נגישות

גיליון 50 – גיליון היובל – ינואר 2017

תהפוכות בגישה לאלרגיה למזון - האפידמיה של המאה ה- 21

פרופ' יצחק כץ, אוניברסיטת תל-אביב

בשנים האחרונות מתקבל הרושם שאלרגיה למזון מגיעה למימדים של אפידמיה.  האמנם חלב עליה  דרמטית בשיעורי האלרגיה או שבשיעורי האיבחון?
השינויים המהותיים ביותר בתקופה האחרונה בתחום זה מתרחשים בזירת החשיפה, הטיפול ואפילו המניעה, והם שינויים מהותיים וקונספטואליים שמשנים את התמונה כולה

בשנים האחרונות מתקבל הרושם שאלרגיה למזון  מגיעה לממדים של אפידמיה (1). למעשה הנתונים על שכיחות האלרגיה למזון בעבר ועתה לא כל כך ברורים וחד משמעיים. למשל, במטאנליזה הנרחבת ביותר אשר פורסמה ב- 2010 (רק לפני 6 שנים) נסקרו 12,378 מאמרים בנושא, אשר פורסמו בשפה האנגלית בשנים 1988-2009, אולם רק 72 מהם נמצאו מתאימים להיכלל. מסקנת המחברים הנכבדים הייתה כי שכיחות אלרגיה למזון היא מעל 1% או 2%, אך פחות  מ-  10% (2). מספרים אלו התייחסו למזונות השכיחים כגורמי אלרגיה והם: חלב, בוטנים ביצים דגים ואחרים. למעשה רשימה זו חסרה את האלרגיה לאגוזים, שומשום ופירות ים (יכול להיות שנכללו כדגים) – מזונות השכיחים כגורמי אלרגיה, וכן כוסמת, קיווי, עדשים, חמניות, זרעי דלעת, ועוד מזונות גורמי אלרגיה בשכיחות נמוכה.

המרווח הגדול של הערכת השכיחות מצביע על הבעייתיות של הגדרת האלרגיה. בסקירה זו אתרכז רק בצורה המוגדרת והבעייתית ביותר של אלרגיה למזון, אלרגיה מסוג אנאפילקטי, אלרגיה המתווכת דרך נוגדן IgE, אלרגיה עם תגובה מידית, אלרגיה היכולה לגרום נזק בריאותי משמעותי עד מוות. לא אתייחס ל"רגישות" או "אי סבילות" למזון, אלא כאשר יהיה מקום להבהיר את ההבדל. חלק גדול מאי הבהירות והטווח הרחב של  הערכת שכיחות האלרגיה נובע מההגדרות השונות של קבוצת הנבדקים והשונות בתגובות. למשל, מקובל על האוכלוסייה המדעית כי התגובה למזון אלרגני – אם מדובר בתגובה מסוג IgE מתרחשת בתוך זמן קצר ממש. שניות, דקות, לכל היותר שעה, שעתיים, אבל לא מעבר לכך. אדם שהתעורר בבוקר עם פריחה, בלתי סביר שזו תוצאה של מרכיב מארוחה שאכל 8-10 שעות קודם. עם זאת, אנו נוטים לייחס תופעות רבות כמו ליחה, עייפות, נפיחות בטן, פצעונים בפה, צרבת, גזים וכו' לתגובה למזון. אלרגיה היא "מחלה שאין עמה קלון", ולכן רבים נוטים לייחס תגובות כאלו לאלרגיה, ולא רק הסובלים, אלא גם רופאים, אשר לא מאתרים בעיה ספציפית העומדת בבסיס התלונה, נוטים להעלות את האפשרות של "אלרגיה". לכן יש סקרים הנסמכים על דיווח עצמי, המעריכים את שכיחות האלרגיה במספרים של 20% ויותר (3). ובכן, למרות ה"מגפה" אנו עדיין לא שם, צפירת ארגעה.

אין באמור לעיל לשלול באופן מוחלט את הקשר בין התלונה  המאוחרת ו/או לא אופיינית למזון, אולם קשר זה אם קיים, כנראה אינו מתווך ע"י נוגדן IgE, ולכן אינו נכלל בהגדרה של "אלרגיה" לדיון הנוכחי. לשלילת קשר זה משמעות כפולה: א. אין לנו דרך מעבדתית לאבחן/לאשר את הגורם, לא ע"י תבחין (עור) ולא ע"י בדיקת דם sIgE, ב. אין חשש לתגובה אנפילקטית או מוות כתוצאה מהמשך אכילת מזון חשוד בתגובה לא אלרגית/אנפילקטית. עם זאת, אדם המגלה כי בכל פעם שאוכל מזון כלשהו ונגרמת לו תופעה מסוימת מהמנויות למעלה, מן הדין שלא ימשיך לצרוך מזון זה או שישקול התענוג/תועלת בצריכת מזון זה לעומת המחיר שנאלץ לשלם.

האם אלרגיה למזון נמצאת במגמת עליה?

מעבר לשאלה מהי שכיחות האלרגיה למזון, כדי להבין את גורמי התופעה ולאפשר התמודדות מושכלת, חשוב להבין האם באמת ישנה עליה בשכיחות האלרגיה למזון. בהיעדר סקרים טובים ואיכותיים התשובה לשאלה זו אינה פשוטה כלל ועיקר. סקירה ב JAMA (2) מסיקה כי לשאלה זו אין מענה חד משמעי. ממש בימים אלו פורסם דו"ח רחב ממדים, הסוקר את הנושא, ולא מצליח להגיע למסקנה חד משמעית (4). ה"רעש" שקיים סביב הנושא יכול לנבוע גם מעליה במודעות, עליה באמצעי האבחון, שינוי באינטרפטציה של ממצאים קליניים ואבחוניים, חשיפה למזונות חדשים ואלרגניים, ועליה בשכיחות אלרגיות בכלל.
להלן מספר מקורות מוסמכים למדי, אשר פרסמו נתונים, המעידים על עליה בשכיחות האלרגיה למזון.
בשנת 1998 פרסמה ועדה בריטית דו"ח על אלרגיה לבוטנים (5). הועדה הוקמה בעקבות עליה בשכיחות אלרגיה לבוטנים, שהייתה מלווה בין השאר גם במקרי מוות לא מעטים. במקרה זה מדובר ללא ספק בתופעה חדשה היות שבוטנים "התאזרחו" בבריטניה רק כ- 50 שנה קודם לכן!
לפי דיווחי המרכז לבקרת מחלות בארה"ב (CDC) מספר המאובחנים כסובלים מאלרגיה למזון עד גיל 18, עלה ב- 18% בעשור מ 1997-2007 ובכ- 50% עד 2011 (7,6).

דרך אחרת להסתכל על המגמה היא בדיקת נתוני אשפוז כתוצאה מאנפילקסיס, ונתוני תמותה מגורם זה. באוסטרליה דווחה עליה של 50% במקרי אנפילקסיס ממזון במהלך 7 שנים,   2005-2012 (8), ועליה של 9.7% לשנה במקרי המוות מאנאפילקסיס למזון בשנים 1997-2013 (9). בתקופה די חופפת 1992-2012, בבריטניה דווח על עליה של 106% באשפוזים מאנפילקסיס ממזון, אולם ללא עליה מקבילה בתמותה (10). מגמה דומה של עליה באשפוזי אנפילקסיס ממזון דווחה גם מאיטליה (11). לא מוכרים לי דיווחים בהם אין עליה באנפילקסיס מאלרגיה למזון, אולי בגלל שדיווחים שליליים הם פחות מעניינים. גם בארה"ב יש דיווחים על עליה באשפוזים וביקורי מיון מאנפילקסיס למזון, אולם אלו אינם סקרים ארציים כוללניים, ולכן לא מאוזכרים כאן.
כהוכחה חד משמעית למגמת העלייה של האלרגיה למזון ניתן לאזכר 2 מחקרים, אשר בדקו אלרגיה לבוטנים באותה אוכלוסייה בטווח שנים לא גדול. הראשון נערך באי באנגליה, בו השוו קוהורט של ילידי 1989 לילידי 1994-6, כאשר היו בגילאי 3-4 שנים, ונצפתה עליה של כמעט פי 3 בשכיחות אלרגיה לבוטנים (12). במחקר נוסף בארה"ב נסקר טלפונית מדגם של כלל האוכלוסייה ע"י פניה למספרי טלפון,  אשר נבחרו באקראי ע"י מחשב (13), הסקרים נעשו בשנים 1997, 2002 ו- 2008, והשכיחות של אלרגיה לבוטנים בילדים עד גיל 18, עלתה מ- 0.4% ל- 0.8% ו- 1.4%, בהתאמה. ניתן איפא, לסכם כי הממצאים חובקי העולם  מעידים על עליה מטרידה ומדאיגה במגמה. חדשות בהחלט לא טובות. העלייה גם מתרחשת בקצב, אשר לא ניתן להסבירו בשינויים גנטיים.

הימנעות Out – חשיפה In

כאמור, ברבע האחרון של המאה הקודמת החלה ההתעניינות בתופעה של אלרגיה למזון. באותה תקופה הסתיימו עדכוני ההנחיות למזון תינוקות מההיבט התזונתי. הועדות הנכבדות התפנו לפתור את בעיית האלרגיה למזון, שאמנם לא הייתה עדיין אפידמיה, אבל הייתה נושא שראוי לתת עליו את הדעת. אלרגיה לבוטנים הייתה הבעיה הראשונה אותה החליטו לפתור. בשנת 1998 ועדה בריטית אשר הוזכרה לעיל (5) הוציאה חוברת הנחיות בת 50 עמודים אותה ניתן לתמצת במספר משפטים. אמא הריונית אטופית, או שהאב אטופי, או שאחד האחים של העובר אטופי, רצוי שתמנע מאכילת בוטנים ואגוזים במהלך ההריון וההנקה.  הרך הנולד רצוי שימנע מבוטנים ואגוזים עד גיל 4 שנים. האיגודים האירופאיים כפי שיוצגו ע"י ESPGHAN  (14) והאיגוד האמריקאי AAP החרו והחזיקו אחריהם (15), והאיגוד האוסטרלי הצטרף אליהם ב- 2005, אם כי בגמגום מסוים (16). ההמלצה לאם כבר הושמטה, וגם ההמלצה לתינוק סויגה באמירה שאמנם אין הוכחה שהמלצה זו, מניעת מזון אלרגני (בפוטנציה) יעילה, אולם היות ואין כל הוכחה כי הימנעות או דחית חשיפה לבוטנים אגוזים וכו' גורמת לנזק כל שהוא, הרי שעדיף להיות על הצד הבטוח ולהימנע.!!! (16).

המלצות פורמליות אלו למעשה רק ניסחו והעלו על הכתב תורה שבעל פה, שהופצה ע"י הקהילה הרפואית כבר מספר שנים קודם, אולם היות ולא נראתה רגיעה בשדה האלרגיה למזון, הועלו ההמלצות על הכתב. בעשור הראשון של המאה ה- 21 פורסמו המחקרים בדבר השינוי בשכיחות האלרגיה לבוטנים, אשר הוזכרו לעיל (12,13), ואבוי, הפוך, ממש הפוך, שכיחות האלרגיה לבוטנים, ככל שניסו לדכאה, כך עלתה וגאתה. אך נראה שהדעות לא היו מבוססות מספיק, או שההמלצות לא היו טובות, או שהאימהות לא שעו להנחיות.

איך מחקר נולד?

בלא שהייתי מודע לכל המתרחש, התקשר אלי ב 2001 מאנגליה, אלרגולוג בריטי בשם גדעון  לק, וסיפר לי כי יש לו מלגה למחקר באלרגיה למזון בשיתוף ישראל ואנגליה, וכי מאן דהוא המליץ לו לפנות אלי. שאלתיו מה הוא מעוניין לחקור, והוא ענה לי כי תחום העניין שלו, וגם מקור המלגה הוא חקר אלרגיה לבוטנים. מיד עניתי כי בישראל אלרגיה לבוטנים היא בעיה קטנה יחסית, וכי אלרגיה לחלב היא הנושא. גדעון ענה "בוא נבדוק" אם אכן כך. וכך בדקנו כ- 5000 צעירים בישראל וכ- 5000 צעירים יהודים באנגליה (17). נמצא כי שכיחות אלרגיה לבוטנים בישראל היא 0.17% ובאנגליה 1.75% – יותר מפי 10. במקביל, וללא כל קשר, בדקנו שכיחות אלרגיה לחלב, ושכיחות אלרגיה צולבת לסויה בין האלרגיים לחלב. הנבדקים היו 13,000 תינוקות שנולדו בי"ח אסף הרופא מיוני 2004 עד יוני 2006. מצאנו ששכיחות אלרגיה לחלב (מתווכת IgE) היא 0.5% – דהיינו 66 תינוקות. אף אחד מהם לא היה אלרגי גם לסויה (18). אבל הממצא היותר מעניין היה שמחצית התינוקות בקבוצה כ- 6500, אשר נחשפו באופן סדיר לחלבון חלב פרה – ז"א כאלו שלא ינקו כלל, או ינקו וגם שתו תמ"ל על בסיס חלב פרה – כמעט ולא גילו אלרגיה לחלב. ליתר דיוק רק 3 מ- 6500 התינוקות שקבלו חלבון חלב פרה בשבועיים הראשונים סבלו מאלרגיה לחלבון חלב פרה – 0.05%. שיא האלרגיה היה בתינוקות שהחלו לצרוך חלבון חלב פרה מגיל 104 ימים ועד 180 ימים – 3.5 חודשים עד 6 ח – בדיוק לפי המלצות משרד הבריאות. אלו פיתחו אלרגיה לחלבון חלב פרה בשיעור של 1.75%, דהיינו פי 35 (!!) מאלו שהחלו לצרוך תמ"ל על בסיס חלבון חלב פרה בשבועיים הראשונים לחייהם (18). למעשה כאשר קיבלנו את תוצאת סקר הבוטנים, האינפורמציה ממחקר החלב הייתה בידי, לפחות בחלקה, ולכן הצעתי כי הצריכה המוקדמת של חלבון בוטנים בחטיפי בוטנים לפעוטות היא הגורמת לשכיחות הנמוכה של אלרגיה  לבוטנים בישראל. בבדיקה שערכנו אכן הוכחנו את מה שהיה ידוע – בישראל התינוקות נחשפים מוקדם מאשר באנגליה לבוטנים (17). במקביל פורסם מחקר מאוסטרליה, אשר דיווח, כי תינוקות אשר אכלו חלבון ביצה מוקדם יותר סבלו פחות מאלרגיה לביצים (19), וכדי להשלים את התמונה בשנה זו (2016) פורסמו שני מחקרים מיפן, אשר אשררו את התצפית כי תינוקות אשר נחשפו מוקדם יותר לחלבון חלב פרה סבלו פחות מאלרגיה לחלבון זה (20,21). אחד מהם גם הציע כי כדי למנוע אלרגיה מספיקה חשיפה של מנה ביום (21). ומהמזרח למערב – מחקר מחמישה מחוזות בקנדה הראה, שתינוקות אשר נחשפו מוקדם יותר לחלבוני חלב, בוטנים וביצה היו פחות מרוגשים (sensitized) לחלבונים אלו (22). כל אלו היו מחקרים תצפיתיים (Observational) אבל לא מתוכננים לבודד את הגורם הנחקר. עתה הגיע הזמן למקרים התערבותיים.

מחקרים התערבותיים – Interventional studies

בשנת 2015 פורסם המחקר התערבותי המוכר מכולם LEAP Study –  (Learning About Peanut Allergy)  (23). ב LEAP study  גויסו  834  תינוקות בגילאי 4-11 חודש, אשר סבלו מ"אטופיק דרמטיטיס" ברמת חומרה גבוהה ו/או מאלרגיה לביצה. תינוקות אלו נבחרו כי לפי נתונים קודמים הם היו בסיכון גבוה לפתח אלרגיה לבוטנים. תינוקות אלו עברו תבחיני עור לאלרגיה לבוטנים, ואם תבחין העור היה שלילי או חיובי "חלש" – ז"א גודל תגובה עד 4 מ"מ. הם חולקו לשתי קבוצות, האחת קבלה חטיף בוטנים, ובהמשך חמאת בוטנים, והשנייה נמנעו באופן מוחלט מאכילת בוטנים בכל צורה עד גיל 5 שנים. בגיל 5 שנים הסתבר, כי בקרב אלו שקבלו חלבון בוטנים כמעט ולא הייתה אלרגיה לבוטנים לעומת כ- 13.7% אלרגיה אצל הנמנעים (23). מחקר  זה לימד מספר לקחים. העיקרי כמובן שחשיפה מוקדמת בגיל 4-11 חודש לחלבון בוטנים בתינוקות בסיכון גבוה לפתח אלרגיה לבוטנים מפחיתה סיכון זה באחוזים ניכרים. אבל דרך אגב גם למדנו כי מניעת חשיפה לבוטנים גורמת לכך שכ- 14% מתינוקות אלו יפתחו אכן אלרגיה לבוטנים!! וכל זאת בגלל ההנחיה לא לחשפם. עוד למדנו כי בגיל 4 חודשים לאף תינוק לא היה תבחין עורי מעל 4 מ"מ, ובגיל 10 חודשים לכ- 15% מהתינוקות היה תבחין עורי כזה, שלפי תנאי המחקר מנע התערבות (24). ז"א היה "מאוחר מדי" כי בגיל בו רצו להתחיל המחקר הם כבר היו אלרגיים. בהמשך אותה קבוצה ביצעה מחקר יותר שאפתני ובו גוייסו 1162 –תינוקות אשר עד גיל 3 חודשים ינקו בלבד – exclusive breast feeding – כשלמחציתם ניתנו  6 סוגי מזון: בוטנים, חלב פרה, ביצה, שומשום, דגים וחיטה. הבדיקה הייתה היארעות אלרגיה  למזונות אלו בגילאים 1-3 שנים (25). תוצאות מחקר זה היו פחות מלהיבות ופחות חד משמעיות. סה"כ היארעות האלרגיה למזון הייתה ללא הבדל סטטיסטי מובהק בין הקבוצות. מספר בעיות העיבו על מחקר זה. הראשונה ההיענות הנמוכה של התינוקות. רק 42% מהתינוקות "הסכימו" לפרוטוקול. בנוסף מספר הנבדקים היה כנראה קטן מידי. ובעיקר אלו לא היו תינוקות בסיכון, אלא תינוקות רגילים, ולכן כמות האלרגיות לא הייתה גבוהה מאד גם כך, וההבדלים בנתונים אלו לא היו חד משמעיים. עם זאת לגבי ביצים ובוטנים היה יתרון מובהק לחשיפה המוקדמת במניעת אלרגיה.

ב- 2013 התפרסם מחקר ה STAR (26), ובמהלך 2016 התפרסמו תוצאות של 4 מחקרים נוספים (27-30), אשר בדקו את השפעת חשיפה מוקדמת לחלבון ביצה (4-6 חודשים) על התפתחות אלרגיה לחלבון ביצה. היתה שונות רבה בין הנבדקים ברמת הסיכון – חלק היו תינוקות עם אקזמה (סיכון שיא), חלק תינוקות עם בן משפחה (אח, אימא) אלרגי, וחלק ללא גורמי סיכון כלל (25-30). לא ייפלא איפה שהייתה שונות גם בין התוצאות. בשלהי 2016 נעשתה מטא-אנאליזה, אשר הגיעה למסקנה שלפחות לגבי בוטנים וביצים יש הוכחות מובהקות, שמתן מוקדם של חלבוני ביצה ובוטנים מפחית התפתחות אלרגיה (31). לגבי חלב, היעדר כמות מספקת של מחקרים התערבותיים לא איפשר הסקת מסקנות. ואכן עולה הדרישה למחקר התערבותי פרוספקטיבי על חשיפה מוקדמת לחלב (32).

תיזמון ואופי החשיפה – גורמי מפתח

נראה כי זה די ברור עתה שההנחיות התזונה הקיימות, בהן הדעה השלטת עדיין היא כי לתינוקות בסיכון עדיפה הימנעות מחשיפה על פני הסיכון שבחשיפה מוקדמת – אין לה על מה לסמוך, וכי ההיפך הוא הנכון. מעבר להוכחות המצטברות ישנה עובדה שעברה מתחת לרדאר. בכל העבודות בהן נבחנה השפעת חשיפה מוקדמת לביצה (25-30) נמצא כי בעת תחילת החשיפה אחוז משמעותי 5-65% מהתינוקות היו כבר מרוגשים לחלבון הביצה (sensitized), ז"א היו קיימים נוגדנים מסוג IgE, יתר על כן במחקר ה LEAP נלקחו דגימות דם מהתינוקות שהשתתפו. התוצאות פורסמו רק בנספח למחקר ה EAT – 20-50% מהתינוקות היו מרוגשים לחלבון בוטנים, חלב או ביצה כבר בגיל 3 חודשים, והשיעור הלך ועלה עם גיל הבדיקה. מהו ההסבר האפשרי?

ב- 2008 הציע גדעון לק תיאוריה שכונתה Dual-allergen exposure hypothesis  (33). עיקרה של ההנחה כי אדם יכול להיחשף לחלבון אלרגני דרך העור (אולי גם נשימה) או דרך מערכת העיכול. החשיפה דרך מערכת העיכול מובילה לפיתוח עמידות tolerance)) וחשיפה דרך העור מובילה לריגוש ולאלרגיה. לדעתי תיאוריה זו מסבירה גם למה חשיפה מוקדמת דרך הפה חשובה, כאשר הריגוש עדיין לא עבר סף קריטי, וכן למה הסובלים מ Atopic dermatitis  הם בעלי סיכוי כל כך גבוה לפתח אלרגיה למזון, עקב  הליקוי בעור יש חדירות גבוהה של אלרגנים והתפתחות ריגוש. לכן ברור לחלוטין שיש לדאוג לחשיפה מוקדמת ככל האפשר דרך הפה. לנצח בתחרות. אולם ההנחיות אמרו בדיוק ההיפך. באחד הנספחים של מאמר ה EAT (25) תוסף המופיע רק בגרסה המקוונת כותבים המחברים כי בשנת 1975 49% מהתינוקות אכלו מוצקים ותוספים בגיל 8 שבועות (באנגליה, בארה"ב מעל 75%), ואילו ב- 1990  מספר זה ירד ל19%. מעניין לציין שבאותו זמן שכיחות האלרגיה למזון עלתה פי 3…!

כאמור, אחד הנתונים המעניינים אשר מתקבלים ממחקרים התערבותיים של השנים האחרונות הוא שיעור התינוקות המרוגשים (sensitized), ז"א שיעור התינוקות להם עדות לקיום נוגדנים מסוג IgE בעת התחלת החשיפה. כאמור, בנספח למאמר ה EAT (25) מופיע איור המראה, כי במחקר ה LEAP  מעל 20% מהתינוקות היו מרוגשים לבוטנים בגיל 4 חודשים, וקרוב ל- 40% בגיל 11 חודש, ללא שאכלו בוטנים כלל. המספרים המקבילים לחלב: 30% בגיל 4 חודשים, 40% בגיל 11 חודשים, ולביצים 50% בגיל 4 חודשים ו- 65% בגיל 10 חודשים. אלו תינוקות עם אטופיק דרמטיטיס קשה, אשר להם שיעור ריגוש ואלרגיה גבוה.  העובדה המתקבלת מ- 6 המחקרים, אשר עסקו בחשיפה "מוקדמת" מכוונת לחלבון ביצה (25-30) היא כי 5-67% מהתינוקות היו כבר מרוגשים עם תחילת המחקר – גיל כ- 4  חודשים.  ברור אם כך לחלוטין כי הנחיה לדחות מתן מזון אלרגני בפוטנציה מעלה את הסיכון לריגוש אלרגני לאותו מזון, וכפועל יוצא גם לאלרגיה לאותו מזון. במילים אחרות הנחיות התזונה משנים  1998 (5),  1999 (14), 2000 (15) 2005 (16) לא רק שלא הועילו אלא הזיקו. תמונה זו הלכה  והתבהרה במהלך השנים, וההנחיות הלכו ונסוגו מהמלצותיהם (34-36).

בשנת 2015, עם פרסום תוצאות מחקר ה LEAP, היה צורך בעדכון דחוף של ההמלצות. ואכן בשלהי 2015 מגוון  איגודים מקצועיים – האיגוד האמריקאי לאלרגיה ואימונולוגיה, האיגוד האמריקאי לרפואת ילדים, האיגוד הקנדי, היפני, הישראלי והאירופאי לאלרגיה, והאיגוד האמריקאי לרפואת עור בילדים, והאיגוד העולמי לאלרגיה (37),  הוציאו הנחיות זהות ובהן קריאה מפורשת לתת באופן יזום בוטנים לתינוקות בסיכון לאלרגיה, החל מגיל 4 חודשים. אמנם היפוך של 180 מעלות, אולם לצערי התוצאה יכולה להיות היפוך של 360 …. ההנחיות כוללות המלצות נוספות. ראשית מומלץ לברר ריגוש לבוטנים ע"י תבחיני עור, ואם קיים ריגוש, אזי  לתת את הבוטנים בהשגחה רפואית. למרות שהייתי שותף לגיבוש הנחיות אלו הייתי בדעת מיעוט, אם כי לא לבד, אשר טען כי המגבלות האלו לא צודקות ולא מעשיות. לא צודקות כי מחקר ה LEAP רק אישש את התצפית של המחקר (17,23) אשר הראה שמתן בלתי מבוקר של בוטנים בגיל צעיר, כמו שהדבר נעשה בישראל הוא הדרך הנכונה למנוע אלרגיה לבוטנים.  שנית לא רק לילדים בסיכון, אלא לכל התינוקות, ושלישית לא רק לגבי בוטנים.

לא רק לא צודק אלא שההצעה בצורתה הנוכחית גם איננה מעשית. אין מספיק כ"א רפואי מקצועי (אלרגולוגים), אשר מסוגלים לעמוד במטלה זו. ואכן לא עבר זמן רב וטענה זו הוכחה במאמר, אשר העלה ספקות לאפשרויות יישום ההמלצות בניסוחן הנוכחי (38), למאמר זה היו שותפים חלק ממנסחי מסמך הקונצנזוס (37). באוגוסט 2016 הופיע בעיתון מוביל מכתבו של רופא ילדים מניו-יורק, שהוא גם סבא, אשר טוען שכאשר היה אבא צעיר רוב התינוקות בני 8 שבועות אכלו מוצקים אלרגיה למזון הייתה נדירה. ואילו עתה, כאשר ביתו באה לבקר אינו יכול לתת לנכדותיו בנות החודשיים בננה, למרות שהאימא, ביתו נהנתה ממאכל זה בגיל האמור (39). גדעון לק עונה כי למרות שאינו ממליץ לתת תוספים לתינוקות בני חודש הרי העדויות בהחלט תומכות בהורדת גיל החשיפה,  ויתכן שהסבא צודק.

מטולטלת ההנחיות לתזונת תינוקות עדיין נמצאת בתנודה, ואכן ברור שאנו עדיין בתוך התהליך.

לסיום
ברור לחלוטין שהפיזיולוגיה, הצרכים והגנטיקה של התינוקות לא משתנים בקצב שינוי ההנחיות…. מה נלמד מזה (צניעות אולי?). האם יתכן שאנו הקהילה הרפואית בהנחיותינו גרמנו, או לפחות תרמנו לאפידמיה של האלרגיה למזון???

מקורות

  •  
  • Prescott S, Allen KJ. Food allergy: Riding the second wave of the allergy epidemic. Pediatric Allergy and Immunology 2011; 22:155-160.
  • Schneider Chafen JJ, Newberry SJ, Riedl MA, et al. Diagnosis and managing common food allergies, :A systematic review. JAMA 2010; 303:1848-1856.
  • O'Neil CE, Zanovec M and Nicklas TA. A Rewiew of food allergy and nutritional consideration in the food-allergic adult. Am J Lifestyle Med 2011; 5:49-62.
  • Stallings and Oria MP editors: Committee on food allergies: Global burden, Treatment, Prevention and Public Policy: Food and Nutrition Board: Health and Medicine Division: National Academies of Sciences, Engineering and Medicine. ISBN 978-0-309-45031-7 DOI: 10.17226/23658. (pdf version http://www.nap.edu/23658)
  • https://cot.food.gov.uk/sites/default/files/cot/cotpeanutall.pdf
  • Branum AM &Luckas SL. Food allergy among U.S. children: trends in prevalence and hospitalizations. NCHS data brief. no 10. Hyattsville. MD: National Center for Health Statistics (2008).
  • Jackson KD, Howie LD, & Akinbami LJ. Trends in allergic conditions among children: United States 1997-2011. CDC NCHS data brief. no 12. Hyattsville. MD: National Center for Health Statistics (2013).
  • Mullins RJ, Dear KB, Tang MLK. Time trends in Australia hospital anaphylaxis admissions in 1998-1999 to 2011-12. J Allergy Clin Immunol 2015; 136:367-75.
  • Mullins RJ, Wainstein BK, Barnes EH, et al. Increase in anaphylaxis fatalities in Australia from 1997 to 2013. Clin Exp Allergy 2016; 46:1099-1110.
  • Turner PJ, Gowland MH, Sharma V, et al. Increase in anaphylaxis-related hospitalizations but no increase in fatalities: an Analysis of United Kingdom national anaphylaxis data 1992-2012.  J Allergy Clin Immunol 2015; 135:956-63.
  • Nocerino R, Leone L, Cosenza L et al. Increasing rate of hospitalization for food-induced anaphylaxis in Italian children: An analysis of the Italian Ministry of Health database. J Allergy Clin Immunol 2015; 135:833-35.
  • Grundy JA, Matthews S, Bateman R, Dean T, Arshad SH. Rising prevalence of allergy to peanut in children: data from 2 sequential cohorts. J Allergy Clin Immunol. 2002; 110:784-9.
  • Sicherer SH, Munoz-Furling A, Sampson HA. US prevalence of self-reported peanut, tree nut, and sesame allergy: 11-year follow-up. J Allergy Clin Immunol 2010; 125:1322-6.
  • Host A, Koletzko B, Dreborg S et al. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Arch Dis Child 1999;81:80-84.
  • American Academy of Pediatrics committee on nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000; 106:346-9.
  • Prescott s and Tang MLK, Australian Society of clinical Immunology and Allergy published a position statement about allergy prevention in children. MJA 2005; 182:464-8.
  • Du Toit G, Katz Y, Sasieni P, Mesher D, Maleki SJ et al. Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of peanut allergy J Allergy Clin Immunol  2008:122:984-91.
  • Katz Y. Rajuan N, Goldberg MR, Eisenberg E, Hyman E, et al, Early exposure to cow's milk protein is protective against IgE-mediated cow's milk protein allergy. J Allergy Clin Immunol 2010; 126:77-82.
  • Koplin JJ, Osborne NJ, Wake M, Martin PE, Gurrin LC, et al. Can early introduction of egg prevent egg allergy in infants? A population-based study. J Allergy Clin Immunol  2010;125:807.
  • Onizawa Y, Nohguchi E, Okada M, Sumazaki R, Hayashi D. The association of the delayed introduction of cow's milk with IgE-Mediated cow's milk allergy.  J Allergy Clin Immunol in Practice. 2016; 4:481.
  • Sakihara T, Sugiura S, & Ito K. The ingestion of cow's milk formula in the first 3 months of life prevents the development of cow's milk allergy. Asia Pac Allergy 2016; 6::207-212.
  • Tran MM, Dai W, Lefebvre DL, Becker AB, Mandhane  PJ, et al. The effects of infant feeding practices on food sensitization in a Canadian birth cohort.  Am J Respir  Crit Care Med 2016;193: A6694.
  • Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, Bahnson HT, Radulovic S, et al. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. New Engl J Med 2015; 372:803-13.
  • Fleischer DM and Sampson HA. Reply. J Allergy Clin Immunol 2016;137:334.
  • Perkin MR, Logan K, Tseng A, Raji B, Ayis S, Peacock J, Brough H, et al. Randomized trial of introduction of allergenic foods in breast-fed infants. New Engl J Med 2016; 374:1733-43.
  • Palmer DJ, Metcalfe J, Makrides M, Gold MS, Quinn P, et al.  Early regular egg exposure in infants with eczema. A randomized controlled trial. J All Clin Immunol 2013; 132:387 -92.
  • Bellach J, Schwarz V, Ahrens B, Trendelenburg V, et al. Randomized placebo-controlled trial of hen’s egg consumption for primary prevention in infants. J All Clin Immunol 2016 http://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2016.06.045.
  • Palmer DJ, Sullivan TR, Gold MS, Prescott SL, Makrides M.  Randomized controlled trial of early regular egg intake to prevent egg allergy. J Allergy Clin Immunol. 2016 Aug 20. pii: S0091-6749(16)30793-X. doi: 10.1016/j.jaci.2016.06.052. [Epub ahead of print]
  • Natsume O, Kabashuma S, Nakasato  J, Yamamoto-Hanada K, Narita M, et al. Early introduction of egg for infants with atopic dermatitis to prevent egg allergy; a double blind placebo-controlled randomized clinical trial. J Allergy Clin immunol 2016; 137:AB 98.
  • Tan JW-L, Valerio C, Barnes EH, Turner PJ, Van Asperen PP, et al. A randomized trial of egg introduction from 4 months of age in infants at risk for egg allergy. J Allergy Clin immunol 2016; doi:10.1016/j.jaci.2016.08.035. [BEAT]
  • Lerodiakonou D, Garcia-Larsen V, Logan A, Groome A, Cunha S, et al. Timing of allergenic food introduction to the infant diet and risk of allergic or autoimmune disease. A systemic review and meta-analysis. JAMA 2016; 316:1181-92.
  • Greenhawt M, Fleischer DM, Spergel JM. Is It Time for a Randomized Trial on Early Introduction of Milk? J Allergy Clin Immunol in P. 2016;4:489-90
  • Lack G. Epidemiologic risk for food allergy. J Allergy Clin Immunology 2008; 121:1331-6
  • Greer FR, Sicherer SA, Burks AW. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition: American Academy of Pediatrics Section on Allergy and Immunology. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infant and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formula. Pediatrics 2008; 121:183-191.
  • Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M et al. ESPGHAN Committee on Nutrition. Complementary feeding: a commentary by the ESPHAGAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nut. 2008;46:99-110.
  • Infant feeding and allergy prevention (Australia and New Zealand). http://www.allergy.org.au/images/pcc/ASCIA_Guidelines_infant_feeding_and_allergy_prevention.pdf (Accessed December 2016).
  • Fleischer DM, Sicherer SH, Greenwhat M, Campbell D, Chan ES, et al. Consensus communication on early peanut introduction and the prevention of peanut allergy in high-risk infant. J Allergy Clin Immunol 2015; 136:258-61.
  • Koplin JJ, Peters RL, Dharmage SC et al. Understanding the feasibility and implications for prevention of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2016; 138; 1131-41.
  • Bobrow RS. Introducing allergenic foods in infants. New Engl J Med 2016; 375:e16-e18