נגישות
review 45

גיליון 45 – היבטים חברתיים ומשקל – מאי 2015

אפליה על רקע משקל - בעיה חברתית ובריאותית, פרופ' זמיר הלפרן ואיילת קלטר

פרופ' זמיר הלפרן – יו"ר "אדם ומלואו" הארגון הישראלי למניעת אפליה על רקע משקל

איילת קלטר – מנכ"ל "אדם ומלואו" הארגון הישראלי למניעת אפליה על רקע משקל

אתגר גדול עומד בפנינו כחברה ככלל, וכאנשי מקצועות הבריאות המטפלים באנשים עם עודף משקל/השמנה בפרט. מצד אחד עלינו לנסות ולעזור למטופלים להיות בריאים, כאשר ודאי הוא שמרבית ניסיונות ההרזיה נוחלים כישלון. מצד שני עלינו לנסות ולגייסם לעזור לעצמם. עלינו לזכור שאנשים עם עודף משקל הינם פגיעים מאד, רוויים כישלונות, תחושות כעס עצמי ואשם ומנוהלים מתוך הסטיגמה הרווחת שהם הכישלון.

הסטיגמה היא אויב מוכר בתחום בריאות הציבור. לאורך ההיסטוריה ידועים מקרים רבים בהם הסטיגמה כפתה סבל רב על קבוצות אוכלוסייה חלשות ופגיעות באופן ששיבש את הטיפול והמניעה במחלות כמו כולרה, שחפת, HIV/AIDS והתמכרויות . 
היוונים טבעו את המונח סטיגמה שמשמעותו "סימני היכר גופניים שנועדו להוקיע מישהו יוצא דופן ורע. הסימנים שאותם היו חותכים או צורבים בהם את הגוף הכריזו כי נושאם הוא עבד, פושע או בוגד – אדם פסול ויש להתרחק ממנו" . בעידן המודרני עלה המונח סטיגמה לתודעה ב – 1963 בעקבות עבודתו של הסוציולוג ארווין גופמן, שטען שהמאפיין החוזר בכל סוגי הסטיגמה הוא שמדובר בתכונה המפחיתה בערך בעליה ובמצבים בהם החברה תופסת, שאותו אדם אינו ראוי להימנות עליה . לדבריו הסטיגמה יכולה להוביל לכך שנהיה משוכנעים שהאדם הנושא אותה אינו אנושי ונפעל כאילו הוא "שום אדם". הסטיגמה לדבריו הולכת ומתעצמת ככל שהאדם נתפס כאחראי למצב בריאותו, כשהמחלה בה הוא חולה נתפסת כחשוכת מרפא, כשקיים חוסר ידע ומידע על המחלה וכאשר לא ניתן להסתיר את הסימפטומים/המוגבלות שלה.

סטריאוטיפ מוביל ל… דעה קדומה שמובילה ל… אפליה!
סטיגמה הינה תופעה רב ממדית, לעיתים אוטומטית ולעיתים נשלטת, אשר מורכבת מהיבטים קוגניטיביים (סטריאוטיפים), רגשיים (דעות קדומות) והתנהגותיים (אפליה). סטריאוטיפים הם אמונות הנוגעות לתכונות המאפיינות, לכאורה, חברים בקבוצה מסוימת. אמונות אלו עשויות להיות חיוביות או שליליות, נכונות או שגויות, והן משמשות לקיטלוג בני האדם. סטריאוטיפים יכולים להוביל לדעות קדומות ולאפליה. דעה קדומה זו גישה שלילית או תגובה רגשית כלפי קבוצה מסוימת וחבריה, ואפליה זה יחס או התנהגות כלפי אותם חברים בקבוצה המסוימת.
מבחינים בין סטיגמה ציבורית, מבנית ועצמית. הציבורית מוגדרת כצורה שבה קבוצות הכוח בחברה מתייחסות לקבוצה חברתית, על פי הסטריאוטיפים והדעות הקדומות, הקיימות כלפי אותה קבוצה. המבנית מייצגת עמדות או מעשים הטבועים בעצם פעולתם של מוסדות החברה והכוללים מדיניות ארגונית מגבילה כלפי קבוצות מתויגות. סטיגמה זו מתבטאת, בין השאר, בחקיקה ובמדיניות מפלה. הסוג האחרון זו הסטיגמה העצמית. כלומר אימוץ הסטראוטיפ כלפי "עצמי". סטיגמה זו מבטאת את האופן בו האדם מתייחס לעצמו, בהתאם לסטיגמה הקיימת כלפי קבוצה שאליה הוא משתייך. ההשלכות שלה כוללות, בין השאר, ירידה משמעותית בערך ובביטחון העצמי של האדם המתויג, תלות חברתית, בידוד וייאוש, אבטלה ואובדן הכנסה, לעיתים אף עד כדי ניסיונות אובדניים.

מבחינה בריאותית מראים המחקרים קשר בין הסטיגמה כלפי אדם עם משקל גבוה לבין שכיחות התקפי הזלילה והאכילה הלא בריאה. הסטיגמה גורמת לפיתוח אכילה לא בריאה, מיעוט בפעילות גופנית והגדלת צריכת הקלוריות. היא מעצימה את שכיחות ניסיונות ההרזיה מתוך מטרה לשנות את המצב על ידי שינוי המשקל. עוד מראים הממצאים שהסטיגמה מעוררת סטרס, הגורם לעליה בלחץ דם ולשינויים ברמות הפרשת הקורטיזול בגוף.

הסטיגמה על רקע משקל הגוף
הסטיגמה על רקע משקל עיקרה בתפישה שהמשקל הוא באחריותנו ובשליטתנו המלאה. האדם עם עודף המשקל, עפ"י תפיסה זו חש אשמה, ולכן הוא משוכנע שהוא ראוי ליחס המפלה אותו הוא חווה. הסטיגמה על אנשים עם השמנה נוגעת באנשים מכל הגילאים, הגזעים והמינים, והיא מלווה את האדם מראשית חייו עד מותו. היא מזהה את האדם עם תכונות כמו, עצלנות, העדר אינטליגנציה, חולשה, חוסר כוח רצון וכישלון . תפישה זו מובילה להתפתחות אפליה, הפולשת לכל תחום אפשרי בחיים. היא מתבטאת בקינטור, בשימוש בשמות פוגעניים, בפגיעה פיזית, או במניעת יחס שוויוני בקבלה לעבודה, בקידום בעבודה, במתן שירות, בטיפול הרפואי, במוסדות החינוך, ביחס ההורים לילדיהם ובתקשורת. בארצות הברית, בה שניים מתוך שלושה מבוגרים ואחד מתוך שלושה ילדים עם עודף משקל או עם השמנה, נפגעים מיליונים מהטיה על רקע משקל, שעולה באופן עקבי. לפי הערכות עדכניות שיעור האפליה בארצות הברית עלה ב 66% במהלך העשור האחרון , וכיום ניתן להשוות אותו לשיעורי אפליה על רקע גזע. בישראל, בה קרוב ל 65% מהאוכלוסייה עם עודף משקל או השמנה, אין שום חוק המגן מפני אפליה מסוג זה, ואין נתונים עדכניים המשקפים את היקף התופעה.

האפליה על רקע משקל התפתחה מתוך התרבות הקיימת ומתוך מדיניות המלחמה בהשמנה המאמינה ש:
 סטיגמה, בושה ואשם יעודדו ירידת משקל
 משקל הוא בעיקרו באחריות האדם, הנכשל בהשגתו בשל היעדר כוח רצון ומשמעת עצמית
 רזון הינו ערך המגדיר את זהות האדם
 משקל עודף הוא עדות לאדם פגום
 היתר לא רשמי לאפשר לתקשורת להציג את האדם עם עודף המשקל באופן משפיל ומבזה

כאשר התבקשו ילדים לבחור מתוך סדרת תמונות של ילדים עם משקל רזה/תקין/עודף מי מהם היו רוצים שיהיה החבר הכי טוב שלהם, 55% בחרו בילד הרזה, 38% בחרו בילד במשקל הרגיל, ורק 7% בחרו בילד עם עודף המשקל.

תוצאות הסטיגמה

לסטיגמה ולאפליה על רקע משקל יש השלכות בריאותיות, תעסוקתיות חברתיות ונפשיות. מבחינה בריאותית מראים המחקרים קשר בין הסטיגמה כלפי אדם עם משקל גבוה לבין שכיחות התקפי הזלילה והאכילה הלא בריאה. הסטיגמה גורמת לפיתוח אכילה לא בריאה , מיעוט בפעילות גופנית והגדלת צריכת הקלוריות. היא מעצימה את שכיחות ניסיונות ההרזיה מתוך מטרה לשנות את המצב על ידי שינוי המשקל. עוד מראים הממצאים שהסטיגמה מעוררת סטרס, הגורם לעליה בלחץ דם ולשינויים ברמות הפרשת הקוריטזול הקורטיזול בגוף . בקרב אנשים הנמצאים בתוכניות להורדת משקל נמצאת הסטיגמה קשורה בשחיקה גבוהה וירידת משקל מועטה . חווית הכישלון החוזרת ונשנית מנציחה את הסטיגמה מצד אחד, ואת ההשמנה מן הצד האחר. 
מחקר , שהתפרסם באוגוסט 2013 , בו לקחו חלק 6,157 משתתפים הראה, שאלו שהיו במשקל תקין בתחילת המחקר, אבל חוו אפליה על רקע משקל, נטו להשמנה פי שניים וחצי יותר מאלו שלא חוו אפליה זו, לאחר ארבע שנות מעקב, ואילו אלה שהיו עם השמנה בראשית המחקר נטו פי שלושה להישאר כאלה כאשר חוו אפליה מסוג זה. 
מבחינה פסיכולוגית, הסטיגמה המודבקת לאדם בשל משקלו גורמת לחרדות, לירידה בהערכה עצמית, לדימוי גוף נמוך, לדיכאון ולמחשבות אובדניות. כל אלה מרחיקים את האדם ממעגל החיים החברתי, יוצרים בידוד שגורם לאכילת יתר ולעלייה במשקל ולחילופין לניסיונות דיאטה כושלים.
מבחינה כלכלית, חברתית ותעסוקתית , בני אדם עם השמנה סובלים פעמים רבות משכר נמוך, מפיטורין לא מוצדקים, מיחס בלתי שווה והוגן בקבלה לעבודה ומיחס מזלזל. חווית הדחייה והסטיגמה פוגשת את האדם באוניברסיטאות, בחנויות הבגדים, במסעדות ובתחבורה הציבורית, וככל שמשקלו גבוה יותר, כך מתעצמת האפליה כלפיו .
אם אכן הסטיגמה הייתה מועילה כדרך לעידוד ההרזיה, מן הסתם היינו רואים ירידות משקל משמעותיות ככל שהסטיגמה עולה . אבל ההיפך קורה. האפליה והסטיגמה התעצמו ומגמת ההשמנה העולמית לא ירדה.

הורים רבים מרגישים שמשקל הילד הוא עדות לטיב ההורות שלהם. ילד עם עודף משקל מעיד על כישלונם. ואם ההורים עצמם עם עודף משקל, הבעיה מחמירה, כי מתוך רצון להגן עליו הם פעמים רבות פוגעים בו. הם שוללים את האוטוריטה הפנימית שלו ואת הקשב האותנטי שלו לגופו. הם מערערים את יכולתו להתוודע לעצמו ולצרכיו ולהאמין ביכולותיו.

הסטיגמה בילדים ובני נוער
הסטיגמה הנוגעת למשקל הגוף מתחילה כבר בגיל צעיר. קיימות היום עדויות ליחס מפלה כלפי ילדים כבר מגיל שלוש. מספר מחקרים בחנו את הסטיגמה כלפי ילדים עם משקל יתר מגילאי הגן ועד ביה"ס היסודי. הם הראו שילדים כמו מבוגרים מאשימים את הילד באחריות על משקלו. הם משוכנעים שהוא זה האשם במצבו. מדגם שנערך ב-2012 בקרב תלמידי כיתות א' בעשרים ותשעה בתי ספר באוקלהומה הראה שילדים עם עודף משקל הוא הם השנואים ביותר על ידי חבריהם. 
במחקר אחר שנערך ב-2004 בקרב ארבעים ושניים ילדי גן בני ארבע עד שש נמצא, כי לילד עם משקל יתר יוחסו הכי הרבה תכונות אופי שליליות, מה שהוביל לדחייה חברתית. כאשר התבקשו הילדים לבחור מתוך סדרת תמונות של ילדים עם משקל רזה/תקין/עודף מי מהם היו רוצים שיהיה החבר הכי טוב שלהם, חמישים וחמישה אחוזים בחרו בילד הרזה, שלושים ושמונה אחוזים בחרו בילד במשקל הרגיל ורק שבעה אחוזים בחרו בילד עם עודף המשקל.
בקרב בני הנוער המצב דומה. ממחקר שפורסם ב-2011 עולה, כי בקרב כארבעים ואחד אחוזים מהמתבגרים, עודף משקל הוא הסיבה הראשונה להצקות, ללעג ולהשפלה וככל שמשקל הגוף עולה, כך הנער הופך לפגיע יותר. האופן בו פוגעים בני הנוער בחברים עם עודף משקל הוא מגוון. הם שמים אותם ללעג, קוראים להם בשמות גנאי, מעירים הערות מרושעות, מעירים בזמן פעילות גופנית, מתעלמים או נמנעים מחברתם, מציקים, מדירים אותם מפעילות, מפיצים כלפיהם שמועות שליליות, משתמשים באיומים ופוגעים פיסית.

הרופא שבוי בתפישה שהשמנה היא בעיקרה בעיה התנהגותית, ולאו דווקא גנטית או מטבולית, בעיה, המנכסת את הכישלון לאדם, ומחמירה את היחס השלילי כלפיו. הוא חש אוזלת יד ביכולתו לעזור למטופל לרדת במשקל ולשומרו לאורך זמן, והוא אינו שונה ממרבית החברה המייחסת לאדם עם ההשמנה תכונות כמו עצלנות, רפות שכל כיעור.

אפליה בבית
הבעיה נעשית חמורה יותר כאשר האפליה פולשת אל הבית – המקום שאמור לתת לילד הגנה. שם לובשת האפליה פנים מתעתעות. לעיתים גלויה. לעיתים נסתרת. הורים מזלזלים זה בזה, אמא יוצרת התניה בין מענה לבקשות, כמו לימודי גיטרה או הרשמה לחוג לבין ירידה במשקל, בני המשפחה מתבוננים כל העת באופן האכילה של הילד – מה יש בצלחת, מה אכל, מה הוציא מן המקרר. זאת ועוד, הורים רבים מרגישים שמשקל הילד הוא עדות לטיב ההורות שלהם. ילד עם עודף משקל מעיד על כישלונם. ואם ההורים עצמם עם עודף משקל, הבעיה מחמירה, כי מתוך רצון להגן עליו הם פעמים רבות פוגעים בו. הם שוללים את האוטוריטה הפנימית שלו ואת הקשב האותנטי שלו לגופו. הם מערערים את יכולתו להתוודע לעצמו ולצרכיו ולהאמין ביכולותיו. הילדים חווים סוג של התעללות רגשית ומתמשכת שקשה לסמן אותה, אבל היא מתרחשת על בסיס יומיומי.
מחקר שהתפרסם ב-2013, בדק 918 הורים לילדים בגילאי שנתיים עד שמונה-עשרה. הממצאים הראו שעודף משקל הוא הסיבה העיקרית להצקות לילדים, בלא קשר למצב המשקל של ההורים או הילד .
מנתונים שהתפרסמו במרכז רד [[Rudd Institute באוניברסיטת ייל עולה, כי לפי תפיסות ההורים חמישים ושלושה אחוזים מההצקות והפגיעות בילדים קשורים לעודף משקל. דיווח זה חופף למדגם שנערך בקרב מתבגרים, והראה שבעיניהם ארבעים אחוזים מההצקות הם בגלל עודף משקל. אוכלוסיית הילדים עם עודף משקל ועם השמנה היא אוכלוסייה חלשה במיוחד. חבריהם ובני משפחתם הם הפוגעים העיקריים. מחקר שבדק 4,746 ילדים עם עודף משקל מצא כי ארבעים ושבעה אחוזים מהבנות ושלושים וארבעה אחוזים מהבנים עם עודף משקל סובלים מהצקות מצד בני משפחתם. גם במקרים שבהם ההורה אינו מפלה את ילדו באופן ישיר אבל מזלזל בילדים או אנשים אחרים עם עודף משקל, רואה הילד יחס שלילי זה כאילו מופנה כלפיו.

סטיגמה ואפליה באוכלוסייה הבוגרת
בשלהי 2014 התפרסם מחקר, שנערך בקרב 50 נשים, והראה שביום אחד בחייהן התרחשו 1077 אירועי סטיגמה. מדגם אחר שנערך בקרב 2,449 נשים עם עודף משקל (Rudd Institute) מצביע על כך שהמפלים העיקריים הם דווקא מי שהיו צריכים לספק משענת והגנה לאדם – ההורים, בני המשפחה הקרובים, המעסיקים ואנשי הצוות הרפואי. 
ואכן באותו מחקר כרבע מכלל הנשים דיווח על אפליה על רקע משקל במקום העבודה, מחציתן דיווחו על תחושה קשה עקב סטיגמה שהודבקה מצד עמיתים, וארבעים ושלושה אחוזים דיווחו על סטיגמה מצד המעסיק. מכלל האנשים עם ההשמנה נמצא, כי אוכלוסיית הנשים היא הפגיעה ביותר. רבע מהן דיווחו על פגיעה הנוגעת למשקל גופן. האפליה בעבודה באה לידי ביטוי באי קבלה לעבודה, בקבלת משימות בעלות ערך נמוך, פיטורין על רקע של חוסר הצלחה לרדת במשקל ועונשים.

נשים סובלות יותר 
נשים עם משקל יתר הן מטרה לסטיגמה חברתית גם בכל הנוגע לקשרים רומנטיים. במחקר שנערך ב-2007 בקרב 238 סטודנטים בארצות הברית נמצא, כי מידת ההיענות של גברים למודעת פנויים/פנויות טובה יותר במקרה של אישה עם משקל נורמלי לעומת אישה עם משקל יתר. עוד נמצא כי במקרה של אישה עם משקל יתר, מידת ההיענות של המשתתפים הייתה נמוכה יותר כאשר תיאור עודף המשקל היה שלילי וכלל את המילה "שמנה" בהשוואה לתיאור מעודן יותר כמו "מלאה". מחקר נוסף שנערך ב-2005 ובדק 554 סטודנטיות בארצות הברית הראה, שאלו הנמנעות מלצאת לבלות היו עם משקל גבוה יותר לעומת אלו שהרבו לצאת, או היו עם בני זוג קבועים. החוקרים חישבו ומצאו שהסיכוי הממוצע לאישה להיות בקשר זוגי הולם יורד ככל שהמשקל עולה.

סטיגמה ואפליה מצד אנשי מקצועות הרפואה

מחקרי עמדות, אשר בחנו את עמדות אנשי המקצוע – רופאים, אחיות, דיאטניות וכו' הראו, שרובם הגדול אינו שונה מיתר האוכלוסייה, והוא שבוי בסטראוטיפים שליליים כלפי אנשים שמשקלם אינו עולה בקנה אחד עם הערכים המקובלים. מחקר שהתפרסם ב-2003 ובדק תפישות של 600 רופאים, הראה שיותר ממחציתם הסכימו שיש לייחס לאנשים עם משקל יתר תכונות שליליות: הם מוזרים, לא מושכים מינית, מכוערים, כך על פי דבריהם. שליש מהרופאים הביע הסכמה עם הקביעה 'שלאנשים עם משקל יתר תכונות אופי שליליות, כגון העדר כוח רצון, מגושמות, עצלנות וחוסר היענות לטיפול. הרופאים, כך הראה המחקר, מתקשים לטפל באדם עם השמנה, ומקצים לו פחות זמן טיפול ויחסם אליו עוין. ואכן, אנשים הסובלים מאפליה על רקע משקל נמנעים מטיפול, ממעקב, מביקורת רפואית ובאופן זה מעצימים את בעיותיהם הרפואיות. הרופא, אם כך, שבוי בתפישה שהשמנה היא בעיקרה בעיה התנהגותית ולאו דווקא גנטית או מטבולית, בעיה, המנכסת את הכישלון לאדם ומחמירה את היחס השלילי כלפיו. הוא חש אוזלת יד ביכולתו לעזור למטופל לרדת במשקל ולשומרו לאורך זמן והוא אינו שונה ממרבית החברה המייחסת לאדם עם ההשמנה תכונות כמו עצלנות, רפות שכל כיעור. 

הממצאים מראים שגם דיאטניות, שתפקידן לתת מענה לאדם השמן, שבויות בסטיגמות השופטות את האדם הסובל מעודף משקל. המחקר בדק את גישתן של סטודנטיות לתזונה, המועמדות להיות דיאטניות, כלפי אנשים בעלי עודף משקל, וכיצד עודף המשקל משפיע על ההחלטה הטיפולית ועל הערכת מצבו הבריאותי של המטופל. יותר מארבעים אחוזים מהסטודנטיות העידו, שהן מאמינות כי בני אדם עם עודף משקל הם עצלנים, חסרי כוח רצון ונוטים לוותר לעצמם. רובן היו תמימות דעים כי אנשים עם השמנה הם בעלי משמעת עצמית נמוכה, אוכלים יתר על המידה, חסרי ביטחון ובעלי דימוי עצמי נמוך. והנתון אולי העצוב ביותר: רק 2% מהסטודנטיות הביעו גישה חיובית או ניטרלית כלפי מטופלים עם השמנה. מחקרים שבדקו דיאטניות ותיקות הצביעו על ממצאים דומים. גם הן בעלות דעות קדומות ותחושות שליליות לגבי מטופליהם. 
מחקר שנערך באנגליה והתפרסם באוגוסט 2013 העריך את היחס המוטה לאדם עם השמנה בקרב 1130 סטודנטים לתזונה, אחיות, רופאות ודיאטניות, וניסה לחקור את הגורמים היכולים לנבא יחס מוטה זה. התוצאות הצביעו על כך שרוב הסטודנטים היו שבויים בפחד מהשמנה (fat phobia), ורק 1.4% מהם הראו יחס חיובי או נטרלי כלפי אוכלוסיות עם השמנה. האבסורד הוא שאנחנו עדים גם לקיומה של סטיגמה הפוכה. כלומר מטופלים המגיעים לטיפול אצל רופא עם עודף משקל ייחסו לו תכונות דומות לאלו שהוא מייחס להם.

לסיכום
אתגר גדול עומד בפנינו כחברה ככלל, וכאנשי מקצועות הבריאות המטפלים באנשים עם עודף משקל/השמנה בפרט. מצד אחד עלינו לנסות ולעזור למטופלים להיות בריאים, כאשר ודאי הוא שמרבית ניסיונות ההרזיה נוחלים כישלון. מצד שני עלינו לנסות ולגייסם לעזור לעצמם. עלינו לזכור שאנשים עם עודף משקל הינם פגיעים מאד, רוויים כישלונות, תחושות כעס עצמי ואשם ומנוהלים מתוך הסטיגמה הרווחת שהם הכישלון.

ביבליוגרפיה:

  •  

    Luoma JB, Twohig MP, Waltz T, et al. An investigation of stigma in individuals receiving treatment for substance abuse.Addict Behav. 2007;32:1331-1346.

    Fortenberry JD, McFarlane M, Bleakley A, et al. Relationships of stigma and shame to gonorrhea and HIV screening. Am J Public Health. 2002;92:378-381.

    סטיגמה; עברית: שרה ספן, תל אביב: רשפים, תשמ"ג 1983 עמוד 7
    סטיגמה; עברית: שרה ספן, תל אביב: רשפים, תשמ"ג 1983 עמוד 8

    סטיגמה בקרב מעסיקים כלפי אנשים עם מוגבלות בכלל ומוגבלות פסיכיאטרית בפרט: סקירה ודיון בהקשר לחקיקה הקיימת ד"ר אמיר טל משרד התמ"ת 2013

    Puhl RM, Heuer CA. Weight bias: a review and update. Obesity (Silver Spring). 2009;17:941-964.

    Puhl, R. M., & Heuer, C. A. (2010). Obesity stigma: important considerations for public health. Health, 24, 252.

    Callahan D. Obesity: chasing an elusive epidemic. Hastings Cent Rep. 2013;43:34-40.

    Christopher N Ochner, Adam G Tsai, Robert F Kushner and Thomas A Wadden, Treating obesity seriously: when recommendations for lifestyle change confront biological adaptations.
    The Lancet Diabetes & Endocrinology. Published Online: 11 February 2015 Volume 3
    Number 2 p91-158. http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(15)00009-1.

    Quick VM, McWilliams R, Byrd-Bredbenner C. Fatty, fatty, two-by-four: weight-teasing history and disturbed eating in young adult women. Am J Public Health. 2013;103:508-515

    Bucchianeri MM, Eisenberg ME, Wall MM, Piran N, Neumark-Sztainer D. Multiple types of harassment: associations with emotional well-being and unhealthy behaviors in adolescents. J Adolesc Health. 2013 Dec 24.

    Schvey NA, Puhl RM, Brownell KD. The stress of stigma: exploring the effect of weight stigma on cortisol reactivity. Psychosom Med. 2014;76:156-162

    Wott CB, Carels RA. Overt weight stigma, psychological distress and weight loss treatment outcomes. J Health Psychol. 2010;15:608-614

    Sutin, A. R., & Terracciano, A. (2013). Perceived weight discrimination and obesity. PLoS One, 8(7), e70048.

    Judge TA, Cable DM. When it comes to pay, do the thin win? The effect of weight on pay for men and women. J Appl Psychol. 2011;96(1):95-112.

    Fowler-Brown AG, Ngo , LH, Phillips RS, Wee CC. Adolescent obesity and future college degree attainment. Obesity. 2010;18(6):1235-1241

    Ashmore JA, Friedman KE, Reichmann SK, Musante GJ. Weight-based stigmatization, psychological distress, & binge eating behavior among obese treatment-seeking adults. Eat Behav. 2008;9(2):203-209;

    Libbey HP, Story MT, Neumark-Sztainer DR, Boutelle KN. Teasing, disordered eating
    behaviors and psychological morbidities among overweight adolescents. Obesity. 2008;16(2):S24-S29;

    Lillis J, Levin ME, Hayes SC. Exploring the relationship between
    body mass index and health-related quality of life: A pilot study of the impact of weight self-stigma and experiential avoidance. J Health Psychol. 2011;16(5):722-727.

    Wott CB, Carels RA. Overt weight stigma, psychological distress and weight loss treatment outcomes. J Health Psychol. 2010;15:608-614

    Musher-Eizenman, D. R., Holub, S. C., Miller, A. B., Goldstein, S. E., & Edwards-Leeper, L. (2004). Body size stigmatization in preschool children: The role of control attributions. Journal of Pediatric Psychology, 29(8), 613-620.

    Puhl, R. M., Luedicke, J., & Heuer, C. (2011). Weight‐based victimization toward overweight adolescents: Observations and reactions of peers. Journal of School Health, 81(11), 696-703.

    Puhl, R. M., Luedicke, J., & DePierre, J. A. (2013). Parental concerns about weight-based victimization in youth. Childhood Obesity, 9(6), 540-548.

    Eisenberg, M. E., Neumark-Sztainer, D., & Story, M. (2003). Associations of weight-based teasing and emotional well-being among adolescents. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 157(8), 733-738.

    Jason D Seacat, Sarah C Dougal and Dooti Roy(2014) A daily diary assessment of female weight stigmatization, Journal of Health Psychology –13.

    Puhl, R. M., & Brownell, K. D. (2006). Confronting and coping with weight stigma: an investigation of overweight and obese adults. Obesity, 14(10), 1802-1815.

    Smith, C. A., Schmoll, K., Konik, J., & Oberlander, S. (2007). Carrying Weight for the World: Influence of Weight Descriptors on Judgments of Large‐Sized Women. Journal of Applied Social Psychology, 37(5), 989-1006.

    Sheets, V., & Ajmere, K. (2005). Are romantic partners a source of college students' weight concern?. Eating Behaviors, 6(1), 1-9.

    Foster, G. D., Wadden, T. A., Makris, A. P., Davidson, D., Sanderson, R. S., Allison, D. B., & Kessler, A. (2003). Primary care physicians’ attitudes about obesity and its treatment. Obesity Research, 11(10), 1168-1177.

    Puhl, R., Wharton, C., & Heuer, C. (2009). Weight bias among dietetics students: implications for treatment practices. Journal of the American Dietetic Association, 109(3), 438-444.

    Swift, J. A., Hanlon, S., El‐Redy, L., Puhl, R. M., & Glazebrook, C. (2013). Weight bias among UK trainee dietitians, doctors, nurses and nutritionists. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 26(4), 395-402.
    RM Puhl, JA Gold, J Luedicke and JA DePierre, The effect of physicians’ body weight on patient attitudes: implications for physician selection, trust and adherence to medical advice, International Journal of Obesity (2013), 1–7.