נגישות

גיליון 50 – גיליון היובל – ינואר 2017

מחקר התזונה בעשורים האחרונים – מאין באנו ולאן אנחנו הולכים?

ד"ר גילה רוזן, מנהלת המחלקה לתזונה קלינית, הקריה הרפואית רמב"ם

המחקר בתזונה יוצר לעיתים תחושה מתסכלת, כאילו בכל נושא מגוון תוצאות הסותרות זו את זו. ניתן אולי להבין את המקור לכך, כאשר בודקים את התפתחות תחום המחקר בתזונה לאורך השנים. מלבד המורכבות הבסיסית של המחקר בתזונה עם הקושי לבודד גורם מסוים לבדיקה, כיום ברור לנו כי גורמים נוספים אף מסבכים יותר את התמונה, ובהם הגנטיקה האישית של משתתפי המחקר, ואף ההרכב של המיקרוביום שלהם. במצב כה מורכב לא ברור מהי שיטת המחקר הנכונה ביותר לנושא התזונה כדי שנוכל לעבוד בשיטת Evidenced based , והאם תזונה מותאמת אישית היא הדבר הבא,
וכיצד נגיע ליישום שלה?

לאורך השנים תמיד התלהבתי מחריגות מדעיות ופריצות דרך. דוגמה ראשונה שזכורה לי הנה מאמר שבחרתי לסמינר לפני כ-25 שנה במסגרת לימודי הדוקטורט, אשר דיווח על תוצאות מחקר ההתערבות הראשון שטען כי תיסוף במגה-דוזות של ויטמינים נוגדי חמצון מסוכן לבריאות (1,2).  הפעם השניה הזכורה לי היתה במושב על מאמרים חדשניים בכינוס ESPEN לפני כ-12 שנה, כאשר בחרתי להציג מאמר שטען כי רמות אלבומין בדם אינן מדד מייצג לסטטוס תזונתי, ויש להתייחס אליהם בעיקר כאל מדד פרוגנוסטי (3). בדיון הסוער שהתעורר עלה כי איבוד משקל לא רצוני מוצע כחלופה לאינדיקציה להתדרדרות במצבו התזונתי של מטופל, מדד המוסכם כיום, כאשר למעשה ברור שאין כלי סקירה אופטימלי (4). ואולי אין זה נכון לצפות לכלי סקירה שיענה על כל המצבים?
השנה קיבלתי חיזוק אקדמי לגישה המעודדת גמישות, ואף הגדרה מושגית מוכרת ומכבדת. היתה לי הזכות להגיע לכינוס מעורר השראה ומחשבה באוניברסיטת חיפה בניהולה של פרופ' ענת-גסר. הכינוס עסק בגישה הנקראת Positive deviance  או בתרגום חופשי "סטייה חיובית". על-פי גישה זו, אשר ניתן להבין מדברי המציגים בכנס כי ככל הנראה גם אלברט איינשטיין האמין בה, דווקא הסטייה המדעית החריגה היא זו שכדאי לעיתים ללמוד ממנה ואותה ליישם. במיוחד בנושאים אשר בהם הפתרון והגישות המבוססות על תוצאות מוכרות אינן מביאות לשינוי אמיתי לאורך שנות טיפול רבות, סטייה זו היא פעמים רבות המקור לפתרון חלופי נכון יותר. בכינוס ניתנו דוגמאות מרתקות מעולם הרפואה והתזונה, כולל דווח על מאמר בנושא הטיפול בתת תזונה בוייטנאם (5). במאמר המדובר החוקרים מתארים כיצד בבואם לטפל בבעיה הקשה של תת התזונה, החליטו לנקוט בשיטת הסטיה החיובית במקום  יישום השיטות המקובלות (העשרות תזונתיות וכיו"ב). לפיכך הוחלט לחקור מה שונה בטיפול אצל מיעוט הילדים שאינם בתת תזונה. למרבה הפלא הדברים שהתגלו ויושמו לאחר מכן, אשר הביאו לפריצת דרך במעגל התת תזונה באחוזי הצלחה גבוהים, היו פשוטים ביותר, זולים ולא בהכרח תזונתיים, למשל התברר כי האמהות בבתי הילדים שאינם בתת תזונה הקפידו על שטיפת כפות רגליים וידיים של הילדים [G1]  בכל פעם שהילדים נכנסו הביתה.
יתכן שבסיום הקריאה של מאמר זה חלק מכם ירגיש התנגדות לגישה המוצגת בו.  לכן אשמח אם בעת הקריאה תשמרו על ראש פתוח, בהתאמה לציטוט שאני אוהבת במיוחד:
“Minds are like a parachute, they work best when they are open" (Lord Thomas Dewar)

איכות של מחקר

קיימת הסכמה לגבי "היררכיה" של איכות מחקרים  כמותיים המקובלים ברפואה[G1] . בבסיס הפירמידה מצויים תיאורי מקרה של מצבים נדירים באוכלוסיה. הדיווח כשלעצמו יכול להיות חשוב ביותר, אבל כמובן שלא ניתן להסיק ממנו לגבי כלל האוכלוסייה. ככל שעולים מהבסיס, מגיעים למחקרים המובילים והמקובלים יותר בתזונה, אשר עליהם מבוססות מרבית ההמלצות לעבודה שלנו – מחקרי עוקבה ומחקרי case-control, אשר בוחנים קבוצה מוגדרת של אנשים לאורך שנים, ומנסים לבודד גורמים לתחלואה או בריאות טובה. אבל במחקר מסוג זה אין הוכחה לסיבתיות ישירה, כלומר ניתן לבודד גורמים, אשר אולי הובילו לתחלואה אבל אין הוכחה שזה אכן המצב. המחקר אשר נחשב כאיכותי ביותר להוכחת סיבתיות הנו מסוג Randomized controlled trial (RCT). זהו מחקר התערבות פרוספקטיבי, אשר מבוצע על קבוצות של חולים, המהוות מדגם מייצג לאוכלוסיה מסוימת, אשר לגביה רוצים לבדוק השפעה של גורם מסוים על בריאות או תחלואה. המחקר מתוכנן בקפידה מראש, כולל שליטה בתנאי הכללה ואי הכללה לאוכלוסיית המחקר, ובחירה מושכלת לגבי הגורם אליו נחשפת קבוצת הניסוי לעומת הבקרה. בעת המחקר מגויסים חולים בחלוקה רנדומאלית לקבוצות, כאשר הטיפול אשר מקבלת כל קבוצה נקבע בהתאם לפרוטוקול מחקרי מסודר וקבוע, ואם הדבר אפשרי אז הן החוקרים והן המטופלים אינם יודעים איזו קבוצה היא קבוצת הטיפול ואיזו קבוצת הביקורת (סמיות כפולה – מצב שאפשרי לגבי תוסף, אבל לא לגבי סוג דיאטה למשל). תוצאות המחקר נבדקות סטטיסטית כדי לקבוע האם השערת המחקר הוכחה כנכונה או לא. לכאורה אמור להיות אפשרי לשחזר את התוצאות במידה ויבוצע פרוטוקול זהה על קבוצות נוספות דומות.

למרות שזהו המודל הנחשב ביותר, בהסתכלות על מחקרים מסוג RCT בתחום התזונה, מתעוררת תהייה מדוע יש תחושה שמפעם לפעם מתפרסמות בספרות המדעית תוצאות חדשות אשר סותרות את הקודמות, ומקשות על קביעת הנחיות לאורח חיים או טיפול בתחלואה. המצב הזה למשל הביא לכך שמשרד הבריאות הוציא הנחיות ל"תזונה נבונה" ולא "נכונה", שכן לא ברור תמיד מהי התזונה הנכונה. יתרה מכך, ברור כי המעבר ממחקרי אוכלוסיה כבסיס עובדתי ורעיוני, למחקרי התערבות מסוג RCT באותו נושא, לא בהכרח מניב את התוצאות הצפויות. דוגמה מוכרת לכך שהוזכרה בפתיח הנה מחקרי RCT הגדולים של נוגדי החימצון למניעת סרטן ריאה ומחלות לב אצל מעשנים. המחקרים היו מבוססים על תצפיות אוכלוסיה רבות אשר הראו יתרון לכאורה, אך תוצאות מחקרי ההתערבות  סתרו ממצאים קודמים אלה, ואף התברר שמתן יזום של נוגדי החמצון כתוסף בכמות גדולה הגביר משמעותית את התחלואה בקבוצות הטיפול. לא מפתיע אם כך, שמילות חיפוש במנועי חיפוש מוכרים וטובים לגבי איכות מחקר בתזונה מעלה אלפי תוצאות, ואנו נותרים עם תהייה קשה לגבי מהו אם כן מחקר איכותי בתזונה וברפואה.

כיווני מחקר בתזונה לאורך השנים

מחקר התזונה השתנה רבות לאורך השנים, במקביל להתפתחות הרפואה. היפוקראטס והרמב"ם טבעו את המונח "יהיו מזונותיך תרופותיך", אך נדמה כי הרפואה המודרנית נדרשת בכל פעם "להיזכר" מחדש בחשיבות התזונה. גילוי הויטמינים במאה ה-15, כאשר כימאי בשם לינוס פאולינג קישר בין חסר ויטמין C אצל יורדי ים לתחלואה שגרמה למוות, היווה פריצת דרך, ותרם להבנה שחסר ברכיב חיצוני, ולא חדירת גורם חיצוני כגון חיידק, לעיתים הוא הגורם לתחלואה. נושא חשיבות התזונה חזר שוב לכותרות בסביבות אמצע המאה הקודמת, במאמר פורץ דרך של רופא הפעם Butterworth, שהעלה סברה כי תת התזונה בבתי חולים מהווה גורם לתמותה מוגברת (6). מאז, תמיכה תזונתית במצבי מחלה הפכה גורם יותר ויותר משמעותי, ובמחלות מסוימות אף להיפוך בגישה. למשל בסרטן מ"הרעבת הגידול" להבטחת סטטוס תזונתי טוב, או דוגמה קלסית אחרת של הטיפול התזונתי במחלת הציסטיק פיברוזיס (CF), כאשר ממצב של הגבלות תזונתיות חמורות עקב השלשולים שאופייניים לחלק מהלוקים במחלה, רופא קנדי המיר את הטיפול בתזונה עשירה במיוחד, אשר היתה בין הגורמים שתרמו לשינוי דרמטי בתוחלת החיים של חולים אלה (7). הקשר הכללי של התזונה למערכת החיסונית נחקר מאז רבות (8), ובהמשך תמיכה תזונתית נכנסה כחלק מהטיפול גם במצבים אקוטיים, החל בחולי כוויות, ובהמשך במגוון מצבי טיפול נמרץ, כירורגיה ועוד.

שינוי הגישה הטיפולית בתזונה חלחל גם לטיפול באוכלוסיה הבריאה, ובא לידי ביטוי במעבר הדרמטי משימוש בטבלאות RDA, אשר התבססו על מניעת חסרים תזונתיים במצבי רעב, לגישה הנוכחית של DRI’s – גישה אשר התבססה על פרסום דוחות מפורטים מבוססי מחקר מדעי בנושאים שונים (הראשון שבהם בריאות העצם בשנת 1997), המכוונים לשיפור איכות חיים ותוחלת חיים, ומניעת תחלואה בעזרת תזונה, אשר מאפשרת מימוש הפוטנציאל הגנטי הגלום בפרטים. תחום הפוטנציאל הגנטי, עולה בשנים האחרונות כשחקן חדש למגרש המחקר התזונתי, אשר שוב מאיים "לטרוף את הקלפים", והוא אינו האחרון, שכן גם לאוכלוסיית חיידקי המעי, הנחקרת לאחרונה באופן אינטנסיבי יש גנים, ובכמות העולה על החומר הגנטי שלנו. השאלה המתבקשת הינה מה המשמעויות של דו קיום זה.

מורכבות המחקר תזונתי – סוכרת כדוגמת מקרה

את השפעת ריבוי הגישות על כיווני המחקר והטיפול ניתן להדגים בתחומים רבים. אקח את הסוכרת כדוגמה.  סוכרת סוג 2 מהווה כיום את אחד המצבים המדאיגים מבחינת בריאות האוכלוסייה. ההבנה הרווחת היתה כי סוכרת היא מצב מטבולי חד כיווני, כאשר לאורך שנים יכול מצבו של הפרט להתדרדר עד כדי שתתפתח סוכרת, ולכל היותר ניתן להאט את קצב ההתדרדרות, כאשר התזונה ואורח החיים מהוות שחקן מאוד משמעותי לשם כך (9). הסברה הרווחת עד לאחרונה היתה שמרגע שהתפרצה הסוכרת, לא ניתן להחלים ממנה, והשלב הבא בהתמודדות הוא לשמור על איזון רמות הגלוקוז בדם ככל שניתן על מנת למנוע את הסיבוכים ארוכי הטווח של המחלה בכלי הדם הקטנים והגדולים, אשר יכולים להביא לירידה באיכות החיים ולתמותה.

כיום ברור שהתפישה לפיה אין החלמה מסוכרת  אינה מדויקת, ונכון להגדיר את הסוכרת כמצב מטבולי ולא מחלה, ובהחלט יש מצבים בהם הסוכרת כן יכולה להעלם. דוגמאות ראשונות לכך נראו בקרב מנותחים בריאטריים, לעיתים עוד בשלב מוקדם מאוד של הירידה במשקל (10). בהמשך פורסמו מאמרים המתארים גישות שונות שהצליחו לא רק לאזן סוכרת, אלה ממש לפתור את הבעיה. ההפתעה היא שעיון בפרסומים הללו מגלה שגישות מנוגדות לחלוטין זו לזו, מוצעות כפתרון. מצד אחד קיים "מחנה" הפליאוליתיים (דיאטה עשירה בבשר ושומן ומזון בסיסי טבעי), הטוענים שהם אלו היכולים לפתור ולמגר את בעיית הסוכרת (11),  ומנגד גישת הטוענת כי צמחונות (שהיא ההיפך המוחלט לכאורה) יכולה לרפא את הסוכרת (12).  סקירות מקיפות לבדיקת יעילות גישות כאלה ואחרות בהחלט מעידות על כך שאין שיטה אחת (13).

ומה בנוגע לשחקן החדש – הגנטיקה האישית בתחום סוכרת? בשנים האחרונות המחקר בתחום סיבוכי הסוכרת מערב את נושא הגנטיקה האישית.  אם נחזור לנושא נוגדי החמצון שכבר הזכרנו, נזכיר מאמר מבין הראשונים בנושא פורסם בשנת 2007 על ידי פרופסור אנדרו לוי מבית הספר לרפואה בטכניון, אשר פרסם מאז עשרות מאמרים בנושא. פרופ' לוי חזר ובדק דגימות דם ממחקרים מוכרים (כגון DCCT, EPIC, HOPE, פרמינגהם), ובחן מה היתה השפעת ויטמין E כנוגד חימצון על מניעת סיבוכי הסוכרת לפי שיוך גנטי של הפטוגלובין אשר יכול לנבא סיכון לסיבוכי הסוכרת (14). לפי ממצאיו, בעוד נוגדי חמצון עלולים להועיל לנשאים של אלל הפתוגלובין 2-2 (אשר רגישים יותר לנזקי חמצון וסיבוכי המחלה), הם יכולים להזיק בקבוצות האחרות. נתון זה חשוב ביותר בבואנו לטפל בחולה הספציפי. את המחקר הגנטי מסבך אף יותר נושא המיקרוביום, אוכלוסיית חיידקי המעיים, אשר כמות החומר הגנטי שלה עולה על כמותו של המאכסן. מהן המשמעויות הקליניות של כך? על כך שופך אור מחקרם של הפרופסורים ערן אלינב וערן סגל ממכון וייצמן, אשר יצרו אלגוריתם לקביעת ההתאמה של התזונה האישית של פרטים סוכרתיים לפי התגובה הגליקמית האישית למזונות שונים, בהתאם למיקרוביום, ולא כמקובל כיום – לפי סוג המזון, כאשר אצל פרט מסוים פיצה לדוגמא יכולה להקפיץ רמת גלוקוז ואצל פרט אחר לא (15,16).

לא ניתן לסיים את הדיון במחקר בתחום הסוכרת ללא אזכור של מחקר חדשני ומעניין מתחום שונה לגמרי, נושא ה- BIG DATA. המחקר התזונתי-רפואי הקלאסי מתרכז באורחות חיים הכוללים פעילות גופנית ותזונה למניעה, ולפיהם אנו ממליצים למטופלים שלנו המלצות שונות בהתבסס על כל הידע המפורסם והמוכר כיום בספרות הרפואית-מדעית. אך דווקא מחקר מתחום האינפורמטיקה בהובלתו של פרופ' ראס אלטמן העלה למודעות את הבעייתיות של שילובי תרופות והשפעתם על איזון הסוכרת. כידוע, בעת פיתוח תרופה היא נבדקת לבד, אך במציאות אנשים נוטלים שילובי תרופות רבים, נושא שחסר לגביו מידע. החוקרים מזכירים כי קוקטיילים של תרופות עשויים להתברר כמועילים והפכו מקובלים מאוד (HIV כדוגמה), אך לעיתים שילובים שכאלה עלולים להיות מזיקים. הפרסום הראשון של הקבוצה בנושא, במסגרת מחקר הדוקטורט של ניט טטונטי, בדק בסיסי מידע רפואיים ולאחר מכן גם חיפוש ברשתות המידע לפי מילות חיפוש המעידות על היפוגליקמיה אפשרית, כגון: יובש בפה, השתנה מרובה. המידע שנאסף הוכיח כי אנשים הנוטלים שילוב נפוץ מאוד של סטטינים עם נוגדי דיכאון קלים מסוג פרוקסטין, סובלים מעליה נכרת (מאחוז שניים לעשרה אחוז) בתופעות של היפרגליקמיה, ועליה של בין  20-60 מ"ג/ד"ל גלוקוז בדם (17). לכן, ראוי שכולנו נזכור כי כאשר אנו בקשר עם מטופל אשר רמות הסוכר שלו אינן מתאזנות,  יש לשקול מלבד בדיקת התפריט ואורח חיים,  את שילובי התרופות שלו כגורם אפשרי.

כאמור, את "תרגיל" הדוגמה בנושא סוכרת אפשר לבצע בתחומי מחקר תזונתי רבים אחרים: תזונה וסרטן (האם ברוקולי יועיל תמיד, או רק במקרים שיש אנזים מתאים להפעלה, האם בשר יזיק תמיד או רק אצל בעלי מטבוליזם מסוים?), צריכת קפאין (למעט הסכמה של רמה בטוחה בהריון המחקר רבגוני ביותר), צריכת נתרן (האם נזקי הנתרן קיימים גם אצל אלו שאינם רגישים לו?) ועוד. חשוב לזכור כי המלצות רבות לקידום בריאות ואף למצבי מחלה, מבוססים על מחקרי אוכלוסיה ושלל תוצאות סותרות לעיתים ממחקרי התערבות, שאינם בודקים עדיין שונות גנטית. לכן בבואנו לטפל בפרטים בתוך האוכלוסיה, אנחנו כאנשי מקצוע צריכים להיות ערניים לידע הנאסף, ואף חשוב מכך, חשוב שנבין כיצד ליישם אותו בטיפול. דוגמה חזקה לכך אפשר לתת על נושא שיש עליו הסכמה רחבה וגורפת בספרות המדעית – הנקה וחלב אם. בספרות  המדעית קיים קונסנזוס שחלב אם הינו המזון המועדף והרצוי ביותר בשל התועלת הבריאותית והאיכותית שלו והתאמתו לתינוק. לפיכך מקובל לראות בהנקה בלעדית GOLD STANDART להזנת מיטבית לתינוקות מלידתם ועד גיל חצי שנה.  אבל האם זה נכון תמיד? ברור כי אין זה כך לגבי תינוקות עם מחלה מטבולית מולדת. אבל מה עם ילדים בריאים? לאחרונה קמו חברות אשר ממליצות לבדוק את הרכב חלב האם, כדי לוודא שהתינוקות מקבלים את הנחוץ. אותן חברות טוענות, בצדק, שלא תמיד החלב מכיל את כל הנדרש. יתכן בהחלט מצב שבדיקת חלב מסוימת תגלה כי חסר בו נניח אבץ, ואז מהי המשמעות היישומית של התוצאות הללו? האם המניקה צריכה לשפר את נטילת האבץ שלה? לא בהכרח. וכאן נכנס שוב אלמנט הגנטיקה. מחקרים חדשים שפורסמו לאחרונה מתארים מצב גנטי, המערב שני רכיבים חשובים ביותר להתפתחות התינוק: חומצת השומן DHA, אשר הכרחית לגדילה תקינה של המוח (עד כדי כך שבמהלך ההריון היא מועברת אקטיבית סלקטיבית על-ידי השליה בטרימסטר האחרון) ואבץ. מתברר כי שונות בגנטיקה האישית יכולה לגרום לכך שהחומרים הללו לא יועברו לחלב האם, גם כאשר הרמות שלהן תקינות לגמרי בדמה של האם המניקה. כלומר, תיסוף של האם במקרים הללו לא נחוץ, ולא יביא לשיפור הרכב החלב. את התיסוף יש לתת ישירות לתינוק. אבל בדיקת הרכב החלב, ללא בדיקת הגנטיקה של האם – לא תתן את המידע הנחוץ לטיפול הנכון (18,19). גאווה מקצועית לנו שלמחקר האבץ שותפה הדיאטנית ירדן גולן במסגרת מחקר המסטר שלה.

מחקר התזונה – לאן אנו הולכים?

אחת לארבע שנים מתקיים כנס בינלאומי של דיאטניות מכל העולם – ICDA – International confederation of dietetic associations. השנה התקיים הכינוס בספרד. בסיום אחד המושבים, אשר עסק בחידושים בתזונה, מרצה אשר יצגה את פרופסור Ahmed El-Sohemy מאוניברסיטת אונטריו בקנדה, טענה בהתאם לגישתו, שאנחנו צריכים להכיר בכך שבתחום התזונה מחקרי RCT אינם ה-GOLD STSNDART בהכרח,  כל עוד אינם בודקים גורמים גנטיים רלבנטיים בקבוצות המחקר, העשויים להשפיע מאוד על התוצאות. היא אף ציינה שבפועל מרבית ההמלצות שאנו עובדים על-פיהן מבוססות למעשה על תוצאות מחקרי אוכלוסיה (Cohort studies, Case-control), ובכל מקרה בעת הטיפול אנו מוגבלים ואין בהכרח התאמה טובה לפרטים לפי הגנטיקה האישית. הצהרה זו עוררה דיון סוער שבהחלט השפיע עלי בכתיבת מאמר זה. הדברים גם תואמים את מה שאנו רואים בשטח – כאשר דיאטניות משיגות תוצאות קליניות מעוררות השתאות, מבלי שעבדו בהכרח לפי הנחיות (Guidelines) ומאמרים מקובלים, אלה התאימו בכל פעם את הטיפול שלהן למקרה הספציפי מולו עמדו באותה העת, תוך הפעלת שיקול דעת מקצועי ולעיתים אינטואיציה.

אם נחזור לשאלה על איכות המחקר בתזונה, ברור כי בעתיד תלך ותגבר המעורבות של גורמים גנטיים במחקר. אבל האם ניתן לייצר קבוצות דומות בבסיסן למחקר התערבות, תוך התחשבות בגורמים גנטיים? כדי ליצור את הקבוצות הללו עלינו לדעת אילו גנים הם רלבנטיים לחקר של נושא ספציפי זה או אחר. ולאחר מכן האם לחלקם רנדומלית בין קבוצות המחקר לפי שכיחותם באוכלוסיה, או לבצע מחקרים על כל קבוצה בנפרד? בכל מקרה המימון הנדרש כדי לערוך מחקרים, המשלבים את נושא הגנטיקה יהיה רב, שכן הם יחייבו מספרי נבדקים גדולים בהרבה מהמקובל במחקרי התערבות כיום. נניח כי צלחנו את הסוגיות הללו, עדיין נותרות סוגיות רבות לא פתורות: מהו משך הזמן הדרוש למעקב כדי לקבוע השפעה אמיתית של גורם כזה או אחר על הבריאות? האם בידוד של גורם ספציפי נותן בכלל תמונה אמיתית? מהו הזמן בו נכון לבדוק השפעה של גורם תזונתי כיום, כאשר ברור לנו כי השפעות מתחילות עוד ברחם? ותמיד נותרת הסוגיה האתית, אם חולה סוכרת דוגמת המחקר שהוזכר ידע שהוא רגיש יותר לסיבוכים, האם זה ירפה את ידיו עד כדי כך שלא יטפל בעצמו? ומנגד האם אלו שפחות רגישים יזלזלו בטיפול מתוך מחשבה שגויה שהם מוגנים?

מהו עתיד המחקר אם כך? יש הטוענים כי נידרש לאיסוף נתונים תוך כדי עבודה, כפי שקורה כיום בתחום הטיפול התרופתי בסרטן למשל, בכדי לדייק ולשפר מפעם לפעם את רמת העבודה שלנו בהתאמה לגנטיקה. כך, בעזרת גופי ידע שיצטברו במהלך השנים, נוכל לשדרג התאמה אישית לצורך טיפול טוב ונכון יותר לפרטים השונים. אין ספק כי גישה כזו היא יקרה ולא פשוטה – שכן אם נניח שאישור תרופה לוקח שנים רבות והשקעה כספית ניכרת, לא ברור כיצד יבוצע המעבר לתרופות אישיות יותר. או בתחום התזונה, מה יקרה כאשר תידרשנה מגוון תמיסות הזנה מותאמות אישית ולא שימוש אחיד בסטנדרטים? כיצד ניישם זאת בפועל? מצד אחד הדברים מובנים לנו לגמרי כאשר אנו מרכיבים תפריט המבוסס על מזון, ואיננו נוהגים לחלק לכל המטופלים דף אחיד וסטנדרטי לפיו הם אמורים לאכול. אך בבואנו לדון על תמיסות הזנה – בשתיה / זונדה / לוריד, לפתע בגלל המציאות הכלכלית והמעשית, אנו נסוגים לגישה של אחידות וממאנים לפרוץ קדימה. יש לקוות כי מצב זה ישתנה בעתיד.

לסיכום
המחקר בתזונה הוא בעל מגבלות רבות. שילוב הידע על הגנטיקה הרלבנטית לנושא המחקר, המיקרוביום ואינפורמטיקה, יאפשר בעתיד מחקר משמעותי ומדויק יותר, אך יחייב גם משאבים והתערבות בקבוצות גדולות וספציפיות. עד אז, יש להתייחס בזהירות לממצאים הידועים, ולטפל בכל מקרה לאור הידוע, אך תוך שימוש בחשיבה מקיפה ויצירתית ככל שניתן.

מקורות

Redlich CA1, Blaner WS, Van Bennekum AM, Chung JS, Clever SL, Holm CT, Cullen MR. Effect of supplementation with beta-carotene and vitamin A on lung nutrient levels. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1998 Mar;7(3):211-4.

Fritz H1, Kennedy D, Fergusson D, Fernandes R, Doucette S, Cooley K, Seely A, Sagar S, Wong R, Seely D. Vitamin A and retinoid derivatives for lung cancer: a systematic review and meta analysis. PLoS One. 2011;6(6):e21107. doi: 10.1371/journal.pone.0021107. Epub 2011 Jun 27.

Fuhrman MP1, Charney P, Mueller CM. Hepatic proteins and nutrition assessment. J Am Diet Assoc. 2004 Aug;104(8):1258-64.

Özbilgin Ş1, Hancı V, Ömür D, Özbilgin M, Tosun M, Yurtlu S, Küçükgüçlü S, Arkan A. Morbidity and mortality predictivity of nutritional assessment tools in the postoperative care unit.  Medicine (Baltimore). 2016 Oct;95(40):e5038.

Ong KI, Araki H, Kano S, Jimba M. The potential of positive deviance approach for the sustainable control of neglected tropical diseases. Trop Med Health. 2016 Jul 13;44:20. doi: 10.1186/s41182-016-0023-8. eCollection 2016.

Butterworth CE Jr. The skeleton in the hospital closet. 1974. Nutr Hosp. 2005 Jul-Aug;20(4):302-7, 301; discussion 297-300.

1.    Perino B1, Trevisan A, Falchetti A, Gaia E, Petrarulo M. Care of the adult patients with cystic fibrosis. Monaldi Arch Chest Dis. 1993 Dec;48(6):640-6

Keusch GT1. The history of nutrition: malnutrition, infection and immunity. J Nutr. 2003 Jan;133(1):336S-340S.

Weber MB, Ranjani H, Staimez LR, Anjana RM, Ali MK, Narayan KM, Mohan V. The Stepwise Approach to Diabetes Prevention: Results From the D-CLIP Randomized Controlled Trial. Diabetes Care. 2016 Oct;39(10):1760-7. doi: 10.2337/dc16-1241.

Chondronikola M, Harris LL, Klein S. Bariatric surgery and type 2 diabetes: are there weight loss-independent therapeutic effects of upper gastrointestinal bypass? J Intern Med. 2016 Nov;280(5):476-486. doi: 10.1111/joim.12527. Epub 2016 Oct 14.

Otten J, Stomby A, Waling M, Isaksson A, Tellström A, Lundin-Olsson L, Brage S, Ryberg M, Svensson M, Olsson T. Benefits of a Paleolithic diet with and without supervised exercise on fat mass, insulin sensitivity, and glycemic control: a randomized controlled trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2016 May 27. doi: 10.1002/dmrr.2828. [Epub ahead of print]

Yokoyama Y1, Barnard ND1, Levin SM1, Watanabe M1. Vegetarian diets and glycemic control in diabetes: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Diagn Ther. 2014 Oct;4(5):373-82. doi: 10.3978/j.issn.2223-3652.2014.10.04.

Carter P1, Achana F, Troughton J, Gray LJ, Khunti K, Davies MJ. A Mediterranean diet improves HbA1c but not fasting blood glucose compared to alternative dietary strategies: a network meta-analysis. J Hum Nutr Diet. 2014 Jun;27(3):280-97. doi: 10.1111/jhn.12138. Epub 2013 Jun 22.

1.    Goldenstein H, Levy NS, Lipener YT, Levy AP. Patient selection and vitamin E treatment in diabetes mellitus. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2013 Mar;11(3):319-26. doi: 10.1586/erc.12.187. Review.

Zeevi D, Korem T, Zmora N, Israeli D, Rothschild D, Weinberger A, Ben-Yacov O, Lador D, Avnit-Sagi T, Lotan-Pompan M, Suez J, Mahdi JA,Matot E, Malka G, Kosower N, Rein M, Zilberman-Schapira G, Dohnalová L, Pevsner-Fischer M, Bikovsky R, Halpern Z, Elinav E, Segal E. Personalized Nutrition by Prediction of Glycemic Responses. Cell. 2015 Nov 19;163(5):1079-94. doi: 10.1016/j.cell.2015.11.001.

Zmora N, Zeevi D, Korem T, Segal E, Elinav E. Taking it Personally: Personalized Utilization of the Human Microbiome in Health and Disease.  Cell Host Microbe. 2016 Jan 13;19(1):12-20. doi: 10.1016/j.chom.2015.12.016.

Tatonetti NP, Denny JC, Murphy SN, Fernald GH, Krishnan G, Castro V, Yue P, Tsao PS, Kohane I, Roden DM, Altman RB. Detecting drug interactions from adverse-event reports: interaction between paroxetine and pravastatin increases blood glucose levels. Clin Pharmacol Ther. 2011 Jul;90(1):133-42. doi: 10.1038/clpt.2011.83. Epub 2011 May 25.

Moltó-Puigmartí C, Plat J, Mensink RP, Müller A, Jansen E, Zeegers MP, Thijs C. FADS1 FADS2 gene variants modify the association between fish intake and the docosahexaenoic acidproportions in human milk. Am J Clin Nutr. 2010 May;91(5):1368-76. doi: 10.3945/ajcn.2009.28789. Epub 2010 Mar 24.

Golan Y, Itsumura N, Glaser F, Berman B, Kambe T, Assaraf YG. Molecular Basis of Transient Neonatal Zinc Deficiency: NOVEL ZnT2 MUTATIONS DISRUPTINGZINC BINDING AND PERMEATION. J Biol Chem. 2016 Jun 24;291(26):13546-59. doi: 10.1074/jbc.M116.732693. Epub 2016 May 2