון הראיה – ע"י שילובו עם חלבון ברשתית העין נוצר פיגמנט רגיש לאור המעביר אותות למוח.
בתהליך ספיגתו של ויטמין A נוצרות מיצלות עם חומצות המרה ונספגות בג'ג'ונום הפרוקסימלי. לפני הניתוח מדווח מחסור בקרב 17% מהמטופלים. לאחר ניתוח מעקף קיבה דווח מחסור בקרב 8-11% ולאחר ניתוח מעקף תריסריון בקרב 61-69%.

הסיבות למחסור הן סוג הניתוח בעיקר מעקף קיבה או מעקף תריסריון, וכן ירידה מסיבית במשקל עם צריכת מזון מועטה.

המחסור יתבטא בפגיעה בראיית לילה, גרודים, שיער יבש וירידה במערכת החיסון.

אין המלצה חד משמעית לגבי תיסוף ויטמין זה. אפשר לתקן רמות ויטמין A עם מתן פומי שלו: IU/d 5,000-10,000 (עד שרמות מתייצבות), אך יש להיזהר מעודף צריכה של וויטמין A בהריון (עד 10,000 IU ליום).

ויטמיןD (2,4)

מסייע לויסות מאזן הסידן והזרחן בגוף, ולכן חיוני לצמיחה ובניית מסת העצם, מבנה השיניים ופעולת השרירים.

נמצא שיעור של 25-68% מחסור בוויטמין D לפני הניתוח, הנובע מצריכה לא מספקת במזון, חשיפה מועטה לשמש וירידה בזמינות של הוויטמין היות והוא נאגר ברקמת השומן בגוף. לאחר הניתוח מדווחים שעורי מחסור של 25-80% בעיקר לאחר ניתוחי תת ספיגה. ישנם מחקרים המראים עליה ברמת וויטמין D במהלך 6 החודשים הראשונים לאחר ניתוח, כנראה עקב שחרור הוויטמין מרקמת השומן ולאחר מכן שוב ירידה ברמתו.

מחסור בוויטמין יגרום לאוסטיאומלציה ואוסטיאופורוזיס. ההמלצה היא לבצע בדיקות לפני ואחרי הניתוח, לתסף ולהמשיך בבדיקות כל שלושה חודשים בשנה הראשונה לאחר הניתוח עד להגעה לרמה תקינה. ההמלצה לתוסף היא 2000-3000 יחידות/ליום.

ויטמין E , K (2,4)

קיים מידע מועט לגבי חסר בוויטמינים אלו לאחר ניתוחים בריאטריים.

בניתוחי תת ספיגה בעיקר ניתוח מעקף קיבה, סטאטוראה יכולה להוביל למחסור בוויטמינים מסיסי שומן. רמות נמוכות של ויטמין E יכולות להתבטא בסימפטומים נוירולוגיים או אנמיה לא מוסברת. רמות נמוכות של ויטמין K יכולות להתבטא בדימומים, אטריוסקלרוזיס ואוסטיאופורוזיס.

ברזל (2,4)

מרכיב תזונה חיוני מאחר ומשתתף ביצירת ההמוגלובין והמיוגלובין.

אנמיה הינה אחד מהסיבוכים הנפוצים ביותר לאחר כל סוגי ניתוח בריאטרי.

לפני הניתוח נמצא מחסור בקרב 8-18% מהמטופלים. שנתיים לאחר ניתוח טבעת 30%, ניתוח שרוול 17%, מעקף קיבה ותריסריון 30%.

הסיבות לחסר בברזל יכולות לנבוע ממחסור קדם ניתוחי, איבוד דם רב בזמן מחזור, סוג הניתוח, הימנעות מאכילת בשר, חסר ברזל בתוספי התזונה.

הסימנים הקליניים הם עייפות, ירידה בביצועים בעבודה, אנמיה, קושי בויסות טמפרטורת הגוף וכתמים לבנים בציפורניים.

רמות צריכות להיות מנוטרות בכל המנותחים הבריאטריים.

במחסור יש לתת תוסף במינון ברזל אלמנטאלי של עד ל 150-200 מ"ג/יום. מומלץ שברזל יתוסף יחד עם ויטמין C להגביר ספיגה.

במטופלים עם אי סבילות חמורה למתן ברזל פומי, או עם בעיית ספיגה קשה יש לתת ברזל בעירוי ורידי. בניתוחי תת ספיגה וכשהאנמיה איננה על רקע חסר ברזל יש לבדוק גם: B12, פולאט, סטטוס חלבון, נחושת, אבץ וסלניום.

אבץ (2,4,14)

מעורב בתהליך חילוף החומרים, בתפקוד וחלוקת תאים, ובפעילותם של אנזימים רבים. מעורב בתפקודו של האינסולין בניצול פחמימות. האבץ דרוש לפעילות תקינה של המערכת החיסונית ולהחלמת פצעים.
לפני הניתוח סובלים עד %30 מהמטופלים ממחסור באבץ. לאחר ניתוח 21-33% מחסור במנותחי מעקף קיבה ו- 74-91% מחסור במנותחי מעקף תריסריון.

המחסור יתבטא בפצעים בעור, החלמה איטית של פצעים, דרמטיטיס, שינוי בחוש הטעם, נשירת שיער, ירידה במערכת החיסונית.

הסיבות למחסור לאחר הניתוח הן צריכה נמוכה של מזונות עשירים בחלבונים כגון בשר אדום ושימוש גבוה בסותרי חומצה, ירידה בחומצה הידרוכלורית בקיבה הנחוצה לספיגה שלאבץ והפרעה בספיגת אבץ בניתוחי תת הספיגה בגלל המעקף של התריסריון והג'ג'ונום הפרוקסימלי, בהם נספג האבץ.

לא קיימת המלצה ספציפית למניעת מחסור באבץ לאחר ניתוח בריאטרי מלבד התוספת במולטי ויטמין.

בישראל, חוזר מנהל רפואה של משרד הבריאות בנושא ניתוחים בריאטריים מחייב ביצוע בדיקות דם לפני הניתוח לרמות ויטמין D, ויטמין B12, חומצה פולית, ברזל, פריטין, המוגלובין וטרנספרין על מנת לאתר חסרים תזונתיים. כמו כן מחייב מעקב לאחר הניתוח הכולל את הבדיקות שהוזכרו, ובנוסף לכך בניתוח שתוצאתו הינה תת ספיגה גם מעקב אחר ויטמינים מסיסים בשומן E,K, A

נחושת (2,4,10)

מרכיב בפעילותם של חלבונים ואנזימים חשובים. חשוב לניצול אופטימלי של הברזל.

היקף המחסור בנחושת במטופלים לפני ניתוח אינו מדווח בספרות.

לאחר ניתוח הדיווח הוא על 2-4% מחסור במנותחי מעקף קיבה ו- 10-51% מחסור במנותחי מעקף תריסריון.

רמות נמוכות של נחושת היו קשורות עם ירידה בספירת הלאוקוציטים והגרנולוציטים, אך לא בסימנים קליניים המטולוגיים או נוירולוגיים.

תיסוף של נחושת (2 מ"ג/יום) מומלץ באופן רוטיני כחלק מהמולטי ויטמין.

אין צורך בבדיקה רוטינית של רמות נחושת בדם, אבל יש מקום לבדוק במקרים של אנמיה לא מוסברת, עיכוב ריפוי פצעים, נויטרופניה (ירידה בספירת הנויטרופילים).

אין המלצות מבוססות לטיפול. מחסור קל/בינוני יטופל בתיסוף נחושת פומי (3-8 מ"ג/יום) עד שערכים תקינים וסימפטומים עוברים. במקרים של מחסור קשה יש מקום לטיפול תוך ורידי בנחושת (2-4 מ"ג/יום כ-6 ימים).

הנחיות לתוספי תזונה לאחר ניתוח בריאטרי (4)

נטילה קבועה של תוספי ויטמינים ומינרלים לכל החיים היא הכרחית לשמירה על בריאות ותפקוד הגוף ומניעת חסרים תזונתיים.

במהלך שלושה עד שישה חודשים לאחר הניתוח יש להמליץ על תכשיר במציצה, לעיסה, נוזל או כתישה. החל משלושה חודשים ניתן לעבור לתכשירים בבליעה.

טבלה 2: הנחיות למתן תוספי תזונה לאחר ניתוחים

במהלך שלושה עד שישה חודשים לאחר הניתוח יש להמליץ על תכשיר במציצה, לעיסה, נוזל או כתישה. החל משלושה חודשים ניתן לעבור לתכשירים בבליעה

לסיכום

חסרים תזונתיים בקרב מועמדים לניתוח בריאטרי נפוצים, ולכן ישנה חשיבות רבה לביצוע בדיקות לפני הניתוח ולהתחלת תיסוף מתאים להשלמת החסרים.

לאחר הניתוח קיימת חשיבות רבה לתיסוף ויטמינים ומינרלים לפי ההמלצות על מנת למנוע התפתחות חסרים תזונתיים נפוצים.
על הצוות הרפואי המטפל במנותחים אלו להסביר את החשיבות בלקיחת התוספים, ולוודא שהמטופלים מבינים שעליהם להיות במעקב בנושא זה, ולקחת תיסוף מותאם כל ימי חייהם.

מקורות מידע :

1. Damms-Machado A, Friedrich A, et al. Pre- and postoperative nutritional deficiencies in obese patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy. Obes Surg 2012 Jun;22(6):881-9.

2. Stein, C. Stier, H, et al. Review article: the nutritional and pharmacological consequences of obesity surgery. Aliment Pharmacol Ther 2014; 40: 582-609.

3. Chih-kun Huang, Essentials and controversies in Bariatric Surgery. ISBN 978-953-51-1726-1,152 pages, publisher: Intech, published October 01, 2014. under CC BY 3.0 license.

4. Mechanick JI, Youdim A, et al. Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient—2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Obesity, Volume 21, No S1, March 2013.

5. Saltzman E., Karl J.P. Nutrient Deficiencies After Gastric Bypass Surgery. Annual Review of Nutrition Vol. 33: 183-203 2013.

6. Brolin RE, Leung M. Survey of vitamin and mineral supplementation after gastric bypass and biliopancreatic diversion for morbid obesity. Obes surg 1999;9:150-4.

7. חוזר מנהל רפואה – קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטרים למבוגרים, חוזר מספר 33/2013

8. Moize V, Andreu A, et al, Protein intake and lean tissue mass retention following bariatric surgery. Clin Nutr 2012;32:550-5.

9. Small intestinal bacterial overgrowth and thiamine deficiency after Roux-en-Y gastric bypass surgery in obese patients. Lakhani SV, Shah HN, Alexander K, et al. Nutr Res2008; 28: 293-8. EL 3, SS. תיאמין

10. Botella Romero F, Milla Tobarra M, et al, Bariatric surgery in duodenal switch procedure: weight changes and associated nutritional deficiencies. Endocrinol Nutr 2011; 58: 214-8. EL 3, SS.

11. Aasheim ET, Björkman S, et al. Vitamin status after bariatric surgery: a randomized study of gastric bypass and duodenal switch Am J Clin Nutr 2009; 90: 15-22.

12. Butler C, Vidal-Alaball J, et al .Oral vitamin b12 versus intramuscular vitamin B12 for b12 deficiency: a systematic review of randomized controlled trials. Fam Pract 2006; 23: 279-85

13. Kumar R, Lieske JC, et al, Fat malabsorption and increased oxalate absorption are common after roux-en-Y gastric bypass surgery Surgery 2011; 149: 654-61

14. Salle A, Demarsy D, et al, Zinc deficiency: a frequent and underestimated complication after bariatric surgery. Obes Surg 2010; 20: 1660-70. EL 3, SS.