נגישות
Review 5

גיליון 5 – תזונה ונפש, ינו' 02

תזונה כאמצעי טיפולי בהפרעת קשב והיפראקטיביות בילדים, נירה פלדמן

נירה פלדמן דיאטנית ילדים M.Sc., מכבי שירותי בריאות

הפרעת קשב והיפראקטיביות היא בעיית התנהגות שכיחה ביותר המופנית לרופאים להערכה ולטיפולאיזו השפעה יש לתזונה על ההתנהגות של הילדים ועל יכולת הלמידה שלהם בבית ספר? טיפול תזונתי הוא טיפול אלטרנטיבי נפוץ, השנוי במחלוקת ונחקר באופן מקיףהאם תוספי מזון, סוכר ומזונות אלרגנים גורמים להפרעת קשב והיפראקטיביות בילדים?

הפרעת קשב והיפראקטיביות Attention Deficit Hyperactivity Disorders (ADHD) היא בעיית התנהגות שכיחה ביותר המופנית לרופאים להערכה ולטיפול. ילדים מטבעם הם חסרי מנוחה, משתעממים, לפעמים אימפולסיבים וקשה להם להתרכז. לכן, חשוב להבדיל בין ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות לילדים אחרים. ההבדל הוא, שבקרב ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות, הסימפטומים מופיעים בתדירות גבוהה יותר מאשר אצל ילדים אחרים בני גילם, הם מתנהגים בצורה זאת כל הזמן ובכל מקום וההתנהגות שלהם גורמת להם לקשיים חברתיים. 5% מהבנות ו-10% מהבנים בגיל בית ספר יסודי מאובחנים כילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות. ADHD היא הפרעה נוירולוגית כרונית, שמאופיינת בקושי בויסות של התנהגות, המתבטאת באימפולסיביות, חוסר קשב והיפראקטיביות. האבחון נעשה ע"י רופאים או פסיכולוגים. אבחנה של הפרעת קשב והיפראקטיביות נעשית בהתאם לקריטריונים שנקבעו ב 1994 ע"י האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי במדריך להפרעות נפשיות מהדורה רביעית. הערכה ואבחון מתאימים חשובים ביותר כדי לתת טיפול מתאים. האטיולוגיה להפרעת קשב והיפראקטיביות אינה ברורה. אחד ההסברים המקובלים ביותר הוא: השפעה גנטית, היות ובמשפחות רבות שילדם אובחן עם הפרעת קשב והיפראקטיביות היסטוריה דומה אצל קרוב משפחה. הפרוגנוזה: 70% מהילדים שאובחנו עם הפרעת קשב והיפראקטיביות יהיו גם מבוגרים כאלה. הטיפול המתאים ביותר להפרעת קשב והיפראקטיביות כולל: יעוץ רפואי, שינוי התנהגות (חינוך ההורים והילדים להתנהגות מתאימה), התערבות רגשית, התערבות אקדמית ולעיתים תרופות. במאמר הנוכחי אתמקד בטיפול אלטרנטיבי בתזונה ((Miller KJ.

אבחון של הפרעת קשב והיפראקטיביות

במאי 2000 פרסמה האקדמיה האמריקאית לילדים American Academy of Pediatrics (AAP) מדריך המלצות לאבחון של ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות. • הערכה תעשה לילדים בני 6-12 שנים שסובלים מחוסר קשב, היפראקטיביות, אימפולסיביות, הישגים נמוכים בלימודים ובעיות התנהגות. • אבחנה של הפרעת קשב והיפראקטיביות תעשה בהתאם לקריטריונים שנקבעו ב- 1994 ע"י האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי במדריך להפרעות נפשיות מהדורה רביעית ((DSM 4. • האבחון דורש איסוף מידע ממספר מקורות: מורים, הורים או מטפלים אחרים. יש לבחון את משך הזמן של הסימפטומים, ואת מועד הופעתם, ולקבוע את דרגת אי התפקוד. • האבחון חייב לשלול בעיות אחרות כמו דיכאון ומתח להם סימפטומים דומים.

אבחנת הפרעת קשב והיפראקטיביות נקבעת בהתאם ל-DSM 4 – שאלון המחולק לשלושה חלקים: חלק ראשון מאבחן חוסר קשב, חלק שני מאבחן היפראקטיביות וחלק שלישי מאבחן אימפולסיביות. האבחנה מתבססת על ששה מתוך תשעה קריטריונים לחוסר קשב וששה מתוך תשעה קריטריונים של היפראקטיביות/אימפולסיביות. הסימפטומים חייבים להיות כרוניים במשך חצי שנה לפחות, בתדירות גבוהה, הופיעו לפני גיל שבע, מתרחשים במספר מקומות, לפחות שניים ונשללה בעיה אחרת המחקה היפראקטיביות ((American Academy of Pediatric.

לחלק מהילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות יש רמות נמוכות של חומצה ארכידונית (AA) וחומצה דוקוסהקסנואית (DHA)בפלסמה. בין הסיבות האפשריות לכך: צריכה נמוכה בדיאטה, הפיכה לא יעילה של חומצות שומן חיוניות למטבוליטים, ומטבוליזם מוגבר.

טיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות הטיפול בילד עם הפרעת קשב והיפראקטיביות כולל טיפול ע"י צוות רב מקצועי, הכולל את הילד, ההורים, הרופא, בית הספר ואחרים. בקביעת תוכנית טיפולית נלקח בחשבון האופי של הילד, מקור המתח במשפחה, בית הספר והחברה. ההתערבות היא התנהגותית, רגשית, אקדמית ותרופתית Behavioral, Emotional, Academic and Medical (BEAM) – מטרות הטיפול הן לעזור לילד בכל תחומי החיים בשלוב הסביבה הטבעית שלו. יעוץ רפואי: עיקרו של הייעוץ הרפואי הוא העברת ידע לילד, להורים ולבית הספר על מצב כרוני זה. בנוסף, העברת המסר להורים שהם לא גרמו להפרעה ביולוגית זאת, אבל הם אחראים לטיפולה. שינוי התנהגות: חינוך ההורים והילדים להתנהגות מתאימה כולל אימון הורים, מורים והילד בהשגת מיומנויות חברתיות ולימודיות בעזרת טכניקות שונות. התערבות רגשית: עזרה מהתחום הפסיכו- סוציאלי, תמיכה בהתמודדות עם המצב, ומתן מידע להורים לגבי קבוצות תמיכה. התערבות אקדמית: ל- 25% מהילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות יש קשיי למידה. שלוב הילד בתוכניות למידה מיוחדות חיוניות כחלק מהטיפול. תרופות: תרופות שונות מקובלות לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות כמו: דקסטרואמפטאמין (דאקסטרין), מטילפנידאט (ריטלין), מלחי אמפטאמין מעורבים ופמולין. כתוצאה מטיפול בתרופות חל שיפור קוגניטיבי, שיפור מוטורי ושיפור חברתי. יחד עם זאת, לתרופות יתכנו תופעות לוואי כמו חוסר תיאבון, שיכול להביא לאיבוד משקל, ופגיעה בגדילה (Miller KJ).

טיפול אלטרנטיבי, טיפול תזונתי

משפחות רבות מחפשות טיפול אלטרנטיבי שאין לו ביסוס מדעי. מטפלים צריכים להיות מודעים לטווח רחב של טיפולים אלטרנטיביים המוצעים למשפחות (Stubberfield T). טיפול תזונתי הוא טיפול אלטרנטיבי נפוץ, השנוי במחלוקת ונחקר באופן מקיף (Breaky J). מחקרים מראים, כי 5% מהמטופלים משפרים את ההתנהגות שלהם ע"י הגבלות שונות בדיאטה. הטיפולים התזונתיים שהוצעו בעבר היו: דיאטת פינגולד, אי-הכללה של סוכר, דיאטה היפואלרגנית וטיפול במגה-ויטמינים. בשנים האחרונות פורסמו מחקרים שטענו שהפרעת קשב והיפראקטיביות נובעים ממחסורים תזונתיים שונים כמו: מחסור בחומצות שומן חיוניות או מחסור באבץ.

דיאטת פינגולד ב- 1973 פינגולד הציע, שילדים רבים עם היפראקטיביות רגישים לסאליצילאטים, לצבעי מאכל, לחומרי טעם במזון ולחומרי שימור. הדיווחים הראשונים ממחקריו הראו שיפור בהתנהגות בעקבות דיאטה מתאימה. מחקריו לא היו מבוקרים, ונמצאה בהם גם השפעה של פלסבו. מחקרים מאוחרים יותר ב- 1982, 1983 לא הצליחו לתמוך בדיאטה של פינגולד. מחלוקת בתוצאות המחקרים מוסברת ע"י השפעה של פלסבו או על ידי אינטראקציה חיובית נוספת שנוצרה בין הילד להורים. יחד עם זאת 5%-10% מהילדים הגיבו לדיאטה, בעיקר ילדים מתחת לגיל בית ספר.

אי- הכללה של סוכר

מחקרים מבוקרים לא הצליחו להוכיח השפעות של סוכר על ההתנהגות. קיימות סיבות טובות אחרות לאי הכללה של סוכר בדיאטה כמו שמירת בריאות השיניים. יחד עם זאת חשוב לזכור, שמזונות עתירי סוכר מהווים מקור לאנרגיה וכן לעיתים נאכלים באירועים מיוחדים כמו מסיבות, חגים, להנאה ולכיף.

דיאטה היפו- אלרגית

לא ברור כיצד מזונות אלרגנים יכולים לגרום להפרעת קשב והיפראקטיביות בילדים. קיימת מחלוקת בנושא. יתכן, שילד הידוע כאלרגי יסבול מבעיות ריכוז ועצבנות בדומה לילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות, אבל לא ברור האם דיאטת אלמינציה תשנה את הסימפטומים האלה ( (Breaky J. Boris M וחבריו טיפלו בדיאטת אלימינציה במשך שבועיים בעשרים ושישה ילדים, שאובחנו עם הפרעת קשב והיפראקטיביות בהתאם ל- DSM 4. 73% מהילדים (19) הגיבו באופן חיובי (p<0.003). בהמשך, בניסוי קליני מבוקר, כפול סמיות, במבחן תיגר הילדים הגיבו למזונות רבים. יחד עם זאת, ילדים הידועים כאלרגיים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות, הגיבו לדיאטה יותר מאשר ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות שלא ידועה אצלם אלרגיה. חשוב, שילדים החשודים כאלרגיים יתייעצו עם מומחה לאלרגיה, בנוסף מומלץ לבצע הערכת תזונה לכל ילד שאוכל תפריט תזונתי מיוחד.

מתן מגה ויטמינים

טיפול ע"י תוספת של מגה-ויטמינים הוצע לתסמונות רבות כולל להפרעת קשב והיפראקטיביות. מחקרים מבוקרים לא תומכים במתן תוספת של מגה-ויטמינים. כמו כן,קיים פוטנציאל של רעילות ויטמינים או השפעות שליליות.

חומצות שומן חיוניות מחקרים הראו, שחלק מהסימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות דומים לסימפטומים של מחסור בחומצות שומן חיוניות בבע"ח ובבני אדם. חומצות השומן החיוניות – חומצה לינולאית ולינולנית מהוות מקור לחומצה ארכידונית (AA) ולחומצה דוקוסהקסנואית (DHA) המהוות מרכיב בשומן של הרטינה ושל החומר האפור במוח היונקים. חומצות שומן אלה חשובות להתפתחות המוח בשליש האחרון של ההריון ובתקופה שלאחר הלידה. מחקרים הראו, שאנשים עם רמות נמוכות של חומצות שומן חיוניות בדם, הראו יותר בעיות התנהגות מאשר אנשים שרמת החומצות שומן החיוניות בדמם הייתה תקינה (Wainwright P). Burgess JR וחבריו הראו, כי לחלק מהילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות רמות נמוכות של חומצה ארכידונית (AA) וחומצה דוקוסהקסנואית (DHA)בפלסמה. סיבות אפשריות לרמות נמוכות הן: צריכה נמוכה של חומצות שומן חיוניות בדיאטה, הפיכה לא יעילה של חומצות שומן חיוניות למטבוליטים, ומטבוליזם מוגבר של חומצה ארכידונית (AA) וחומצה דוקוסהקסנואית (DHA). מקורות תזונתיים לחומצות שומן חיוניות: שמן סויה, שמן קנולה, טחינה, אגוזים, גרעינים ומאכלי-ים כולל דגים.

אבץ

אבץ הוא קו-פקטור חשוב במטבוליזם של הנוירוטרנסמיטורים, של חומצות שומן, פרוסטגלנדינים ומלטונין, ומשפיע גם באופן לא ישיר על המטבוליזם של דופאמין, שבאופן הדוק קשור עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (Arnold LE). מחסור באבץ ניתן לאבחן ע"י בדיקת רמתו בפלסמה. מקורות תזונתיים לאבץ: בשר, קטניות, דגניים מלאים, נבטי חיטה, אגוזים, דגנים מועשרים באבץ.

לסיכום

הקפדה על תזונה נכונה חשובה לכל הילדים. תזונה נכונה כוללת ארגון ארוחות מסודרות, אכילה של מזונות בריאים, הימנעות מאכילה מרובה של סוכרים, צבעי מאכל, שתייה ממותקת ושתייה עם קפאין. בנוסף ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות זקוקים להתייחסות מיוחדת. יתכן שהם יהיו רגישים פחות לאותות הגוף לשובע ,לרעב ומנוחה ולכן יואכלו באופן לא מותאם. לעיתים התנהגותם נמרצת והם אינם מקדישים זמן מספיק לסיים את הארוחה. בד"כ ילדים אלו זקוקים ליותר קלוריות בהשוואה לילדים אחרים, בשל פעילותם ובשל נטילת תרופות, אשר הנן לעיתים בעלות תופעות לוואי של דיכוי התיאבון. מומלץ להפנות ילד, אשר נמנע ממזונות רבים מסיבות שונות, לייעוץ עם דיאטנים מוסמכים, כדי להרכיב תפריט מאוזן ומגוון המכיל את כל רכיבי התזונה המומלצים. חשוב, שהורים המעונינים לנסות טיפול תזונתי, ידאגו לשלבו בטיפולים הקיימים כמו: טיפול התנהגותי, חינוך מתאים ותרופות במידת הצורך ולא כטיפול בלעדי.

References:

 

1. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of Child with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Pediatrics 2000; 105:1158-70.

2. Arnold LE, Pinkh AM SM, Votolato N. Does zinc moderate essential fatty acid and amphetamine treatment of attention deficit hyperactivity disorder? J Child Adolesc Psychopharmacol 2000 Smmmer;1-(2):111-7.

3. Boris M, Mandel FS. Food and additives are common causes of the attention deficit hyperactivity disorder in children. Ann Allergy 1994 May;72(5):462-8

4. Breaky J. The role of diet and behavior in childhood. J Peadiatr Child Health (1997);33:190-4.

5. Burgess JR, Stevens L, Zhang W, Peck L. Long- chain polyunsaturated fatty Acid in children with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Clin Nutr 2000;71(1 Suppl):327S-30S

6. Miller KJ, Castellanos FX. Attention deficit hyperactivity disorder. Pediatrics Rev.1998:19:373-384.

7. Stubberfield T, Parry T. Utilization of alternative therapies in attention deficit hyperactivity disorder. J Peadiatr Child Health 1999 Oct;35(5):450-3

Wainwright P, Nutrition and behavior: the role of n-3 fatty acids in cognitive function. Br J nut( 2000);83:337-9. 6. Miller KJ, Castellanos FX. Attention deficit hyperactivity disorder. Pediatrics Rev.1998:19:373-384. 7. Stubberfield T, Parry T. Utilization of alternative therapies in attention deficit hyperactivity disorder. J Peadiatr Child Health 1999 Oct;35(5):450-3 8. Wainwright P, Nutrition and behavior: the role of n-3 fatty acids in cognitive function. Br J nut( 2000);83:337-9