נגישות

גיליון 50 – גיליון היובל – ינואר 2017

מגמות בתזונה למניעה וטיפול במחלות לב וכלי דם

ד"ר סיגל אילת-אדר (1), פרופ' יעקב הנקין (2)
המכללה האקדמית בוינגייט והחוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, ביה"ס לרפואה, אוניברסיטת תל אביב
המחלקה הקרדיולוגית בית החולים האוניברסיטאי סורוקה ואוניברסיטת בן גוריון

הצורך ב"אמירה" תזונתית, גם כאשר אין הוכחות מלאות, הביא למספר המלצות שגויות, שהופרכו בשנים האחרונות.
כתוצאה, החלו בשנים האחרונות להתייחס לדפוסי אכילה מלאים, ולא לפריטי ורכיבי מזון בודדים.
בסקירה זו מספר דוגמאות כיצד התפתחו מגמות השינוי והביסוס המדעי שלהן.

מגמות בהיארעות מחלות לב וכלי דם בארץ ובעולם

טרשת העורקים אינה מחלה חדשה. מחקרים על מומיות, שנחנטו לפני כ- 4000 שנה, מצאו עדות לקיום טרשת בכשליש מהגופות, אך סביר להניח שלא זו הייתה סיבת המוות (1).
עם העליה בתוחלת החיים, והשינויים באורח החיים, חלה עליה הדרגתית בשיעור התמותה ממחלות לב וכלי דם (לב וכל"ד), עד שהגיעה לכ- 50% בשנות ה-60 של המאה הקודמת. מאז נבדלו מגמות התמותה ברחבי העולם: בעוד שבארה"ב חלה ירידה הדרגתית בתמותה, במערב אירופה חלה עליה נוספת עד סוף שנות ה- 70, ומאז ירידה מתמדת (2). במזרח אירופה נצפתה מגמה מעורבת, עם עליה מתמשכת ברוסיה, אך התייצבות, ואפילו מגמת ירידה קלה בתמותה הקרדיוואסקולרית במספר ארצות. למרות מגמות אלו, מחלות לב וכל"ד, שבץ מוחי, מחלות זיהומיות של דרכי הנשימה התחתונות, ומחלת ריאה חסימתית נשארו סיבות המוות המובילות בעולם בעשור האחרון (3).
בישראל חלה מגמה שונה. עד שנת 1995 סיבת המוות המובילה היתה מחלות לב וכל"ד, ואחריה סך מחלות הסרטן. החל ב- 1996, סרטן הפכה להיות סיבת המוות המובילה, ובשנת 2014 היא היתה אחראית ל- 25.9% ממקרי הפטירה. את המהפך ניתן לייחס לירידה המתמשכת של 80% בתמותה ממחלות לב וכל"ד מאמצע שנות ה- 70. שיעור התמותה ב- 2014 מסיבה זו היה:  14.9%. שיעור התמותה ממחלת לב איסכמית וממחלות כל"ד של המוח נמוך יחסית למרבית מדינות ה-    The Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) (4).

שקיעתו של הכולסטרול התזונתי (ולא בכלי הדם)

ההמלצות התזונתיות האמריקניות (5,6) והאירופאיות (7) להפחתת רמות הכולסטרול בדם ולמניעת מחלות לב וכל"ד, כללו באופן חד-משמעי הקפדה על דיאטה דלת שומן, הכוללת הגבלה של  צריכת השומן, בעיקר השומן הרווי, ושל צריכת הכולסטרול מהמזון. המלצות אלה התבססו על הקשר שנמצא בין צריכת כולסטרול בדיאטה לרמתו בדם (8) על מחקר 7 הארצות, בו נמצא קשר אקולוגי בין צריכת כולסטרול לתמותה ממחלות לב וכל"ד במעקב של 25 שנים (9), ועל תצפיות נוספות, בהן נמצא קשר כזה (10).
במטא-אנאליזה שפורסמה לאחרונה (11) הוערכו גורמי הסיכון התזונתיים, המובילים למחלת לב כלילית (מל"כ), בהסתמך על מחקרי עוקבה. נמצאו 11 גורמי סיכון. צריכת ביצים וכולסטרול לא היו ביניהם. במטא אנאליזה נוספת (12),

גם לא נמצא קשר בין צריכת ביצים לתחלואה כלילית בהשוואה בין אכילת של לפחות ביצה ליום מול פחות מביצה בשבוע או כלל לא, Hazard Ratio (HR) =0.96 95% confidence interval (95% CI)  (0.88, 1.05)  לבין מחלות לב וכל"ד. לעומת זאת בחולי סוכרת הקשר היה חזק ומובהק (HR (95% CI) 1.69 (1.09, 2.62)). במטא אנאליזה של 7 מחקרים מארה"ב, אכילת 3 ביצים ומעלה בהשוואה לקטגוריה הנמוכה של אכילת ביצים היתה קשורה לסיכון מוגבר ב- 39% לסוכרת
(95% CI: 21%, 60%). קשר זה נמצא רק במחקרים מארה"ב (13).
יש אם כך הפרדה בין קבוצות שונות בהקשר לצריכת ביצים וכולסטרול לסיכון לתחלואה לבבית: באנשים בריאים לא נמצא סיכון מוגבר[S1]  באכילת ביצה ליום (מחקרים בהם נבדקה צריכה של מעל ביצה ליום היו קצרי טווח ולא מאפשרים המלצה). לחולי סוכרת מומלץ לא לאכול יותר מ-4 ביצים בשבוע (14) ומה לגבי חולי לב או אנשים עם רמות כולסטרול מטופלות, אך לא מאוזנות, או עם גורמי סיכון לסוכרת? לא מצאנו מחקרים בנושא זה ולכן, הוועדה הישראלית לבניית המלצות תזונתיות למניעה וטיפול במחלות לב וכל"ד (14) קבעה בהמלצותיה שליתר ביטחון, גם לקבוצה זו נמליץ על הגבלת צריכת ביצים עד 4 בשבוע. גופים אחרים לא הזכירו כולסטרול בהמלצותיהם, ושמו דגש על תזונה דלה בשומן רווי ושומן טרנס
(15). אחת הסיבות לשינוי בהמלצות הוא הטיפול התרופתי בסטטינים, ובתרופות מפחיתות כולסטרול אחרות, שמביא להפחתה ניכרת בסיכון למחלות לב וכל"ד (16).

איור 1

האם הדגים שקעו? (למצולות הים) – שינויים בעובדות לגבי אומגה-3

גם בנושא תוספי חומצות שומן אומגה-3 חלה מגמה דומה: באנאליזה ממחקר האחיות משנות ה-80 נמצא קשר הפוך בין אכילת דגים לאוטם לא פטאלי ולתמותה ממל"כ (17). גם במחקר ההתערבותי – Diet and Reinfaracion Trial, מסוף שנות ה-80 הוכח, במניעה שניונית, שאכילת 2 מנות דג בשבוע, או צריכת כמוסות, המכילות אומגה-3 ממקור ימי (3 גרם/יום), מפחיתות את הסיכון לתמותה ב- 29% (95%CI 0.54-0.92)  (18) במחקר ה- Gissi  (הערה 19) אחריו (שנות ה-90), גם הוא במניעה שניונית בקרב 11,324 משתתפים, נמצאו תוצאות באותו כיוון. (במטא אנאליזות שנערכו בהמשך, "השתלטו" תוצאות המחקר הזה בשל מספר המשתתפים הגדול שבו והיטו את התוצאות). במטא אנאליזה של 13 עוקבות עם 222,364 משתתפים נמצא קשר בין צריכת דגים להיארעות פחותה של מחלות לב וכל"ד (20), הסיכון היחסי לתמותה ממל"כ היה Relative Risk (RR), 95% CI 0.89 (95% CI, 0.79 to 1.01) , בהשוואה בין צריכת דגים 1-3 פעמים בשבוע לאלה שלא אכלו כלל. אכילת 20 גרם יותר של דגים, היתה קשורה לסיכון פחות ב- 7% לתמותה ממל"כ (P for trend=0.03).
בשנות ה-2000 החלו להתפרסם מחקרים ש"כרסמו" בתוצאות הגורפות של מחקרי המניעה השניונית: במחקר ה- DART-2 השתתפו 3,114 אנשים עם תעוקת חזה יציבה (Stable angina). הם הונחו לאכול 2 מנות דגים שמנים בשבוע, או 3 גרם כמוסות שמן דגים.  במהלך מעקב של 3-9 שנים, אלה שבחרו לקחת כמוסות (n=462) היו בסיכון מוגבר לתמותה מסיבות לבביות HR 1.45; 95 % CI, 1.05–1.99; p = 0.024 בהשוואה לקבוצת ביקורת (21).

בסקירתם המעניינת, שפורסמה לאחרונה, מציינים  Bowen KJו חב' (22) את ההבדל בין תוצאות המחקרים הראשונים, בהם נמצא אפקט מגן של תוספי אומגה-3, ולעומתם המחקרים מ-6 השנים האחרונות, בהם לא נמצא קשר כזה במניעה ראשונית, וגם לא בשניונית. ייתכן שהיעדר הקשר נבע מעוצמה נמוכה (Power) של המחקרים האחרונים (כפי שציינו עורכי המחקרים בעצמם), משך מחקר קצר מכדי לכסות את התקופה הלטנטית של מחלות לב וכל"ד עד להופעתן, כמות לא מספקת של EPA  ו- DHA, בעיקר לאור הטיפול הרב תרופתי בחולים אלה.
בהתבסס על נתונים אלה, ההמלצה היום היא לאכול 2 מנות דגים שמנים לשבוע גם במניעה שניונית, ולחולי לב שאינם אוכלים דגים ו/או אינם מאוזנים על ידי הטיפול התרופתי, ניתן להמליץ על נטילת תוסף אומגה-3.

התזונה הים תיכונית – השלם גדול מסך חלקיו

התזונה הים-תיכונית עשירה בירקות, פירות, לחם ודגנים מלאים, קטניות, אגוזים, גרעינים ושמן זית. מוצרי חלב נצרכים בכמות מתונה, וכך גם ביצים, דגים ועוף, ואילו בשר אדום נצרך בכמות מעטה. הארוחות מלוות בשתיית יין בכמות קטנה עד מתונה (23,24). במחקרי התערבות הוכחה התזונה הים תיכונית כמפחיתה גורמי סיכון וגם תחלואה ותמותה ממל"כ  (25).
למרות ההוכחה שדפוס התזונה הזה בריא, לא כל רכיביו הוכחו חד משמעית כמונעים תחלואה ותמותה ממל"כ: ההמלצה לצריכה של לפחות 5 ירקות ופירות ליום מבוססת על דעת המומחים, אך לא נבדקה מחקרית. ההמלצה לאכילת דגנים מלאים וקטניות מבוססת על מחקרים בהם נבדקה בעיקר אכילת סיבים תזונתיים מסיסים. ההשפעה של אכילת סיבים לא מסיסים כדוגמת אלה שבקמח המלא, לא נבדקה דיה. גם כמות הסיבים המומלצת מתבססת רק על דעת המומחים, ולא על תוצאות מחקרים כמותיים. ההוכחה לגבי אכילת אגוזים מתבססת על כך שאכילתם הפחיתה את רמות שומני הדם, אך לא על מחקרים עם תוצאות ארוכות טווח כמו תחלואה ותמותה, והקשר ההפוך בין חלב ומוצריו נבדק רק במחקרי תצפית, ועל חילוקי הדיעות בנוגע להפחתת ביצים נכתב בפיסקה קודמת.
כאן באה לידי ביטוי מגמה חדשה של השנים האחרונות, והיא לבדוק דפוסי אכילה שלמים, ולא את המזון או הרכיב הבודד.

לסיכום

כמו בתחומים רבים אחרים בחיים, אנחנו עדים להתקדמות "מקבילה" של הידע התזונתי והידע הרפואי. השילוב של שניהם מחייב אותנו לערוך מחקרים ולבדוק בכל פעם מחדש, האם ההמלצה של השנה שעברה אכן תקפה גם לשנה הבאה.

מקורות

[1]. Thompson R , Allam AH, Lombardi GP, Wann LS, Sutherland ML. Atherosclerosis across 4000 years of human history: the Horus study of four ancient populations. Lancet 2013; 381: 1211–1222.

[2]. Levi F. Lucchini F, Negri E, La Vecchia L. Trends in mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world. Heart 2002;88:119-124.

3. [WHO. The top 10 causes of death. Fact sheet N°310. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/  Acces­­sed Nov 13th 2016.

[4] הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. סיבות המוות בישראל 2016. http://www.cbs.gov.il/reader/cw_usr_view_SHTML?ID=586. Accessed Nov 13th 2016.

[5] . Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.

[6] . American Heart Association Nutrition Committee, Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006 ;114:82-96.

[7] . Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011;217:3-46.

8] . Clarke R, Frost C, Collins R, et al. Dietary lipids and blood cholesterol: quantitative meta analysis of metabolic wardstudies. BMJ 1997;314:112-7.

[9] . Kromhout D, Menotti A, Bloemberg B, et al. Dietary saturated and trans fatty acids and cholesterol and 25-year mortality from coronary heart disease: the Seven Countries Study. Prev Med 1995;24:308-15.

[10]. Shekelle RB, Stamler J. Dietary cholesterol and ischaemic heart disease. Lancet 1989;1:1177-9.

[11] . Shulkin ML, Micha E ,Rao M, et al. Abstract P279: Major Dietary Risk Factors for Cardiometabolic Disease: Current Evidence for Causal Effects and Effect Sizes From the Global Burden of Diseases (GBD) 2015 Study. Circulation 2016;133:AP279.

[12]. Shin JY, Xun P, Nakamura Y, et al. Egg consumption in relation to risk of cardiovascular disease and diabetes: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2013;98:146-59.

[13] . Djoussé L, Khawaja OA, Gaziano JM. Egg consumption and risk of type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective studies. Am J Clin Nutr  2016;103:474-80.

[14] . מאי 2015 | המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיוואסקולריות (עדכון מאפריל 2011(
http://his-files.com/pdf/%D7%94%D7%9E%D7%9C%D7%A6%D7%95%D7%AA%20%D7%A1%D7%95%D7%A4%D7%99%20%D7%9E%D7%AA%D7%95%D7%A7%D7%9F%204.6.15.pdf Accessed Nov 15th 2016.

[15] . Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al. Esc/eas guidelines for the management of dyslipidaemias: The task force for the management of dyslipidaemias of the european society of cardiology (esc) and the european atherosclerosis society (eas). Eur Heart J 2011;32:1769-1818.
[16] . [No authors listed] Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Lancet. 1994;344:1383-9.

[17] . Hu FB, Cho E, Rexrode KM, Albert CM, et al. Fish and long-chain omega-3 fatty acid intake and risk of coronary heart disease and total mortality in diabetic women. Circulation. 2003;107:1852-7.

[18] . Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, et al. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART) Lancet 1989;2:757–61.

[19]. GISSI-Prevenzione Investigators Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Lancet. 1999;354:447–55.

[20] . He K, Song Y, Daviglus ML, et al. Accumulated evidence on fish consumption and coronary heart disease mortality: a meta-analysis of cohort studies. Circulation.2004;109:2705–11.

[21]. Bowen KJ, Harris WS, Kris-Etherton PM. Omega-3 Fatty Acids and Cardiovascular Disease: Are There Benefits? Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2016;18:69.

[22] . Kris-Etherton P, Eckel RH, Howard BV, St Jeor S, Bazzarre TL; Nutrition Committee Population Science Committee and Clinical Science Committee of the American Heart Association. AHA Science Advisory: Lyon Diet Heart Study. Benefits of a Mediterranean-style, National Cholesterol Education Program/American Heart Association Step I Dietary Pattern on Cardiovascular Disease. Circulation. 2001;103:1823-5.

[23] . Trichopoulou A, Lagiou P. Healthy traditional Mediterranean diet: an expression of culture, history, and lifestyle. Nutr Rev 1997;55:383-9.

 

[1] . Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med 2009;169:659-69