נגישות

גיליון 50 – גיליון היובל – ינואר 2017

השמנה תובנות 2017

ד״ר דרור דיקר
יו״ר החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנה פנימית ד' והמרכז הרב תחומי לטיפול בעודף משקל, 
בי״ח השרון, מרכז רפואי רבין הפקולטה  לרפואה ע״ש סאקלר אוניברסיטת תל אביב

ההבנה וההפנמה כי מחלת ההשמנה הינה רב מערכתית, כרונית, מבוססת על הפרעות פיזיולוגיות בתפקוד התקין של רקמת השומן, ועשויה להיות שונה בין פרט אחד למשנהו, צריכה להוביל לטיפול במגפה זו במעגלים הרחבים ביותר האפשריים

שיעור הימצאות השמנה (BMI מעל 30 ק״ג/מ2) בקרב בני 20-17, בישראל, בשנת 2013 עמד על 24.1%  בדומה לשנת 2014. שיעור ההשמנה באוכלוסיות המוחלשות אף גבוה יותר, ועומד על 36%. במקביל שיעור הסוכרת בקרב בני 18 ומעלה עלה מ- 9.58% ל- 9.71% בהתאמה (1). שיעורים אלו מדגישים את השכיחות הגבוהה, החומרה והקשר שבין שתי מחלות אלו במדינת ישראל. השמנה הוכרה כמחלה על ידי גופים מקצועיים רבים בעולם.  יחד עם זאת מחקרים מראים כי רק כ- 70% מהשמנים לוקים במחלה המטבולית של ההשמנה (2). לאור זאת מקובל לראות במחלת ההשמנה בסיס להפרעות במספר תחומיי חיים: מטבוליות, נפשיות, מחלות גידוליות, תפקודיות וכספיות.

השמנה סוגים רבים לה

בעוד שנהגנו לחשוב כי השמנה הינה מחלה אחת עם טיפול אחיד, הרי שהתפישה כיום היא שקיימים מנגנונים חולניים שונים ורבים, המביאים לתוצאה סופית זהה של אגירת שומן מוגברת בתאי השומן, המובילה להתפתחות תהליכי דלקת רקמתית ומערכתית בגוף השמן. לאחרונה פרסם פרופ’ לי קפלן מהארוורד כי קיימים כ- 59 סוגים של השמנה (3). יחסי הגומלין בין הגנטיקה, הסביבה והביולוגיה של האדם הם שיקבעו איזה סוג של השמנה הוא יבטא ולאיזו תחלואה תוביל השמנה זו. בעיבוד על נתוני מחקרו של Gardner  נמצא כי כ- 15% מהנבדקים, תחת דיאטת אטקינס, עלו במשקל כ 0-10% ממשקלם הבסיסי במשך שנה, ומאידך כ 20% מהנבדקים במחקר העלו כ 0-10% ממשקלם הבסיסי תחת דיאטת אורניש (3,4). תוצאות אלו מדגישות כי אף במהלך מחקר מדעי תחת תכניות הפחתת משקל משמעותיות חלה עליה במשקל,  ומניחות את הבסיס לתובנה בדבר ההכרח לפיתוח שינויי תזונה מותאמים אישית. התפתחות דרמטית בהבנת חשיבותה של ההתאמה התזונתית האישית חלה עם פרסום מחקריהם של פרופ' סגל , פרופ' אלינב ופרופ' הלפרין וחבריהם (5). במחקרים אלו הודגמה שונות רבה בתגובת ערכי הסוכר אחר ארוחה אצל נבדקים שקיבלו ארוחות זהות. התגובתיות השונה לתזונה אחידה במחקרים אלו מבססת את אי היכולת להתוות המלצה תזונתית אחודה, ואת השונות בין פרטים שונים באוכלוסייה בתגובה לתזונה, ומכאן השונות בתחלואת ההשמנה. על סמך ממצאים אלו החוקרים פיתחו אלגוריתם לחיזוי תגובת הסוכר לארוחה המבוסס על ממצאי בדיקות הדם, הרגלי אכילה, מבנה הגוף, מידת הפעילות הגופנית והמיקרוביום של הנבדקים. הקשר בין השמנה, סוכרת והמיקרוביום של החולה הינו נושא מסעיר ומרתק שנחקר רבות לאחרונה. תוצאות מחקרים בחיות מעבדה ובבני אדם מדגימות כי הסוג, המגוון והשונות של חיידקי המעי יקבעו את היכולת של הפרטים באוכלוסייה לשמר, להעלות או להפחית את משקלם במהלך החיים ואף לאחר ניתוחים בריאטריים. בעבודה נוספת של פרופ' סגל , פרופ' אלינב ופרופ הלפרין וחבריהם, שפורסמה לאחרונה, נמצא כי המיקרוביום של עכברים שהפחיתו ממשקלם תרם לעליה מחודשת במשקל, תוך השפעה על הפחתת רמת הפלבונואידים, וכתוצאה מכך להפחתה בהוצאה האנרגטית ועליה במשקל (6). עוד נמצא כי הפחתה בייצור בוטיראט ע״י חיידקי המעי מובילה לעמידות לאינסולין בבני אדם (7) .

מחלת רקמת השומן כמחלה מערכתית

מזה שנים רבות תאי השומן נחשבו לתאים "לא פעילים" – אינרטים, שתפקידם הפיסיולוגי היה כעין מחסן: לאגור שומן במצבי שובע, ולשחררו במצבי רעב.
היום ברור כי תאי השומן, מעבר לתפקידם בשמירה על המאזן האנרגטי של הגוף, הנם תאים אנדוקריניים פעילים המפרישים הורמונים, ציטוקינים, פקטורים ואזואקטיביים ופפטידים נוספים. לכן עליה באגירת שומן (diposityA) הנה בעלת השלכות על טווח רחב של גורמי סיכון קרדיו-מטבוליים רבים כולל סוכרת.
רקמת השומן יכולה להגיב במהירות למצבי חסר או עודף תזונתיים על ידי היפרטרופיה או היפרפלזיה של תאי השומן, ובכך למלא את יעודה בשמירה על שיווי המשקל האנרגטי של הגוף.
עיצוב מחדש (remodeling) של רקמת השומן הינו תהליך רציף, אשר מואץ באופן חולני במצב של השמנה, ומוביל להפחתה בייצור של כלי דם חדשים, האצה של ייצור מטריקס חוץ תאי, הגברה בהסננת תאים, המשתתפים בתגובה האימונית, והאצת תהליכי דלקת. יחד עם זאת לא כל הגדלת רקמת שומן מלווה בתהליכים חולניים אלו, כפי שמבוטא בנבדקים "שמנים בריאים מטבולית", אצלם הגדלת רקמת השומן אינה מבטאת עמידות לאינסולין, או תהליכים דלקתיים אחרים הקשורים לרעילות השומן (8).
תובנות מחקריות רבות קושרות את הגדלת רקמת השומן המביאה להיפוקסיה, נמק, הסננת מאקרופאגים תאי דלקת ופיברוזיס כהסבר לתגובה חולנית של עיצוב רקמת שומן. אנו מתארים התרחבות בריאה של רקמת שומן על ידי גיוס תאי אב של תאי שומן, המתמיינים לתאי שומן קטנים, יחד עם גיוס תאי משתית ביחס תואם ותקין לתאי השומן, תוך יצירת אספקת דם תואמת לרקמה השומן המתרחבת ותגובה דלקתית בעוצמה נמוכה. בניגוד לתהליך בריא זה, התרחבות חולנית של רקמת שומן מתבססת על התרחבות מהירה של הרקמה על ידי הגדלת תאי השומן הקיימים כבר ברקמה, הסננה מרובה של מאקרופאגים, התפתחות ירודה של כלי דם והיפוקסיה ופיברוזיס משמעותי של הרקמה. תהליך חולני זה מביא לתהליך דלקתי כרוני ולעמידות לאינסולין (9). יחד עם תובנה זו, וכהשלמה לה, מתבססת לאחרונה ההכרה כי מידת הקשר בין גורמי הסיכון לתחלואה קרדיו-מטבולית  וסוכרת אינה תלויה במידת אגירת שומן באופן כולל, המבוטאת במידת מסת הגוף, אלא קשורה יותר לפיזור  ולתפקוד תאי השומן ברקמות שונות. נגזרת של תובנה זו הינה הממצאים המפתיעים ממחקר ה- SOS שפורסם לאחרונה, המדגימים כי ההפחתה של כ- 50% בתמותה הקרדיווסקולרית במעקב של 18 שנה לאחר ניתוחים  בריאטריים לא הייתה קשורה למידת מסת גוף התחלתית  אלא דווקא לרמות האינסולין. ממצא הבא לחזק  את ההנחה כי מחלת ההשמנה אינה קשורה למסת הגוף, אלא לתפקוד  ולפיזור רקמת ותאי השומן (10-11).

להשקפתי, עובדות אלו צריכות להוביל אותנו למסקנה כי התחלואה הקשורה לתת תפקוד רקמת השומן הינה מחלה מערכתית, אשר הימצאותה במערכת אחת משליכה ומעידה על הימצאות תחלואה זו במערכות נוספות. הוכחה להשקפה זו ניתן
למצוא בקשר שבין הימצאות רקמת שומן אפיקרדיאלית רבה לבין פיברוזיס כבדי על רקע כבד שומני. נמצא כי שומן אפיקרדיאלי מעל 6 מ״מ  בנבדקים עם כבד שומני  קשור לטרשת תת קלינית ופיברוזיס כבדי משמעותי, גם לאחר ניטרול כלל גורמי הסיכון המטבוליים (12). עבודות נוספות מדגימות את הקשר בין מידת השומן האפיקרדיאלי, מידת השומן הכבדי, הפיברוזיס הכבדי, וההפחתה התפקודית של שריר הלב (13). על רקע התובנות הללו יצא לאחרונה האיגוד האנדוקריני האמריקאי בנייר עמדה חשוב וחדשני הבא להמיר את הגישה הישנה של תפיסת ״השמנה״ כמחלה של מידת מסת הגוף במונח רחב יותר: ABCD: ADIPOSITY–BASED CHRONIC DISEASE AS A NEW DIAGNOSTIC TERM

נייר העמדה הזה מבוסס על תפיסת מחלת ההשמנה מנקודת המוצא של מחלת רקמת שומן מערכתית  וסיבוכיה, הגישה הטיפולית אליה והתוצא המבוקש. נייר העמדה הזה מצטרף לקווים המנחים לטיפול בהשמנה, המדרגים את חומרת מחלת ההשמנה על פי סיבוכי מחלת ההשמנה, ועל פי דרוג זה מוכוון הטיפול במחלה. בכך מבקשים מחברי נייר העמדה לשנות את השיח והמינוח של ״השמנה״ כמקור לסטיגמה ולאפליה, ולהדגיש את הכרוניות והטיפול הרב מערכתי במחלה על פי סיבוכיה ולא על פי מידת מסת הגוף (14).

עליה חוזרת במשקל

מניעת עליה מחודשת במשקל לאחר הפחתת משקל מכוונת חשובה, וזוכה לתשומת לב מחקרית הולכת וגוברת, בשל ההכרה בהשפעה החולנית של תהליך זה כפי שהודגם במחקר ״האחיות״ (15). במחקר זה נמצא כי העלייה המחודשת במשקל, לאחר הפחתת כ- 11 ק״ג במשך כ- 5 חודשים בנשים בגיל הבלות, הייתה קשורה לעליה ברקמת השומן, ולהתפתחות גורמי סיכון קרדיו-מטבוליים כגון עמידות לאינסולין, בהשוואה למצבן טרם הפחתת המשקל. הסברים לתופעה זו קשורים לשינויים פיזיולוגיים החלים במהלך הפחתת המשקל. אנו מבינים היום כי הקושי לשמר את הפחתת המשקל נובע מהעובדה כי לכל פרט באוכלוסיה ישנה נקודת האיזון המטבולית שלו, המושפעת מהמטען הגנטי, מהסביבה בה הוא חי ומאופי הטיפול. לפיכך נסיון לשנות נקודה זו יתקל במנגנוני הגנה של הגוף לשמר נקודת איזון זו, אשר יוביל בסופו של דבר להחזרת המשקל לנקודת האיזון. בכדי להתגבר ולשנות נקודה זו צריכים להתרחש תהליכים מטבוליים רבים ברמות שונות של הפיזיולוגיה הגופנית. נתעכב על שניים:

1. שינויים בהורמוני הרעב והשובע: במחקר שבוצע על 50 נבדקים שמנים הותוותה דיאטה נמוכת קלוריות מאוד למשך 10 שבועות, ולאחר מכן הופסקה. 52 שבועות לאחר הפסקת הדיאטה נמצא הורמון הרעב hrelinG ברמה גבוהה מרמת הבסיס, ורמת הורמוני השובע  CCK ו- PYY נמצאה נמוכה מרמת הבסיס (16). במחקר נוסף הודגם כי רמת הורמוני השובע, בנבדקים שמנים, נמוכה לאחר ארוחת ניסיון בהשוואה לנבדקים רזים (17). מחקרים אלו מדגימים את הכשל הפיזיולוגי של הורמוני השובע אצל חולים במחלת ההשמנה, אשר תורמים לעליה במשקל בכלל, ולעליה מחודשת במשקל לאחר הפחתה משקל מכוונת.

2. הסתגלות מטבולית (etabolic adaptationM) (המוגדרת כהפרש בין קצב חילוף החומרים במנוחה, הצפוי מהפחתת משקל, לקצב  חילוף החומרים במנוחה שנמדד בפועל). תובנה זו הינה חדשנית ומרתקת. במחקר על 14 נבדקים, שהשתתפו בתכנית המציאות ״לרדת בגדול״ בארה״ב נמצא, כי לאחר 30 יום הפחיתו הנבדקים כ- 58 ק״ג בממוצע, תוך הפחתת כ- 610 קק״ל/יום מקצב חילוף החומרים הבסיסי במנוחה (RMR). לאחר כ- 6 שנים הנבדקים העלו בחזרה כ- 41 ק״ג, אך עדיין קצב חילוף החומרים במנוחה היה נמוך ב- 704 קק״ל/יום, וההסתגלות המטבולית הייתה נמוכה ב- 499 קק״ל/יום (18). תופעה זו של צמצום משמעותי של קצב חילוף החומרים במנוחה עשויה להסביר את הקושי לשמר את הפחתת המשקל לאורך זמן בתכניות לשינוי הרגליי חיים. במחקר נוסף בו השוו את תוצאות נבדקים אלו לתוצאות 14 נבדקים, שעברו ניתוח בריאטרי-מעקף קיבה נמצא, כי לאחר כשנה תופעה זו של הסתגלות מטבולית נמצאה בנבדקי ״לרדת בגדול״ אולם לא נמצאה בנבדקים אשר עברו ניתוח מטבולי, והייתה קשורה ביחס ישיר לאחוז ההפחתה ברמת ההורמון לפטין וקצב הפחתת המשקל (19).

טיפול

לאור כל האמור לעייל נקל להבין כי הטיפול במחלת ההשמנה חייב להיות מותאם אישית,  מקיף ולאורך כל החיים, בהיות התהליך כרוני. לפיכך הוא מחויב לכלול מחויבות אישית של החולה לשינוי הרגלי חייו, כמו גם מחויבות חברתית על כלל רמותיה לאפשר שינויי ושמירת  הרגליי חיים בריאים.

שינוי הרגלי חיים (20)

שינוי תזונתי

הפחתה של 500-700 קק״ל/ליום מסך הקלוריות היומי, תוך בניית תפריט, המתחשב בהעדפות וברקע של החולה. התפריט המומלץ יכול לכלול דיאטה ים תיכונית ,DASH, דלת פחמימות, דלת שומן, רבת חלבון או צמחונית.

פעילות גופנית

אירובית לפחות 150 דקות פעילות גופנית בשבוע, מחולקת ל 3-5 ימים, פעילות כנגד התנגדות: 2-3 פעמים בשבוע.

טיפול תרופתי

לבעלי BMI שווה או מעל 27 עם 2 גורמי סיכון, או BMI מעל 30 ק״ג/מ2 (יש לקרוא את ההתוויות והוראות הנגד במובאה).

פנטארמין (רזין) פועל כמשחרר נוראפינפרין מרכזי. מפחית כ- 3.6 ק״ג מעבר לקבוצת הביקורת.

אורליסטאט (קסניקל). מעכב ליפאז במעי. מפחית 2.9-3.4 ק״ג מעבר לקבוצת הביקורת.

לורקאסרין (בלוויק). אגוניסט לקולטן מרכזי לסרוטונין. מפחית 3.6 מ״ג מעבר לקבוצת הביקורת.

ליראגלוטייד 3.0 מ״ג (סקסנדה). אגוניסט להורמון GLP1 מפחית 5.8 מ״ג מעבר לקבוצת הביקורת.

טיפול ניתוחי

מותווה ב BMI מעל 35 עם 2 גורמי סיכון, או שווה ומעל 40.

פער הטיפול שהיה קיים עד לאחרונה,  בשל חסר טיפול תרופתי משמעותי, הביא להתפתחות הענף של הכירורגיה הבריאטרית. המחקר פורץ הדרך בתחום הינו מחקר שבדי, אשר עקב במשך כ- 20 שנה אחרי כ- 4000 חולים שנותחו ניתוחים בריאטריים, בהשוואה לחולים שטופלו שמרנית על ידי שינוי הרגלי חיים. ממחקר זה למדנו בפעם הראשונה כי הפחתת משקל לאחר ניתוחים אלו מסוגלת למנוע באופן יחסי תמותה ממחלות לב וכלי דם ב-  53% (10). אולם החשיבות המשמעותית של מחקר זה הייתה בהסטת הדגש מניתוח בריאטרי, השם דגש על הפחתת המשקל, לניתוח מטבולי, השם דגש על התוצאות המטבוליות. מחקר זה הדגים במעקב של 20 שנה כי אחוז חולי הסוכרת פחת בצורה משמעותית לאחר הניתוח, ולא היה תלוי במידת הפחתת המשקל, או במשקל ההתחלתי של המטופלים (21). מחקר נוסף על חולים שעברו ניתוח בריאטרי הדגים כי כ- 60% מחולי הסוכרת ״ספגו״ את מחלת הסוכרת שלהם כלומר שיפרו בצורה משמעותית את איזון הסוכר עד כדי נירמול הערכים ללא הזדקקות לטיפול. מחקרנו על  כ- 2000 סוכרתיים מאוכלוסיית מבוטחי שרותי בריאות כללית ביסס ואישרר ממצאים אלו אף לתקופה ארוכה יותר, ומצא ספיגה של מחלת הסוכרת לאחר 5 שנים ב- 50% מהמנותחים בכל 3 השיטות הניתוחיות (22).

לסיכום

בסיכום תובנות אלו נמצאנו למדים כי מגפת ההשמנה אינה פוסחת על ישראל, וכי בתנאים הסביבתיים והחברתיים הקיימים היום יש חשש כי מגפה זו תגבר בשנים הבאות. ההבנה וההפנמה כי מחלה זו הינה רב מערכתית, כרונית,  מבוססת על הפרעות פיזיולוגיות בתפקוד התקין של רקמת השומן, ועשויה להיות שונה בין פרט אחד למשנהו, צריכה להוביל לטיפול במגפה זו במעגלים הרחבים ביותר האפשריים מהכלל אל הפרט. קרי חקיקה ואחריות ממשלתית לתכנית כוללת למאבק במחלת ההשמנה דרך אחריות ציבורית, חברתית ועירונית, עבור באחריות משפחתית, וכלה באחריות אישית. מאידך עלינו כחברה מוטלת האחריות לשנות את השיח והסטיגמה של מחלת ההשמנה, תוך חתירה למציאת הפתרונות הנכונים, המותאמים אישית לכל לוקה במחלה.

 

מקורות

  1. התכנית הלאומית למדדי איכות בקהילה דו״ח לשנים 2012-2014
    http://www.israelhpr.org.il/1043/470.htm.
  2. Wildman RP, Muntner P, Reynolds K. The obese without cardiometabolic risk factor clustering and the normal weight with cardiometabolic risk factor clustering: prevalence and correlates of 2 phenotypes among the US population (NHANES 1999-2004). Arch Intern Med. 2008 Aug 11;168(15):1617-24.
  3. http://www.nytimes.com/2016/12/12/health/weight-loss-obesity.html?ribbon-ad-idx=2&rref=health&_r=0(3
  4. Gardner CD, Kiazand A, Alhassan S, Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN Diets for Change in Weight and Related Risk Factors Among Overweight Premenopausal Women The A TO Z Weight Loss Study: A Randomized Trial. JAMA. 2007;297:969-977.
  5. Zeevi D, Korem T, Zmora N Halpern Z, Elinav E, Segal E. Personalized Nutrition by Prediction of Glycemic Responses, Cell. 2015 Nov 19;163(5):1079-94
  6. Thaiss CA, Itav S, Rothschild D,Halpern Z, Elinav E, Segal E. Persistent microbiome alterations modulate the rate of post-dieting weight regain. Nature. 2016 Nov 24. doi: 10.1038/nature20796
  7. Nieuwdorp  M, Gilijamse P, Pai N, Kaplan LM. Role of the Microbiome in Energy Regulation and Metabolism, Gastroenterology 2014;146:1525–1533.
  8. Sun K, Kusminski CM, Scherer PE. Adipose tissue remodeling and obesity. J Clin Invest. 2011;121(6):2094-2101.
  9. Ouch N, Parker JL, Lugus JL Walsh K. Adipokines in inflammation and metabolic disease. Nat Rev Immunol. 2011 February ; 11(2): 85–97.
  10. Sjöström L, Peltonen M, et al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA. 2012 ;307(1):56-65.
  11. Segal-Lieberman G, Segal P, Dicker D. Revisiting the Role of BMI in the Guidelines for Bariatric Surgery. Diabetes Care. 2016 Aug;39 Suppl 2:S268-73.
  12. Fracanzani AL, Pisano G, Consonni D. Epicardial Adipose Tissue (EAT) Thickness Is Associated with Cardiovascular and Liver Damage In Nonalcoholic  Fatty Liver Disease, PLoS ONE 11(9): e0162473. doi:10.1371/journal. pone.0162473, 2016.
  13. Petta S,C Argano, Colomba D, Epicardial fat, cardiac geometry and cardiac function in patients with non-alcoholic fatty liver disease: Association with the severity of liver disease, Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j 928–933.
  14. Mechanick JI, Hurley DL, Garvey WT. ADIPOSITY-BASED CHRONIC DISEASE AS A NEW DIAGNOSTIC TERM: AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND THE AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY POSITION STATEMENT. ENDOCRINE PRACTICE Rapid Electronic Article in Press DOI:10.4158/EP161688.PS 2016.
  15. Beavers DP, Beavers KM, Lyles MF, Nicklas BJ. Cardiometabolic Risk After Weight Loss and Subsequent Weight Regain in Overweight and Obese Postmenopausal Women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013 June;68(6):691–698.
  16. Sumithran P, Prendergast LA, Delbridge E, Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss. N Engl J Med. 2011 Oct 27;365(17):1597-604.
  17. Lean ME, Malkova D. Altered gut and adipose tissue hormones in overweight and obese individuals: cause or consequence? Int J Obes (Lond). 2016 Apr;40(4):622-32.
  18. FothergillE, Guo J, Howard L. Persistent Metabolic Adaptation 6 Years After “The BiggestmLoser” Competition, Obesity (2016) 24, 1612-1619
  19. Knuth ND, Johannsen DL, Tamboli RA, Metabolic Adaptation Following Massive Weight Loss is Related to the Degree of Energy Imbalance and Changes in Circulating Leptin. Obesity (2014) 22, 2563–2569.
  20. Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR COMPREHENSIVE MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH OBESITY – EXECUTIVE SUMMARY. ENDOCRINE PRACTICE DOI:10.4158/EP161365.2016.
  21. Sjöholm K, Sjöström E, Carlsson LM, Peltonen M, Weight Change-Adjusted Effects of Gastric Bypass Surgery on Glucose Metabolism: 2- and 10-Year Results From the Swedish Obese Subjects (SOS) Study. Diabetes Care. 2016 Apr;39(4):625-31.
  22. Dicker D, Yahalom R, Comaneshter DS, Vinker S. Long-Term Outcomes of Three Types of Bariatric Surgery on Obesity and Type 2 Diabetes Control and Remission. Obes Surg. 2016 Aug;26(8):1814-20.
  23. הרשום הלאומי לניתוחים בריאטריים – המרכז לבקרת מחלות
    http://www.health.gov.il/PublicationsFiles/Bariatric_2015.pdf