גיליון 49 -דפוסי אכילה – ספטמבר 2016

השפעת דפוסי אכילה על שינויים במשקל הגוף

צחי כנען,
דיאטן קליני M.Sc, מכבי שירותי בריאות

במאמרי אעסוק בשינוי דפוסי אכילה מקובלים בפרקטיקה ובהשפעתם על הצריכה הקלורית, מניעת השמנה ושמירה על הישגי ההרזיה לאורך זמן. גודל המנה, תדירות האכילה, תיזמון הארוחות, אכילה מחוץ לבית ועוד – האם וכיצד הם משפיעים על האפקטיביות של התהליך? האמנם מה שאנחנו אוכלים הוא הדבר העיקרי או שמא מתי, כמה ואיך?
קיימת תמימות דעים בקרב החוקרים והמטפלים בתחום שרב הנסתר על הגלוי, אנו משתמשים לרוב בניסיון ובאינטואיציה על מנת לגלות אלו אסטרטגיות התנהגותיות יובילו לתוצאות הטובות ביותר למטופל שלפנינו, ובכל זאת, מה מראים המחקרים?

השפעת גודל המנה על הצריכה הקלורית הכללית

כמה מאתנו לא מסיימים את כל המנה המוגשת לנו בצלחת!? ידוע, שגם מבוגרים וגם ילדים אוכלים מבלי משים כמות מזון גדולה יותר, כאשר גודל המנה (portion size)  המוגשת גדולה יותר (1-9). לאור זאת, האם מישהו שאל אותנו במסעדה מהו משקלנו או כל פרמטר אישי אחר, ובהתאם לכך קבע את גודל המנה שתוגש לנו?
רוב המחקרים שעסקו בהשפעת גודל המנה על צריכת הקלוריות היו לגבי הארוחה הבודדת, ורק כרבע מהם על השפעת גודל המנה/מנות על צריכת הקלוריות למשך 24 שעות ויותר (10). Rolls וחבריו (5) הציעו 4 מנות בגדלים שונים של מקרוני וגבינה. המשתתפים, כפי שאנו מצפים, הגדילו את צריכת הקלוריות ככל שהמנה המוגשת הייתה גדולה יותר (+30% שהם 162 קק"ל בין המנה הגדולה והקטנה ביותר), כנ"ל כאשר ניתנה להם בפעם אחרת בחירה חופשית  (!) של גודל המנה. תוצאות דומות ניצפו במחקרים שהציעו כריכים (7) או חטיפים מלוחים (6,11) בגדלים שונים, שתיה ממותקת בנפחים שונים (12), ומנות בגדלים שונים בתנאים "טבעיים" – כמו מסעדות (13,14).
במבט רחב יותר מההשפעה הסגולית של ארוחה בודדת, הרי שהגשת מנות גדולות בימים עוקבים גם היא מביאה לצריכה עודפת של מזון ואנרגיה ללא קומפנסציה (פיצוי), למשל הגדלת המנה העיקרית ב 50% או 100% במשך יומיים הביאה לעליה בצריכת הקלוריות היומית  ב 16% ו -26% בהתאמה (9). השפעה דומה נראית גם במחקרים שנערכו במשך 4 ,11 ימים (8,15) ואף במשך חודשיים אצל עובדים שקיבלו ארוחת צהריים (Lunch box) בשני גדלים (16).
השפעה זו נצפית גם להיפך. הקטנה יזומה בגודל ארוחות הביניים ובכלי ההגשה הצליחה להפחית את צריכת הקלוריות בארוחה הבודדת (17-21), אך באופן פרדוכסלי ללא הצלחה למטרה שלשמה מנסים להקטין את גודל המנה, קרי הפחתת צריכת הקלוריות באופן כרוני (10). עם זאת קשה שלא להעריך שאכן יש לגודל המנה גם השפעה ארוכת טווח. העובדה כי גודל המנה המוגש במסעדות השתנה מאוד בעשרות השנים האחרונות במקביל להתרחבות תרבות האכילה מחוץ לבית, ועם עלייה בגודל המנות המוגשות בבית המשפחה (10,22) יש לה בוודאי השפעה  על העלייה הכללית בצריכת הקלורית היומית (23,24).

באופן פרקטי, מה אם "נחסוך" ממטופלינו את הצורך להחליט על כמות המזון בארוחה, ונגיש להם ארוחות מוכנות ומתוכננות Prepackaged foods Meal replacement/? מחקרים התערבותיים רבים מצאו כי אכן לשלילת הבחירה מהפרט וקביעת כמות המזון בארוחה השפעה טובה יותר על ירידה במשקל לעומת אכילה חופשית (Self-selected foods) (23,25-31). אך גם אם אסטרטגיה זו יעילה האם ניתן להתמיד בה לאורך חיינו? האם היא מתאימה לתרבות הישראלית? ואם כן מהי המשמעות הכלכלית שלה? והאם אנו מוותרים הלכה למעשה, על הצורך להקשיב לצרכי הגוף?
האם ניתן כלל ללמד מידות "נכונות"? האם באמצעות השיטות המקובלות בהן מדידת משקל, נפח, אמצעים אלקטרוניים (אפליקציות וכו') וספירה קלורית? אין ספק כי חסרים מחקרים מבוקרים היטב, אך הקיימים הראו השפעה חיובית קצרת טווח 3-6 חודשים (32,33).

השפעת מספר הארוחות ביממה על הרזיה

מספר ארוחות גבוה (5-7 ארוחות) ובזמנים קבועים נחשב בקרב הציבור ובקהילה המדעית, קשור לירידה במשקל, אך כפי שאציג בהמשך אין לכך ביסוס מדעי.
מחקרים תצפיתיים כולל מטה אנליזה הראו קשר לא עקבי בין מספר הארוחות ביום לבין ירידה במשקל אצל ילדים ומבוגרים (34-44). קרוב לוודאי שהנימוק לחוסר הבהירות במחקרים אלו קשור לתת דיווח ידוע אצל אנשים בעודף משקל (45). במחקר אנגלי שכלל כ 10,000 משתתפים נמצא מתאם בין מס' ארוחות הביניים (Snacks) למשקל הגוף אך על פי קטגוריית המשקל: בעוד שבקטגוריית המשקל הנורמלי (BMI<25) צריכת מספר רב של ארוחות נקשרה עם משקל גוף נמוך, הרי שבקטגוריית עודף המשקל (BMI>25) צריכת מספר רב של ארוחות נקשרה עם עודף משקל רב יותר. עם זאת, המתאם נעלם כאשר תיקננו לאיכות הארוחות (!) – ככל שהארוחות נחשבו בריאות יותר (יוגורט, אגוזים וכו' לעומת חטיפים מלוחים, שוקולד גלידות וכו') המשקל היה נמוך יותר ללא קשר לקטגוריית המשקל (46).
מספר מחקרים התערבותיים מבוקרי קלוריות ותכולת נוטריינטים, שנמשכו מ- 6 ימים ועד 8 שבועות עסקו בנושא (47,48). בכולם לא נמצא הבדל בשינוי משקל הגוף עקב תדירות ארוחות הגבוהה מ-3 ליממה. במחקר של Stote וחבריו היה הבדל גבוה במקצת לאחר 8 שבועות בין ארוחה אחת ויחידה ביום (רזו 0.6 ק"ג) לעומת 3 ארוחות (השמינו ב 0.8 ק"ג) שוות קלוריות ביום (49). 5 מחקרים התערבותיים, היפוקלוריים שהתבססו על בחירה חופשית של המזון פורסמו (47,48). באף אחד לא נמצא יתרון לאכילה בתדירות מסוימת.
עם זאת, Alencar וחבריו מצאו כי בקרב נשים בעודף משקל, שנמצאו בדיאטה היפוקלורית, ניכרה שמירה טובה יותר על מסת הגוף הרזה (Fat Free Mass) כאשר אכלו במשך שבועיים 6 ארוחות מוכנות לעומת 2 ביום, ללא הבדל בסך הירידה במשקל (50). במחקר אחר נמצא DIT-Diet- Induced Thermogenesis גבוה בקרב נשים במשקל "תקין" שצרכו ארוחות מוכנות (ממטבח מרכזי) במשך שבועיים, כאשר אכלו באופן קפדני 6 ארוחות ביום לעומת ימים "מבולגנים" – תבנית אכילה לא סדורה שכללה 3-9 ארוחות (באופן אקראי).
הבסיס הביולוגי המשוער להשפעת תדירות האכילה על ירידה במשקל הוא העלייה במטבוליזם הבסיסי (Resting Metabolic Rate), והגדלת ההוצאה הקלורית על עיכול וספיגה (DIT-Diet- Induced Thermogenesis) אך בפועל אלו לא הוכחו מעולם (51-53). מחשבה נוספת מתבססת על דיווח עצמי סובייקטיבי כי אכילה בתדירות של  2-3 שעות הכוללת >100 קלוריות בכל פעם מפחיתה את תחושת הרעב (54,55). דרך אגב, באף מחקר לא נמצאו הבדלים בריכוזי הורמוני הרעב – הגרלין, GLP-1 ו-PYY (56-58).
בראייה כוללת אין עצה אחת הקשורה למספר הארוחות ביום, הנכונה ומתאימה לכולם. כדאי להקשיב לניסיון ולתחושות המטופל, בוודאי כאשר הפוטנציאל לעליה בסך הקלוריות היומי עולה עם העלייה בתדירות הארוחות.

בבוקר תאכל כמו מלך… ובערב כמו אביון?

ברוב המחקרים התצפיתיים נמצא מתאם בין השמנה לבין צריכת קלוריות גבוהה בשעות הערב לעומת היום (59-64).
מחקרים התערבותיים הומניים בודדים התפרסמו. במחקר ישראלי בהובלת Jakubowicz וחבריו נמצא, כי אכילת ארוחה גדולה בבוקר לעומת ארוחת ערב (700/200 קק"ל בהתאמה) הביאה לירידה כפולה במשקל במשך 12 שבועות (65). בניגוד לכך במחקרם של Rabinovitz וחבריו, לא נראה הבדל כלל בדיאטה היפוקלורית (הפחתת 500 קק"ל) אצל סוכרתיים, כאשר ארוחת הבוקר כללה שליש מסך הקלוריות היומי, בהשוואה ל- 12.5% בלבד (66). במחקר פרוספקטיבי בן 20 שבועות, שהתבסס על הדיאטה הים תיכונית, אלו שבחרו לאכול מוקדם צהריים (לפני 15:00) רזו יותר מאשר אלו שאכלו מאוחר יותר למרות צריכה קלורית יומית דומה (67),  ובמחקר אחר נמצא מתאם חיובי בין אלו שנהגו לאכול ארוחת עיקרית בצהריים לבין ההצלחה לרזות לאחר 6 חודשים לעומת אלו שאכלו את הארוחה העיקרית בשעות הערב (68).
תאוריות רבות עוסקות בקשר שבין תיזמון הארוחות לבין השמנה: ירידה ברגישות לאינסולין בשעות הערב (69),  תנודתיות בריכוזי קורטיזול ועליה בחומצות ושמן חופשיות בדם (70), תרמוגנזנה גבוהה לאחר ארוחה בבוקר לעומת הערב (71,72), ירידה בחמצון השומן בערב (73), קצב ריקון קיבה גבוה יותר בבוקר (74), עליה ביעילות ספיגת הפחמימות לאורך היום (75), ושונות במחזוריות ההורמונים הקשורים לשובע וחילוף חומרים (76). מעניין כי ביצוע פעילות גופנית בשעות הערב מבטלת חלק מההשפעות השליליות הללו, אך זהו דיון למאמר אחר (77).

אכילה לפני השינה

לא אתייחס להפרעת אכילה מסוג "אכילה לילית" – Night-eating syndrome (NES)  והשמנה. ככלל, ההגדרה לאכילה לפני שינה אינה סדורה. יש המגדירים כהפסקת האכילה משעה 18:00 ויש המגדירים 4 שעות לפני השינה, אך מה אם האדם הולך לישון בשעת חצות או עובד משמרות, אזי לאיזו הגדרה אנו נתייחס?!.
במחקרים תצפיתיים נמצא מתאם בין אכילה קרובה לשינה לבין הימצאות השמנה, אך זה בשל צריכה קלורית יומית עודפת, ולא מכיוון שנבדקו פרמטרים מטבוליים/הורמונליים המסבירים את התופעה (59,78,79). במחקר בודד נמצא כי שיעור חמצון השומן אצל נשים במשקל נורמלי, שצרכו חטיף שהכיל 200 קק"ל בשעה 23:00 לעומת 10:00 בבוקר, היה נמוך יותר במסגרת שהייתם בחדר מטבולי (Whole room respiratory chamber) ללא שינוי בסך שריפת הקלוריות היומי (73).
למרות מיעוט המחקרים שעסקו באופן מפורש באכילה לפני השינה והשמנה, עדיין בפרקטיקה, הקשר העיקרי קרוב לוודאי הינו בצריכה קלורית יומית עודפת. עם זאת, לאור המידע הרב שנצבר על השפעת השעון הביולוגי והמטבוליזם לא ניתן לטעמי, להתעלם כלל מהקשר הביולוגי.

דילוג על ארוחת הבוקר

"אכילת ארוחת בוקר יכולה לעזור לך לרזות" נשמע תכופות הן מצד אנשי המקצוע, והן מצד אירגוני בריאות נחשבים בעולם (Academy of Nutrition and Dietetics, The Mayo Clinic וכו'). האמונה מבוססת על כך שהארוחה הראשונה ביום משפיעה על סך צריכת הקלוריות היומי באמצעות הקטנת הצורך לאכול בהמשך היום, השפעתה על הורמוני הרעב – אינסולין, לפטין וגרלין והפסקת "צום הלילה"/היפוטבוליזם ומעבר להיפרמטבוליזם (80).
אכן, מחקרים תצפיתיים רבים הראו מתאם חיובי בין אכילת ארוחת בוקר לבין BMI נמוך, הן אצל מבוגרים (81) והן אצל ילדים (82-86). ילדים המדלגים על ארוחת הבוקר נוטים לאכול יותר מזונות עתירי שומן וחטיפים במשך היום (87,88). במחקרים חד-יומיים, לצריכת ארוחת הבוקר הייתה השפעה חיובית על רמת השובע לאורך היום (מדד סובייקטיבי), ועל הפחתה בריכוז הורמוני הרעב (כמדד אובייקטיבי) (89,90).
מעבר למחקרים תצפיתיים ואקוטיים, מעט מחקרים מבוקרים ארוכי טווח פורסמו (91). חלקם הראו שדילוג על ארוחת הבוקר גרר קומפנסציה (פיצוי) בארוחות הבאות, עליה או ירידה בסך צריכת הקלוריות היומית והשפעה שונה אם בכלל, על ירידה במשקל (65,80,92). עם זאת, אכילת ארוחת בוקר קבועה היא אחד מהמדדים הפרוגנוסטיים השכיחים ביותר לשמירה על הישגי הדיאטה לאורך זמן (93).
לסיכום, לא ניתן לקבוע כי אכילת ארוחת בוקר תורמת לירידה במשקל, היגד שבוודאי יגרום להרמת גבה.

ארוחות ביניים (Snacks)

בדרך כלל ארוחות ביניים אצל ילדים, אך גם מבוגרים, מאופיינות בארוחות קטנות ופחות מתוכננות לעומת ארוחות עיקריות (94), ועתירות בד"כ במזונות עתירי סוכר וצפופי קלוריות  – חטיפי אנרגיה, עוגיות, מעדני חלב וכו'. שלושה מחקרי עוקבה עסקו בנושא ולא נמצא קשר ברור בין צריכת חטיפים, שהוגדרו בעלי ערך בריאותי נמוך, לבין התפתחות השמנה בקרב בני נוער (95-97). באופן מפתיע, למיטב ידיעתי לא פורסמו מחקרים שעסקו בנושא בקרב מבוגרים.

אכילה משפחתית

אכילה משפחתית משותפת תורמת לאכילה בריאה יותר (98) מעבר להשלכות הברורות והאינטואיטיביות של "הבריאות הסוציולוגית". שלושה מחקרי עוקבה דנו בשאלה האם אכילה משותפת קשורה גם להתפתחות השמנה אצל ילדים ובני נוער: האחד מצא קשר אצל משפחות לבנות, אך לא אצל שחורים והיספנים בארה"ב (99), בשני נמצאה קורלציה בין הימצאות ההשמנה אצל אלו שדיווחו על אכילה משפחתית משותפת רוב הזמן, אך במעקב לאחר שנה לא נמצא קשר כזה (100), ובשלישי, במעקב אחר דפוסי אכילה בבית במשך 5 שנים לא נמצא גם כן קשר בין התפתחות השמנה לבין אכילה משפחתית משותפת (101). גם במחקרי חתך התוצאות אינן עקביות (102). האם אכילה משפחתית לא באמת קשורה למשקל גופנו או כי חסרים מחקרים איכותיים? לא ברורה התשובה.

אכילה מחוץ לבית

נוהגים במחקרים לציין את הקשר בין אכילת "מזון מהיר" לבין השמנה. לעניות דעתי יש קושי וחוסר תמימות דעים בהגדרה הפורמלית מהו בדיוק "מזון מהיר" ומתי הוא נחשב לפחות בריא. עם זאת, אכילה מחוץ לבית קשורה בד"כ לאכילה עתירת שומן, סוכר ומלח, וכמובן למזונות "צפופי קלוריות" (103). בעיקר אנו מקבלים מנות במידה "חתומה" שאיננה מתאימה לעיתים קרובות לכמות  שהיינו בוחרים לו הארוחה הייתה נערכת בבית.
שלושה מחקרים בדקו את הקשר בין אכילה מחוץ לבית לבין השמנה: במחקר קוהורט גדול בהשתתפות ילדים בני 9-14 נמצא קשר בין אכילת מטוגנים מחוץ לבית לבין השמנה לאחר שנה (104), במחקר ה- National Longitudinal Study of Adolescent Health נמצא קשר בין  התפתחות השמנה לאכילה מחוץ לבית בין 2 מועדי הסקרים שבוצעו (105), ובמחקר אחרון נמצא קשר בין אכילה של לפחות פעמיים מחוץ לבית במהלך השבוע לבין ההשמנה 9-11 שנים מאוחר יותר (106).
בפרקטיקה היום-יומית מטופלים הצורכים את מירב מזונם מחוץ לביתם מצליחים לרוב לרזות פחות אם בכלל.

מהירות אכילה

קצב לעיסה מהיר נמצא קשור ל- BMI גבוה יותר בילדים (107) ובמבוגרים (108). הארכת משך הארוחה מעצימה את תחושת המזון בפה (109) ואת הרגולציה הפוסט-פרנדיאלית של ההורמונים: גרלין, GLP-1, PYY, ומכאן משפיעה על תחושת השובע, נפח המזון הנצרך, ובעקבות זאת מביאה לירידה במשקל (110-112).
משתתפים בני 18-45 שהתבקשו תחת תנאי מעבדה להגדיל את מספר הלעיסות לפני בליעה ב 50% ו 100% מהרגלם, הפחיתו את כמות המזון הנצרך ב 10% ו- 15% בהתאמה (118). במחקר נוסף בו התבקשו לאכול לאט ובנינוחות (ללא ציון מספר הלעיסות) המשתתפים בעלי עודף משקל לא הפחיתו את כמות המזון וסך הקלוריות, למרות שדיווחו על תחושת שובע גבוהה יותר. בניגוד להם, בקרב אלו שהיו במשקל "נורמלי" התמונה הייתה "כצפוי" – צריכת קלוריות נמוכה ותחושת שובע גבוהה יותר לאחר הארוחה ושעה לאחריה (114). הדבר אולי מעיד על מנגנון פיזיולוגי שונה בקרב אנשים במשקלים שונים, או על מיומנות ההקשבה והתגובה בפועל לתחושת השובע.
גברים לועסים מהר יותר ונפח הנגיסה שלהם גדול יותר מזה של נשים, ואצל הנשים משך הארוחה ארוך יותר (115). נתונים המחייבים אותנו כקלינאים לראייה רחבה גם על פי המגדר.
"אכילה לאט ובנחת" לא רק מקטינה את סך הקלוריות בארוחה, אלא גם מגבירה את המטבוליזם לאחר הארוחה :(DIT) לאחר ארוחת תבחין שכללה כ- 600 קק"ל המטבוליזם היה גבוה יותר בארוחה "איטית" שנמשכה  10 דקות לעומת ארוחה "מהירה" –  5 דקות (116).
מהירות הלעיסה איננה הגורם היחיד הקשור למהירות האכילה. גם זמן הכנת הארוחה משפיע על איכות המזון וכמותו – נושא שלא קיבל מספיק תשומת לב מדעית, במיוחד שלא באופן ציני, לקשר בין זמן הכנת הארוחה לבין הרגשות שאנו מפתחים לאוכל המונח בצלחתנו (113). בסקר אמריקני גדול (n=~15,000) ובודד משנת 2006-2007 The American Time Use Surveys –  נמצא מתאם הפוך בין זמן אכילת כל הארוחות היומיות לבין BMI  בנשים ובגברים, ומתאם הפוך עם זמן הכנת האוכל רק בנשים (119).

אכילה מרובה בסופי-שבוע

באופן טבעי צריכת הקלוריות בסופי שבוע אצל ילדים ומבוגרים גבוהה יותר מאשר בימי הלימודים והעבודה (ימי חול) (120). על פי הידוע לי לא נמצא מחקר התערבותי שבדק את הקשר בין אכילה זהה במשך 7 ימים מול אכילה מרובה בסופי שבוע ומוקפדת באמצעה לבין BMI או תוצאות הרזיה.

ריכוז קלורי במזון, Energy density (ED)

ההגדרה לריכוז הקלורי היא כמות קלוריות ל- 1 גרם מזון, כאשר מן הסתם, שומן הוא המרוכז ביותר (9 קק"ל/גרם) בעוד מים שווים לאפס. תוצאות מחקרים תצפיתיים אינם עקביים, אבל לרוב מצביעים על מתאם חיובי בין הריכוז הקלורי הנאסף ע"פ דיווח עצמי לבין BMI או לבין עליה במשקל לאורך שנים (130). לא ניתן להניח סיבתיות בסוג מחקרים אלו ותוצאותיהם, כידוע, עשירים בהטיית דיווח.
במחקרים התערבותיים אקוטיים צריכת הקלוריות בארוחה פוחתת, כאשר הארוחה מכילה ריכוז קלורי נמוך יותר (34,35). בסקירת ספרות נמצא כי ב 23 מחקרים מתוך 28 הצריכה הקלורית בארוחה בודדת הייתה נמוכה יותר עם השינוי בריכוז הקלורי (121). מעניינת העובדה שלא הייתה השפעה למשקל המשתתפים – בין משקל תקין לבין בעלי עודף משקל.
מספר מחקרים עסקו בהשפעה הצולבת של הריכוז הקלורי לבין גודל המנה
(124). Kral וחבריו בדקו את השפעת 2 ריכוזים קלוריים בשלושה גדלים של מנה, ומצאו הבדל של 56% בצריכת האנרגיה בין הצפוף/גדול לבין ריכוז נמוך/מנה קטנה (125). תוצאה דומה התקבלה גם ברצף ארוחות במשך יומיים (126).  עם זאת, עדיין חסרים מחקרים איכותיים שאינם מבוססי דיווח (תת דיווח לרוב) אשר מצאו קשר בין הריכוז הקלורי ו/או גודל המנה לבין עודף המשקל (15,127,128).
עשרות מחקרים קליניים קצרי מועד (1-3 ימים, ועד חודש) עסקו בהשפעת הריכוז הקלורי על הצריכה האנרגטית בארוחה/במשך היום.  השינויים נעשו באמצעות מניפולציה בכמות השמן, תוספת מים במתכון, תוספת סיבים תזונתיים, תוספת מזונות עתירי נוזלים (מרקים, פירות וירקות וכו') והחלפת הסוכר בממתיקים מופחתי קלוריות. במחקרי אורך אלו, נמצאה עקביות ברורה לקשר בין הפחתת הריכוז הקלורי בארוחות (בכל המניפולציות שצוינו לעיל) לבין ירידה בסה"כ הצריכה הקלורית היומית. על פניו,  אספקת ארוחות ו/או לימוד שיטות בישול והכנה נכונות תפחתנה את סה"כ צריכת הקלוריות. בפועל, בסביבה חופשית (שלא במחקר) ולאורך זמן אנשים כנראה, נוטים לפצות על הירידה בסך הקלוריות באמצעות הגדלת כמות המזון ו/או חזרתם למזונות צפופי קלוריות.
אכן, במחקרים קליניים ארוכי טווח (30 יום ועד שנה)  נראית ירידה ספונטנית ומידית אך של עד 2 ק"ג בלבד (129-139). מכאן, שלשינוי בריכוז הקלורי לבדו, ללא הכוונה לירידה בסך הקלוריות ביום, אין כנראה השפעה על הצלחת ההרזיה, למרות שהפרקטיקה המקובלת כיום מבוססת על אכילה של מזונות בעלי ריכוז קלורי נמוך: יותר פירות, ירקות, מרקים, מוצרי חלב רזים וכו' (140-142).
מניסיוני ובאופן פרדוקסלי דווקא עלייה במזונות צפופי הקלוריות עלולה להביא לעליה בתחושת השובע, ירידה בסך המזון הנצרך ובאופן ישיר לירידה בסך הקלוריות היומית.

תזונה מגוונת או חד גונית?

האם אנו אוכלים יותר כאשר על השולחן מונחת צלחת אורז מרכזית או כאשר על השולחן צלחת אורז ולידה גם פתיתים, תירס ואפונה? או האם "מגירת הממתקים" בבית צריכה להכיל מגוון ממתקים אבל בכמות קטנה או הפוך – הרבה ממתקים אך במגוון קטן?
התשובה פשוטה  – הגדלת מגוון המזונות/החטיפים המונחת לפני האדם קשורה באופן ישיר להגדלת כמות המזון בארוחה מסוימת או במספר ארוחות, מושג הנקרא "אפקט הגיוון" (Variety effect), ודפוס התנהגות זה קשור גם להימצאות BMI גבוה יותר (143-147).
בד"כ מתייחסים לגיוון בהקשר של טקסטורה, מרקם וטעם, וניתן לפרשו גם כמספר המזונות השונים הנצרכים בארוחה אחת, או  מספר המזונות לפי קבוצות המזון, או מספר המזונות השונים לאורך זמן – יום, שבוע וכו' (144). אפשר שמזונות מקבוצות מזון מסוימות דווקא יובילו לירידה במשקל למשל ירקות, קטניות, פירות וחלבונים מן החי, בעוד שהגברת קבוצות המזון מדגנים יובילו לעלייה בכמות המזון.
צריכת סוג מזון אחד בארוחה (לדוגמא 'דיאטת האורז') מובילה לירידה ברצון (Liking) להמשיך ולאכול ממנו וכל שינוי בו – תוספת תירס לאורז, רוטב וכו' יכולים לגרור עליה בצריכתו ע"פ "אפקט הגיוון" (148,149), לא כל שכן כאשר טעם המזון משתנה למשל ממתוק למלוח (150).
דיאטה מגוונת לעומת דיאטה מונוטונית במשך שבועות וחודשים גורמת לעליה בטעימות (Palatability) הארוחה,  הגדלת כמות המזון ועליה בצריכת הקלוריות
(151,152), וההפך נכון גם כן (153). עם זאת, ההשפעה ארוכת הטווח של דיאטה מגוונת מול דיאטה מונוטונית על המשקל לא נחקרה במחקרי התערבות לפי מיטב ידיעתי, ולא נמצא הבדל בתגובה ארוכת הטווח בין שמנים לבין רזים
(153).
סקרנות למזון היא דרך נוספת להסתכלות בנושא "אפקט הגיוון". סקר בהשתתפות כ- 500 נשים צעירות אמריקניות בנות 27 בממוצע  מצא, כי נשים שדיווחו על אכילה סקרנית ("האם ניסית/מוכנה לאכול סייטן, כרוב ניצנים וכו') היו במשקל נמוך יותר לעומת נשים שהראו נטייה פחותה לנסות ולגוון את תזונתן (non-adventurous eaters) (154). בלשון הארצית ניתן  גם הביטוי -"Foodies"  – אלו שנהנים לאכול, לדבר על, ולבשל סוגים שונים של מזון – אקזוטי, חדש ומעניין. מעט מאוד מחקר התערבותי נעשה בעולם בתחום הצתת הסקרנות בקרב אנשים בעודף משקל לבישול ולגיוון המזונות והשפעתן על ירידה ו/או שמירה על המשקל, ולתחושתי אנו כמטפלים לוקים ביכולות אלו.

מזון טעים בלבד (!) ? האם הדיאטה פשוט לא מספיק טעימה ?

סקירת מאמרים שבוצעו בתנאי מעבדה הראו, שהגשת מאכלים טעימים יותר הביאה לעליה בצריכה הקלורית (155), תוצאה שנשמרה גם בדיאטות בהרכב מאקרו-נוטריאנטים דומה, אך שונה בסוגי המזון (153,156-158).
בדיווח עצמי באמצעות יומן אכילה אנשים דיווחו על צריכת מזון גדולה ב 44% יותר כאשר הארוחה הייתה טעימה יותר (159,160), וצריכת מזון טעים עולה דווקא לאחר שמולא צורך הרעב הראשוני, כלומר כאשר אנו כבר מעט שבעים (161), ובמילים אחרות אין כל "בעיה" להמשיך ולאכול אוכל טעים למרות שאנו שבעים.
כידוע, מזון עתיר סוכר ושומן נתפש על ידי המערכת ההדונית כטעים יותר (162), ולכן גורר צריכת קלוריות גבוהה יותר (הלכה למעשה בעולם המערבי). במחקרים על בע"ח נמצא, כי ככל שצריכת המזון הטעים עלתה, היכולת של החיות לווסת את הכמות הלכה ופחתה, Brain reward response (כנראה עקב ירידה ברגישות לדופמין) (163,164). ולגבי האדם נשאלת השאלה (פרובוקטיבית אולי) האם עלינו באופן מלאכותי להעלים מזונות עתירי סוכר ושומן לפחות לפרק זמן מוגדר כדי "להחזיר" את אותה רגישות הדונית, והאם פעולה כזו תביא לירידה במשקל?
ידוע כי קיימים אלו שהם 'היפו' ואלו שהם 'היפר רגישים' למזונות טעימים Hyper&hypo-responsiveness)) ללא קשר למשקל גופם, ייתכן, למשל שרזים מסוג 'היפר' מצליחים לשלוט יותר בכמות המזון ולכן עדיין להישאר רזים (153). עם התקדמות יכולת הדימות  התגלה כי קיימים הבדלים פיזיולוגיים בין אנשים בתגובה המוחית לתמונות של מזונות טעימים -מאכלים עתירי סוכר ושומן, ניתן אולי בעתיד יהיה לחלק את המטופלים ע"פ מידת רגישותם ובהתאם לבנות גם את תכנית הטיפול ייחודית לאדם.
אם סביבת מזון מגוונת וטעימה (עתירת סוכר ושומן) מובילה לצריכת מזון הולכת וגדלה כפי שקיים בעולם המערבי, וההבנה כי אכילת עודף מזון/קלוריות דומה בהגדרתה להתמכרות (165), אזי אנו נמצאים בסביבה שבה אנו "נפסיד" כל עוד לא יהיה שינוי רדיקלי. עד אז, בהיבט הפרט ניתן והכרחי לבנות סביבה משפחתית-תזונתית מתאימה ככל האפשר.

לסיכום

אנו למדים שגם מיתוסים ומסרים, הנתפשים בעיני הציבור חד משמעיים עד כדי אקסיומות בנושא דפוסי אכילה, צריכת קלוריות והרזיה אינם נמצאים בשורה אחת עם המציאות המדעית פר-סה. לא המדע מבלבל, אלא הגוף האנושי, לאחד תתאים ארוחת הבוקר וארוחות רבות המפוזרות במשך היום ולאחר ההפך, לאחד תוספת מזונות צפופי קלוריות יגבירו את תחושת השובע ויפחיתו דווקא את צריכת הקלוריות, ולאחר אולי לא.
בראייתי, העתיד בנושא דפוסי התנהגות והרזיה קשור להקניית הרגלי צריכה – עלינו לחזק את הקשר בין המטופל למזונו: לקצר את "המרחק" לספק המזון שלו ולעורר את סקרנותו – באילו תנאים גודל מזונו, כיצד מגיע לצלחתו, באילו שיטות הכנה עליו להשתמש ולהגביר את צריכת המזון הביתי, הטרי והעונתי. באמצעות כלים אלו רוב דפוסי ההתנהגות שתיארתי "יתוקנו" באופן טבעי.

ביבליוגרפיה

Fisher JO, Arreola A, Birch LL, Rolls BJ, Portion size effects on daily energy intake in low-income Hispanic and African American children and their mothers. Am J Clin Nutr 2007;86:1709-16 1
Orlet Fisher J, Rolls BJ, Birch LL, Children's bite size and intake of an entree are greater with large portions than with age-appropriate or self-selected portions. Am J Clin Nutr 2003;77:1164-70 2
Looney SM, Raynor HA, Impact of portion size and energy density on snack intake in preschool-aged children. J Am Diet Assoc 2003;111:414-8 3
Wansink B, Hanks AS, Calorie reductions and within-meal calorie compensation in children's meal combos. Obesity 2013;22:630-2 4
Rolls BJ, Morris EL, Roe LS. Portion size of food affects energy intake in normal-weight and overweight men and women. Am J Clin Nutr. 2002;76:1207–13 5
Rolls BJ, Roe LS, Kral TV, Meengs JS, Wall DE. Increasing the portion size of a packaged snack increases energy intake in men and women. Appetite. 2004;42:63–9 6
Rolls BJ, Roe LS, Meengs JS, Wall DE. Increasing the portion size of a sandwich increases energy intake. J Am Diet Assoc. 2004;104:367–72 7
Rolls BJ, Roe LS, Meengs JS. The effect of increased portion size on energy intake is sustained for 11 days. Obes Res. 2005;13:A36 8
Rolls BJ, Roe LS, Meengs JS. Larger portion sizes lead to sustained increase in energy intake over two days. J Am Diet Assoc. 2006;106:543–9 9
Livingstone MBE, Pourshahidi LK. Portion size and obesity. Adv Nutr 2014;5:829–34 10
Wansink B, Cheney MM. Super Bowls: serving bowl size and food consumption. JAMA 2005;293:1727–8 11
Flood JE, Rolls BJ, Roe LS. The effect of increased beverage portion size on energy intake at a meal. J Am Diet Assoc. 2006;106:1984–90 12
Diliberti N, Bordi P, Conklin MT, Roe LS, Rolls BJ. Increased portion size leads to increased energy intake in a restaurant meal. Obes Res. 2004;12:562–8 13
American Institute for Cancer Research Drop out of the clean plate club, 2005 American Institute for Cancer Research; Washington, DC; 2005 14
Kelly MT, Wallace JM, Robson PJ, Rennie KL, Welch RW, Hannon-Fletcher MP, et al. Increased portion size leads to a sustained increase in energy intake over 4 d in normal-weight and overweight men and women. Br J Nutr. 2009;16:1–8 15
Jeffery RW, Rydell S, Dunn CL, Harnack LJ, Levine AS, Pentel PR, et al. Effects of portion size on chronic energy intake. Int J Behav Nutr Phys Act. 2007;4:27 16
Freedman MR, Brochado C. Reducing portion size reduces food intake and plate waste. Obesity 2010;18:1864–6 17
Wansink B, Payne CR, Shimizu M. The 100-calorie semi-solution: subpackaging most reduces intake among the heaviest. Obesity 2011;19:1098–100. 18
Stroebele N, Ogden LG, Hill JO. Do calorie-controlled portion sizes of snacks reduce energy intake? Appetite 2009;52:793–6. 19
Geier AB, Rozin P, Doros G. Unit bias. A new heuristic that helps explain the effect of portion size on food intake. Psychol Sci 2006;17:521–5 20
Marchiori D, Waroquier L, Klein O. Smaller food item sizes of snack foods influence reduced portions and caloric intake in young adults. J Am Diet Assoc 2011;111:727–31. 21
Church S. Trends in portion sizes in the UK – A preliminary review of published information. London, UK: Food Standards Agency, 2008 22
Piernas C, Popkin BM. Increased portion sizes from energy-dense foods affect total energy intake at eating occasions in US children and adolescents: patterns and trends by age group and sociodemographic characteristics, 1977-2006. Am J Clin Nutr 2011;94:1324-32 23
Nielsen SJ, Popkin BM. Patterns and trends in food portion sizes, 1977-1998. JAMA. 2003;289:450–3 24
Rock CL, Flatt SW, Pakiz B, et al. Randomized clinical trial of portion-controlled prepackaged foods to promote weight loss. Obesity 2016;24(6):1230-7. 25
Rolls BJ. What is the role of portion control in weight management? Int J Obes 2014;38:S1-S8. 26
Metz JA, Stern JS, Kris-Etherton P, et al. A randomized trial of improved weight loss with a prepared meal plan in overweight and obese patients: impact on cardiovascular risk reduction. Arch Intern Med 2000;160:2150-8 27
Wing RR, Jeffery RW. Food provision as a strategy to promote weight loss. Obes Res 2001;9Suppl4:271S-275S. 28
Hannum SM, Carson L, Evans EM, et al. Use of portion-controlled entrees enhances weight loss in women. Obes Res2004;12:538-46 29
Hannum SM, Carson LA, Evans EM, et al. Use of packaged entrees as part of a weight-loss diet in overweight men: an 8-week randomized clinical trial. Diabetes Obes Metab 2006;8:146-55 30
Rock CL, Flatt SW, Pakiz B Randomized clinical trial of portion-controlled prepackaged foods to promote weight loss. Obesity 2016;24(6):1230-7. 31
Pedersen SD, Kang J, Kline GA. Portion control plate for weight loss in obese patients with type 2 diabetes mellitus: a controlled clinical trial. Arch Intern Med. 2007;167:1277–83 32
Kesman RL, Ebbert JO, Harris KI, Schroeder DR. Portion control for the treatment of obesity in the primary care setting. BMC Res Notes. 2011;4:346. 33
Ibe Y;  Miyakawa H;  Fuse-Nagase Y;  Hirose AS;  Hirasawa R;  Yachi Y;  Fujihara K;  Kobayashi K;  Shimano H;  Sone H. Association of eating three meals irregularly with changes in BMI and weight among young Japanese men and women: A 2-year follow-up. Physiology & Behavior. 2016;163:81-7. 34
Karfopoulou E;  Brikou D;  Mamalaki E;  Bersimis F;  Anastasiou CA;  Hill JO;  Yannakoulia M. Dietary patterns in weight loss maintenance: results from the MedWeight study Eur J Nutr.  2016 Jan 7. 35
Murakami K, Livingstone MB. Decreasing the number of small eating occasions (<15 % of total energy intake) regardless of the time of day may be important to improve diet quality but not adiposity: a cross-sectional study in British children and adolescents. Br J Nutr. 2016;28:115(2):332-41. 36
Murakami K;  Livingstone MB. Eating Frequency Is Positively Associated with Overweight and Central Obesity in U.S. Adults. J Nutr. 2015 Dec;145(12):2715-24 37
ESPGHAN Committee on Nutrition1, Agostoni C, Braegger C, Decsi T, Kolacek S, Koletzko B, Mihatsch W, Moreno LA, Puntis J, Shamir R, Szajewska H,Turck D, van Goudoever J. Role of dietary factors and food habits in the development of childhood obesity: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Jun;52(6):662-9.
38
Fabry P, Hejl Z, Fodor J, et al. The frequency of meals. Its relation to overweight, hypercholesterolaemia, and decreased glucose-tolerance. Lancet 1964;2:614–5 39
Koletzko B, Toschke AM. Meal patterns and frequencies: do they affect body weight in children and adolescents? Crit Rev Food Sci Nutr 2010; 50:100–5 40
Schoenfeld BJ;  Aragon AA;  Krieger JW.  Effects of meal frequency on weight loss and body composition: a meta-analysis. Nutr Reviews. 2015;73(2):69-82. 41
Aljuraiban GS;  Chan Q;  Oude Griep LM;  Brown IJ;  Daviglus ML;  Stamler J;  Van Horn L;  Elliott P;  Frost GS;  INTERMAP Research Group. The impact of eating frequency and time of intake on nutrient quality and Body Mass Index: the INTERMAP Study, a Population-Based Study. J Acad Nutr Diet 2015;115(4):528-36. 42
Sierra-Johnson J, Undén AL, Linestrand M, Rosell M, Sjogren P, Kolak M, De Faire U, Fisher RM, Hellénius ML. Eating meals irregularly: a novel environmental risk factor for the metabolic syndrome. Obesity 2008 Jun;16(6):1302-7. 43
Pot GK, Hardy R, Stephen AM. Irregular consumption of energy intake in meals is associated with a higher cardiometabolic risk in adults of a British birth cohort. Int J Obes 2014 Dec;38(12):1518-24. 44
Mendez M.A., Wynter S., Wilks R., and Forrester T.: Under- and overreporting of energy is related to obesity, lifestyle factors and food group intakes in Jamaican adults. Public Health Nutr 2004; 7:  9-19 45
O'Connor L;  Brage S;  Griffin SJ;  Wareham NJ;  Forouhi NG. The cross-sectional association between snacking behaviour and measures of adiposity: the Fenland Study, UK. Br J Nutr 2015;114(8):1286-93. 46
Kant AK. Evidence for efficacy and effectiveness of changes in eating frequency for body weight management. Adv Nutr 2014;14;822-8. 47
Palmer, M. A., Capra, S. and Baines, S. K. (2009). Association between eating frequency, weight, and health. Nutr. Rev. 67:379. 48
Stote KS, Baer DJ, Spears K, Paul DR, Harris GK, Rumpler WV, Strycula P, Najjar SS, Ferrucci L, Ingram DK, et al. A controlled trial of reduced meal frequency without caloric restriction in healthy, normal-weight, middle-aged adults. Am J Clin Nutr 2007;85:981–8 49
Alencar MK;  Beam JR;  McCormick JJ;  White AC;  Salgado RM;  Kravitz LR;  Mermier CM;  Gibson AL;  Conn CA;  Kolkmeyer D;  Ferraro RT;  Kerksick CM. Increased meal frequency attenuates fat-free mass losses and some markers of health status with a portion-controlled weight loss diet. Nutr Res 2015;35(5):375-83. 50
Bellisle F, McDevitt R, Prentice AM. Meal frequency and energy balance. Br J Nutr 1997; 77(suppl 1):S57–S70 51
Kong A., Beresford S.A., Alfano C.M., Foster-Schubert K.E., Neuhouser M.L., Johnson D.B., et al: Self-monitoring and eating-related behaviors are associated with 12-month weight loss in postmenopausal overweight-to-obese women. J Acad Nutr Diet 2012; 112: 1428-35. 52
Garrow J.S., Durrant M., Blaza S., Wilkins D., Royston P., and Sunkin S.: The effect of meal frequency and protein concentration on the composition of the weight lost by obese subjects. Br J Nutr 1981; 45:5-15. 53
Leidy HJ, Campbell WW. The effect of eating frequency on appetite control and food intake: brief synopsis of controlled feeding studies. J Nutr 2011;141:154–7 54
Smeets AJ, Westerterp-Plantenga MS. Acute effects on metabolism and appetite profile of one meal difference in the lower range of meal frequency. Br J Nutr 2008;99:1316–21 55
Leidy HJ, Armstrong CL, Tang M, Mattes RD, Campbell WW. The influence of higher protein intake and greater eating frequency on appetite control in overweight and obese men. Obesity 2010; 18:1725–32.   56
Solomon TP, Chambers ES, Jeukendrup AE, Toogood AA, Blannin AK. The effect of feeding frequency on insulin and ghrelin responses in human subjects. Br J Nutr 2008;100:810–9. 57
Maha HA, Macdonald I, Taylor M. Irregular meal-pattern effects on energy expenditure, metabolism, and appetite regulation: a randomized controlled trial in healthy normal-weight women Am J Clin Nutr 2016; 104:21-32 58
Bo S, Musso G, Beccuti G, Fadda M, Fedele D, Gambino R, Gentile L, Durazzo M, Ghigo E, Cassader M. Consuming more of daily caloric intake at dinner predisposes to obesity. A 6-year population-based prospective cohort study. PLoS One. 2014;24;9(9):e108467. 59
Wang JB, Patterson RE, Ang A, Edmond JA, Shetty N, et al. Timing of energy intake during the day is associated with the risk of obesity in adults. J Hum Nutr Diet 2014;27 Suppl 2255–62 60
Bertéus Forslund H, Lidroos AK, Sjöström L, Lissner L. Meal patterns and obesity in Swedish women –a simple instrument describing usual meal types, frequency and temporal distribution. Eur J Clin Nutr 2002;56: 740–7 61
Kant AK, Schatzkin A, Ballard-Barbash R. Evening eating and subsequent long-term weight change in a national cohort. Int J Obes 1997;21:407–12 62
Berg C, Lappas G, Wolk A, Strandhagen E, Torén K, et al. (2009) Eating patterns and portion size associated with obesity in a Swedish population. Appetite 52:21–6 63
Baron KG, Reid KJ, Kern AS, Zee PC. Role of sleep timing in caloric intake and BMI. Obesity 2011;19: 1374–1381 64
Jakubowicz, D., Barnea, M., Wainstein, J. and Froy, O. (2013). High Caloric intake at breakfast vs. dinner differentially influences weight loss of overweight and obese women. Obesity. 2013; 21(12):2504-12 65
Rabinovitz HR, Boaz M,  Ganz T, Jakubowicz D, Matas Z, Madar Z,Wainstein J. Big breakfast rich in protein and fat improves glycemic control in type 2 diabetics. Obesity  2014;22:E46–54 66
Garaulet M, Gomez-Abellan P, Alburquerque-Bejar JJ, Lee YC, Ordovas JM, Scheer FA. Timing of food intake predicts weight loss effectiveness. Int J Obes (Lond) 2013;37:604–1 67
Garaulet M, Gómez-Abellán P, Alburquerque-Béjar JJ, Lee YC, Ordovás JM, Scheer FA. Timing of food intake predicts weight loss effectiveness. Int J Obes 2013 Apr;37(4):604-11. 68
Van Cauter E, Desir D, Decoster C, Fery F, Balasse EG (1989) Nocturnal decrease of glucose tolerance during constant glucose infusion. J Clin Endocrinol Metab 69: 604–11 69
Al-Naimi S, Hampton SM, Richard P, Tzung C, Morgan LM (2004) Postprandial metabolic profiles following meals and snacks eaten during simulated night and day shift work. Chronobiol Intern 21: 937–47 70
Morris CJ, Garcia JI, Myers S, Yang JN, Trienekens N, Scheer FA. The Human Circadian System Has a Dominating Role in Causing the Morning/Evening Difference in Diet-Induced Thermogenesis. Obesity 2015;23(10):2053-8. 71
Ravussin E, Acheson KJ, Vernet O, Danforth E, Jéquier E (1985) Evidence that insulin resistance is responsible for the decreased thermic effect of glucose in human obesity. J Clin Invest 76: 1268–73 72
Hibi M, Masumoto A, Naito Y, Kiuchi K, Yoshimoto Y, Matsumoto M, Katashima M, Oka J, Ikemoto S. Nighttime snacking reduces whole body fat oxidation and increases LDL cholesterol in healthy young women Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2013 ;15;304(2):R94-R101 73
Goo RH, Moore JG, Greenberg E, Alazraki HP (1987) Circadian variation in gastric emptying of meals in humans. Gastroenterology 93: 515–8 74
Tsuchida Y, Hata S, Sone Y (2013) Effects of a late supper on digestion and the absorption of dietary carbohydrates in the following morning. J Physiol Anthropol 32: 9.  75
Arble DM, Bass J, Laposky AD, Vitaterna MH, Turek FW (2009) Circadian timing of food intake contributes to weight gain. Obesity 17: 2100–2 76
Kinsey AW, Ormsbee MJ. The health impact of nighttime eating: old and new perspectives. Nutrients. 2015 Apr 9;7(4):2648-62. 77
Baron KG, Reid KJ, Kern AS, Zee PC. Role of sleep timing in caloric intake and BMI. Obesity 2011;19(7):1374-81. 78
Reid KJ;  Baron KG;  Zee PC.  Meal timing influences daily caloric intake in healthy adults. Nutr Res 2014;34(11):930-5. 79
Casazza K, Brown A, Astrup A, Bertz F, Baum C, Brown MB et al. Weighing the Evidence of Common Beliefs in Obesity Research. Crit Rev Food Sci Nutr. 2015;55(14):2014-53. 80
Brown, A. W., Bohan Brown, M. M. and Allison, D. B. Belief beyond the evidence: Using the proposed effect of breakfast on obesity to show 2 practices that distort scientific evidence. Am. J Clin. Nutr. 2013;98:1298.  81
Rampersaud GC, Pereira MA, Girard BL, et al. Breakfast habits, nutritional status, body weight, and academic performance in children and adolescents. J Am Diet Assoc 2005; 105:743–60 82
Szajewska H, Ruszczynski M. Systematic review demonstrating that breakfast consumption influences body weight outcomes in children and adolescents in Europe. Crit Rev Food Sci Nutr 2010; 50:113–9 83
Berkey CS, Rockett HR, Gillman MW, et al. Longitudinal study of skipping breakfast and weight change in adolescents. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27:1258–66 84
Niemeier HM, Raynor HA, Lloyd-Richardson EE, et al. Fast food consumption and breakfast skipping: predictors of weight gain from adolescence to adulthood in a nationally representative sample. J Adolesc Health 2006; 39:842–9 85
Timlin MT, Pereira M, Story M, et al. Breakfast eating and weight change in a 5-year prospective analysis of adolescents: Project EAT (Eating Among Teens). Pediatrics 2008; 121:e638–e645. 86
Nicklas TA, Reger C, Myers L, et al. Breakfast consumption with and without vitamin-mineral supplement use favorably impacts daily nutrient intake of ninth-grade students J Adolesc Health. 2000 Nov;27(5):314-21 87
Resnicow K. The relationship between breakfast habits and plasma cholesterol levels in schoolchildren. J Sch Health 1991; 61:81–5 88
Leidy, H. J. and Racki, E. M. (2010). The addition of a protein-rich breakfast and its effects on acute appetite control and food intake in ‘breakfast-skipping’ adolescents. Int. J. Obes. (Lond) 34:1125 89
Astbury, N. M., Taylor, M. A. and Macdonald, I. A. (2011). Breakfast consumption affects appetite, energy intake, and the metabolic and endocrine responses to foods consumed later in the day in male habitual breakfast eaters. J. Nutr. 141:1381–9 90
Leidy HJ, Gwin JA, Roenfeldt CA, Zino AZ, Shafer RS. Evaluating the Intervention-Based Evidence Surrounding the Causal Role of Breakfast on Markers of Weight Management, with Specific Focus on Breakfast Composition and Size. Adv Nutr. 2016 May 16;7(3):563S-75S 91
Chowdhury EA, Richardson JD, Holman GD, Tsintzas K, Thompson D, Betts JA. The causal role of breakfast in energy balance and health: a randomized controlled trial in obese adults. Am J Clin Nutr. 2016 Mar;103(3):747-56. 92
Wyatt HR, Grunwald GK, Mosca CL, Klem ML, Wing RR, Hill JO. Long-term weight loss and breakfast in subjects in the National Weight Control Registry. Obes Res 2002;10:78–82 93
Gatenby SJ. Eating frequency: methodological and dietary aspects. Br J Nutr 1997; 77(suppl 1):S7–S20 94
Phillips SM, Bandini LG, Naumova EN, et al. Energy-dense snack food intake in adolescence: longitudinal relationship to weight and fatness. Obes Res 2004; 12:461–72 95
Field AE, Austin SB, Gillman MW, et al. Snack food intake does not predict weight change among children and adolescents. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28:1210–6 96
Francis LA, Lee Y, Birch LL. Parental weight status and girls' television viewing, snacking, and body mass indexes. Obes Res 2003; 11:143–151.  97
Gillman MW, Rifas-Shiman SL, Frazier AL, et al. Family dinner and diet quality among older children and adolescents. Arch Fam Med 2000; 9:235–40 98
Sen B. Frequency of family dinner and adolescent body weight status: evidence from the national longitudinal survey of youth, 1997. Obesity 2006; 14:2266–76 99
Taveras EM, Rifas-Shiman SL, Berkey CS, et al. Family dinner and adolescent overweight. Obes Res 2005; 13:900–906 100
Fulkerson JA, Neumark-Sztainer D, Hannan PJ, et al. Family meal frequency and weight status among adolescents: cross-sectional and 5-year longitudinal associations. Obesity 2008;16:2529–2534 101
Valdes J;  Rodriguez-Artalejo F;  Aguilar L;  Jaen-Casquero MB;  Royo-Bordonada MA. Frequency of family meals and childhood overweight: a systematic review. Pediat Obesity.  2013;8(1):e1-e13 102
French SA, Story M, Neumark-Sztainer D, et al. Fast food restaurant use among adolescents: associations with nutrient intake, food choice and behavioral and psychosocial variables. Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25:1823–33 103
Taveras EM, Berkey CS, Rifas-Shiman SL, et al. Association of consumption of fried food away from home with body mass index and diet quality in older children and adolescents. Pediatrics 2005; 116:e518–e524.  104
Niemeier HM, Raynor HA, Lloyd-Richardson EE, et al. Fast food consumption and breakfast skipping: predictors of weight gain from adolescence to adulthood in a nationally representative sample. J Adolesc Health 2006 105
Thompson OM, Ballew C, Resnicow K. et al Food purchased away from home as a predictor of change in BMI z-score among girls. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28:282–9 106
Lin M;  Pan L;  Tang L;  Jiang J;  Wang Y;  Jin R. Association of eating speed and energy intake of main meals with overweight in Chinese pre-school children. Public Health Nutr 2014;17(9):2029-36. 107
Yaguchi-Tanaka Y, Kawagoshi Y, Sasaki S, Fukao A. Cross-sectional study of possible association between rapid eating and high body fat rates among female Japanese college students. J Nutr Sci Vitaminol  2013;59(3):243-9. 108
Forde C.G., van Kuijk N., Thaler T., de Graaf C., and Martin N.: Oral processing characteristics of solid savoury meal components, and relationship with food composition, sensory attributes and expected satiation. Appetite 2013; 60: 208-19 109
Smit H.J., Kemsley E.K., Tapp H.S., and Henry C.J.K.: Does prolonged chewing reduce food intake? Fletcherism revisited. Appetite 2011; 57: pp. 295-8 110
Li J., Zhang N., Hu L., Li Z., Li R., Li C., et al: Improvement in chewing activity reduces energy intake in one meal and modulates plasma gut hormone concentrations in obese and lean young Chinese men. Am J Clin Nutr 2011; 94: 709-16 111
Dongen M.V., Kok F.J., and Graaf C.: Eating rate of commonly consumed foods promotes food and energy intake. Appetite 2011; 56: 25-31 112
Zhu Y;  Hollis JH. Increasing the number of chews before swallowing reduces meal size in normal-weight, overweight, and obese adults. J Acad Nutr Diet. 2014;114(6):926-31. 113
Shah M, Copeland J, Dart L, Adams-Huet B, James A, Rhea D. Slower eating speed lowers energy intake in normal-weight but not overweight/obese subjects. J Acad Nutr Diet. 2014 Mar;114(3):393-402 114
Park S;  Shin WS. Differences in eating behaviors and masticatory performances by gender and obesity status.
Physio Behavior. 2015;138:69-74. 115
Hamada Y, Miyaji A, Hayashi N. Effect of postprandial gum chewing on diet-induced therm