נגישות

גיליון 50 – גיליון היובל – ינואר 2017

יתר לחץ דם – מה השתנה בשני עשורים?

פרופ' אהוד גרוסמן
מנהל מחלקה פנימית ד' והיחידה ליתר לחץ דם, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר.
דיקן הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר – אוניברסיטת תל אביב

יתר לחץ דם (יל"ד) הוא אחד מגורמי הסיכון העיקריים לתחלואה ותמותה  ממחלות לב וכלי דם. הערכה שפורסמה לאחרונה הראתה שיל"ד סיסטולי אחראי ל- 10.4 מיליון מקרי מוות  בשנה, ול- 208.1 מיליון שנות נכות. 
איזון לחץ דם (ל"ד) מפחית בצורה משמעותית את התחלואה והתמותה, ולכן איגוד הקרדיולוגים בארה"ב החליט, שמטרתו העיקרית בשנים 2014-2017 היא להגביר את המודעות, ולשפר את האיזון של  יל"ד.
בסקירה זו אנסה לסכם את השינויים שחלו בשני העשורים האחרונים בתחום זה.

מה השתנה באבחון של יתר לחץ דם

האבחנה של  יל"ד  נקבעת לרוב על פי ערכים שנמדדים במרפאה. בשנים האחרונות הסתבר, שהמדידה במרפאה לא משקפת מספיק טוב את ערכי ל"ד, ולכן החלו להשתמש בערכי ל"ד הנמדדים מחוץ למרפאה, בבית החולה, או מניטור של 24 שעות (מוניטור לחץ דם ). ארגון הבריאות האנגלי (NICE) פרסם ב- 2011 המלצה לבצע בכל נבדק עם ערכי ל"ד גבוהים מ- 140/90 ממ"כ מוניטור לחץ דם ל- 24 שעות  לאישור האבחנה של יל"ד (3).
ההמלצות האחרות שפורסמו על ידי האירופאים, האמריקנים והקנדים היו פחות נחרצות לגבי הצורך בביצוע מוניטור לחץ דם  ל- 24 שעות (4-6) אם כי כל ההמלצות מציינות, שלמדידות ל"ד מחוץ למרפאה יש חשיבות בקביעת האבחנה.
החברה הישראלית ליל"ד ממליצה לבצע מוניטור ל"ד ל- 24 ש' כאשר יש רמז קליני לאבחנה של תסמונת החלוק הלבן, או לאבחנה של יל"ד ממוסך.

מה השתנה בהתייחסות להגדרת יתר לחץ דם וליתר לחץ דם סיסטולי

רוב ההמלצות, שפורסמו בשנים האחרות, מגדירות יל"ד, כאשר הערכים במרפאה גבוהים מ- 140/90 ממ"כ. במהלך השנים למדנו שההשפעה השלילית של יל"ד בולטת במיוחד בחולי סוכרת (9).
לאור זאת הגדרת יל"ד בחולי סוכרת הייתה שונה במשך השנים, וערכים גבוהים מ- 130/80 נחשבו ליל"ד (10). לפני מספר שנים פורסם מחקר  ה-  ACCORD  שלא הצליח להוכיח את היעילות של הורדה אגרסיבית של ל"ד בחולי סוכרת (11).
לאור זאת שונו ההמלצות של רוב האיגודים בעולם לגבי הגדרת יל"ד בחולי סוכרת. פרט להמלצות הקנדיות והאירופאיות החדשות, המגדירות יל"ד בחולי סוכרת כאשר ערכי ל"ד גבוהים מ- 130/80 ממ"כ (קנדיים)6  או  מ- 140/85 ממ"כ (אירופאים)3, רוב ההמלצות משתמשות בערכים הגבוהים מ- 140/90 ממ"כ גם בחולי סוכרת.  לגבי הגדרת יל"ד בחולים מבוגרים  רוב ההמלצות מגדירות יל"ד  כאשר הערכים גבוהים מ- 150/90 ממ"כ.
כאשר ערכי ל"ד  נמדדים בבית החולה, או  מתקבלים מניטור של 24 שעות (מוניטור ל"ד), הסף להגדרת יל"ד נמוך יותר (מעל 135/85 ממ"כ בבית, או בשעות הערות, ומעל  120/70 ממ"כ בשעות השינה).

מהי השכיחות של יתר לחץ דם בעולם?

במחקר שפורסם לאחרונה ב- Circulation  נמצא, ששכיחות תחלואה ביל"ד באוכלוסייה הבוגרת בעולם היתה 31.1% בשנת 2010  (12). השיעור נמוך יותר במדינות עשירות (28.5%) בהשוואה למדינות עניות (31.5%(. ההערכה היא ש- 1.39 ביליון תושבים בעולם סובלים מיל"ד. במהלך העשור האחרון (משנת 2000 לשנת 2010) ירדה השכיחות של יל"ד ב- 2.6% במדינות העשירות, ועלתה ב 7.7% במדינות העניות. באותה תקופה המודעות ליל"ד עלתה במדינות העשירות  מ- 58.2% ל- 67%, שיעור הטיפול עלה מ- 44.5% ל- 55.6%, ושיעור איזון ל"ד עלה מ- 17.9% ל- 28.4%. העלייה בפרמטרים אלו הייתה מתונה יותר במדינות עניות.  עבודה נוספת שפורסמה לאחרונה ב- Lancet  הראתה,  שלמרות השיפור באיזון ל"ד, עדיין באחוז ניכר מהחולים ל"ד  איננו מאוזן (13).
שכיחות יל"ד עולה עם הגיל: עד גיל 24 יסבלו ממנה כ – 4%  מהאוכלוסייה, עד גיל 55 עולה האחוז הממוצע ל – 30%, ואילו בין הגילאים 74-55 תעלה שכיחות המחלה לכדי 60%  מהאוכלוסייה.
עד גיל 55 המחלה שכיחה יותר אצל גברים מאשר אצל נשים. מגיל 65 והלאה שכיחות המחלה זהה אצל גברים ואצל נשים, ובגיל מאוד מבוגר המחלה שכיחה יותר אצל נשים מאשר אצל גברים.
ל"ד סיסטולי עולה עם הגיל בכל טווח הגילאים, בעוד של"ד הדיאסטולי עולה עד גיל 50-60 ובהמשך יורד. לכן, באוכלוסייה המבוגרת נמצא יותר יל"ד סיסטולי (ערכים סיסטוליים גבוהים עם ערכים דיאסטוליים תקינים או נמוכים). ל"ד סיסטולי גבוה, גם בגיל המבוגר, הוא גורם סיכון משמעותי לתחלואה במחלות לב וכלי דם.

מה השתנה בהבנת הגורמים ליתר לחץ דם?

ברוב המקרים – 95%-90% – הסיבה ליל"ד אינה ידועה. מצב זה מכונה יל"ד ראשוני. לרוב לא נמצא גורם גנטי ליל"ד, אך מוצאים אותו יותר באנשים עם סיפור משפחתי חיובי.  יל"ד שכיח במיוחד במעשנים, אנשים עם עודף משקל, אנשים האוכלים דיאטה עשירה במלח, אנשים הסובלים מסוכרת, אנשים עם רמת כולסטרול וטריגליצרידים גבוהים, אנשים המשתמשים באלכוהול, ובאלו עם סיפור משפחתי של יל"ד.

יתר לחץ דם משני

ב- 5-10% מהחולים נגרם יל"ד כתוצאה ממחלה אחרת. מצב זה מכונה יל"ד שניוני (או משני). יל"ד משני יכול להיגרם על ידי מחלת כליות, או מחלה בעורק הכליה. אחת המחלות השכיחות היא היצרות עורק הכליה (Renal artery stenosis – RAS). רוב המקרים של RAS )65%( נגרמים על ידי מחלה טרשתית של עורקי הכליה. הגישה ל- RAS השתנתה לחלוטין בעשור האחרון. עד לפני מספר שנים הגישה הייתה להרחיב את עורק הכליה בכל חולה עם RAS. מחקר שפורסם לאחרונה הראה, שבחולים עם היצרות עורק הכליה על רקע טרשתי אין יתרון בהרחבת העורק (14), ולכן הגישה היום בחולים אלו היא שמרנית.
סיבות אנדוקריניות גם יכולות לגרום ליל"ד משני, והשכיחות הן הפרשת יתר של אלדוסטרון (היפראלדוסטרוניזם), הפרשת יתר של גלוקוקורטיקואידים (תסמונת קושינג), או הפרשת יתר של קטכולאמינים (פאוכרומוציטומה).
בשנים האחרונות הסתבר, שהשכיחות של היפראלדוסטרוניזם מאוד עלתה, ומגיעה בסדרות שונות לכ- 10-22% בחולים עם יל"ד עמיד לטיפול (15). האבחון של מצב זה התרחב בזכות שימוש בבדיקת היחס אלדוסטרון לרנין בפלסמה בחולים עם יל"ד עמיד לטיפול. בניגוד למה שהיה מקובל בעבר רוב מקרי ההיפראלדוסטרוניזם לא נגרמים על ידי גידול שפיר חד צדדי של בלוטת יותרת הכליה, אלא  על ידי היפרפלזיה של שתי בלוטות יותרת הכליה, המפרישות אלדוסטרון ביתר. במקרים אלו הגישה איננה ניתוחית, כפי שמומלץ בחולים על גידול שפיר של הבלוטה, אלא מתן תרופות שסותרות את פעילות האלדוסטרון. מצבים שיכולים לגרום ליל"ד משני הם היצרות של אב העורקים  (Coarctation of Aorta), מחלות ניורולוגיות ומחלות אנדוקריניות אחרות.

לחץ דם משני לתרופות

בשנים האחרונות הושם דגש על תרופות שיכולות להעלות ל"ד. התרופות השכיחות ביותר שמעלות ל"ד הן התרופות נוגדות הדלקת שאינן סטרואידים. בשנים האחרונות למדנו שגם התרופות מקבוצת ה- anti VEGF כמו אבסטין למשל, הנמצאות בשימוש במחלות ממאירות  מעלות ל"ד לפעמים לערכים קיצוניים (16). יש להיזהר משימוש בתרופות היכולות להעלות ל"ד, בעיקר בתרופות נוגדות דלקת, הניתנות להקלת כאבי גב וכאבי פרקים.

מה השתנה בהערכת הסיכון של יתר לחץ דם

הסיכון לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם גובר בצורה משמעותית כאשר קיימים גורמי סיכון נוספים מלבד יל"ד, או כאשר קיימת פגיעה בלב, בכלי דם, מוח, כליות ועיניים. בגיל המבוגר גורמי הסיכון הנוספים החשובים הם: סוכרת, עישון, השמנה וסיפור משפחתי קודם. כתוצאה מיל"ד עלולים להתפתח סיבוכים כגון: התקף לב, אירוע מוחי, כשל כלייתי, פגיעה בראייה, ומצב של אי ספיקת לב. ככל של"ד גבוה יותר, כך התקופה הדרושה להתפתחות הסיבוכים מתקצרת. מכאן ברורה חשיבות הטיפול כבר בשלבים המוקדמים של הופעת ל"ד גבוה.

בעבר הנטייה הייתה להתייחס לל"ד הדיאסטולי כגורם הסיכון המרכזי לתחלואה ממחלות לב וכלי דם, אך ב- 15 השנים האחרונות הצטבר מידע של"ד  סיסטולי מנבא טוב יותר תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם בעיקר באוכלוסיה המבוגרת.17 באוכלוסייה המבוגרת ל"ד דיאסטולי יורד עם הגיל, ולמדנו שערכי ל"ד דיאסטולי נמוכים הם סימן פרוגנוסטי רע, ולכן ההמלצה היא לא להוריד ל"ד דיאסטולי לרמה שהיא נמוכה מ- 60 ממ"כ.

הערכת הסיכון ביל"ד השתנתה בשנים האחרונות. בעוד שבעבר הערכת הסיכון מיל"ד התבססה על ערכי ל"ד בלבד, היום הערכת הסיכון נקבעת על ידי ערכי ל"ד, גורמי סיכון נוספים, ומידת הפגיעה באברי המטרה (לב, מח כלי דם וכליות) (3)

מה השתנה בגישה הטיפולית ביתר לחץ דם

המטרה בטיפול להורדת ל"ד היא להפחית תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם. בכל החולים מומלץ להתחיל בשינוי אורחות חיים על מנת להוריד ל"ד. ההמלצה לשינויים באורח החיים קיבלה דגש מיוחד בשנים האחרונות, וטיפול זה יכול להיות טיפול בלעדי, או משולב עם טיפול תרופתי. השינויים המומלצים באורח החיים, היכולים להשפיע על הורדת לחץ דם והקטנת גורמי סיכון לתחלואה לבבית הם: הפחתת משקל, הפחתה בצריכת אלכוהול, הגברת פעילות גופנית, הפחתה בצריכת הנתרן, דיאטת DASH, העשירה בפירות ירקות ומוצרי חלב דלי שומן, העשרה בצריכת אשלגן (בין 50 ל – 90 מ"מול/יממה), שמירה על צריכה נאותה של סידן ומגנזיום, הפסקת עישון ודיאטה דלת שומן.

הפחתת משקל למשקל האידיאלי

יש לשאוף ולהגיע ל- BMI נמוך  מ- 27. ירידת ל"ד מושגת בעיקר בשלבים הראשונים של הירידה במשקל, והיא גם משפרת את התגובה לטיפול תרופתי להורדת ל"ד. יש לזכור, כי גם לאחר ירידה במשקל נותרת הבעיה של חזרה למשקל הקודם, ולכן רצוי להשתלב בתוכניות תזונתיות לשמירת המשקל. מחקרים שנעשו בשנים האחרונות על אוכלוסיות שעברו ניתוחים בריאטריים לירידה במשקל הראו, שניתוחים אלו משפרים מאוד את איזון הסוכרת ופרופיל השומנים, אך פחות את לחץ הדם.  הירידה הראשונית במשקל מורידה ל"ד, אך בהמשך ל"ד עולה ואינו נשמר מאוזן לטווח ארוך (18).

המלצות תזונתיות

הפחתה בצריכת המלח – נתרן הוא אחד ממרכיבי המזון החשובים. מצב שבו צריכת הנתרן היומית לאורך זמן נמוכה מהמינימום הפיזיולוגי הדרוש אינו רצוי ויכול לגרום להתפתחות תופעות של חסר נתרן. ניתן להעריך, שצריכת הנתרן המינימאלית המתאימה לגוף האדם, היא בסביבת 600 מ"ג נתרן ליום. הכמות המומלצת המקסימלית של צריכת נתרן ליום היא 2400 מ"ג, השווה ל- 100 מ"מול. למרות זאת הצריכה הממוצעת של נתרן במדינות רבות היא 3000-4500 מ"ג ליום.
הקשר בין צריכת מלח מוגברת  לבין יל"ד נתמך בעבודות אפידמיולוגיות, בהן נמצא קשר הדוק בין צריכת המלח ליל"ד. בניסויים מבוקרים נמצא כי הגבלת מלח בחולי יל"ד דם מביאה לירידת ל"ד, ובחיות מעבדה נמצא שתזונה עתירת מלח גורמת ליל"ד (19-20). בשנים האחרונות מושם דגש על צמצום צריכת המלח על מנת להוריד ל"ד. החברה המערבית צורכת מלח מעבר לסף הגורר עלייה בל"ד, אך למרות הקשר הברור בין מלח ויל"ד נראה, שדיאטה עשירת מלח מעלה ל"ד רק בחלק מהאוכלוסייה ה"רגישה למלח". בעבודות שונות נמצא שרק כ – 50% מחולי יל"ד וכ- 25% מהאנשים עם ערכי ל"ד תקינים רגישים למלח. הרגישות למלח מופיעה יותר בגיל מבוגר, ובאנשים עם עודף משקל (21)
ברור שבחולים אלו רצוי להמעיט במלח על מנת להוריד ל"ד. אין דרך לקבוע בוודאות מי רגיש למלח, אלא על ידי השוואת ערכי ל"ד במעבר מדיאטה דלה לדיאטה עשירת מלח. להערכת כמות המלח בדיאטה ניתן לבדוק את הפרשת הנתרן בשתן ב- 24 שעות, מכיוון שבתנאי תזונה רגילים הפרשת הנתרן בשתן שווה לכמות הנתרן בדיאטה. ניתן גם לנסות להעריך  את כמות המלח בדיאטה על ידי רישום המזון הנאכל, וכמות המלח שהוא מכיל. שיטה זו אינה מדויקת מכיוון שלאנשים יש נטייה להמעיט בהערכת כמות המלח שהם אוכלים, והם מתעלמים מכמויות מלח גדולות המצויות באבקות מרק ומרכיבי מזון אחרים (22).
בשנים האחרונות הוכנסה דיאטת  DASHכטיפול לא תרופתי מוביל ביל"ד: דיאטה זו עשירה בפירות, ירקות, דגנים מלאים ומוצרי חלב דלי שומן; הדיאטה כוללת  בשר, דגים, עופות, אגוזים וקטניות, והיא מוגבלת במזונות ממותקים ומשקאות, בשר אדום, ושומנים. דיאטה זו הוכחה במספר מחקרים כיעילה, כששילוב הגבלת מלח עם דיאטת DASH יעיל במיוחד בהורדת ל"ד (23).

העשרה בצריכת אשלגן – ניתן להעשיר את הדיאטה באשלגן על ידי אכילת  פירות עשירים באשלגן, כמו אשכוליות ובננות. יש להיזהר בצריכה מוגברת של אשלגן  בחולים הנוטלים תרופות מקבוצת מעכבי אנזים המהפך, ומקבוצת המשתנים אוצרי האשלגן,  ובחולים הסובלים מאי ספיקת כליות.

המלצות אורח חיים אחרות

הפסקת עישון – עישון הוא גורם סיכון משמעותי לתחלואה לבבית. העישון מפחית את התועלת המושגת מהורדת ל"ד. התועלת בהפסקת עישון נצפית תוך שנה מהפסקתו. כמות הניקוטין המצויה באמצעים להפסקת עישון היא מינימלית ואינה מעלה ל"ד, ולכן יש מקום לנסות אמצעים אלו במטרה להפסיק עישון. הפסקת עישון כרוכה בדרך כלל בעלייה משמעותית במשקל, ולכן יש במקביל להדריך חולים אלו להקפיד על דיאטה כדי להקטין למינימום את הנזק הנגרם מעלייה במשקל.

פעילות גופנית – פעילות אירובית יכולה להביא לירידת ל"ד ולהגנה על הלב. מומלצת הליכה מהירה במשך 45 דקות 5-3 פעמים בשבוע. מי שידוע כסובל ממחלת לב יבצע פעילות זו בפיקוח ובהדרכה של רופא שיקום לב.

טיפול תרופתי

כאשר השינויים באורח החיים אינם יעילים מספיק בהורדת ל"ד לערך הרצוי, יש להתחיל טיפול תרופתי. ההוראה האם להתחיל טיפול תרופתי להורדת ל"ד, תלויה לא רק בערכי ל"ד, אלא במכלול גורמי הסיכון של החולה כפי שמובא בטבלה מס 2.

טבלה 1: הגדרת הסיכון הקרדיווסקולרי  הכולל על פי ערכי לחץ דם, גורמי סיכון נוספים, נזק לאיברי מטרה ומחלות נלוות (מתוך ההנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים בישראל)

לחץ דם

לחץ דם

כאשר ערכי ל"ד גבוהים מ- 160/100 ממ"כ מומלץ להתחיל  בטיפול תרופתי, המשלב שתי קבוצות תכשירים.

התרופות המקובלות להתחלת טיפול תרופתי שייכות למספר קבוצות.

1. משתנים מקבוצת התיאזידים, או דמויי תיאזידים (פמיד, כלור-טלידון ).

2. חוסמי ביתא

3. חוסמי תעלות סידן

4. מעכבי אנזים המהפך

5. חוסמי הרצפטור לאנגיוטנסין.

אין תמימות דעים בין ההנחיות השונות בעולם מה צריכה להיות תרופת הבחירה להתחלת טיפול. ברור, שבחירת התרופה הראשונה צריכה להתבסס על גיל החולה, ממצאים בבדיקה הגופנית ובבדיקות המעבדה, נוכחות גורמי סיכון נוספים, נוכחות מצבים נלווים ופגיעה באברי מטה. בשנים האחרונות חל שינוי בהתייחסות ליעילות של תרופות להורדת ל"ד. הסתבר, שחוסמי ביתא,  שנחשבו לתרופות המובילות בטיפול ביל"ד, יעילות פחות מהתרופות האחרות בהורדת ל"ד, ובמניעת תחלואה ממחלות לב וכלי דם באוכלוסייה המבוגרת (24,25). לאור נתונים אלו, רוב הגופים – להוציא החברה האירופאית והחברה הישראלית ליל"ד – ממליצים לא להתחיל טיפול בחוסמי ביתא, אלא במצבים שיש הנחייה ברורה לטיפול בתרופות מקבוצה זו (מחלת לב איסכמית, אי ספיקת לב וטכיאריתמיה). גם המשתנים שהיו בעבר הבסיס לטיפול ביל"ד נחשבים היום, לאור תוצאות של מספר מחקרים,  לפחות יעילים מחוסמי סידן וממעכבי הציר רנין אנגיוטנסין (26).
בשנים האחרונות השתנתה הגישה הטיפולית. בעבר נעשה ניסיון לאזן ל"ד בעזרת תרופה אחת והשאלה שהועלתה בכל המחקרים הייתה באיזו תרופה יש לבחור להתחלת הטיפול. כיום ברור שברוב החולים יש לשלב 2-3 תרופות על מנת לאזן ל"ד וכדי לשפר את ההיענות לטיפול משתדלים לבחור בכדור אחד המשלב בתוכו תרופות שונות.

מהם יעדי הטיפול

עד לאחרונה, ועל פי רוב ההנחיות הקיימות, יעד הטיפול בכלל האוכלוסייה  הוא ל"ד נמוך מ- 140/90 ממ"כ. לגבי חולי סוכרת יש חילוקי דעות, אם כי רוב ההנחיות ממליצות על ערך הנמוך מ- 140/90 ממ"כ. בישראל אימצו את הגישה האירופאית, וקבעו יעד בחולי סוכרת של פחות מ- 140/85 ממ"כ. בחולים עם פרוטאינוריה הגישה הישראלית היא להמליץ על יעד של פחות מ 130/80 ממ"כ. בחולים מבוגרים (מעל גיל 80) רוב ההנחיות ממליצות על יעד של פחות מ 150/90 ממ"כ. כמובן שערכים אלו מתייחסים למדידות ל"ד במרפאה.
לפני כשנה פורסם מחקר גדול Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT)  שבדק את היעילות של הורדת ל"ד לפחות מ- 120/80 ממ"כ, בהשוואה להורדת ל"ד לפחות מ- 140/90. 32 המחקר הופסק טרם זמנו עקב כך שהורדת ל"ד לפחות מ- 120/80 ממ"כ הורידה את שיעור התמותה הכללית בצורה משמעותית ב- 27%. מאז פרסום מאמר זה פורסמו מספר מטה אנליזות – חלקן הראה שהורדת ל"ד לפחות מ- 120/80 אכן יותר יעילה, וחלקן לא הצליח להראות את היתרון של הורדת ל"ד לפחות מ- 120/80.  מאז פרסום מחקר ה SPRINT לא פורסמו הנחיות חדשות, ולכן יעד הטיפול בחולי יל"ד נותר כפי שהיה, אם כי יש לצפות שבעתיד הקרוב תהיה המלצה לנסות להוריד ל"ד לערכים יותר נמוכים מהערכים המקובלים כיום, בתנאי שהחולה סובל ערכים נמוכים.

כיצד ליישם את ההמלצות ולהגיע ליעד?

ניתוח של ההמלצות השונות מראה די בברור העדפה של  משתנים, חוסמי הציר רנין אנגיוטנסין (מעכבי האנזים המהפך וחוסמי הרצפטור לאנגיוטנסין 2) וחוסמי סידן  כתרופות קוו ראשון. ברוב החולים שימוש בתרופה אחת אינו מספיק, ולכן יש לשלב תרופות הפועלות במנגנונים שונים.  במחקר אלגנטי שפורסם ב- 2009, ניסו החוקרים לבדוק כיצד ניתן לאזן ל"ד בחולים שהיו מטופלים בתרופה אחת ול"ד שלהם היה עדיין גבוה. במטה אנליזה של מחקרים רבים הם  הצליחו להראות יתרון גדול לשילוב תרופות על פני העלאת המינון של תרופה אחת (33).
ניתוח של רוב המחקרים הגדולים הראה שכדי להגיע ליעד הטיפולי החולים קיבלו בממוצע כ- 3 תרופות. מספר מחקרים מראים שעל ידי התחלת טיפול משולב ניתן להגיע מהר יותר ליעד הטיפול, ואף להקטין תחלואה ממחלות לב וכלי דם. במחקר שעשינו לאחרונה בארץ הראנו שבעשור האחרון נצפתה ירידה בערכי ל"ד בחולים שהגיעו לאשפוז עם אוטם שריר הלב. ירידה זו יוחסה לעלייה במספר החולים שקיבלו טיפול משולב ב 3 תרופות או יותר להורדת ל"ד (34).

מה לעשות כשהטיפול לא עוזר?

כאשר ל"ד לא יורד לערכים הרצויים, למרות טיפול מיטבי, יש לשלול יתר ל"ד שניוני ועוד גורמים המקשים על איזון ל"ד. במחקר שעשינו לאחרונה על יותר מ 140,000 חולי יל"ד גילינו שהסיבה השכיחה ביותר ליל"ד עמיד לטיפול היא אי היענות לטיפול, או טיפול לא מתאים.38 שיעור יל"ד שבאמת לא ניתן לאיזון הוא כ- 1%, השיעור גבוה במיוחד בחולים עם עודף משקל ניכר ובחולי סוכרת. במקרים אלו יש לנסות שילובים של תרופות במינונים גבוהים. לפני מספר שנים פותחה שיטה לצרוב את העצבים הסימפטטים לכליה כדי להוריד ל"ד בחולים עם יל"ד עמיד. שיטה זו לא אושרה לשימוש על ידי השלטונות האמריקנים לאור אי הצלחתה במחקר מבוקר.39 שיטה זו עדיין נבדקת ויתכן שתחזור לשימוש בעתיד. בשלב זה מומלץ להפנות חולים אלו למרפאות ייעודיות לטיפול ביל"ד.

לסיכום
בעשרים השנים האחרונות עלתה המודעות לחשיבות של יל"ד, כגורם סיכון הניתן לשינוי לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם. הסתבר של"ד סיסטולי הוא גורם סיכון יותר משמעותי מהדיאסטולי בעיקר בגיל המבוגר. היפראלדוסטרוניזם התגלה כגורם שכיח ליל"ד משני וליל"ד עמיד לטיפול. הגישה הטיפולית בהיצרות עורק הכליה השתנתה והגישה לטיפול לא תרופתי ותרופתי השתנתה בעשור האחרון.
ההבנות שהושגו בשנים האחרונות הביאו לשיפור בשיעור החולים שלחץ הדם שלהם מאוזן ולירידה בתחלואה ממחלות לב וכלי דם.

 

מקורות

1.

.           Collaborators GBDRF, Forouzanfar MH, Alexander L, Anderson HR, Bachman VF, Biryukov S, Brauer M, Burnett R, Casey D, Coates MM, Cohen A, Delwiche K, Estep K, Frostad JJ, Astha KC, Kyu HH, Moradi-Lakeh M, Ng M, Slepak EL, Thomas BA, Wagner J, Aasvang GM, Abbafati C, Abbasoglu Ozgoren A, Abd-Allah F, Abera SF, Aboyans V, Abraham B, Abraham JP, Abubakar I, Abu-Rmeileh NM, Aburto TC, Achoki T, Adelekan A, Adofo K, Adou AK, Adsuar JC, Afshin A, Agardh EE, Al Khabouri MJ, Al Lami FH, Alam SS, Alasfoor D, Albittar MI, Alegretti MA, Aleman AV, Alemu ZA, Alfonso-Cristancho R, Alhabib S, Ali R, Ali MK, Alla F, Allebeck P, Allen PJ, Alsharif U, Alvarez E, Alvis-Guzman N, Amankwaa AA, Amare AT, Ameh EA, Ameli O, Amini H, Ammar W, Anderson BO, Antonio CA, Anwari P, Argeseanu Cunningham S, Arnlov J, Arsenijevic VS, Artaman A, Asghar RJ, Assadi R, Atkins LS, Atkinson C, Avila MA, Awuah B, Badawi A, Bahit MC, Bakfalouni T, Balakrishnan K, Balalla S, Balu RK, Banerjee A, Barber RM, Barker-Collo SL, Barquera S, Barregard L, Barrero LH, Barrientos-Gutierrez T, Basto-Abreu AC, Basu A, Basu S, Basulaiman MO, Batis Ruvalcaba C, Beardsley J, Bedi N, Bekele T, Bell ML, Benjet C, Bennett DA, Benzian H, Bernabe E, Beyene TJ, Bhala N, Bhalla A, Bhutta ZA, Bikbov B, Bin Abdulhak AA, Blore JD, Blyth FM, Bohensky MA, Bora Basara B, Borges G, Bornstein NM, Bose D, Boufous S, Bourne RR, Brainin M, Brazinova A, Breitborde NJ, Brenner H, Briggs AD, Broday DM, Brooks PM, Bruce NG, Brugha TS, Brunekreef B, Buchbinder R, Bui LN, Bukhman G, Bulloch AG, Burch M, Burney PG, Campos-Nonato IR, Campuzano JC, Cantoral AJ, Caravanos J, Cardenas R, Cardis E, Carpenter DO, Caso V, Castaneda-Orjuela CA, Castro RE, Catala-Lopez F, Cavalleri F, Cavlin A, Chadha VK, Chang JC, Charlson FJ, Chen H, Chen W, Chen Z, Chiang PP, Chimed-Ochir O, Chowdhury R, Christophi CA, Chuang TW, Chugh SS, Cirillo M, Classen TK, Colistro V, Colomar M, Colquhoun SM, Contreras AG, Cooper C, Cooperrider K, Cooper LT, Coresh J, Courville KJ, Criqui MH, Cuevas-Nasu L, Damsere-Derry J, Danawi H, Dandona L, Dandona R, Dargan PI, Davis A, Davitoiu DV, Dayama A, de Castro EF, De la Cruz-Gongora V, De Leo D, de Lima G, Degenhardt L, del Pozo-Cruz B, Dellavalle RP, Deribe K, Derrett S, Des Jarlais DC, Dessalegn M, deVeber GA, Devries KM, Dharmaratne SD, Dherani MK, Dicker D, Ding EL, Dokova K, Dorsey ER, Driscoll TR, Duan L, Durrani AM, Ebel BE, Ellenbogen RG, Elshrek YM, Endres M, Ermakov SP, Erskine HE, Eshrati B, Esteghamati A, Fahimi S, Faraon EJ, Farzadfar F, Fay DF, Feigin VL, Feigl AB, Fereshtehnejad SM, Ferrari AJ, Ferri CP, Flaxman AD, Fleming TD, Foigt N, Foreman KJ, Paleo UF, Franklin RC, Gabbe B, Gaffikin L, Gakidou E, Gamkrelidze A, Gankpe FG, Gansevoort RT, Garcia-Guerra FA, Gasana E, Geleijnse JM, Gessner BD, Gething P, Gibney KB, Gillum RF, Ginawi IA, Giroud M, Giussani G, Goenka S, Goginashvili K, Gomez Dantes H, Gona P, Gonzalez de Cosio T, Gonzalez-Castell D, Gotay CC, Goto A, Gouda HN, Guerrant RL, Gugnani HC, Guillemin F, Gunnell D, Gupta R, Gupta R, Gutierrez RA, Hafezi-Nejad N, Hagan H, Hagstromer M, Halasa YA, Hamadeh RR, Hammami M, Hankey GJ, Hao Y, Harb HL, Haregu TN, Haro JM, Havmoeller R, Hay SI, Hedayati MT, Heredia-Pi IB, Hernandez L, Heuton KR, Heydarpour P, Hijar M, Hoek HW, Hoffman HJ, Hornberger JC, Hosgood HD, Hoy DG, Hsairi M, Hu G, Hu H, Huang C, Huang JJ, Hubbell BJ, Huiart L, Husseini A, Iannarone ML, Iburg KM, Idrisov BT, Ikeda N, Innos K, Inoue M, Islami F, Ismayilova S, Jacobsen KH, Jansen HA, Jarvis DL, Jassal SK, Jauregui A, Jayaraman S, Jeemon P, Jensen PN, Jha V, Jiang F, Jiang G, Jiang Y, Jonas JB, Juel K, Kan H, Kany Roseline SS, Karam NE, Karch A, Karema CK, Karthikeyan G, Kaul A, Kawakami N, Kazi DS, Kemp AH, Kengne AP, Keren A, Khader YS, Khalifa SE, Khan EA, Khang YH, Khatibzadeh S, Khonelidze I, Kieling C, Kim D, Kim S, Kim Y, Kimokoti RW, Kinfu Y, Kinge JM, Kissela BM, Kivipelto M, Knibbs LD, Knudsen AK, Kokubo Y, Kose MR, Kosen S, Kraemer A, Kravchenko M, Krishnaswami S, Kromhout H, Ku T, Kuate Defo B, Kucuk Bicer B, Kuipers EJ, Kulkarni C, Kulkarni VS, Kumar GA, Kwan GF, Lai T, Lakshmana Balaji A, Lalloo R, Lallukka T, Lam H, Lan Q, Lansingh VC, Larson HJ, Larsson A, Laryea DO, Lavados PM, Lawrynowicz AE, Leasher JL, Lee JT, Leigh J, Leung R, Levi M, Li Y, Li Y, Liang J, Liang X, Lim SS, Lindsay MP, Lipshultz SE, Liu S, Liu Y, Lloyd BK, Logroscino G, London SJ, Lopez N, Lortet-Tieulent J, Lotufo PA, Lozano R, Lunevicius R, Ma J, Ma S, Machado VM, MacIntyre MF, Magis-Rodriguez C, Mahdi AA, Majdan M, Malekzadeh R, Mangalam S, Mapoma CC, Marape M, Marcenes W, Margolis DJ, Margono C, Marks GB, Martin RV, Marzan MB, Mashal MT, Masiye F, Mason-Jones AJ, Matsushita K, Matzopoulos R, Mayosi BM, Mazorodze TT, McKay AC, McKee M, McLain A, Meaney PA, Medina C, Mehndiratta MM, Mejia-Rodriguez F, Mekonnen W, Melaku YA, Meltzer M, Memish ZA, Mendoza W, Mensah GA, Meretoja A, Mhimbira FA, Micha R, Miller TR, Mills EJ, Misganaw A, Mishra S, Mohamed Ibrahim N, Mohammad KA, Mokdad AH, Mola GL, Monasta L, Montanez Hernandez JC, Montico M, Moore AR, Morawska L, Mori R, Moschandreas J, Moturi WN, Mozaffarian D, Mueller UO, Mukaigawara M, Mullany EC, Murthy KS, Naghavi M, Nahas Z, Naheed A, Naidoo KS, Naldi L, Nand D, Nangia V, Narayan KM, Nash D, Neal B, Nejjari C, Neupane SP, Newton CR, Ngalesoni FN, Ngirabega Jde D, Nguyen G, Nguyen NT, Nieuwenhuijsen MJ, Nisar MI, Nogueira JR, Nolla JM, Nolte S, Norheim OF, Norman RE, Norrving B, Nyakarahuka L, Oh IH, Ohkubo T, Olusanya BO, Omer SB, Opio JN, Orozco R, Pagcatipunan RS, Jr., Pain AW, Pandian JD, Panelo CI, Papachristou C, Park EK, Parry CD, Paternina Caicedo AJ, Patten SB, Paul VK, Pavlin BI, Pearce N, Pedraza LS, Pedroza A, Pejin Stokic L, Pekericli A, Pereira DM, Perez-Padilla R, Perez-Ruiz F, Perico N, Perry SA, Pervaiz A, Pesudovs K, Peterson CB, Petzold M, Phillips MR, Phua HP, Plass D, Poenaru D, Polanczyk GV, Polinder S, Pond CD, Pope CA, Pope D, Popova S, Pourmalek F, Powles J, Prabhakaran D, Prasad NM, Qato DM, Quezada AD, Quistberg DA, Racape L, Rafay A, Rahimi K, Rahimi-Movaghar V, Rahman SU, Raju M, Rakovac I, Rana SM, Rao M, Razavi H, Reddy KS, Refaat AH, Rehm J, Remuzzi G, Ribeiro AL, Riccio PM, Richardson L, Riederer A, Robinson M, Roca A, Rodriguez A, Rojas-Rueda D, Romieu I, Ronfani L, Room R, Roy N, Ruhago GM, Rushton L, Sabin N, Sacco RL, Saha S, Sahathevan R, Sahraian MA, Salomon JA, Salvo D, Sampson UK, Sanabria JR, Sanchez LM, Sanchez-Pimienta TG, Sanchez-Riera L, Sandar L, Santos IS, Sapkota A, Satpathy M, Saunders JE, Sawhney M, Saylan MI, Scarborough P, Schmidt JC, Schneider IJ, Schottker B, Schwebel DC, Scott JG, Seedat S, Sepanlou SG, Serdar B, Servan-Mori EE, Shaddick G, Shahraz S, Levy TS, Shangguan S, She J, Sheikhbahaei S, Shibuya K, Shin HH, Shinohara Y, Shiri R, Shishani K, Shiue I, Sigfusdottir ID, Silberberg DH, Simard EP, Sindi S, Singh A, Singh GM, Singh JA, Skirbekk V, Sliwa K, Soljak M, Soneji S, Soreide K, Soshnikov S, Sposato LA, Sreeramareddy CT, Stapelberg NJ, Stathopoulou V, Steckling N, Stein DJ, Stein MB, Stephens N, Stockl H, Straif K, Stroumpoulis K, Sturua L, Sunguya BF, Swaminathan S, Swaroop M, Sykes BL, Tabb KM, Takahashi K, Talongwa RT, Tandon N, Tanne D, Tanner M, Tavakkoli M, Te Ao BJ, Teixeira CM, Tellez Rojo MM, Terkawi AS, Texcalac-Sangrador JL, Thackway SV, Thomson B, Thorne-Lyman AL, Thrift AG, Thurston GD, Tillmann T, Tobollik M, Tonelli M, Topouzis F, Towbin JA, Toyoshima H, Traebert J, Tran BX, Trasande L, Trillini M, Trujillo U, Dimbuene ZT, Tsilimbaris M, Tuzcu EM, Uchendu US, Ukwaja KN, Uzun SB, van de Vijver S, Van Dingenen R, van Gool CH, van Os J, Varakin YY, Vasankari TJ, Vasconcelos AM, Vavilala MS, Veerman LJ, Velasquez-Melendez G, Venketasubramanian N, Vijayakumar L, Villalpando S, Violante FS, Vlassov VV, Vollset SE, Wagner GR, Waller SG, Wallin MT, Wan X, Wang H, Wang J, Wang L, Wang W, Wang Y, Warouw TS, Watts CH, Weichenthal S, Weiderpass E, Weintraub RG, Werdecker A, Wessells KR, Westerman R, Whiteford HA, Wilkinson JD, Williams HC, Williams TN, Woldeyohannes SM, Wolfe CD, Wong JQ, Woolf AD, Wright JL, Wurtz B, Xu G, Yan LL, Yang G, Yano Y, Ye P, Yenesew M, Yentur GK, Yip P, Yonemoto N, Yoon SJ, Younis MZ, Younoussi Z, Yu C, Zaki ME, Zhao Y, Zheng Y, Zhou M, Zhu J, Zhu S, Zou X, Zunt JR, Lopez AD, Vos T and Murray CJ. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015;386:2287-323.

2.

Go AS, Bauman MA, Coleman King SM, Fonarow GC, Lawrence W, Williams KA, Sanchez E, American Heart A, American College of C, Centers for Disease C and Prevention. An effective approach to high blood pressure control: a science advisory from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the Centers for Disease Control and Prevention. Hypertension. 2014;63:878-85.

3.  Krause T, Lovibond K, Caulfield M, McCormack T and Williams B. Management of hypertension: summary of NICE guidance. Bmj. 2011;343:d4891.

4.  Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, Christiaens T, Cifkova R, De Backer G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F, Burnier M, Ambrosioni E, Caufield M, Coca A, Olsen MH, Tsioufis C, van de Borne P, Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton C, Erol C, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Tamargo JL, Tendera M, Torbicki A, Wijns W, Windecker S, Clement DL, Gillebert TC, Rosei EA, Anker SD, Bauersachs J, Hitij JB, Caulfield M, De Buyzere M, De Geest S, Derumeaux GA, Erdine S, Farsang C, Funck-Brentano C, Gerc V, Germano G, Gielen S, Haller H, Jordan J, Kahan T, Komajda M, Lovic D, Mahrholdt H, Ostergren J, Parati G, Perk J, Polonia J, Popescu BA, Reiner Z, Ryden L, Sirenko Y, Stanton A, Struijker-Boudier H, Vlachopoulos C, Volpe M and Wood DA. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34:2159-219.

5.   James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith SC, Jr., Svetkey LP, Taler SJ, Townsend RR, Wright JT, Jr., Narva AS and Ortiz E. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). Jama. 2014;311:507-20.

6.         Leung AA, Nerenberg K, Daskalopoulou SS, McBrien K, Zarnke KB, Dasgupta K, Cloutier L, Gelfer M, Lamarre-Cliche M, Milot A, Bolli P, Tremblay G, McLean D, Tobe SW, Ruzicka M, Burns KD, Vallee M, Prasad GV, Lebel M, Feldman RD, Selby P, Pipe A, Schiffrin EL, McFarlane PA, Oh P, Hegele RA, Khara M, Wilson TW, Penner SB, Burgess E, Herman RJ, Bacon SL, Rabkin SW, Gilbert RE, Campbell TS, Grover S, Honos G, Lindsay P, Hill MD, Coutts SB, Gubitz G, Campbell NR, Moe GW, Howlett JG, Boulanger JM, Prebtani A, Larochelle P, Leiter LA, Jones C, Ogilvie RI, Woo V, Kaczorowski J, Trudeau L, Petrella RJ, Hiremath S, Drouin D, Lavoie KL, Hamet P, Fodor G, Gregoire JC, Lewanczuk R, Dresser GK, Sharma M, Reid D, Lear SA, Moullec G, Gupta M, Magee LA, Logan AG, Harris KC, Dionne J, Fournier A, Benoit G, Feber J, Poirier L, Padwal RS and Rabi DM. Hypertension Canada's 2016 Canadian Hypertension Education Program Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, Prevention, and Treatment of Hypertension. Can J Cardiol. 2016;32:569-88.

7.   Grossman E. Ambulatory blood pressure monitoring in the diagnosis and management of hypertension. Diabetes Care. 2013;36 Suppl 2:S307-11.

8.  Muxfeldt ES, Fiszman R, de Souza F, Viegas B, Oliveira FC and Salles GF. Appropriate time interval to repeat ambulatory blood pressure monitoring in patients with white-coat resistant hypertension. Hypertension. 2012;59:384-

1.         Collaborators GBDRF, Forouzanfar MH, Alexander L, Anderson HR, Bachman VF, Biryukov S, Brauer M, Burnett R, Casey D, Coates MM, Cohen A, Delwiche K, Estep K, Frostad JJ, Astha KC, Kyu HH, Moradi-Lakeh M, Ng M, Slepak EL, Thomas BA, Wagner J, Aasvang GM, Abbafati C, Abbasoglu Ozgoren A, Abd-Allah F, Abera SF, Aboyans V, Abraham B, Abraham JP, Abubakar I, Abu-Rmeileh NM, Aburto TC, Achoki T, Adelekan A, Adofo K, Adou AK, Adsuar JC, Afshin A, Agardh EE, Al Khabouri MJ, Al Lami FH, Alam SS, Alasfoor D, Albittar MI, Alegretti MA, Aleman AV, Alemu ZA, Alfonso-Cristancho R, Alhabib S, Ali R, Ali MK, Alla F, Allebeck P, Allen PJ, Alsharif U, Alvarez E, Alvis-Guzman N, Amankwaa AA, Amare AT, Ameh EA, Ameli O, Amini H, Ammar W, Anderson BO, Antonio CA, Anwari P, Argeseanu Cunningham S, Arnlov J, Arsenijevic VS, Artaman A, Asghar RJ, Assadi R, Atkins LS, Atkinson C, Avila MA, Awuah B, Badawi A, Bahit MC, Bakfalouni T, Balakrishnan K, Balalla S, Balu RK, Banerjee A, Barber RM, Barker-Collo SL, Barquera S, Barregard L, Barrero LH, Barrientos-Gutierrez T, Basto-Abreu AC, Basu A, Basu S, Basulaiman MO, Batis Ruvalcaba C, Beardsley J, Bedi N, Bekele T, Bell ML, Benjet C, Bennett DA, Benzian H, Bernabe E, Beyene TJ, Bhala N, Bhalla A, Bhutta ZA, Bikbov B, Bin Abdulhak AA, Blore JD, Blyth FM, Bohensky MA, Bora Basara B, Borges G, Bornstein NM, Bose D, Boufous S, Bourne RR, Brainin M, Brazinova A, Breitborde NJ, Brenner H, Briggs AD, Broday DM, Brooks PM, Bruce NG, Brugha TS, Brunekreef B, Buchbinder R, Bui LN, Bukhman G, Bulloch AG, Burch M, Burney PG, Campos-Nonato IR, Campuzano JC, Cantoral AJ, Caravanos J, Cardenas R, Cardis E, Carpenter DO, Caso V, Castaneda-Orjuela CA, Castro RE, Catala-Lopez F, Cavalleri F, Cavlin A, Chadha VK, Chang JC, Charlson FJ, Chen H, Chen W, Chen Z, Chiang PP, Chimed-Ochir O, Chowdhury R, Christophi CA, Chuang TW, Chugh SS, Cirillo M, Classen TK, Colistro V, Colomar M, Colquhoun SM, Contreras AG, Cooper C, Cooperrider K, Cooper LT, Coresh J, Courville KJ, Criqui MH, Cuevas-Nasu L, Damsere-Derry J, Danawi H, Dandona L, Dandona R, Dargan PI, Davis A, Davitoiu DV, Dayama A, de Castro EF, De la Cruz-Gongora V, De Leo D, de Lima G, Degenhardt L, del Pozo-Cruz B, Dellavalle RP, Deribe K, Derrett S, Des Jarlais DC, Dessalegn M, deVeber GA, Devries KM, Dharmaratne SD, Dherani MK, Dicker D, Ding EL, Dokova K, Dorsey ER, Driscoll TR, Duan L, Durrani AM, Ebel BE, Ellenbogen RG, Elshrek YM, Endres M, Ermakov SP, Erskine HE, Eshrati B, Esteghamati A, Fahimi S, Faraon EJ, Farzadfar F, Fay DF, Feigin VL, Feigl AB, Fereshtehnejad SM, Ferrari AJ, Ferri CP, Flaxman AD, Fleming TD, Foigt N, Foreman KJ, Paleo UF, Franklin RC, Gabbe B, Gaffikin L, Gakidou E, Gamkrelidze A, Gankpe FG, Gansevoort RT, Garcia-Guerra FA, Gasana E, Geleijnse JM, Gessner BD, Gething P, Gibney KB, Gillum RF, Ginawi IA, Giroud M, Giussani G, Goenka S, Goginashvili K, Gomez Dantes H, Gona P, Gonzalez de Cosio T, Gonzalez-Castell D, Gotay CC, Goto A, Gouda HN, Guerrant RL, Gugnani HC, Guillemin F, Gunnell D, Gupta R, Gupta R, Gutierrez RA, Hafezi-Nejad N, Hagan H, Hagstromer M, Halasa YA, Hamadeh RR, Hammami M, Hankey GJ, Hao Y, Harb HL, Haregu TN, Haro JM, Havmoeller R, Hay SI, Hedayati MT, Heredia-Pi IB, Hernandez L, Heuton KR, Heydarpour P, Hijar M, Hoek HW, Hoffman HJ, Hornberger JC, Hosgood HD, Hoy DG, Hsairi M, Hu G, Hu H, Huang C, Huang JJ, Hubbell BJ, Huiart L, Husseini A, Iannarone ML, Iburg KM, Idrisov BT, Ikeda N, Innos K, Inoue M, Islami F, Ismayilova S, Jacobsen KH, Jansen HA, Jarvis DL, Jassal SK, Jauregui A, Jayaraman S, Jeemon P, Jensen PN, Jha V, Jiang F, Jiang G, Jiang Y, Jonas JB, Juel K, Kan H, Kany Roseline SS, Karam NE, Karch A, Karema CK, Karthikeyan G, Kaul A, Kawakami N, Kazi DS, Kemp AH, Kengne AP, Keren A, Khader YS, Khalifa SE, Khan EA, Khang YH, Khatibzadeh S, Khonelidze I, Kieling C, Kim D, Kim S, Kim Y, Kimokoti RW, Kinfu Y, Kinge JM, Kissela BM, Kivipelto M, Knibbs LD, Knudsen AK, Kokubo Y, Kose MR, Kosen S, Kraemer A, Kravchenko M, Krishnaswami S, Kromhout H, Ku T, Kuate Defo B, Kucuk Bicer B, Kuipers EJ, Kulkarni C, Kulkarni VS, Kumar GA, Kwan GF, Lai T, Lakshmana Balaji A, Lalloo R, Lallukka T, Lam H, Lan Q, Lansingh VC, Larson HJ, Larsson A, Laryea DO, Lavados PM, Lawrynowicz AE, Leasher JL, Lee JT, Leigh J, Leung R, Levi M, Li Y, Li Y, Liang J, Liang X, Lim SS, Lindsay MP, Lipshultz SE, Liu S, Liu Y, Lloyd BK, Logroscino G, London SJ, Lopez N, Lortet-Tieulent J, Lotufo PA, Lozano R, Lunevicius R, Ma J, Ma S, Machado VM, MacIntyre MF, Magis-Rodriguez C, Mahdi AA, Majdan M, Malekzadeh R, Mangalam S, Mapoma CC, Marape M, Marcenes W, Margolis DJ, Margono C, Marks GB, Martin RV, Marzan MB, Mashal MT, Masiye F, Mason-Jones AJ, Matsushita K, Matzopoulos R, Mayosi BM, Mazorodze TT, McKay AC, McKee M, McLain A, Meaney PA, Medina C, Mehndiratta MM, Mejia-Rodriguez F, Mekonnen W, Melaku YA, Meltzer M, Memish ZA, Mendoza W, Mensah GA, Meretoja A, Mhimbira FA, Micha R, Miller TR, Mills EJ, Misganaw A, Mishra S, Mohamed Ibrahim N, Mohammad KA, Mokdad AH, Mola GL, Monasta L, Montanez Hernandez JC, Montico M, Moore AR, Morawska L, Mori R, Moschandreas J, Moturi WN, Mozaffarian D, Mueller UO, Mukaigawara M, Mullany EC, Murthy KS, Naghavi M, Nahas Z, Naheed A, Naidoo KS, Naldi L, Nand D, Nangia V, Narayan KM, Nash D, Neal B, Nejjari C, Neupane SP, Newton CR, Ngalesoni FN, Ngirabega Jde D, Nguyen G, Nguyen NT, Nieuwenhuijsen MJ, Nisar MI, Nogueira JR, Nolla JM, Nolte S, Norheim OF, Norman RE, Norrving B, Nyakarahuka L, Oh IH, Ohkubo T, Olusanya BO, Omer SB, Opio JN, Orozco R, Pagcatipunan RS, Jr., Pain AW, Pandian JD, Panelo CI, Papachristou C, Park EK, Parry CD, Paternina Caicedo AJ, Patten SB, Paul VK, Pavlin BI, Pearce N, Pedraza LS, Pedroza A, Pejin Stokic L, Pekericli A, Pereira DM, Perez-Padilla R, Perez-Ruiz F, Perico N, Perry SA, Pervaiz A, Pesudovs K, Peterson CB, Petzold M, Phillips MR, Phua HP, Plass D, Poenaru D, Polanczyk GV, Polinder S, Pond CD, Pope CA, Pope D, Popova S, Pourmalek F, Powles J, Prabhakaran D, Prasad NM, Qato DM, Quezada AD, Quistberg DA, Racape L, Rafay A, Rahimi K, Rahimi-Movaghar V, Rahman SU, Raju M, Rakovac I, Rana SM, Rao M, Razavi H, Reddy KS, Refaat AH, Rehm J, Remuzzi G, Ribeiro AL, Riccio PM, Richardson L, Riederer A, Robinson M, Roca A, Rodriguez A, Rojas-Rueda D, Romieu I, Ronfani L, Room R, Roy N, Ruhago GM, Rushton L, Sabin N, Sacco RL, Saha S, Sahathevan R, Sahraian MA, Salomon JA, Salvo D, Sampson UK, Sanabria JR, Sanchez LM, Sanchez-Pimienta TG, Sanchez-Riera L, Sandar L, Santos IS, Sapkota A, Satpathy M, Saunders JE, Sawhney M, Saylan MI, Scarborough P, Schmidt JC, Schneider IJ, Schottker B, Schwebel DC, Scott JG, Seedat S, Sepanlou SG, Serdar B, Servan-Mori EE, Shaddick G, Shahraz S, Levy TS, Shangguan S, She J, Sheikhbahaei S, Shibuya K, Shin HH, Shinohara Y, Shiri R, Shishani K, Shiue I, Sigfusdottir ID, Silberberg DH, Simard EP, Sindi S, Singh A, Singh GM, Singh JA, Skirbekk V, Sliwa K, Soljak M, Soneji S, Soreide K, Soshnikov S, Sposato LA, Sreeramareddy CT, Stapelberg NJ, Stathopoulou V, Steckling N, Stein DJ, Stein MB, Stephens N, Stockl H, Straif K, Stroumpoulis K, Sturua L, Sunguya BF, Swaminathan S, Swaroop M, Sykes BL, Tabb KM, Takahashi K, Talongwa RT, Tandon N, Tanne D, Tanner M, Tavakkoli M, Te Ao BJ, Teixeira CM, Tellez Rojo MM, Terkawi AS, Texcalac-Sangrador JL, Thackway SV, Thomson B, Thorne-Lyman AL, Thrift AG, Thurston GD, Tillmann T, Tobollik M, Tonelli M, Topouzis F, Towbin JA, Toyoshima H, Traebert J, Tran BX, Trasande L, Trillini M, Trujillo U, Dimbuene ZT, Tsilimbaris M, Tuzcu EM, Uchendu US, Ukwaja KN, Uzun SB, van de Vijver S, Van Dingenen R, van Gool CH, van Os J, Varakin YY, Vasankari TJ, Vasconcelos AM, Vavilala MS, Veerman LJ, Velasquez-Melendez G, Venketasubramanian N, Vijayakumar L, Villalpando S, Violante FS, Vlassov VV, Vollset SE, Wagner GR, Waller SG, Wallin MT, Wan X, Wang H, Wang J, Wang L, Wang W, Wang Y, Warouw TS, Watts CH, Weichenthal S, Weiderpass E, Weintraub RG, Werdecker A, Wessells KR, Westerman R, Whiteford HA, Wilkinson JD, Williams HC, Williams TN, Woldeyohannes SM, Wolfe CD, Wong JQ, Woolf AD, Wright JL, Wurtz B, Xu G, Yan LL, Yang G, Yano Y, Ye P, Yenesew M, Yentur GK, Yip P, Yonemoto N, Yoon SJ, Younis MZ, Younoussi Z, Yu C, Zaki ME, Zhao Y, Zheng Y, Zhou M, Zhu J, Zhu S, Zou X, Zunt JR, Lopez AD, Vos T and Murray CJ. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015;386:2287-323.

2.         Go AS, Bauman MA, Coleman King SM, Fonarow GC, Lawrence W, Williams KA, Sanchez E, American Heart A, American College of C, Centers for Disease C and Prevention. An effective approach to high blood pressure control: a science advisory from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the Centers for Disease Control and Prevention. Hypertension. 2014;63:878-85.

3.         Krause T, Lovibond K, Caulfield M, McCormack T and Williams B. Management of hypertension: summary of NICE guidance. Bmj. 2011;343:d4891.

4.  Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, Christiaens T, Cifkova R, De Backer G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F, Burnier M, Ambrosioni E, Caufield M, Coca A, Olsen MH, Tsioufis C, van de Borne P, Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton C, Erol C, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Tamargo JL, Tendera M, Torbicki A, Wijns W, Windecker S, Clement DL, Gillebert TC, Rosei EA, Anker SD, Bauersachs J, Hitij JB, Caulfield M, De Buyzere M, De Geest S, Derumeaux GA, Erdine S, Farsang C, Funck-Brentano C, Gerc V, Germano G, Gielen S, Haller H, Jordan J, Kahan T, Komajda M, Lovic D, Mahrholdt H, Ostergren J, Parati G, Perk J, Polonia J, Popescu BA, Reiner Z, Ryden L, Sirenko Y, Stanton A, Struijker-Boudier H, Vlachopoulos C, Volpe M and Wood DA. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34:2159-219.

 

5.