נגישות

גיליון 50 – גיליון היובל – ינואר 2017

חידושים בתזונת ילדים

ד"ר רונית לובצקי, מנהלת מחלקת ילדים, מנהלת מרפאת תזונה והשמנה בילדים
 ד"ר הדר מורן לב, מחלקת ילדים ומרפאת תזונה והשמנה בילדים ביה"ח "דנה-דואק" לילדים

הקניית הרגלי תזונה נבונה הינו תהליך ארוך המתחיל מהלידה, ונמשך לאורך מעגל החיים. התחלה טובה בגיל הינקות והילדות היא המפתח להצלחה. בסקירה זו נסכם כמה מהחידושים והשינויים בתזונת ילדים בעשור האחרון, לחלקם משמעות בהקניית אותם הרגלי תזונה בריאים, אליהם אנו מייחלים.

מניעת השמנה

משקל עודף בגיל הילדות וההתבגרות הינו בגדר מגפה של ממש בעולם המערבי, כאשר בעשורים האחרונים נצפתה עלייה משמעותית בשכיחות ההשמנה. יש הרואים בהשמנה את המחלה הכרונית השכיחה ביותר בילדים בעולם. השמנת יתר בילדות מובילה לתחלואה כבר בגיל הנעורים, וקשורה בין היתר לעלייה בשכיחות סוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, כבד שומני והפרעות אורטופדיות (1).

לפי סקר מדגם ארצי מייצג של נוער ישראלי בכיתות ז'-י"ב, אשר בוצע ע"י משרד הבריאות בשנת 2015-2016 (מב"ת צעיר) נמצא, כי אחוז הילדים הסובלים מעודף משקל (BMI  מעל אחוזון 85) עלה מ-2004 ל-2015 מ-15.7% ל-16.2% בבנים, ומ-13.1% ל-16.7% בבנות. אחוז הילדים הסובל מהשמנת יתר (BMI מעל אחוזון 95) נשאר יציב בבנים ועלה בבנות (8.4% בבנים ועליה מ5.1% ל-7.3% בבנות מ-2004 ל-2015) (2). ככלל, ניתן לומר, כי אחד מכל 4 ילדים בארץ מוגדר כבעל משקל עודף, עובדה המציבה אותנו במקום גבוה בשיעורי השמנת ילדים בעולם (3).

מצב השמנת  הילדים  בישראל חמור מזה של המבוגרים בקנה מידה עולמי. זיהוי מוקדם של משקל יתר ונטייה להשמנה עם התערבות בתהליך, לרבות התערבות כירורגית, הפכו לאתגר משמעותי ברפואת הילדים המונעת. ראשית תהליך ההתמודדות עם ההשמנה מתחיל בזיהוי מוקדם, המבוסס על הערכת גדילה, שהיא אחד המדדים החשובים להערכת מצב הבריאות והתזונה של הילד.

חידושים בכלים להערכת גדילה ומשקל

בשנים האחרונות חל שינוי בעקומות הגדילה המקובלות בשימוש בארץ. בעבר היו בשימוש עקומות ה-CDC  (המרכז לבקרת מחלות), ואילו כיום נעשה שימוש בעקומות של ה- WHO (ארגון הבריאות העולמי). הסיבה למעבר לשימוש בעקומות אלו נבע מהעובדה, כי הנתונים עליהם התבססו עקומות ה-  CDC התקבלו מ-3 סקרים, אשר בוצעו על מדגם מייצג של ילדי ארה"ב בין השנים 1960 – 1975, וכללו את כל הקבוצות האתניות והסוציואקונומיות, כאשר מירב הילדים עליהם התבסס המדגם, ניזונו מתרכובות מזון לתינוקות (תמ"ל). מחקרים מאוחרים יותר הראו, כי ילדים הניזונים מהנקה, לפי המלצות ה-WHO, אשר חיים בתנאים המאפשרים את ביטוי פוטנציאל הגנטי שלהם, גדלים באופן טבעי לאט יותר, ובכך חורגים באופן שלילי מעקומת הCDC -. התברר, כי סטיות שליליות אלו של ילדים יונקים, עלולות להוביל למסקנות מוטעות לגבי קצב גדילת התינוק, ולכן להמלצות שגויות על הפסקת הנקה, או על תוספת תמ"ל שלא לצורך (4). אלמנט נוסף, אשר הביא לשלילת עקומת ה- CDC כמבחן לזיהוי מוקדם של משקל יתר ונטייה להשמנה, הוא קיומו של אלכסון חיובי בפיזור המשקלים. אלכסון חיובי זה משקף רמה משמעותית של השמנת ילדים. סטייה כלפי מעלה עלולה להתבטא בסיווג שגוי של השמנה כמצב תקין (4,5). לעומת זאת, עקומות הגדילה של ה- WHO מבוססות על אוכלוסיה רחבה יותר של תינוקות, אשר נדגמה מ-6 מקומות שונים בעולם, על מדדי תינוקות, שניזונו מחלב אם באופן בלעדי במשך 4 עד 6 חודשים, שאימותיהם לא עישנו במהלך ההריון, שהוריהם באו ממעמד חברתי – כלכלי בינוני וללא תחלואה משמעותית, שקיבלו בהמשך חייהם הזנה טובה, ושטופלו באופן נאות מבחינה רפואית. כאשר השוו בין העקומות של הילדים מכל המרכזים נמצא, כי גדילתם של ילדים שהוזנו באופן הנ"ל היא כמעט שווה. ממצא זה הוביל למסקנה כי גדילתם של ילדים, הניזונים בתחילת חייהם מחלב אם, ובהמשך חיים ללא מחסור, דומה ברחבי העולם. לפיכך, העקומות המבוססות על אותם ילדים נחשבות כיום לתקן. עקומות אלו כוללות את אחוזוני ה-3 עד ה-97, ומתייחסות אף למדד מסת הגוף ((BMI כבר מלידה, גורם נוסף המאפשר התמודדות נכונה ומוקדמת עם מגפת ההשמנה (6).

לצד המעבר לשימוש בעקומות גדילה חדשות, קיימת האצה בפיתוחה של הרפואה המונעת וניתוח הגורמים לה. המושג "תכנות מטבולי" (Metabolic programming) הפך למילת מפתח חשובה בהבנה של מגפת ההשמנה (7). מושג זה מתייחס להשפעת הסביבה על העובר והיילוד, ועל הסיכוי להשמנה ותחלואה בעתיד. בין גורמים אלה, ניתן למצוא את הרגלי האכילה האימהית, העליה במשקל לאורך ההריון, משקל הלידה וקצב הגדילה בגיל הרך, משך ההנקה, ומועד החשיפה למזונות משלימים) 7-15).

משקל לידה כמנבא השמנה

אחד הגורמים המנבאים השמנה עתידית הוא משקל הלידה. כיום ידוע, שתינוקות הנולדים גדולים ביחס לשבוע ההריון (Large for gestational age; LGA), תינוקות קטנים לשבוע ההריון (SGA;Small for gestational age), ותינוקות עם עיכוב בהתפתחות עוברית (IUGR;Intra uterine growth retardation) נמצאים בסיכון גבוה יותר להשמנה עתידית ולסיבוכיה, בהשוואה לתינוקות הנולדים בטווח המשקלים התקין (8-10). המנגנון המשוער הינו תכנות גופני לאגירת אנרגיה בעת השפע, אשר מופיע לאחר תקופת חסר תזונתי  תוך־רחמי (9). גם קצב העלייה במשקל במהלך השנה הראשונה לחיים הינו גורם מכריע בסיכון להתפתחות מחלות הקשורות להשמנה בהמשך החיים. עלייה מהירה במשקל בשלושת החודשים הראשונים עלולה לתרום להתפתחות מחלות לב כלי דם וסוכרת כבר בשלבים מוקדמים של ההתבגרות (10-12). שיפור בהרגלי החיים, התזונה והפעילות הגופנית של האם ההרה, לרבות בקרת גדילה של היילודים בחודשים הראשונים לחיים יכולה לסייע במניעת הופעת השמנה עתידית.

רכישת הרגלים מינקות

הנקה בלעדית כשלעצמה נחשבת כאחד האמצעים למניעת השמנה. מטה-אנליזות שפורסמו לאחרונה מוכיחות, כי הנקה הינה גורם מגן מפני השמנה, ושהסיכון יורד ככל שמשך ההנקה ארוך יותר (15-16). אחת הסיבות להגנה זו היא התפתחות  רגולציה עצמית תקינה לרעב ושובע, זאת כיוון שלתינוק יונק שליטה טובה הרבה יותר על כמות המזון הנצרכת על ידו.

שינויים בהמלצות לצריכת סוכר

בתחום ההדרכה התזונתית, חל לאחרונה שינוי משמעותי בהמלצה לגבי צריכת סוכר. סקירה נרחבת של ה-American Heart Association  שפורסמה לאחרונה  מצאה עליה בתחלואה קרדיווסקולרית בצריכה של רמות גבוהות שלAdded sugars  (סוכרים המוספים למזון). נמצא קשר בין עליה בכמות הסוכר המוסף למזונות לבין עליה בצריכה הקלורית, עליה בהשמנה מרכזית ועליה בשיעורי הדיסליפדמיה. עליה בצריכת הסוכר בינקות נמצאה מזיקה במיוחד ונקבע כי יש להימנע ממנה. מומלץ כי ילדים צריכים לצרוך פחות מ-25 גרם (כ-6 כפיות) שלAdded sugars  ליום וכי יש להימנע לחלוטין מתוספת סוכר לפני גיל שנתיים (17).

ניתוחים בריאטריים לבני נוער

במקרים של השמנה חמורה המלווה בסיבוכים, כאשר ההיענות לטיפול בשינוי אורח החיים נכשלה, ניתן כיום לשקול אפשרות של ניתוח בריאטרי בבני נוער. משרד הבריאות פרסם בשנת 2009 קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים בילדים מתחת לגיל שמונה עשרה. עיקרי הדברים הינם כי ניתוחים אלו יבוצעו כחלק מטיפול רב מקצועי כולל, וכי יש הכרח בשינוי אורח החיים של המטופל ומשפחתו לשם הצלחה ארוכת טווח.
על פי הקווים המנחים, ניתוחים אלה יבוצעו רק בתנאים מצטברים בהם מלאו למטופל 13 שנה (עם גיל עצמות מינימאלי של 13 שנה), הנער/ה בעלי BMI מעל 50 ק"ג/מ2 עם סיבוכי השמנה קלים, או מעל 40 ק"ג\מ2 בנוכחות סיבוכי השמנה קשים.
בנוער מעל גיל שש עשרה ניתן לשקול ניתוח גם אם BMI מעל 45 ק"ג\מ 2 וקיימים סיבוכים קלים. בכל מקרה, הנער/ה מחויבים להשתתף בתכנית מאורגנת לירידה במשקל במשך שישה  חודשים. לאחרונה הצטבר מידע לגבי מעקב ארוך טווח בקרב בני נוער שעברו ניתוח בריאטרי. על פי מאמר שפורסם לאחרונה ב -NEJM , שעקב במשך שלוש שנים אחרי 228 בני נוער שעברו ניתוח בריאטרי, נמצאה ירידה של 27% במשקל; נסיגה של 95% ו-76% במקרי הסוכרת וקדם סוכרת בהתאמה; ירידה של 74% במקרי יתר לחץ דם ושיפור של 64% בערכי השומנים בדם. מאידך, 57% מהמטופלים סבלו מרמות פריטין נמוכות ו-13% נזקקו לניתוח ביטני נוסף בעקבות סיבוך. באחוזים נמוכים יותר נמצאו חסרים של ויטמין D, A ו- B12 (18).
הנחיות משרד הבריאות באשר לניתוחים מסוג זה עוברות בימים אלה הערכה מחודשת, כאשר אחד הנושאים שעתידיים להשתנות הינו הדרישה למעקב ארוך טווח אחר מטופלים, במטרה למנוע חסרים תזונתיים, וסיבוכים משניים מאוחרים.

המלצות תזונה בשנה הראשונה לחיים

חיזוק וביסוס ההנקה כתזונה האופטימלית

כפי שכבר ציינו, הנקה היא התזונה הטבעית והמותאמת ביותר עבור התינוק. הנקה בלעדית מומלצת עד גיל חצי שנה, ולאחר מכן יש להמשיך בהנקה, המשולבת עם מזון משלים. רבים מיתרונות ההנקה ידועים ומוכחים מזה שנים רבות, וההמלצות לגבי הנקה לא עברו בשנים האחרונות שינוי מהותי. מסרים חדשים וחשובים מספרות עדכנית לגבי הנקה מתייחסים אליה כגורם חשוב ב"תזונת 1000 הימים הראשונים". הזנת התינוק בתקופה זו, שעד יום הולדתו השני תשפיע בין היתר על סיכויו להפוך למבוגר בעל משקל וגובה תקינים, על סיכוייו לפתח סוכרת, יתר לחץ דם, מחלות לב וכלי דם, וכן תשפיע על ההתפתחות הקוגניטיבית ועל יכולת הלימוד (19). בל נישכח, כי התפתחות המוח האנושי אינה מסתיימת עם הלידה, אלא ממשיכה, ואף משמעותית מאוד, במהלך השנתיים הראשונות לחיים. גם מבחינה אימהית הנקה מהווה גורם מגן משמעותי בפני סרטן שד, סוכרת ואף סרטן השחלה. מחקר בטכניקות ביולוגיות מודרניות מאפיין חלב אם כתזונה/רפואה מותאמת אישית לתינוקות, עם השפעה מכרעת על התפתחות, תחלואה וקוגניציה עתידיים. ניתן לכמת מספרית עליה בשיעורי ובמשך הנקה, שתוביל לירידה בתמותת תינוקות ולירידה בתמותת נשים מסרטן השד (ירידה של כ-823,000 ו- 20,000 מקרי תמותה בשנה, בהתאמה) (19). בשנים האחרונות התבסס מקומה של ההנקה כגורם מגן חשוב בפני מוות בעריסה, וההמלצה על הנקה נכנסה להנחיות גם בתחום זה (20). בסקירה סיסטמטית של הספרות שפורסמה לאחרונה הוכח, כי להנקה אפקט חיובי על הקוגניציה, וכי היא קשורה בשיפור ביצועים במבחנים בודקי אינטליגנציה (21).

ניתן לסכם ולומר, כי תינוקות היונקים תקופות ארוכות יותר יסבלו פחות מתחלואה ומתמותה מסיבות זיהומיות, יהיו מוגנים יותר ממות עריסה, יהיו בעלי אינטליגנציה גבוהה יותר, וככל הנראה יסבלו פחות מהשמנת יתר ומסוכרת. יש להתייחס להנקה לא כאל סגנון חיים אלא כאל השקעה בבריאות התינוק והאם לטווח הקרוב והרחוק.

חשיפה למזונות משלימים

הקשר המדעי בין תזונת הילד למיצוי פוטנציאל הגדילה וההתפתחות שלו מוכח וידוע, וממשיך להיות בר חשיבות גם בתקופה בה אנו מתחילים להציע לתינוק מזונות משלימים לצד ההנקה. בעבר היה מקובל לחשוב כי חשיפה מאוחרת למזונות משלימים בכלל, וכאלו הנחשבים בעלי פוטנציאל אלרגני בפרט, תגן על התינוק בפני התפתחות אלרגיה. בשנים האחרונות מתפרסמות יותר ויותר עבודות המוכיחות כי ההיפך הוא הנכון, וכי חשיפה מוקדמת למשל למזונות כמו בוטנים וביצים מפחיתה באופן מובהק את הסיכון לפתח רגישות למזונות אלו (22). ההמלצות להזנת התינוק היום כוללות חשיפה לטעימות בין גיל 4-6 חודשים, והזנה משלימה החל מגיל חצי של מזונות בעלי פוטנציאל אלרגני גבוה כמו בוטנים, ביצים, דגים ושומשום.

גיל החשיפה לגלוטן והתפתחות מחלת הצליאק עבר מספר תהפוכות. לפני כ-20 שנה ההמלצה הייתה חשיפה מאוחרת ככל שניתן לגלוטן, וזאת על מנת למנוע או לדחות התפתחות צליאק. בשנת 2008, לאור נתונים מחקריים שהצטברו, הומלץ ע"י החברה האירופאית לגסטרואנטרולוגיה, כבד ותזונה, להתחיל לתת לתינוקות כמויות קטנות של גלוטן בין גיל 17 שבועות  לגיל 26 שבועות, וזאת תוך כדי תקופת ההנקה, על מנת להגן מהתפתחות צליאק. לאור מחקר בינלאומי שפורסם לפני כשנתיים חל שינוי נוסף בהמלצות. המחקר הראה כי הגיל בו תינוקות נחשפים לגלוטן, או חשיפה לגלוטן תוך כדי הנקה, אינם משפיעים על שכיחות הופעת מחלת הצליאק בתינוקות הנמצאים בסיכון (גנטי) למחלה (23). כלומר, אין צורך להשתדל ולחשוף את התינוק לגלוטן תוך כדי הנקה בגילאים המדויקים שצוינו, וניתן לשלב חשיפה הדרגתית לגלוטן יחד עם יתר המזון המשלים ללא הנחיות מיוחדות.

צמחונות וטבעונות בתינוקות ילדים

בשנים האחרונות קיימת עליה בשיעורי הניזונים מתפריט צמחוני או טבעוני, ובכללם גם תינוקות, ילדים ובני נוער. כלכלה צמחונית או טבעונית, כשמנוהלת היטב, עשויה לספק את כל צרכי התינוק והילד הגדל והמתפתח (24,25).

בחודשי החיים הראשונים תינוק צמחוני/טבעוני ניזון בדרך כלל מהנקה. חלב האם אינו בעל הרכב שונה כאשר האם היא טבעונית או צמחונית, כשהיא מקפידה על תזונה מאוזנת, מנוטרת וללא חסרים (24).  על האם הטבעונית המניקה להקפיד שתזונתה תכיל כמות מספקת של ויטמין ,B12 חומצה פולית וחומצות שומן מסוג אומגה 3, על מנת שאלו ימצאו בריכוז תקין בחלב. חשוב לציין, כי במידה והתינוק אינו יונק מסיבה כלשהי, עליו לקבל תרכובת מזון המיועדת לתינוקות, ואין להשתמש במשקאות סויה, שקדים או אורז כתחליף להנקה. משקאות אלו יכולים לגרום להיווצרות חסרים תזונתיים קשים ולפגוע בגדילת התינוק ובהתפתחותו הקוגניטיבית (26).

המעבר מהנקה למזון משלים צמחוני או טבעוני דורש הקפדה יתרה. כיוון שלתינוקות  צריכה אנרגטית גבוהה יותר ביחס למשקל גופם, חשוב להקפיד על מתן מזונות עשירים באנרגיה וברכיבי תזונה חיוניים, על מנת למנוע חסרים תזונתיים וקלוריים. מומלץ להתקדם ולהזין את התינוק לפי ההמלצות המקובלות לגילו, אך שוב חשוב לתת תשומת לב מיוחדת לתפריט מגוון עם כמות מתאימה של חלבון (קומבינציית חלבונים בעלת ערך ביולוגי גבוה שתכיל את כל חומצות האמינו החיוניות), ויטמין B12, ברזל, ויטמין ,D אבץ ויוד, אשר עלולים להיות חסרים כאשר התזונה מוגבלת. כאשר הצריכה אינה מספקת יש להשתמש בתיסוף המתאים לגיל ולמשקל על מנת לאפשר שגשוג והתפתחות רצויים (25 ,26).

מחקרים מראים, כי קיימים יתרונות בריאותיים לאוכלוסיית מבוגרים צמחוניים. מתפקידו של הצוות הרפואי העוקב אחרי ילדים צמחוניים וטבעוניים לוודא שיתרונות אילו ישמרו גם באוכלוסיית ילדים ובני הנוער (25). תזונת מתבגרים טבעוניים וצמחוניים היא מאתגרת אף יותר, נוכח הנימוקים לבחירתה, אורח החיים האימפולסיבי והלא מסודר האופייני לגיל זה, והחשש מהפרעת אכילה המסתתרת מאחורי התפריט "הבריאותי".  במידה וילדים  ובני נוער ניזונים מתפריט מוקפד ומגוון, גדילתם והתפתחותם תהיה תקינה לחלוטין, ובעבודות מסוימות נראה כי הם עשויים להיות בעלי משקל גוף נמוך יותר עם מסת שומן מופחתת (25).

ניתן להיעזר בפירמידות מזון לצמחונים וטבעונים, או ב"צלחת המזון" המותאמת גם לאוכלוסיה המנהלת אורח חיים צמחוני או טבעוני, כדי לתת קוים מנחים כמותיים ויזואלית, למען התפתחות ובריאות במעגל החיים כולו.

לסיכום

בעשור האחרון חלו תמורות של ממש בהבנה של הצרכים התזונתיים של העובר ברחם אמו, ולאורך השנתיים הראשונות לחיים של התינוק. כפועל יוצא מכך התרחבה הבנתנו בזיהוי גורמי הסיכון לתחלואה עתידית, ובעיקרם מגפת ההשמנה. תזונה נכונה בתקופה קריטית זו תהא בעלת השפעה מכרעת על הילד, ותשפיע על בריאות החברה כולה לאורך זמן.

 

מקורות

  • Baker JL, et al. Childhood body-mass-index and the risk of coronary heart disease in adulthood. NEJM 2007; 357: 2329-2337.
    http/:www.health.gov.il/news/news/asp?ID=248
    http://www.health.gov.il/PublicationsFiles/Gdila-school-2010-2012.pdf
    WHO Report of the commission on ending childhood obesity. ISBN 978 92 4 151006
    de Onis M, Garza C, Onyango AW, Borghi E. Comparison of the WHO child
  • growth standards and the CDC 2000 growth charts. J Nutr 2007;137:144-8.
    Dibley MJ, Goldsby JV , Staehling NW. Development of normalized curves for the international growth reference: historical and technical consideration, Am J Clin Nutr 1987; 46: 736-748.
    WHO Working Group on infant Growth. An evaluation of infant growth: The use and interpretation of anthropometry in infants. Bull WHO 1995; 73: 165-174.
    Demmelmair H, Von Rosen J, et al. Long-term consequences of early nutrition. Early Hum Dev. 2006;82:567-74.
    Cutfield WS, Hofman PL, et al. Could epigenetics play a role in the developmental origins of health and disease? Pediatr Res 2007;61:68R-75R
    King JC. Maternal obesity, metabolism, and pregnancy outcomes. Annu Rev
  • Nutr 2006;26:271-91.
    Barlow SE; Expert Committee. Expert committee recommendations regarding
  •  the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary report. Pediatrics. 2007;120 Suppl 4:S164-92
    Bell LM, Byrne S, Thompson A, Ratnam N, Blair E, Bulsara M, Jones TW,
  •  Davis EA. Increasing body mass index z-score is continuously associated with
  •  complications of overweight in children, even in the healthy weight range. J
  •  Clin Endocrinol Metab 2007;92:517-22.
    Griffiths LJ, Smeeth L, Sherburne Hawkins S et al (2009) Effects of infant
  •  feeding practice on weight gain from birth to 3 years. Arch Dis Child 94:577-
  •  582.
    Hales CN, Barker DJ, Clark PM et al (1991) Fetal and infant growth and
  • impaired glucose tolerance at age 64. BMJ 303:1019-1022
    Arenz S, Ruckerl R, Koletzko B, von Kries R. Breast-feeding and childhood
  • obesity–a systematic review. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28:1247-56.
    Zalewski BM et al. Nutrition of infants and young children (one to three years) and its effect on later health: Asystematic review of current recommendation (EarlyNutrition project). Crit Rev Food Sci Nutr. 2017
    Circulation. 2016;134:00-00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000439
    Thomas H. Inge, M.D et al. Weight Loss and Health Status 3 Years after Bariatric Surgery in Adolescents. N Engl J Med 2016; 374:113-123
    Victora CG, Bahl R, Barros AJ et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet. 2016 Jan 30;387(10017):475-90.
    Alm B, Wennergren G, Möllborg P, et al. Breastfeeding and dummy use have a protective effect on sudden infant death syndrome. Acta Paediatr. 2016 Jan;105(1):31-8.
    Horta BL, Loret de Mola C, Victora CG. Breastfeeding and intelligence: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr. 2015 Dec;104(467):14-9.
    Ierodiakonou D, Garcia-Larsen V, Logan A, et al. Timing of Allergenic Food Introduction to the Infant Diet and Risk of Allergic or Autoimmune Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2016;316(11):1181-1192. doi:10.1001/jama.2016.12623.
    Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E et al. Randomized feeding intervention in infants at high risk for celiac disease.
    N Engl J Med. 2014 Oct 2;371(14):1304-1
  • Craig WJ.  Position of the American Dietetic Association: Vegetarian Diets Am Diet Assoc.2009;109:1266-1282
    Meredith Renda, Philip Fischer. Vegetarian Diets in Children and Adolescents. Pediatrics in Review 2009, VOLUME 30 / ISSUE 1
    Amit M. Vegetarian diets in children and adolescents. Paediatr Child Health. 2010 May;15(5):303-14