נגישות
review 44

גיליון 44 – חסרים תזונתיים – ינואר 2015

תת תזונה במאה ה-21, ד"ר מרים תהילה ופרופ' פייר זינגר

תת תזונה במאה ה-21, ד"ר מרים תהילה ופרופ' פייר זינגר

ד"ר מרים תהילה RN, Ph.D 
, המכון לחקר התזונה מרכז רפואי רבין פתח תקוה, בית הספר לרפואה ומקצועות הבריאות אוניברסיטת תל אביב

פרופ' פייר זינגר, MD 
הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

שכיחות תת-התזונה בקרב חולים מאושפזים נעה בין30% ל- 60%.

בקרב חולים אלה קיימת שכיחות גבוהה יותר באופן משמעותי של זיהומים, תחלואה, תמותה ואשפוזים חוזרים, משך האשפוז ארוך יותר, ועלות הטיפול גבוהה יותר.


העלאת המודעות לייעול האבחון והטיפול בקרב הצוותים המטפלים הינה חיונית והכרחית, במטרה להביא לשיפור משמעותי במצבם של החולים

 

על אף גוף ראיות ההולך וגדל לגבי ההשלכות הקליניות והכלכליות של תת-תזונה בבתי החולים, שכיחות תת-התזונה בקרב חולים מאושפזים נעה עדיין בין 30% ל- 60%. השוני בשכיחות נובע מהגדרה שונה לתת-תזונה, מחוסר קריטריונים אוניברסליים מוסכמים, וממגוון של כלים תזונתיים שונים לזיהוי התופעה בין בתי החולים השונים (1). בקרב חולים אלה קיימת שכיחות גבוהה יותר באופן משמעותי של זיהומים, תחלואה, תמותה ואשפוזים חוזרים, משך האשפוז ארוך יותר, ועלות הטיפול גבוהה יותר. תת-התזונה מחמירה ומתפתחת במהלך השהות בבית החולים – תופעה זו נקראת "תת תזונה של בית החולים" (5-3), אשר ממשיכה לרוב גם לאחר האשפוז (6).
מהי תת-תזונה?

תת-התזונה הינה למעשה חוסר איזון בין צריכת המזון לבין הדרישות המטבוליות של הגוף. זוהי תסמונת המוגדרת כחוסר, עודף, או חוסר איזון בצריכת אנרגיה, חלבון או חומרים מזינים אחרים, הגורמים לתופעות לוואי לרקמות הגוף, לצורת הגוף, לתפקוד הגוף ולתוצאה הקלינית (2).

המחלה מערבת גורמים רבים, אשר משפיעים על המצב התזונתי של החולה, ומחמירים אותו עוד יותר במהלך האשפוז. גורמים כמו האטיולוגיה של המחלה הבסיסית, למשל: סרטן או מחלות מעי דלקתיות ועוד, או מצבים שמפחיתים את התיאבון כמו דכאון, דמנציה בקשישים, נטילת תרופות שונות, מחסור בנגישות למזון, ואף קושי פיזי באכילה, כל אלו יביאו למצב של חוסר תזונתי ויגבירו את הדרישה התזונתית (9-7). אולם, מעבודות שבדקו את הסיבות לירידה במשקל מסתבר, שהסיבה העיקרית לתת-תזונה היא ירידה בצריכת המזון. למעשה זהו "מעגל קסמים" שקשה להימלט ממנו, מעגל של התפתחות והתקדמות של תת-התזונה המתלווה למחלה, אשר מביא להחמרה באנורקסיה, מעלה את הסיכון לזיהומים, גורם להחמרה בתפקוד האיברים, ולעליה בתגובה הדלקתית, תוך החמרה נוספת בתת-התזונה (איור 1) (10). כל אלה מביאים לדרישה גוברת של הגוף לאנרגיה וחלבון, וללא ספק, גם לעלויות גבוהות יותר, עקב עלייה בתחלואה, במשך האשפוז, בירידה בריפוי הפצעים ובשכיחות גובהה יותר של סיבוכים נוספים. חולים אלה יהיו עם שיעור גבוה יותר של זיהומים ושל תחלואה, ועקב כך גם קיימת גם עליה בשעורי התמותה, עליה בעלויות הטיפול, ובמשך האשפוז בבית החולים. רובינסון וחבריו הוכיחו שתת-תזונה בבית חולים מביאה למשך אשפוז גבוה יותר בכ – 30%, ללא קשר לאבחנה הרפואית. עלויות האשפוז של חולים, אשר אובחנו בתת-תזונה, היו כפולות מאלו של חולים במצב תזונתי תקין. יתר על כן, בעבודה נוספת שבוצעה בדרום אמריקה העריכו את עלויות האשפוז של חולים הנמצאים בתת-תזונה בינונית או חריפה כגבוהות בלמעלה מ- 300% (13-11).

איור 1: "מעגל הקסמים" של תת-התזונה המתלווה למחלה

NORMAN K, et al. Clin Nutr 2008.

כיצד ניתן למנוע תת-תזונה?

העלאת המודעות בקרב הצוותים המטפלים הינה חיונית והכרחית, על מנת למנוע את התופעה של תת-תזונה בחולים מאושפזים. תהליך הלמידה והטמעת הצורך ההכרחי באספקת ארוחות מלאות בבית החולים, בהתאם לצרכי המטופל, חשובה לא פחות, ואפילו יותר, ממתן תרופה חיונית. לרעב יש השפעה קיצונית על סיכויי ההחלמה של המטופל (15-14).

גורמים כמו האטיולוגיה של המחלה הבסיסית, למשל: סרטן או מחלות מעי דלקתיות, או מצבים שמפחיתים את התיאבון כמו דכאון, דמנציה בקשישים, נטילת תרופות שונות, מחסור בנגישות למזון, וקושי פיזי באכילה, כל אלו יביאו למצב של חוסר תזונתי, ויגבירו את הדרישה התזונתית. אולם, מעבודות שבדקו את הסיבות לירידה במשקל מסתבר, שהסיבה העיקרית לתת-תזונה היא ירידה בצריכת המזון.

כלים לאבחון ולזיהוי תת-תזונה

ממחקר שנערך בשני בתי חולים אוניברסיטאיים באירופה, במהלכו נסקרו 1,270 מאושפזים, נמצא קשר משמעותי בין רמת תת-התזונה של החולים לבין משך אשפוזם. בבדיקה נוספת של 1,707 חולים בעלי מדד מסת גוף תקינה ואף גבוהה, לא נמצא קשר בין מדד מסת הגוף לבין התוצאות הקליניות. מדד זה בלבד איננו מנבא טוב לתת-תזונה.

אין כיום מבחן הנחשב לטוב ביותר לצורך ניבוי התפתחות של תת-תזונה. ישנה המלצה גורפת של ארגונים בינלאומיים ושל מומחים בתחום לביצוע בדיקה שגרתית של חולים בבית החולים, לשם זיהוי הסיכון לתת-תזונה במהלך 24 השעות הראשונות לאשפוז (17-16). המבחנים להערכת הסיכון לתת-תזונה צריכים להיות יעילים, קלים לביצוע ובעלי רגישות גבוהה. הכלי המקובל והשכיח ביותר לסיקור תזונתי בבתי החולים הכלליים בארץ הוא ה-MUST, אשר פותח על ידי החברה הבריטית לתזונה אנטרלית ופאראנטרלית (BAPEN). מדובר בשאלון פשוט יחסית, הכולל שלוש שאלות: שאלה ראשונה מתייחסת למדד מסת הגוף של המטופל (BMI), שאלה שניה היא לגבי אובדן משקל לא מתוכנן במהלך 6-3 חודשים אחרונים, ושאלה שלישית היא האם המטופל סובל ממחלה חריפה, אשר עשויה לגרום לאי אכילה דרך הפה מעל 5 ימים. לכל תשובה ניתן ניקוד. על פי התוצאה המתקבלת מחיבור ניקוד התשובות, ניתן לקבוע אם החולה נמצא בסיכון תזונתי או לא, והאם הוא זקוק למעקב ולהערכה נוספת לאחר שבוע. כל מטופל שאובחן כבעל סיכון תזונתי יעבור הערכה יסודית יותר של מצבו התזונתי.

ממחקר, שכלל 995 חולים המאושפזים בבתי חולים, ואשר השווה ובדק את הרגישות והסגוליות של הכלים האבחנתיים, וכן את הקשר של אלה למספר ימי האשפוז של המטופלים עלה, כי אחוז גדול מהחולים הוערכו כבעלי סיכון תזונתי גבוה תוך שימוש בכלים אלה לסיקור תזונתי: 39% על ידי שימוש ב- SGA. זהו מבחן המבצע הערכה סובייקטיבית למצבו התזונתי של החולה על פי היסטוריה תזונתית ובדיקה גופנית כמו אובדן משקל, שריר ורקמה תת עורית. 28% הוערכו על ידי מבחן NRS-200. אומדן זה מזהה תת-תזונה קיימת, ואת הסיכון לפתח תת-תזונה במסגרת בית החולים. למעשה הוא מכיל את השאלות כמו באומדן ה-MUST, אך בנוסף גם דרוג של חומרת המחלה, במטרה לזהות דרישות תזונתיות מוגברות באשפוז. 37% הוערכו על ידי MUST, הנחשב כלי פשוט לאומדן סיכון תזונתי בבית החולים. לפיכך, בחירת הכלי להערכת תת-תזונה תיעשה ע"י כל ארגון, בהתאם לאוכלוסיית החולים ולהעדפת הצוות (18). בעבודה אחרת ניסו לזהות כלי מיון תזונתי המתאים ביותר לניבוי תוצאות קליניות שליליות בחולים שאושפזו בבית חולים, ושוב סכמו את המחקר ש MNA-SF- )כלי הערכה ארוך יחסית מתאים לאוכלוסייה ספציפית אבל נחשב כלי מתוקף ומהימן), ה-MUST ו-NRS 2002 , הינם כלים יעילים לחיזוי הסיכון לתת-תזונה בבית החולים (19).

הטמעת הכלים לאיתור מאושפזים בסיכון לתת-תזונה נעשית על ידי הצוות הסיעודי בבית החולים. במידה והחולה נמצא בסיכון תזונתי הוא יופנה למומחה, רופא או דיאטנית לצורך הערכה מפורטת יותר, וכן לשם הכנת תוכנית טיפול תזונתית בהתאם לצרכיו (10).

תכניות לתמיכה תזונתית

התכנית התזונתית צריכה לשקול משתנים נוספים תזונתיים, תפקודיים, וכן אבחנה רפואית, היסטוריה רפואית, ובדיקות מעבדה, כולל הבנת הפרשנות של בדיקות אלה, למשל: רמות אלבומין נמוכות בפלזמה מצביעות על חומרת המחלה יותר מאשר על תת-התזונה. כמו כן, יישקלו גם נושאים נוספים כגון הרגלים אישיים, שיטות הזנה מיוחדות ועוד (27-20).

השלב הבא הינו יישום תכנית הטיפול התזונתי, ולאחריו שלב הבדיקה וההערכה המחודשת של יעילות תכנית הטיפול על בריאות המטופל, אשר יתבצע שבוע לאחר התחלת יישום התוכנית.

קשר ושיתוף פעולה בין אנשי המקצוע בבית החולים ובקהילה

אלמנט חשוב נוסף בנושא תזונת המטופל בבית החולים הינו העברת הנתונים התזונתיים ותוכניות הטיפול העתידיות בין אנשי המקצוע השונים בבית החולים ובקהילה.

תוצאות סקר יום תזונה אירופאיnD-nutrition day) ), שפורסמו בשנת 2009 הראו, כי תת-תזונה הינה גורם עצמאי מבודד לתמותה (28). בעניין זה יש לשאול שאלה נוספת והיא: מה קורה לחולים שסווגו כחולים בסיכון תזונתי במהלך השנה הראשונה לאחר האשפוז, והאם יש קשר בין המצב התזונתי בעת השחרור מבית החולים לבין שיעור התמותה. נושא זה נבדק במחקר עוקבה על ידי סאליבן וחבריו (29). המסקנה אליה הגיעו היא, שקבוצות החולים אשר סווגו כבעלות סיכון תזונתי, הינן גם בעלות סיכון גבוה יותר לתמותה באופן משמעותי. מעבודתם עולה גם שלמבוגרים אחרי אשפוז קשה להשלים חסרים תזונתיים, ולכן יש צורך להעניק להם טיפול תזונתי אגרסיבי גם לאחר השחרור. איור 2 מתאר את התהליך שצריך לעבור חולה בתת-תזונה בבית החולים. כשהחולה מגיע למחלקה יתבצע אומדן לסיכון תזונתי, במידה ויתברר שהוא בסיכון תזונתי מיד יש לשקול כיצד תתבצע ההתערבות התזונתית, אם באמצעות העשרות כתוספת למזון דרך הפה או באמצעות תוספי תזונה מרוכזים. השלב הבא יהיה הערכה מקיפה יותר עם החלטה על סוג הטיפול שיקבל, אופן המתן וביצוע הטיפול. ישנה חשיבות קלינית רבה לניטור ופיקוח תהליך השחרור עם תכנית להמשך טיפול תזונתי בקהילה.

תהליך כזה של העברת הנתונים התזונתיים ותוכניות הטיפול העתידיות בין אנשי המקצוע השונים אשר יתבצע באופן שיטתי, יאפשר איכות טיפול ובקרה על תוצאות הטיפול התזונתי, שהינן בעלות פוטנציאל לשינויים מרחיקי לכת בעתיד הן ברמת הפרט, הן ברמת הארגון, והן ברמת המדינה (30).

איור 2 : תרשים זרימה של סקר לזיהוי סיכון תזונתי

Isabel M, et al. JAMDA 2014

למרות שבישראל דווח על הימצאותם של יותר צוותי תזונה במחלקות (88%) בהשוואה לעולם (71%) נמצא, שיותר חולים קיבלו דיאטה סטנדרטית של בית חולים, קיבלו פחות תוספי תזונה, וגם פחות הזנה אנטרלית ופאראנטרלית.

תוצאות סקר תזונתי בינלאומי 2012-2006 (ישראל)

בשנת 2006 הועלתה יוזמה על ידי החברה האירופאית למטבוליזם ותזונה קלינית לביצוע סקירה תזונתית של כל החולים במחלקות המשתתפות בסקר. עד היום נסקרו במסגרת סקר זה כ-170,000 חולים מ- 55 מדינות. יום התזונה התקיים לראשונה בשנת 2006, כחלק מהיוזמה למאבק בהתפתחות תת-התזונה בבתי החולים.

ישראל משתתפת בפרויקט זה מדי שנה מתחילתו. מטרת הסקר בישראל הייתה להעריך את שיעור החולים הסובלים מתת-תזונה בהשוואה לשאר העולם.

הנתונים, שנאספו בין השנים 2012-2006 בישראל, התקבלו מ- 2,303 חולים, אשר היו מאושפזים ב-114 מחלקות. מנתונים אלה עלה, כי 43% מכלל החולים בישראל סבלו מתת-תזונה. 33% מהם ירדו במשקל במהלך שלושת החודשים האחרונים שלפני אשפוזם. נתון מעניין נוסף שעלה בסקר הוא, כי לפחות מ-8% מהחולים היה BMI נמוך מ- .18.5ממצא זה מוביל למסקנה כי פרמטר זה אינו סטנדרטי ואינו מתאים למבחן לסינון תת-תזונה באוכלוסיית החולים. לגבי מדד הירידה במשקל נמצא, כי החשיבות היא לא למשקלו של החולה: לעיתים יהיה לחולה עודף משקל, אולם הוא יסבול בכל זאת מתת-תזונה. כלומר, השאלות הנוגעות לירידה במשקל לפני האשפוז, או במהלך החודשים האחרונים צריכות להיות: האם הירידה במשקל היתה לא מכוונת, ומהו משקלו היחסי של החולה.

מבדיקת הצריכה התזונתית של החולים בסקר הנ"ל עלה, כי 36% מהחולים בישראל צרכו פחות מחצי מהמנה שהוגשה להם, ו-51.4% מהחולים אכלו בין חצי לשום דבר מכל הארוחה שהוגשה להם. אולם, למרות שבישראל דווח על הימצאותם של יותר צוותי תזונה במחלקות בהשוואה לעולם, ב- 88% מהמחלקות בישראל לעומת 71% בעולם (0.05≥p) נמצא שיותר חולים קיבלו דיאטה סטנדרטית של בית חולים (13% בארץ לעומת 8.2% בעולם), קיבלו פחות תוספי תזונה (5.7% בישראל לעומת 8.3% בעולם) וגם פחות תזונה אנטרלית ופאראנטרלית (9.0% בישראל לעומת 13.5% בעולם) (0.05≥p).

חשיבות מתן תמיכה תזונתית מספקת

לפי הדיווחים בספרות רק אחוז קטן מהחולים מקבל תמיכה תזונתית. אי קבלת תמיכה תזונתית מספקת נובעת מסיבות שונות: החל מסיבות לוגיסטיות, וכלה בחוסר מודעות של כלל הצוותים בבית החולים לגבי תפקידם ותרומתם למניעת מחלת תת-התזונה (31). תמיכה תזונתית משפרת את הסטאטוס התזונתי (32). ניתן למצוא עבודות שבדקו את ההשפעה של תוספי תזונה בנחקרים בסיכון לתת-תזונה לגבי מדדים תזונתיים שונים. במחקר שלNORMAN (33), נחקרו 114 חולים הסובלים מתת-תזונה (50.6 ± 16.1 שנים). החולים חולקו באקראי לקבוצה אשר קבלה טיפול תזונתי שכלל תוספת ONS (תוספי תזונה) במשך 3 חודשים וגם ייעוץ תזונתי בעת השחרור (קבוצת המחקר n = 60), ולקבוצה שקבלה ייעוץ תזונתי בלבד בעת השחרור (קבוצת הביקורת n = 54). המצב התזונתי הוערך באמצעות ה- SGA. בתחילת המחקר לא היה הבדל משמעותי במצבם הבריאותי של החולים בשתי הקבוצות, אולם לאחר 3 חודשים הסתבר שמצבם התפקודי והבריאותי, וכן איכות חייהם של החולים בקבוצת המחקר, שקבלו העשרה תזונתית עם תוספים, היה טוב יותר באופן משמעותי בהשוואה לקבוצת הביקורת (0.731 ± 0.015 לעומת 0.671 ± 0.016, p = 0.028).
בסקירה אחרת של שש עבודות, המשוות תוספות תזונתיות לחולים מבוגרים שהיו מאושפזים במחלקה הכירורגית או במחלקה פנימית, נכללו 716 משתתפים. במחקר זה נבדקה השפעת מתן תוספי תזונה דרך הפה. מממצאי סקירה זו עלה, שלתוספות אלו היתה השפעה חיובית משמעותית על הצריכה התזונתית ועל העליה במשקל של החולים. נוסף על כך, נמצא גם קשר הפוך משמעותי בין תוספי התזונה לתמותה (32). המלצת החוקרים בסיכום המחקר הייתה, שהתערבות כזו מומלצת בכל מקרה שבו קיים סיכון תזונתי.

במחקר מטה-אנליזה שביצעו Cawood וחבריו (11) על 4 מחקרים אקראיים מבוקרים (RCTs) בבית חולים ו- 3 מחקרים אקראיים מבוקרים בקהילה עלה, כי תוספת של קלוריות וחלבון הראתה שיפור בצריכת האנרגיה והחלבון אצל קבוצת הניסוי לעומת קבוצת הביקורת, ושיפרה באופן משמעותי את היקף אמצע הזרוע (MAC), ואת היקף השריר ב- 0.47 סנטימטר בממוצע (0.05≥P).

נתון מעניין נוסף שעלה בסקר הוא כי לפחות מ-8% מהחולים היה BMI נמוך מ- .18.5ממצא זה מוביל למסקנה כי פרמטר זה אינו סטנדרטי ואינו מתאים למבחן לסינון תת-תזונה באוכלוסיית החולים.

לסיום

בשל מספרם ההולך וגדל של החולים המאושפזים בבתי החולים בישראל, הסובלים מתת-תזונה, ובשל השפעתה של זו על תוצאות הטיפול, משך האשפוז והתמותה, מינה משרד הבריאות קבוצת עבודה שתגרום להעלאת הנושא, ותביא למודעותם של כל הצוותים המטפלים את החשיבות הרבה ביישומם של האומדן וההערכה התזונתית, את חשיבותו של הטיפול התזונתי, את הבקרה על תזונת המטופל, ואת הצורך בשחרורו מהאשפוז לקהילה עם תוכנית טיפול תזונתית. כל זאת על מנת לשפר את איכות הטיפול וליצור מסד נתונים מבוסס לשימוש בפעולות מערך הבריאות, במסגרת המאבק בתת-התזונה בבתי החולים.

References

1

  • . Stratton RJ, Hackston A, Longmore D, Dixon R, Price S, Stroud M, King C, Elia M. (2004) Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the ‘malnutrition universal screening tool’ (‘MUST’) for adults. British Journal of Nutrition. 92, 799–808.

     

    2. Elia M,. (2003) Screening for Malnutrition: A Multidisciplinary Responsibility. Development and Use of the‘Malnutrition Universal Screening Tool’ (‘MUST’) for Adults.Malnutrition Advisory Group (MAG), a Standing Committee of BAPEN. Redditch, Worcs.: BAPEN

    3. Kondrup, J,. Johansen, N,. Plum, L.M,. Bak, L,. Larsen, I.H,. Martinsen, A,.. (2002) Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals. Clin Nutr.21,461-468.

    4. Leistra, E,. Neelemaat, F,. Evers, A.M,. Zandvoort, M.H,. Weijs, P.J,. Schueren, M.A,. (2009) Prevalence of undernutrition in Dutch hospital outpatients. Eur J Intern Med; 20,509-513.

    5. Neelemaat, F,. Kruizenga, H.M,. Seidell, J.C,. Butterman, M,. van Bokhorst-de van der Schueren, M.A,. (2008) Screening malnutrition in hospital outpatients. Can the SNAQ malnutrition screening tool also be applied to this population? Clin Nutr.27,439-446.

    6. Brantervik, A.M,. Jacobsson, I.E,. Grimby, A,. (2005) Older hospitalized patients at risk of malnutrition: correlation with quality of life, aid from the social welfare system and length of stay? Age Ageing.34,444-449.

    7. Hedstrom, M,. (1999) Hip fracture patients, a group of frail elderly
    people with low bone mineral density, muscle mass and IGF-I levels. Acta Physiol Scand.167,347–50.

    8. Ponzer, S,. Tidermark, J,. Brismar, K,. Soderqvist, A,. Cederholm, T, (1999) Nutritional status, insulin-like growth factor-1 and quality of life in elderly women with hip fractures. Clin Nut .241,6-18.

    9. Neumann, S.A,. Miller, M.D,. Daniels, L,. Crotty, M,. (2005) Nutritional status and clinical outcomes of older patients in rehabilitation. J Hum Nutr Diet.18,129–36.

    10. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M,. (2008) A prognostic impact of disease-related malnutrition Clinical Nutrition 27, 5–15

    11. Cawood, A,.L, Elia, M,. Stratton, R.J,. (2012) Systematic review and meta-analysis of the effects of high protein oral nutritional supplements. Ageing Res Rev.11, 278-296.

    12. Robinson G, Goldstein M, Levine GM. (1987) Impact of nutritional
    status on DRG length of stay. J Parenter Enteral Nutr; 11:49-51.

    13. Correia MI, Waitzberg DL. (2003) The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr.22;235-239.

    14. Markson, E.W,. (1997) Functional, social, and psychological disability as
    causes of loss of weight and independence in older community-living
    people. Clin Geriatr Med.13,639–52.

    15. Morley, J.E,. (1997) Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J
    Clin Nutr 66,760–73.

    16. Elia, M. (2000) Guidelines for Detection and Management of Malnutrition in the Community. Malnutrition Advisory Group (MAG), Standing Committee of BAPEN. Maidenhead,Berks: BAPEN.

    17. Kondrup, J. Allison, S.P., Elia, M,. Vellas, B,. Plauth, M,. (2003) ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 22,415–421.

    18. Ursula, G,. Kylea, M. P,. Kossovskyb, V,. Karsegarda L,. (2006) Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission: A population study Clinical Nutrition. 25, 409–417.

    19. Raslan, M,. Gonzalez, MC,. Dias, MC,. Nascimento, M,. Castro, M,. … Waitzberg, D.L,. (2010) Comparison of nutritional risk screening tools for predicting clinical outcomes in hospitalized patients. Nutrition. 26, 721–726.

    20. Anker, S.D,. John, M,. Pedersen, P.U,. Raguso, C,. Cicoira, M,. Dardai, E., (2006) ESPEN guidelines on enteral nutrition: cardiology and pulmonology. Clin Nutr.25,311–8.
    21. Volkert, D,. Berner, Y.N,. Berry, E,. Cederholm, T,. Coti, B.P,. Milne, A.,

    (2006) ESPEN guidelines on enteral nutrition: geriatrics. ClinNutr.25,330– 60.

    22. Arends, J,. Bodoky, G,. Bozzetti, F,. Fearon, K,. Muscaritoli, M,.
    Selga, G,. (2006) ESPEN guidelines on enteral nutrition:non-surgical oncology. Clin Nutr;25.245–59.

    23. Cano, N,. Fiaccadori, E,. Tesinsky, P,. Toigo, G,. Druml, W.,Kuhlmann, M,. (2006) ESPEN guidelines on enteral nutrition:adult renal failure. Clin Nutr .25,295–310.

    24. Kreymann, K.G,. Berger, M.M,. Deutz, N.E,. Hiesmayr, M,. Jolliet, P.,
    Kazandjiev G,. ( 2006) ESPEN guidelines on enteral nutrition:intensive care. Clin Nutr;25,210–23.

    25. Lochs, H,. Dejong, C,. Hammarqvist, F,. Hebuterne, X,. Leon,S. M.,
    Schutz, T,. (2006) ESPEN guidelines on enteral nutrition: gastroenterology. Clin Nutr,25,260–74.

    26. Meier, R,. Ockenga, J,. Pertkiewicz, M,. Pap, A,. Milinic, N,. Macfie, J,. (2006) ESPEN guidelines on enteral nutrition: pancreas. Clin Nutr,25,275–84.

    27. Ockenga, J,. Grimble, R,. Jonkers,S. C,. Macallan, D .,Melchior, J.C,. Sauerwein, H.P,. (2006) ESPEN guidelines on enteralnutrition: wasting in HIV and other chronic infectious diseases .Clin Nutr.25,319–29.

    28. Hiesmayr, M,. Schindler, K,. Pernicka, E,. Schuh, C,. Schoeniger,H,. Bauer ,P,… Ljungqvist, O,. Decreased food intake is a risk factor for mortality in hospitalised patients: The NutritionDay survey 2006 (2009) Clinical Nutrition. 28, 484–491.

    29. Sullivan, D.H., Walls, R.C,. (1998). Protein- energy undernutrition and the risk of mortality within six years of hospital discharge. Journal of American College of Nutrition. 17, 571-578.

    30. Correia MI,. Hegazi RA,. Higashiguchi T,. Michel JP,. Reddy BR,. Tappenden KA,… Muscaritoli M,. (2014) Evidence-Based Recommendations for Addressing Malnutrition in Health Care: An Updated Strategy From the feed Global Study Group. JAMDA .15, 544-550.

    31. Dupertuis, Y.M,. Kossovsky, M.P,. Kyle, U.G,. Raguso, C.A,. Genton, L,.
    Pichard, C,. ( 2003) Food intake in 1707 hospitalised patients: A prospective comprehensive hospital survey. Clin Nutr.15,22-23.

    32. Beck,A.M,. Holst,M,. Rasmussen, H.H,. (2013) Oral nutritional support of older (65 years+) medical and surgical patients after discharge from hospital: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical rehabilitation. ‏ 7, 19–27.

    33. Norman, K,. Pirlich, M,. C Smoliner, A Kilbert, J D Schulzke, J Ockenga,. (2011) Cost-effectiveness of a 3-month intervention with oral nutritional supplements in disease-related malnutrition: a randomised controlled pilot study. European Journal of Clinical Nutrition 65, 735–742.