נגישות
review 44

גיליון 44 – חסרים תזונתיים – ינואר 2015

תת-תזונה, על הגדרותיה השונות, מצויה בשיעור גבוה בקרב קשישים

פרופ' דנית שחר,

הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

תת-תזונה, על הגדרותיה השונות, מצויה בשיעור גבוה בקרב קשישים.

המצב מתבטא במחסורים תזונתיים ספציפיים, הנמצאים באינטראקציה עם שבריריות של האוכלוסיה ((Frailty.

השלכות תת-תזונה באות לידי ביטוי במערכות הגוף השונות, וכן בסיבוכים רפואיים ובאשפוזים, המעלים את עלות השימוש בשרותי בריאות באוכלוסיה זו. בשלב זה לא נעשו מחקרי התערבות רבים, ובדרך כלל אסטרטגית הטיפול מבוססת על תוספי תזונה. אסטרטגיות אינדיבידואליות נראות יעילות יותר, אולם גם את סוג זה של התערבויות יש לפתח ולהרחיב כדי לשפר את התוצאות.

העלייה בתוחלת החיים הביאה עמה עליה משמעותית באחוז הקשישים באוכלוסייה. למרות העלייה בתוחלת החיים, אוכלוסיית הקשישים עדיין מוגדרת כבני 65 ומעלה. אוכלוסיית הקשישים נמצאת בסיכון גבוה לפתח חסרים תזונתיים, ועם העלייה במספר הקשישים, במיוחד בחברה המערבית, מספרם של הקשישים בסיכון ילך ויגדל. יש לציין שמחסורים תזונתיים יכולים להתרחש הן בקרב קשישים הנמצאים בעודף משקל והן באלו הנמצאים במשקל תקין או ירוד. בסקירה זו אסקור בקצרה את היקף התופעה, גורמי סיכון, שיטות הערכה, השפעה על מערכות נבחרות וכן אפשרויות טיפול.

תת-תזונה – הגדרה

הגדרה של תת-תזונה בגיל המבוגר אינה ברורה היות והיא מערבת תחלואה, מצב נפשי, טיפול תרופתי וריבוי גורמי סיכון, וזאת בניגוד לתת-תזונה בקרב ילדים שהיא לא פעם ראשונית. ההגדרה המעודכנת ביותר הוסכמה במפגש מומחים בשנת 2012 (1). ההגדרה כוללת את התכונות הבאות: ירידה במשקל ו/או חוסר התאמה בין הצריכה התזונתית והצרכים התזונתיים לאורך זמן ואיבוד תפקוד. הגדרות נוספות מתייחסות לאיכות תזונתית ירודה ועד צריכה מועטה, או לא מאוזנת, של מאקרו ומיקרו נוטריאנטים (2)

כמובן שגם ההגדרות הקלאסיות של תת-תזונה נמצאות בשימוש בגיל המבוגר כולל מרסמוס (Marasmus) השכיח בשם הרעבה או קחקסיה (Cachexia) חמורה וכן קוושיורקור (Kwashiorkor) (7) או תת-תזונה של חלבון ואנרגיה – Protein Energy Malnutrition (PEM). בפועל הגדרות אלו אינן נמצאות בשימוש תדיר בהתייחסותנו לאוכלוסיית הקשישים, היות ומצבים אלו בגיל המבוגר כמעט ואינם הפיכים, וקשורים בדרך כלל למצבי תחלואה מתקדמים.

היקף התופעה

השונות בהגדרות תת-תזונה פוגעת ביכולת לאמוד את היקף התופעה, מה גם שברבים מהמחקרים לא נערכת הערכה תזונתית מפורטת. לכן המדד הנפוץ ביותר הוא ירידה במשקל – מדד שנמצא זמין גם בסביבה מחקרית וגם בסביבה קלינית, ומשקף ברבים מהמקרים ירידה תזונתית על רקע חולי, בו יש צורך לטפל. בנוסף מדד זה אינו כולל את מעלי המשקל הנמצאים במחסורים לרכיבי מזון שאינם אנרגיה (3).

נתונים שנאספו ב-12 מדינות באירופה, הכוללים 4,507 קשישים מראים, שכ-46% היו בסיכון לתת-תזונה, 23% בתת-תזונה כאשר החלוקה מבחינת המיקום הייתה 5% בקהילה, 14% בבתי אבות סיעודיים ו-39% בקרב חולים בבתי חולים במצב אקוטי ו-51% מחולים בבתי חולים שיקומיים. כך שמדובר בתופעה נרחבת, המאפיינת קשישים רבים, בעיקר בסביבה מוסדית כזו או אחרת (4). המחקר המדעי בתחום מתייחס לסיכון תזונתי בצורה חמורה עקב הסיכון הכמעט ודאי של קשישים אלו להגיע למצבי תת-תזונה עם הסיבוכים הנלווים אליהם. יותר מכך, מידת ההפיכות של המצב התזונתי היא מוגבלת, בעיקר החזרת מסת הגוף הרזה שאובדת במהלך הידרדרות תזונתית (3).

לגבי מחסורים ברכיבי מזון ספציפיים, במחקר Seneca אשר בחן את מצבם התזונתי של קשישים בני 74-79 באירופה, נמצא כי 24% מהגברים ו-47% מהנשים נמצאו בצריכה תזונתית נמוכה של לפחות רכיב מזון אחד כגון: סידן, ברזל, ויטמין A, B1, C. רמות ויטמין D בפלזמה היו נמוכות ב-36% מהגברים ו-47% מהנשים. באוכלוסיה מאושפזת רמות המחסורים גבוהות יותר במיוחד לויטמיני B כולל 12B וחומצה פולית, ויטמין C, E וסלניום. בקרב קשישים, אשר הגיעו לאשפוז אקוטי בבית חולים סורוקה ועברו הערכה של מצבם התזונתי בשאלוני MNA שיתוארו בהמשך, 48% מהנשים ו-33% מהגברים נמצאו בסיכון לתת-תזונה עם הגעתם לאשפוז אקוטי במחלקות פנימיות של בית החולים (5). חולים אלו סבלו מתיאבון ירוד, מרמות גבוהות של דפרסיה, תפקודים ירודים ויותר תחלואה, גורמי סיכון צפויים בהקשר של סיכון לתת-תזונה (6)

ב-15 שנים האחרונות מצב דלקתי אקוטי או כרוני הצטרף כשחקן מפתח הקושר בין חולי לתת-תזונה, כאשר ציטוקינים פרו דלקתיים פוגעים במצב התזונתי על ידי הפחתת תיאבון, עליה בהוצאה אנרגטית במנוחה וזירוז תהליכים קטבוליים עד הגעה למצב של קחקסיה, איבוד מסת גוף רזה, אליהם נלווית ירידה תפקודית.

גורמי הסיכון לתת-תזונה

גורמי הסיכון לתת-תזונה כוללים ירידה בתיאבון על רקע של הפרעות לעיסה ובליעה, ירידה בתפקוד פיזי וקוגניטיבי, דפרסיה, בדידות ועוני. גורמים אלו נמצאו במחקרים רבים כמעלים את הסיכון התזונתי. אל גורמים אלו מצטרפת גם תחלואה אקוטית וכרונית, ושימוש מרובה בתרופות. ב-15 שנים האחרונות מצב דלקתי אקוטי או כרוני הצטרף כשחקן מפתח הקושר בין חולי לתת-תזונה, כאשר ציטוקינים פרו דלקתיים פוגעים במצב התזונתי על ידי הפחתת תיאבון, עליה בהוצאה אנרגטית במנוחה וזירוז תהליכים קטבוליים עד הגעה למצב של קחקסיה, איבוד מסת גוף רזה, אליה נלווית ירידה תפקודית.

שחקן נוסף בעל השפעה על תת-תזונה, כנראה ברמה גבוהה מהנאמד עד כה, היא מערכת העיכול. שינויים בתהליך העיכול והספיגה כמו גם שינויי הגיל בסוג ופיזור חיידקי המעי מפחיתים כנראה את זמינות רכיבי המזון השונים לגוף. השינויים בתהליך העיכול נובעים הן מתהליכי הזדקנות פיזיולוגית והן מתהליכים פתולוגיים, הכוללים שימוש רב באנטיביוטיקה ובתרופות אחרות המעלות את רמת ה-pH, וכך משפיעות על תהליך העיכול והספיגה של רכיבי מזון. עקב חסר במידע על תהליך העיכול בגיל המבוגר אין עדיין מודלים מתוקפים לבדיקת תהליך העיכול in vitro כפי שקיימים עבור אוכלוסיות אחרות כגון תינוקות וילדים. חסר זה אינו מאפשר לאמוד בצורה ברורה את התרומה של מערכת העיכול לירידה האפשרית בזמינות רכיבי מזון וכך להידרדרות התזונתית.

לגבי תרופות, מוערך שקשישים צורכים מעל 30% מכל תרופות המרשם המונפקות לציבור. בממוצע לאדם השימוש הוא 3-7 תרופות. לתרופות השפעה על מערכות הגוף השונות כגון מערכת העיכול שהוזכרה, תיתכן השפעה על תיאבון, יובש בפה, הפחתה בזמינות רכיבי מזון וכד'.

איור 1: גורמי סיכון לצריכה תזונתית ירודה ולחוסר תיאבון


הערכת המצב התזונתי

להערכה תזונתית מפורטת יש חשיבות בהתאמת הטיפול לקשיש הנמצא בתת-תזונה. באיור 1 מופיעים גורמי הסיכון השונים המשפיעים על המצב התזונתי, כאשר ביניהם קיימים קשרים מסוגים שונים.

על פי תרשים זה, ההערכה התזונתית צריכה לכלול היבטים נרחבים הכוללים את כמות ואיכות המזון והן את הסיבות לצריכה ירודה, מחסור במשאבים כספיים, מוגבלות ועוד. בהמשך נכללות גם הפרעות במערכת העיכול הכוללות גם הפרעות לעיסה ובליעה, שיניים במצב שאינו מאפשר צריכה של מזון מגוון, שינויים במערך ובפיזור החיידקים במעי, עצירות ותת-ספיגה וכן הצורך הבסיסי של הקשיש המושפע מההוצאה האנרגטית וצרכי הרקמות השונות. היבט משמעותי נוסף הוא ריבוי תחלואה וריבוי תרופות המשפיעים על הצריכה התזונתית מכיוונים שונים כגון התאמת הארוחות למשטר הטיפול התרופתי, ירידה בחומציות בקיבה וכד'.

על בסיס מידע זה פותחו מדדים הכוללים הערכה קלינית, מדדים אנתרופומטריים, ביו מרקרים ושאלונים במטרה לאבחן בצורה מדויקת ככל שניתן את המצב התזונתי ולפתח על בסיס זה התערבות תזונתית מתאימה. לשאלונים תפקיד משמעותי בסקירת המצב של אוכלוסיה רחבה באופן מהיר וכוללני אך פחות ספציפי. בשאלונים נכלל גם מידע על תרופות ותוספים שלחלקם השפעה על הצריכה התזונתית, איכות התזונה והמצב התזונתי.

במדדים האנתרופומטריים נכללים שינויי משקל, שינויי גובה, ירידה בהיקף שריר, וכן במידה ונמדדים, אחוז השומן ואחוז מסת הגוף הרזה. בשנים האחרונות הוסף גם כח שריר כאחד המדדים. בהסתכלות ברמת האוכלוסיה שינויי משקל מהווים מדד פשוט ונח לבחינת תהליכי שינוי בצריכה התזונתית. ההנחה היא שבקרב קשישים, שאינם חולים במחלה אקוטית, שינויי משקל ישקפו ירידה בצריכה התזונתית ועליה בסיכון להידרדרות תזונתית. בתחילת שנות התשעים החלו להתפרסם מאמרים המראים כי ירידה במשקל היא מנבא משמעותי לתמותה, כאשר בשנים האחרונות הולך ומתבהר שירידה במשקל בחלק גדול מהמחקרים משקפת אבדן מסת גוף רזה המתבטאת באבדן מסת וחוזק שריר ובאבדן עצם. ולכן בחלק מהמחקרים ההערכה האנתרופומטרית כוללת גם היקף וחוזק שריר (3).

בשאלונים נכללים שאלוני הערכה כוללניים וסטנדרטים כגון שאלון MNA, שאלון קצר המכיל מידע על רכיבים רבים מתוך איור 1, כגון תיאבון, ירידה במשקל, ירידה באכילה של מזונות מסוימים, דפרסיה ועוד. שאלון זה משמש להערכה תזונתית הן בקליניקה והן במחקר. יש לשאלון גרסה מקוצרת, אשר יכולה לשמש לסקירה ראשונית, ולאחריה השלמה של השאלון כולו לצורך קבלת מידע מלא. שאלונים נוספים המתאימים לחלק מהסיטואציות הם שאלוני תיאבון, שאלוני MUST ( (Malnutrition Universal Screening Toolוכן שאלוני Subjective Global Assessment)) SGA. לאלו מתווספים לא פעם שאלונים הכוללים גם שאלות על ביטחון תזונתי, שינויי טעם וכד'. שאלוני צריכה תזונתית מפורטים המשקפים את הצריכה התזונתית של הקשיש בפועל יכולים להוות בסיס להערכה מדויקת יחסית של איכות התזונה וכן לאתר מחסורים במאקרו ומיקרונוטריאנטים ולתקנם.

ביו מרקרים למצב התזונתי כוללים בדיקות של רמת פרה-אלבומין, אלבומין וטרנספרין, ספירת לימפוציטים, וכן ערכי ויטמינים ספציפיים בדם. בנוסף נעשה שימוש במדד CRP שהינו מדד דלקת בלתי ספציפי. בשנים האחרונות נוספו מדדים נוספים המעריכים פעילות תאית ועוד. יש לקחת בחשבון שביו מרקרים נגישים בעיקר במחקרים, וחלקם בקרב חולים מאושפזים, ואילו בעבודה הקלינית הם נגישים חלקית בלבד (7).

מטרתה העיקרית של ההערכה התזונתית היא לזהות את ההידרדרות התזונתית בשלבים מוקדמים ובנוסף ליצור יעדי התערבות המבוססים על הממצאים ועל העדפות המטופלים. זיהוי מוקדם של תהליך ההידרדרות התזונתית משמעותי להצלחת הטיפול, ולכן אין גבול לחשיבותה של ההערכה התזונתית. ההמלצה בתחום זה היא לאתר גורמי סיכון ולהתערב בשלבים מוקדמים ככל שניתן. זיהוי מוקדם הוכח כאפקטיבי ביותר לטיפול.

השלכות תת-תזונה על מערכות הגוף

ההשלכות של תת-תזונה הן נרחבות וכוללות עליה בתמותה ובתחלואה, אשפוזים חוזרים ועלויות ניכרות למערכת הבריאות למשפחות ולקשיש עצמו. במחקר שנערך בבית חולים סורוקה בקרב קשישים המגיעים לאשפוז אקוטי, סיכון לתת-תזונה לווה בעליה באשפוזים חוזרים ובתמותה. בנוסף כפי שנכתב קודם לכן סיכון תזונתי אפיין נשים יותר מגברים.

העלויות הנלוות לתת-תזונה עצומות, כפי שנמדד בהפרש בימי אשפוז ותוספת אשפוזים עקב סיבוכים רפואיים מורכבים. בשני מחקרים שנערכו בארץ באוניברסיטת בן-גוריון, בבית חולים סורוקה ובמכבי שירותי בריאות נמצא, כי תת-תזונה היא אחד המנבאים העצמאיים למשך אשפוז ארוך יותר (חישוב העלויות מותנה בעלות יום אשפוז) גם לאחר תיקנון למשתני בריאות ותפקוד שנמצאו שונים בין הרמות השונות של מצב תזונתי. כלומר מצב תזונתי ירוד, הכולל הן סיכון לתת-תזונה והן תת-תזונה, קשור עצמאית לסיבוכים רפואיים בקרב אוכלוסיית קשישים חולים. מחקרים במדינות אחרות מראים ממצאים דומים (8) .

במחקר מעקב בקהילה (3) בקרב 247 גברים מעל גיל 65, השתמשו כמדד מרכזי להערכת המצב התזונתי במשקל וכן ברמות אלבומין בדם. היארעות שנתית לירידה במשקל של מעל 4% היתה מעל 13% בקרב הקבוצה. למרות שלא נראו הבדלים ברוב מדדי הזקנה ואיכות החיים בין יורדי המשקל ליציבי המשקל, שיעורי התמותה בקרב יורדי המשקל היו גבוהים פי 2.5. רמות אלבומין נמוכות נמצאו קשורות עם אשפוזים חוזרים ועליה בתמותה, עליה בסיכון לפצעי לחץ, לדלקות ואלח דם. האטה בריפוי פצעים בכלל ופצעים ניתוחיים בפרט, נמצאה קשורה בעליה בשיעור הסיבוכים וכן בעליה בימי אשפוז ובהוצאות האשפוז עצמו כתוצאה מטיפול בפצעים (9). במחקר של Pedersen et al על חולים בתת-תזונה, שעברו כריתת איבר או שעברו ניתוח כירורגי, נמצאה החלמת פצעים איטית יותר בהשוואה לחולים שהוזנו היטב. השינויים נראו גם כאשר החסר היה קטן – כאשר חולים איבדו 5% ו-10% ממשקל גופם וצרכו מזון מועט, אך ללא שוני במדדים אנתרופומטריים, בהשוואה לקבוצה במצב תזונתי תקין. החוקרים שיערו שההפרעה בהחלמת הפצעים מתרחשת בשלבים המוקדמים של תת-תזונה ופחות תלויה בדרגת איבוד הרקמה בשלב המטבולי (בהקשר לצריכת מזון נוכחית) של המטופל בזמן הפציעה (10).

ההתייחסות הרחבה יותר לתת-תזונה, כפי שנכללת בהגדרה שבתחילת המאמר, כוללת גם תזונה בעלת איכות ירודה ומחסורים ספציפיים ברכיבי תזונה. יש לציין שמרחב ההמלצות לצריכה תקינה של רכיבי מזון הוא רחב, אולם בשני הקצוות של ההתפלגות, בעודף או במחסור, קיים סיכון להפרעות פיזיולוגיות, תחלואה ותמותה, בעיקר כשמדובר באוכלוסיות פגיעות כגון ילדים וקשישים. התוצאים של מחסורים תזונתיים כוללים פגיעה במערכות גוף ספציפיות, כגון מערכת שריר-שלד, המוח, מערכת הדם והחיסון ותחושת בריאות כללית. לצורך הבנה מעמיקה יותר של המשמעות של תת-תזונה בחרתי לפרט על מחסורים ברכיבי תזונה הקשורים לחלק ממערכות אלו, מערכת החיסון, שלד ושריר והמוח בהתייחסות לתפקוד קוגניטיבי בלבד. יש לציין שמירב העבודות המראות קשר בין מחסורים ברכיבי מזון למערכות הגוף הם מחקרי חתך ומעקב. תוצאות מחקרי ההתערבות אינן אחידות.

תת-תזונה ומערכת החיסון

לתת-תזונה יש השפעה על כמעט כל תפקוד מערכת החיסון ההגנתית. Ek et al מצאו שב- 482 חולים קשישים נראתה קורלציה משמעותית בין תבחין עור לרגישות יתר ומדדים אנתרופומטריים. בקב' חולים זו, חוסר תגובה של העור היה קשור עם שיעור תמותה גבוה יותר (11). בחולים שעברו ניתוח גדול (n=244), נמצא קשר משמעותי בין תגובת עור מעוכבת (ב- 28% מהחולים) לבין עליה בגיל, אנמיה, היפואלבומינמיה, MAMC ירוד ומשקל ירוד, אך תגובת העור לא נמצאה קשורה לסיבוכים לאחר הניתוח (9).

תת-תזונה ומערכת השלד והשרירים

תת-תזונה, ובעיקר ירידה במשקל, קשורה בירידה במסת וחוזק השריר, בתפקוד שרירי מערכת הנשימה, תפקוד לקוי של המערכת החיסונית עם ירידה מוכחת בתפקוד חיסוני תאי ומתווך נוגדנים, מה שמעלה את הסיכון לתחלואה זיהומית, ירידה בתפקוד מערכת העיכול עם העברת מיקום של חיידקי המעי. בנוסף עולה הנטייה לירידה באלבומין ולעליה בגורמי דלקת וקואגולציה, המובילים לעליה בסטרס החימצוני ולפגיעה ברקמות (12,13). בשלבים המוקדמים השינויים ניתנים לייחוס למחסורים נקודתיים בחלבונים וויטמינים. מחסורים אלו ילוו עם הזמן באיבוד שריר ובתופעת הסרקופניה, אשר פוגעת בתפקוד הפיזי של הקשיש. ירידה זו מתבטאת בירידה במהירות ההליכה, חולשה וירידה בניידות. בקרב נשים נראתה עליה בנפילות ובשברים בקרב יורדות משקל, כאשר הסיכון היחסי לכל 10% ירידה במהלך 6 שנים היה 1.68.


המודל המקובל הוא מודל אינטגרטיבי הכולל קשר הדוק בין תת-תזונה/אנורקסיה לבין תפקוד ומוגבלות, הקשורים כולם לגורמי סיכון דומים:

מחקר, שבדק 354 זקנים החיים בקהילה, בדק את הקשר בין תת-תזונה וסרקופניה בקרב בני 80 ומעלה. מתוך קבוצת המחקר נמצא, כי 46.6% סבלו מסרקופניה, מתוכם 24.6% סבלו מתת-תזונה. הקשר נשאר משמעותי גם לאחר תיקנון למדדים רבים כולל תחלואה, תרופות דפרסיה ומחלות גידוליות. ממצאים אלו מחזקים את הקשר ההדוק בין תת-תזונה לסרקופניה למרות שמחסורים ברכיבי מזון ספציפיים עדיין אינם ברורים דיים. ברוב עבודות המחקר מדובר במחסורים ספציפיים הקשורים לאיבוד מסת שריר, הכוללים מחסור בחלבון, מחסור בויטמין D ומחסורים נוספים הנלווים להם (12,14).

נושא ההמלצות לצריכת חלבון בגיל המבוגר עולה לדיון פעמים רבות, כאשר עדיין ההמלצה המקובלת היא 0.8 גר'/ק"ג משקל גוף. במחקר שעקב אחרי קשישים בריאים נמצא לאחר 3 שנות מעקב, שצריכת חלבון מתוקננת לאנרגיה בחמישון התחתון היתה קשורה באיבוד רב יותר של מסת גוף רזה (15). יש לציין שמדובר באוכלוסיית קשישים בריאה יחסית שהשתתפה במחקר זה. עיקר מקורות החלבון במחקר היו ממקור חי. יש מקום לבחון האם קשר דומה יתקבל גם ביחס לחלבון מהצומח.

מחסורים ברכיבי מזון נוספים כוללים מחסור בויטמין D. דרגות מתקדמות מאד של מחסור בוויטמין D בגיל המבוגר משפיעות על השריר עם פירוק יתר של חלבוני שריר. רמות ויטמין D בדם הן מנבא עצמאי לשינוי במסת וחוזק שריר במעקב של כמעט 3 שנים. יותר מכך תיסוף ב-800 יחידות בינלאומיות ויטמין D העלה את מספר סיבי השריר, ובמקביל הראה ירידה בנפילות ובשברים כמו גם שיפור במסת השריר ובחוזקו. מחקרים אחרים הראו תוצאות סותרות, ובחלקם הומלץ על תיסוף ברמה של 2000 IU. בגיל המבוגר יצור ויטמין D מהשמש נמוך בהשוואה לצעירים, ולכן שיעור המחסור גבוה יותר מאשר באוכלוסייה צעירה.

מחסור ברכיבי תזונה נוספים, הקשורים בחוזק שריר, כוללים נוגדי חימצון. במחקרים שנערכו במסגרת מחקר InChianti, מחקר עוקבה בקשישים, אשר התמקד בתזונה ובמדדי תפקוד נרחבים הן בהיבט קליני והן בהיבט מחקרי, הראה במספר עבודות קשר ברור בין רמות ויטמין E וקרוטנואידים בסרום לבין סינדרום Frailty, אשר נובע הן מתת-תזונה והן מגורמי הסיכון לתת-תזונה באופן ישיר. באנליזה נוספת מאותו מחקר נמצא כי רמות קרוטנואידים גבוהות היו קשורות בהפחתה בסיכון לסרקופניה, המתבטאת באיבוד מסת וחוזק שריר (16-18). במחקר InChianti נבחן גם הקשר בין רמות סלניום לבין תפקוד כולל extrapyramidal movement disorders (הפרעות אקסטראפירמידליות דמויות פרקינסון), ונמצא קשר בין רמות תפקוד לבין רמות סלניום בדם (19).

השפעת תת-תזונה על תפקוד קוגניטיבי

הקשר בין מצבי תת-תזונה ומחסורים תזונתיים לתפקוד קוגניטיבי נחקר לא מעט נוכח העלייה בהיארעות מחלות שיטיון (אלצהיימר) לסוגיהן לרמה של אפידמיה בעשורים האחרונים. מעבר למחסורים תזונתיים כוללים, במצבי תת-תזונה מדווחים מחסורים ברכיבי מזון ספציפיים, הקשורים לירידה בתפקוד הקוגניטיבי עד הגעה לשיטיון (20).

רקמת המוח היא בעלת רמת פעילות מטבולית גבוהה, והיא בעלת רגישות רבה לסטרס חימצוני ונזק לרקמה העצבית (21-24). תיאוריה מקובלת היא שנזק חימצוני ודלקתי לתאי העצב הם המנגנונים הביולוגיים המסבירים הפרעות/מחלות נוירודגנרטיביות כגון מחלת האלצהיימר (מחלת שיטיון) ומחלת הפרקינסון. חלק מהאנזימים המעורבים בריאקציות נוגדות החמצון זקוקים לרכיבי מזון כגון מנגן, נחושת, סלניום ואבץ. בנוסף נעשה שימוש גם בויטמינים נוגדי חימצון כגון ויטמינים מסוג E, ויטמין C קרוטנואידים ופלבונואידים. נראה שתפקוד נוגדי החימצון במוח הזקן הוא משמעותי יותר מבאוכלוסיה צעירה נוכח הירידה בהגנה של נוגדי חימצון על תאי העצב בקשישים (25).

מחסור בויטמינים מקבוצת B נמצא קשור לתפקוד קוגניטיבי. מבין ויטמינים אלו המשמעותיים ביותר בהקשר של בריאות המח הם חומצה פולית וויטמין B12. ויטמינים אלו נמצאו כמשפיעים על דגנרציה של תאי העצב כמו גם על הקשר בין תאי העצב וקוגניציה. מחסורים בויטמינים אלו בקרב קשישים קשורים הן לצריכה מהמזון, אבל לפחות לגבי ויטמין B12, קיים בגיל המבוגר פירוק מוגבל של הויטמין מהמזון, מה שמפחית משמעותית את זמינותו. בנוסף העליה ברמת ה pH בקיבה, הנובעת מסיבות שונות בגיל המבוגר (שימוש בתרופות סותרות חומצה, גסטריטיס וכד') מפחיתה את הקישור ל Intrinsic factor וכך מפחיתה את הספיגה (26,27).

רכיבי מזון נוספים אשר נמצאו קשורים לתפקוד קוגניטיבי כוללים חומצות שומן ובעיקר חומצות שומן מסוג אומגה 3 ובעיקר חומצת DHA המכילה 22 פחמנים. חומצה זו שמקורה העיקרי הוא דגי ים חסרה בדרך כלל באוכלוסיה המבוגרת, הן עקב צריכה נמוכה והן עקב ירידה בהארכת חומצות אומגה 3 בנות 18 פחמנים. מחקרי מעקב שבדקו את הקשר בין חומצת שומן DHA ותפקוד קוגניטיבי הראו תוצאות מעודדות. במחקר שיקגו (20,28) צרכני דגים ברמה של פעם בשבוע לעומת 0 פעמים הראו היארעות נמוכה ב-70% בהפרעות קוגניטיביות. יש לציין שחומצות אומגה 3 מצויות במזונות ספציפיים ויקרים יחסית כגון דגים, שמן קנולה, זרעי פשתן אגוזי מלך וכד'. משום כך אוכלוסיה בעלת שיעור גבוה של חוסר ביטחון תזונתי תתקשה להגיע לצריכה מספקת מהמזון של חומצות שומן אלו.

דרגות מתקדמות מאד של מחסור בוויטמין D בגיל המבוגר משפיעות על השריר עם פירוק יתר של חלבוני שריר. רמות ויטמין D בדם הן מנבא עצמאי לשינוי במסת וחוזק שריר במעקב של כמעט 3 שנים. יותר מכך תיסוף ב-800 יחידות בינלאומיות ויטמין D העלה את מספר סיבי השריר, ובמקביל הראה ירידה בנפילות ובשברים כמו גם שיפור במסת השריר ובחוזקו.

איור 2: הקשרים והאינטראקציות בין תת-תזונה לבין איבוד שריר ואבדן תפקוד

גישות טיפוליות בתת-תזונה

בשנת 2009 פורסמה סקירה נרחבת של מחקרי התערבות לטיפול בקשישים בסיכון תזונתי (29). סקירה זו כללה את מחקרי ההתערבות העוסקים בתיסוף אנרגיה וחלבון בקשישים הנמצאים בסיכון לתת-תזונה. הסקירה כללה 62 מחקרים, מרביתם באיכות מחקרית בינונית. הסקירה הראתה שמחקרים שהשתמשו בתוספי תזונה בקרב קשישים הנמצאים בסיכון תזונתי הראו עליה קטנה עד מתונה במשקל, ירידה של 21% בשיעורי התמותה והפחתה של 14% בשיעור סיבוכים בריאותיים. סוג ההתערבות במחקרים שנסקרו כללה בעיקרה תוספי אנרגיה וחלבון.

בשני מחקרי התערבות שנערכו בשנים האחרונות בארץ, אחד באוניברסיטת בן-גוריון ובית חולים סורוקה והשני במסגרת מערך טיפולי הבית של מכבי שירותי בריאות, נעשה שימוש באסטרטגיה טיפולית בה הדיאטנית ריכזה טיפול מותאם אישית למטופלים על פי מצבם הבריאותי והתזונתי ועל פי העדפותיהם התזונתיות. המחקר הראשון שפורסם בשנת 2010, היה מחקר קליני אקראי, הראה שהתערבות מותאמת אישית הקטינה את שיעורי התמותה ב- 3.8% בקבוצת הביקורת וב-11.6% בקבוצת ההתערבות, וכן שיפרה בצורה מתונה את המצב התזונתי (30). ההתערבות התבססה על מצבו התזונתי של המטופל בתחילת המחקר שחולק ל"סיכון לתת-תזונה" ו"תת-תזונה". בהתאם למצב הותאמה דיאטה המבוססת על התפריט ה"רגיל" של המטופל עם העשרות מזון והעשרות בתוספים על מנת להגיע ליעדי האנרגיה והחלבון המומלצים, כמו גם רכיבי תזונה אחרים. המחקר השני, שהיה מחקר התערבות לא אקראי שנערך בקרב חברי מכבי, הראה שטיפול אינטנסיבי על ידי דיאטנית בקהילה חסך משמעותית בעלויות ביקורי רופא וכן נראה שיפור מתון במצב התזונתי (31).

במחקר שהתפרסם לאחרונה נבדקה ההשפעה של יעוץ תזונתי ללא תיסוף על המצב התזונתי. המחקר הראה שלאורך שנתיים היה שיפור משמעותי במצב התזונתי בקבוצה שקיבלה ייעוץ תזונתי (32). מחקרים נוספים שפורסמו בשנים האחרונות מראים אסטרטגיות שונות הכוללות שימוש בארוחות המגיעות לביתו של הקשיש, ביקורי בית של דיאטנית, תוספי תזונה וטיפולים אישיים. רוב ההתערבויות מראות שיפור קל במצב התזונתי וחיסכון בעלות שירותי בריאות וחלק מההתערבויות לא מראות השפעה, וגם לא נזק כלשהו.

מחקר שפורסם ב-2013 תאר אסטרטגית טיפול מעניינת בחולים בבית סיעודי בגרמניה. במחקר התערבות אקראי קיבלה קבוצת ההתערבות תוסף של חלבון ואנרגיה (600 קק"ל ו-24 גר חלבון) במוצר "דחוס" בעל נפח קטן כדי לקדם את ההיענות לטיפול. המוצר התקבל היטב על ידי משתתפי המחקר, ונראה שיפור משמעותי במצב התזונתי בהשוואה לקבוצה שלא קיבלה תוסף זה. המחקר נמשך 12 שבועות בלבד (33).

סה"כ מרבית מחקרי ההתערבות בקרב אוכלוסיות קשישים, הנמצאים בסיכון תזונתי, אינם רבים, חלקם הגדול קצרי טווח ובעלי איכות בינונית. מרביתם מראים על שיפור מתון במצב התזונתי שהשלכותיו לא תמיד נבדקו. יש לציין שהמתודולוגיה המחקרית באוכלוסיה המבוגרת אינה יכולה להיות תואמת לסטנדרטים הגבוהים ביותר נוכח מורכבותה של אוכלוסיה זו, ריבוי תחלואה, חוסר יכולת להיענות לטיפול מסיבות משתנות וכד'. לפיכך יש מקום להתייחס לממצאים שכבר נאספו, ולנסות לפתח אסטרטגיות טיפול נוספות, ולבדוק אותן במחקרים נוספים, תוך הבנת היתרונות והמגבלות הספציפיות לביצוע מחקרים באוכלוסיה זו.

צריכת דגים ברמה של פעם בשבוע לעומת היעדר צריכה הראתה היארעות נמוכה ב-70% בהפרעות קוגניטיביות. חומצות אומגה 3 מצויות במזונות ספציפיים ויקרים יחסית כגון דגים, שמן קנולה, זרעי פשתן אגוזי מלך וכד'. משום כך אוכלוסיה בעלת שיעור גבוה של חוסר ביטחון תזונתי תתקשה להגיע לצריכה מספקת מהמזון של חומצות שומן אלו.

לסיכום

תת-תזונה, על הגדרותיה השונות, מצויה בשיעור גבוה בקרב קשישים. המצב מתבטא במחסורים תזונתיים ספציפיים הנמצאים באינטראקציה עם שבריריות של האוכלוסיה ((Frailty. השלכות תת-תזונה באות לידי ביטוי במערכות הגוף השונות, וכן בסיבוכים רפואיים ובאשפוזים, המעלים את עלות השימוש בשרותי בריאות באוכלוסיה זו. בשלב זה לא נעשו מחקרי התערבות רבים, ובדרך כלל אסטרטגית הטיפול מבוססת על תוספי תזונה. אסטרטגיות אינדיבידואליות נראות יעילות יותר, אולם גם את סוג זה של התערבויות יש לפתח ולהרחיב כדי לשפר את התוצאות. חשוב לבסס את ההתערבות המותאמת על הערכה תזונתית לשם מיקוד ההתערבות, בהתאם לגורמי סיכון ספציפיים.

References

1. Meijers JM, Halfens RJ, Wilson L, et al. Estimating the costs associated with malnutrition in Dutch nursing homes. Clinical Nutrition. 2012;31(1):65-8.

2. van Asselt DZ, van Bokhorst-de van der Schueren,M.A., van der Cammen TJ, et al. Assessment and treatment of malnutrition in Dutch geriatric practice: consensus through a modified Delphi study. Age Ageing. 2012;41(3):399-404. (doi: 10.1093/ageing/afs005 [doi]).

3. Raynaud-Simon A. Virtual clinical nutrition university: Malnutrition in the elderly, epidemiology and consequences. e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2009;4(2):e86-9.

4. Volkert D. Malnutrition in the elderly — prevalence, causes and corrective strategies. Clinical Nutrition. 2002;21, Supplement 1(0):110-2. (doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0261-5614(02)80014-0).

5. Castel H, Shahar D, Harman-Boehm I. Gender differences in factors associated with nutritional status of older medical patients. J Am Coll Nutr. 2006;25(2):128.

6. Feldblum I, German L, Bilenko N, et al. Nutritional risk and health care use before and after an acute hospitalization among the elderly. Nutrition. 2009;25(4):415-20.

7. Herrmann FR, Safran C, Levkoff SE, et al. Serum albumin level on admission as a predictor of death, length of stay, and readmission. Arch Intern Med. 1992;152(1):125-30.

8. Brotherton A, Simmonds NJ, Stroud M. Malnutrition Matters: Meeting Quality Standards in Nutritional Care. BAPEN, 2010.

9. Green C. Existence, causes and consequences of disease-related malnutrition in the hospital and the community, and clinical and financial benefits of nutritional intervention. Clinical nutrition. 1999;18:3-28.

10. Pedersen NW, Pedersen D. Nutrition as a prognostic indicator in amputations: A prospective study of 47 cases. Acta Orthopaedica. 1992;63(6):675-8.

11. Ek A, Larsson J, Von Schenck H, et al. The correlation between anergy, malnutrition and clinical outcome in an elderly hospital population. Clinical Nutrition. 1990;9(4):185-9.

12. Martone AM, Onder G, Vetrano DL, et al. Anorexia of aging: a modifiable risk factor for frailty. Nutrients. 2013;5(10):4126-33.

13. Morley J, Anker S, Evans W. Cachexia and aging: an update based on the Fourth International Cachexia Meeting. JNHA-The Journal of Nutrition, Health and Aging. 2009;13(1):47-55.

14. Landi F, Liperoti R, Russo A, et al. Association of anorexia with sarcopenia in a community-dwelling elderly population: results from the ilSIRENTE study. Eur J Nutr. 2013;52(3):1261-8.

15. Houston DK, Nicklas BJ, Ding J, et al. Dietary protein intake is associated with lean mass change in older, community-dwelling adults: the Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) Study. Am J Clin Nutr. 2008;87(1):150-5. (doi: 87/1/150 [pii]).

16. Semba RD, Ferrucci L, Sun K, et al. Oxidative stress and severe walking disability among older women. Am J Med. 2007;120(12):1084-9.

17. Semba RD, Bartali B, Zhou J, et al. Low serum micronutrient concentrations predict frailty among older women living in the community. Journals of Gerontology Series A: Biological and Medical Sciences. 2006;61(6):594.

18. Semba RD, Blaum C, Guralnik JM, et al. Carotenoid and vitamin E status are associated with indicators of sarcopenia among older women living in the community. Aging Clin Exp Res. 2003;15(6):482-7.

19. Shahar A, Patel KV, Semba RD, et al. Plasma selenium is positively related to performance in neurological tasks assessing coordination and motor speed. Movement Disorders. 2010;25(12):1909-15

.
20. Morris MC. Nutritional determinants of cognitive aging and dementia. Proc Nutr Soc. 2012;71(01):1-13. (doi: 10.1017/S0029665111003296).

21. Christen Y. Oxidative stress and Alzheimer disease. Am J Clin Nutr. 2000;71(2):621S-9S.

22. Jenner P. Oxidative damage in neurodegenerative disease. The Lancet. 1994;344(8925):796-8.

23. Mecocci P, MacGarvey U, Beal MF. Oxidative damage to mitochondrial DNA is increased in Alzheimer's disease. Ann Neurol. 1994;36(5):747-51.

24. Beal MF. Mitochondria, oxidative damage, and inflammation in Parkinson's disease. Ann N Y Acad Sci. 2003;991(1):120-31.

25. Olanow CW. Oxidation reactions in Parkinson's disease. Neurology. 1990;40(10 Suppl 3):suppl 32,7; discussion 37-9.

26. Carmel R. Cobalamin, the stomach, and aging. Am J Clin Nutr. 1997;66(4):750-9.
27. Seshadri S, Beiser A, Selhub J, et al. Plasma homocysteine as a risk factor for

dementia and Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2002;346(7):476-83.

28. Morris MC, Evans DA, Bienias JL, et al. Consumption of fish and n-3 fatty acids and risk of incident Alzheimer disease. Arch Neurol. 2003;60(7):940-6. (doi: 10.1001/archneur.60.7.940).

29. Milne AC, Potter J, Vivanti A, et al. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2)(2):CD003288. (doi: 10.1002/14651858.CD003288.pub3).

30. Feldblum I, German L, Castel H, et al. Individualized nutritional intervention during and after hospitalization: the nutrition intervention study clinical trial. J Am Geriatr Soc. 2011;59(1):10-7. (doi: 10.1111/j.1532-5415.2010.03174.x; 10.1111/j.1532-5415.2010.03174.x).

31. Endevelt R., Lamberger J., Bregman Y., et al. Intensive dietary intervention by a dietitian as a case manager among community dwelling older adults: The EDIT study. J Nutr Health and Aging. In press 2011.

32. Nykänen I, Rissanen T, Sulkava R, et al. Effects of individual dietary counseling as part of a Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) on nutritional status: A population-based intervention study. J Nutr Health Aging. 2014;18(1):54-8.

33. Stange I, Bartram M, Liao Y, et al. Effects of a low-volume, nutrient-and energy-dense oral nutritional supplement on nutritional and functional status: a randomized, controlled trial in nursing home residents. Journal of the American Medical Directors Association. 2013;14(8):628. e1,628. e8.