נגישות
Review 6

גיליון 6 – תזונה וסרטן, מאי 02

מגמות תחלואה והיארעות מחלות ממאירות בישראל, ד"ר מיכה ברחנא

ד"ר מיכה ברחנא MD, MPH מנהל רישום הסרטן הלאומי, משרד הבריאות

למעלה מ- 20,000 חולים חדשים מאובחנים מדי שנה כלוקים במחלות ממאירות בישראל, וכ- 10,000 נפטרים מדי שנה כתוצאה ממחלות אלו. שתי מגמות בולטות בהיארעות הסרטן בישראל בשני העשורים האחרונים. האחת היא הפער בהיארעות בין האוכלוסייה הערבית והיהודית בישראל, והשניה היא מגמת התחלואה, המראה עלייה בתחלואה מסוף שנות השמונים לתחילת שנות התשעים. לרישום הסרטן הלאומי במשרד הבריאות מתקבלים מדי שנה כ- 140,000 מסמכים שונים אודות אנשים שאובחנו כלוקים בסרטן. בחינת מספר המקרים ומגמות התחלואה יכולה ללמד על גודל והיקף הבעיה, ועשויה לעזור בתכנון של שירותי בריאות לאוכלוסייה כולה, או למגזרים שונים בה.

מחלות ממאירות הנן גורם התמותה השני בישראל ובעולם המערבי בכלל, ואחד מגורמי התחלואה המשמעותיים ביותר. מדובר ביותר ממאה מחלות, שלכולן קיים בסיס משותף, והוא התהוות התהליך הממאיר (או הסרטני), שבו גורמים שונים מביאים לאובדן השליטה של התא ולהתחלקות בלתי מבוקרת שלו. אבדן שליטה זה גורם ליצירת תאים חדשים במועד ובצורה שלא היו מתוכננים להיות, אשר נוטלים משאבים חיוניים מהאיבר בו הם מתפתחים, מכשילים את פעולת האיבר עצמו או איברים שכנים, ולעיתים יוצרים חומרים המשנים תפקוד מערכות מקומיות ורחוקות. התכונה הבולטת של גידולים ממאירים היא יכולת התאים להתנתק מהאיבר בו הם צמחו ולנדוד, אם ע"י המשכיות לאיבר שכן, או במערכת הלימפה או הדם, לאיברים מרוחקים בגוף, ולהמשיך בפעילותם ההרסנית גם שם.

למעלה מ- 20,000 חולים חדשים מאובחנים מדי שנה כלוקים במחלות ממאירות בישראל, וכ- 10,000 נפטרים מדי שנה כתוצאה ממחלות אלו. בסקירה זו אדון בהיארעות המחלות הסרטניות המרכזיות בישראל בשני העשורים האחרונים.

רישום הסרטן הלאומי נתונים אודות חולים במחלות ממאירות קיימים ברמה ארצית ברישום הסרטן הלאומי במשרד הבריאות (www.health.gov.il/icr). בשנת 1960 הוקם בישראל רישום מרכזי לסרטן, אליו מתקבלים דיווחים אודות חולי סרטן מכל מוסדות הרפואה בישראל. בשנת 1982תוקנה תקנה, המחייבת מוסדות רפואיים בישראל לדווח לרישום על ידי שליחת העתק של כל מסמך שברשותם, ובו מצוינת עובדת היות אדם כלשהו חולה במחלה.

לרישום מתקבלים מדי שנה כ- 140,000 מסמכים שונים (הכוללים דוחות היסטו-פתולוגיים, סיכומי מחלה, דוחות המטולוגיים, דיווחים ממכונים אונקולוגיים והודעות פטירה) אודות אנשים שאובחנו כלוקים בסרטן. הפרטים האישיים של אותם אנשים מאומתים במרשם התושבים, ופרטי הזהות יחד עם פרטי המחלה נרשמים במאגר הנתונים של הרישום המרכזי. נתונים אלו הם הבסיס לסקירה זו.

בבדיקות חיצוניות שנעשו נמצא, כי שלמות הנתונים אודות גידולים מוצקים הנה מעל 95%, ונמוכה יותר בגידולי מערכת הדם.

היארעות סרטן בישראל – נתונים ומגמות סקירה זו מביאה נתוני היארעות (Incidence) של מחלות ממאירות. היארעות הנה מספר המקרים החדשים של מחלה שקורים באוכלוסייה מוגדרת בתקופה מודגרת, ולצורך ענייננו מדובר במספק המקרים החדשים של סרטן שקורים בישראל בשנה קלנדרית מסויימת. שיעור ההיארעות (Incidence Rate) הנו היחס בין ההיארעות למספר התושבים. במקרה של מחלות ממאירות, היות וקיים קשר אמיץ בין הגיל לקיום המחלה (ולסיכון לתחלואה), אנו משתמשים בתיקנון שמשמעותו היא יצירת מכנה משותף בין אוכלוסיות שונות (כגון הערבית והיהודית בישראל) הנבדלות ביניהן בהרכב הגילאים, על מנת לערוך השוואה ביניהן. השיעורים המתוקננים (כאשר אנו עורכים תקנון לגיל ועל כן נקראים שיעורים מתוקננים לגיל) מתייחסים לאוכלוסיית תקן שנקראת "אוכלוסיית העולם" (קיימת חשיבות מכרעת לסוג האוכלוסייה המשמשת כתקן על מנת שנוכל להשוות נתונים עם אלו שבמדינות אחרות).

כל סוגי הסרטן היארעות המחלות הממאירות בישראל (כל המחלות הממאירות למעט סרטן תאי בסיס וסרטן תאי קשקש של העור) הנה כ- 20,500 מקרים חדשים בשנה (שנים 1998-1999) מתוכם 11,150 (54%) בנשים ו כ- 9,300 בגברים (46%). מתוך כלל החולים 18,900 הם יהודים (92.3%), 1,076 ערבים (5.2%) ו- 530 (2.5%) הם אינם יהודים ואינם ערבים (בעיקר עולים לא יהודים שעלו לישראל בעשור האחרון). ראוי לציין, כי משקלם היחסי באוכלוסייה של היהודים בישראל עומד על כ- 80% וזה של הערבים כ- 18%. ניכר איפוא הפער העצום בין משקל האוכלוסייה הערבית באוכלוסייה הכללית לעומת חלקם בין חולי הסרטן.

בחינת מספר המקרים יכול ללמד על גודל והיקף הבעיה, ועשוי לעזור בתכנון של שירותי בריאות לאוכלוסייה כולה, או למגזרים שונים בה. על מנת לערוך השוואה בין הקבוצות השונות יש להשתמש בשיעורים המתוקננים. התרשים הבא מתאר את ההיארעות המתוקננת של מחלות ממאירות בישראל משנת 1980 ועד תום 1999 בישראל.

כפי שניתן להתרשם מתרשים ההיארעות, קיימים פערים משמעותיים בין היארעות המחלות הממאירות באוכלוסייה היהודית וזו הערבית. באשר לאוכלוסייה היהודית, ניתן להבחין במגמת ההיארעות בשלוש תקופות. התקופה הראשונה – בין השנים 1980 ועד 1987 בה קיימת יציבות בהיארעות המחלות באוכלוסייה היהודית בשיעור של 250 מקרים חדשים לכל 100,000 תושבים. התקופה השנייה – מתחילה בשנת 1988 ונמשכת עד ל- 1992 מציגה עלייה בשיעורי התחלואה, יותר בנשים, לאורך כל התקופה. בתקופה השלישית – המתחילה בשנת 1993 ונמשכת עד 1999 קיימת חזרה למצב של יציבות בתחלואה, אך ברמה גבוהה יותר מזו הקודמת, לכדי 300 מקרים חדשים לכל 100,000 תושבים. העלייה בתחלואה בין תחילת התקופה לסופה הנה של 50%.

באוכלוסייה הערבית ניתן להבחין בשתי תקופות מרכזיות. הראשונה עד שנת 1987 עם יציבות בתחלואה ברמה של 100 מקרים חדשים לכל 100,000 תושבים, ולאחר מכן עלייה מתמשכת בשיעורי התחלואה משנת 1988 ועד 1999, אשר מגיעה בסוף התקופה לרמה של 150 מקרים חדשים לכל 100,000 תושבים. גם באוכלוסייה זו העלייה בין תחילת התקופה לסופה היא של 50%.

נתון נוסף שבולט בנתונים הוא יחס התחלואה בין גברים ונשים בין שתי האוכלוסיות. בעוד שבאוכלוסייה היהודית שיעורי התחלואה בנשים גבוהים במעט מאלו שבגברים (עם יחס ממוצע גברים / נשים של 0.95 , SD 0.17), באוכלוסייה הערבית שיעורי התחלואה גבוהים יותר דווקא בגברים, והיחס הממוצע בין גברים לנשים עומד על 1.45 (SD 0.02).

שיעור התחלואה בסרטן 1999 – אתרים שכיחים לפי מין (יהודים)

סרטן השד (בנשים) סרטן השד הנה המחלה הממארת השכיחה ביותר בישראל ובעולם המערבי בכלל. המחלה מהווה 30% מכלל התחלואה בסרטן בנשים וכ – 18% מהתחלואה הכוללת בסרטן.

קרוב ל- 3,800 נשים מאובחנות מדי שנה בישראל כלוקות במחלה וכ- 900 נשים נפטרות עקב מחלה זו. גורמי המחלה הידועים הם מגוונים וניתן למנותם בשלוש קבוצות: גורמים תורשתיים, גורמים אישיים וגורמים חיצוניים או סביבתיים. שיעורי ההיארעות המתוקננים לגיל עלו בין השנים 1980 ו- 1999 ב-25% באוכלוסייה היהודית, ואילו באוכלוסייה הלא יהודית בישראל העלייה הייתה של 55%. עיקר העלייה אצל הנשים היהודיות התרחשה בין השנים 1987 ועד 1991, כאשר לפני ואחרי תקופה זו היו שיעורי התחלואה יציבים. עלייה נוספת, החלה להתרחש משנת 1997, שחלקה מוסבר בתוכנית הלאומית לממוגרפיה. במסגרת תוכנית זו נעשית קריאה יזומה של נשים לבדיקות ממוגרפיה, המשמשות לגילוי מוקדם של המחלה. ככל תוכנית לגילוי מוקדם, בטווח הקצר לאחר הפעלתה קיימת עלייה בהארעות המחלה. חלק מהעלייה בהיארעות משנת 1997 נובע כתוצאה מפעילות זו. בנשים הלא יהודיות עיקר העלייה החלה בשנת 1995. כאמור, ב- 20 השנים 1980- 1999 עלו השיעורים בלמעלה מ- 50%. בין השנים 1995-1998 הייתה עלייה של 40% בשיעורי התחלואה בנשים הלא יהודיות, או 80% מסך העלייה בכל התקופה.

שיעורי התחלואה בשתי אוכלוסיות אלו, כמו גם המגמות, שונים. שיעורי התחלואה ביהודיות בסוף התקופה עמד על 100/100,000 ואילו בנשים לא יהודיות היה 32/100,000: יחס של פי 3 תחלואה במגזר היהודי. יחס זה גם הוא עבר שינוי בשנת 1995. עד שנה זו יחס התחלואה בין נשים ערביות ויהודיות עמד על 1:4 בקירוב, ומשנה זו ירד בהדרגה עד ליחס של 1:3 בשנת 1998. הבדל משמעותי בין שתי האוכלוסיות קיים במספר החולות החדשות המאובחנות מדי שנה. בעוד, שבאוכלוסייה היהודית מאובחנות כ- 3,200 נשים, מספר החולות מבין הנשים הלא יהודיות הנו כ- 130 בשנים האחרונות.

סרטן הערמונית מחלה זו הנה המחלה השכיחה ביותר בקרב גברים יהודים, והשניה במדרג המחלות הממאירות באוכלוסיית הגברים הערבים. שיעורי התחלואה הם 45/100,000 ביהודים ו- 18/100,000 באוכלוסייה הלא יהודית. בבחינת מגמת התחלואה עולה, כי המחלה הציגה שיעורי היארעות יציבים בין השנים 1980-1987 (של 18/100,000), ולאחריה קיימת עלייה מתמשכת וקבועה בתחלואה, כשלקראת סוף שנות התשעים מסתמנת התייצבות ואף ירידה קלה בשיעורי התחלואה (הירידה הנצפית בתרשים משנת 1996 הנה עקב חסר בדיווח ואינה מצביעה על מגמה אמיתית). באוכלוסייה הערבית החלה העלייה בשיעורי התחלואה בשנת 1993, היא איטית יותר, אך נמשכת לתוך סוף התקופה שנבדקה.

סרטן המעי הגס (קולון) והחלחולת (רקטום) סרטן המעי הגס הנה המחלה הממארת השנייה בשכיחותה בגברים ובנשים בישראל (לאחר סרטן השד בנשים וסרטן הערמונית בגברים). סרטן החלחולת הנו התשיעי בשכיחותו הן בגברים והן בנשים. מבחינה אפידמיולוגית אנו נוהגים להפריד בין שתי מחלות אלו, למרות שקיימים מאפיינים משותפים רבים לשתי המחלות, כולל הדרכים לגילוי מוקדם. ההבדל העיקרי בין שתי מחלות אלו הוא במגמות התחלואה. בעוד, ששיעורי התחלואה של סרטן המעי הגס נמצאים בעלייה מתמדת משנות השבעים, קיימת מגמה הפוכה באשר לסרטן החלחולת, והיא של ירידה בתחלואה בעשור האחרון.

למעלה מ- 3000 אנשים מאובחנים מדי שנה (נתוני 1999-2000) כלוקים בסרטן המעי הגס והחלחולת וכ- 1500 אנשים שלקו במחלה נפטרים מדי שנה (נתוני 1997-2000).

כאמור, היארעות סרטן המעי הגס נמצאת בעלייה מתמדת וקבועה משנות השבעים הן בנשים ובגברים יהודיים. מסוף שנות השמונים קיימת האצה בשיעור העלייה בהיארעות, בעיקר בגברים, ומתחילת שנות התשעים קיימת יציבות בהיארעות בגברים והמשך העלייה בנשים. באוכלוסייה הערבית בישראל שיעורי התחלואה הנם נמוכים באופן משמעותי מזו של האוכלוסייה היהודית. גם בקרב אוכלוסייה זו קיימת מגמת עלייה איטית בהיארעות, אשר מואצת מאמצע שנות התשעים. יחס השיעורים בין יהודים ללא יהודים, שהיה בתחילת התקופה 1:10 לערך, עומד על 1:2 בסופה.

באשר לסרטן החלחולת, באוכלוסייה היהודית ניתן לראות מגמת עלייה מתמשכת מתחילת שנות השבעים, אשר מגיעה לשיאה באמצע שנות השמונים, ולאחריה קיימת מגמת ירידה בולטת וברורה בשעורי התחלואה. בשנים האחרונות נראית מגמת התמתנות בירידה בשיעורים, אך אין בשעה זו מספיק נתונים ללמוד האם מדובר בהיפוך מגמה של ממש או שונות זמנית. באוכלוסייה הערבית מגמות התחלואה בסרטן החלחולת שונות, שיעורי התחלואה הם נמוכים יותר וקיימת מגמה של יציבות ואפילו עלייה מסוימת בתחלואה לאורך השנים. גם באוכלוסייה זו קיים שינוי במגמה בשנים האחרונות, עם עלייה חדה בשיעורי התחלואה, וגם במקרה זה אין לדעת בשעה זו האם מדובר במגמה מתמשכת או שונות זמנית.

סרטן הריאה סרטן הריאה הנה המחלה הממארת הרביעית בשכיחותה בקרב גברים יהודים והראשונה בקרב גברים ערבים. זו גם המחלה הממארת היחידה בה שיעורי התחלואה בערבים גבוהים יותר מזו שבאוכלוסייה היהודית.

בקרב גברים יהודית קיימת מגמה של יציבות בתחלואה ברוב התקופה, כאשר משנת 1994 מסתמנת מגמה קלה ולא נחרצת של ירידה בתחלואה. שיעורי התחלואה הם ברוב התקופה 30/100,000 ואילו בסופה 25/100,000.

באוכלוסיית הגברים הערבים קיימת יציבות עד שנת 1989 סביב ערכים של 27/100,000 ולאחר מכן עליה מתמשכת בתחלואה לערכים של 35/100,000 (עלייה של 30%).

שיעורי התחלואה בנשים הנם נמוכים משמעותית מאלו שבגברים והנם יציבים לאורך כל התקופה. בנשים יהודיות השיעורים הם של 10/100,00 ואילו בנשים ערביות השיעורים עומדים על 5/100,000 לאורך כל התקופה.

בתחלואה מסרטן הריאה בולטת יציבות. כידוע, הגורם המרכזי למחלה זו קשור בעישון (אם אקטיבי או פסיבי). למרות, ששיעורי העישון בישראל ירדו במעט במהלך העשורים האחרונים, לא נצפית ירידה בתחלואה ממחלה זו. בארה"ב, שם חלה ירידה חדה יותר בשיעורי העישון בעשורים האחרונים, החלה ירידה בהיארעות אצל גברים כבר מתחילת שנות התשעים. ייתכן, שאותה מגמה של ירידה בתחלואה, הנצפית בסוף שנות התשעים בישראל, תמשיך ואף תתגבר ותיהפך למשמעותית יותר. אצל הנשים בישראל קיימת יציבות בתחלואה, זאת למרות ששיעורי העישון בקרב נשים עלה בעשורים האחרונים (ובארה"ב עובדה זו נותנת את אותותיה על עלייה בשיעורי התחלואה בנשים במהלך שנות התשעים). העובדה שהיארעות המחלה אצל גברים ערבים יכולה להיות מוסברת בשיעורי עישון גבוהים יותר באוכלוסייה זו, שבה שיעורי התחלואה בנשים נמוכים מזו של היהודים, אף זאת בשל שיעורי עישון נמוכים יותר בנשים ערביות.

למרות, ששיעורי העישון בישראל ירדו במעט במהלך העשורים האחרונים, לא נצפית ירידה בתחלואה מסרטן הריאה. אצל הנשים בישראל קיימת יציבות בתחלואה, למרות ששיעור העישון בקרב נשים בישראל עלה בעשורים האחרונים. בארה"ב, שם חלה ירידה חדשה יותר בשיעורי העישון בעשורים האחרונים, החלה ירידה בהיארעות אצל גברים כבר מתחילת שנות התשעים.

היארעות מחלות נבחרות גברים יהודים 1980-1999

היארעות מחלות נבחרות נשים יהודיות 1980-1999

פער בהיארעות ומגמת תחלואה בסקירה קצרה זו התמקדתי בהיארעות ובמגמותיה, במספר מחלות ממאירות נבחרות בישראל בשני העשורים האחרונים.

כידוע, המחלות הממאירות אינן מיקשה אחת, וקיימים גורמים ייחודיים לכל אחת מהמחלות אשר משפיעים על היארעותן. אך, שתי תופעות בולטות עולות מניתוח הנתונים. האחת היא הפער בהיארעות בין האוכלוסייה הערבית והיהודית בישראל, והשניה היא מגמת התחלואה המראה עלייה בתחלואה בין סוף שנות השמונים לתחילת שנות התשעים.

את ההבדל המשמעותי בתחלואה בין האוכלוסייה היהודיות והערבית ניתן להסביר בחלקו על ידי משתנים חברתיים-כלכליים המבדילים בין שתי אוכלוסיות אלו. ידועה העובדה, כי קיים קשר בין מצב כלכלי חברתי לבין תחלואה בסרטן, באופן שמצב כלכלי איתן יותר קשור עם תחלואה גבוהה יותר (במרבית המחלות אך לא בכולן). הסיבות לכך מתבטאות בחשיפות שונות שיש לאנשים במעמד כלכלי גבוה יותר כגון תזונה שונה (בדרך כלל עתירה יותר בשומנים), חשיפות לקרינה לא מייננת (מכשירים אלקטרוניים שונים), גורמים הורמונליים (לידות בגיל מאוחר יותר, מספר לידות קטן יותר) ופעילות גופנית מועטה.

סיבה נוספת להבדלים בין שתי האוכלוסיות היא, שהאוכלוסייה הערבית הנה צעירה באופן משמעותי מזו היהודית.

יחד עם זאת קיימים גורמים גנטיים, שכבר מוכרים, האופייניים לקבוצות אוכלוסייה ייחודיות באוכלוסייה היהודית, ואשר אינם מוכרים באוכלוסייה הערבית בישראל. מן הצד השני קיימים גורמים מגנים הכוללים תזונה, גורמים הורמונליים חשיפות תעסוקתיות ופעילות גופנית מאומצת יותר שייתכן שקיימים באוכלוסייה הערבית, ואשר מגינים על אוכלוסייה זו מהתפתחות המחלה. שני גורמים אלו, הפועלים בכיוונים שונים, עשויים להסביר את התחלואה הנמוכה יותר באוכלוסייה הערבית בישראל.

כאשר מתבוננים בנתוני כל המחלות הממאירות גם יחד יש לזכור, כי התפלגות זו נובעת בעיקרה מהמחלות המשמעותיות יותר, שהן המחלות שאוזכרו קודם לכן. לפיכך, את ההסבר לעלייה החדה בשיעורי התחלואה בסרטן בכלל בין סוף שנות השמונים לתחילת שנות התשעים יש לחפש במחלות העיקריות, ובעיקר בשינויים בסרטן השד בנשים ובסרטן הערמונית בגברים. בתקופה זו אירעו מס' תופעות הקשורות לשתי מחלות אלו:

א. בישראל התרחבה הפנייה לשירותי רפואה פרטיים ולמכונים פרטיים לפתולוגיה והדמיה, ומצד שני הוחל השימוש בבדיקות PSA לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית. שתי תופעות אלו תרמו במידה רבה (בסרטן הערמונית) ומסוימת (בסרטן השד) לעלייה בהיארעות המחלות.

ב. חלק אחר של העלייה יכול להיות מוסבר בעלייה ברמת החיים בישראל מתחילת שנות השמונים, עלייה שיש לה קשר להתפתחות מחלות ממאירות.

ג. גורם נוסף אשר תרם לעלייה זו הנה העלייה המסיבית מבריה"מ לשעבר שהחלה בסוף שנות השמונים, והייתה מרוכזת בעיקרה עד תחילת שנות התשעים. ידועים ההבדלים בהיארעות המחלות הממאירות בישראל לפי מקום הלידה, שעד לשנים האחרונות (בסרטן השד בעיקר) התחלואה בקרב ילידי אירופה ואמריקה הייתה גדולה בכ- 40% מזו של תושבים שנולדו במקומות אחרים. התחלואה בקרב העולים, שברובם הגיעו מבריה"מ, הייתה גבוהה מזו הממוצעת בישראל ובשל כמות האנשים רבה השפיעה אף היא בכיוון של עלייה בתחלואה הכללית בישראל.

לסיכום קיימת יציבות בהיארעות המחלות הממאירות בישראל מתחילת שנות התשעים באוכלוסייה היהודית, כאשר קיימות מחלות (כמו סרטן המעי הגס) שהיארעותן עולה באופן שאין לו הסבר יחיד וברור. באוכלוסייה הערבית, לעומת זאת, קיימת מגמת עלייה איטית בהיארעות כלל המחלות. עלייה שעשויה לנבוע משיפור במצב כלכלי, שחל גם באוכלוסייה זו במהלך שנות השמונים. ככלל, היארעות המחלות עלתה בכ- 50% במשך שני העשורים האחרונים, כאשר עלייה זו נצפתה גם באוכלוסייה היהודית וגם זו הערבית בישראל. יש להניח, כי שיעורי ההיארעות ימשיכו לעלות בשנים הקרובות (בעלייה מלאכותית בעיקרה) וזאת במידה וציבור רחב יותר יבצע בדיקות לגילוי מוקדם של סרטן השד וסרטן המעי הגס על פי המומלץ, כאשר שתי מחלות אלו מהוות כ 30% מסך התחלואה בסרטן בישראל.

References: 1. Recent trends in mortality rates for four major cancers, by sex and race/ethnicity – United States,1990-1998;MMWR Rep 2002 Jan 25;51(3):49-53.

2. Freedman L.S, Al-Kayed S,Barchana M et al.Cancer registration in the Middle East Epidemiology 2001;l12-3.

3. Tavani A, Fioretti F, Franceschi S et Al. Education,socioeconomic status and risk of cancer of the colon and rectum. Int J Epidemiology 1999 Jun;28(3):380-5.

4. Key T.J., Verkasalo P.K. Banks E. Epidemiology of breast cancer. Lancet Oncol 2001 Mar;2(3):133-40.

5. Bilello KS, Murin S, Matthay RA.Epidemiology, etiology and prevention of lung cancer. Clin Chest Med 2002 Mar;23(1):1-25.

6. O`Malley MS, Erap JA,Hawley ST et Al. The association of race/ethnicity, socioeconomic status and physician recommendation for mammography: who gets the message about breast cancer screening. AM J Public Health 2001 Jan; 91(1):49-54.

7. May DS, Lee NC, Richardson LC et Al.Mammography and breast cancer detection by race and Hispanic ethnicity: results from a national program (United States). Cancer causes control 2000 Sep;11(8):697-705.

8. Qureshi M, Thacker HL, Litaker DG, Kippes CJ.Differences in breast cancer screening rates: an issue of ethnicity or socioeconomic.Womens health-Gender based med 2000 Nov; 9(9):1025-31.

9. השנתון הסטטיסטי לישראל ופרסומים דמוגרפיים נבחרים, הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה

10. Maskarinec G. Breast cancer – interaction between ethnicity and environment. In-Vivo 2000 Jan-Feb;14(1):115-23.

11. Anton-Culver H, Cohen PF, Gildea ME, Ziogas A. Characteristics of BRCA1 mutation in a population-based case series of breast and ovarian cancer. Europ J Cancer 2000 June; 36(10):1200-8.

12. Koprowski C, Ross RK, Mack WJ, Henderson BE, Bernstein L. Diet, body size and menarche in a multicentric cohort. Br J cancer 1999 Apr;79(11-12):1907-11.

13. Kuller LH. The etiology of breast cancer- from epidemiology to prevention; Pub Health Rev 1995:23(2):157-213