נגישות
Review 6

גיליון 6 – תזונה וסרטן, מאי 02

פעילות גופנית מפחיתה את הסיכון לתחלואה בסרטן, ד"ר גל דובנוב, ד"ר נעמה קונסטנטיני

ד"ר גל דובנוב*, ד"ר נעמה קונסטנטיני** * המחלקה למטבוליזם ולתזונת האדם, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים ** המרכז לרפואת ספורט ולמחקר ע"ש ריבשטיין, מכון וינגייט

מרבית הגורמים להתפתחות הסרטן הנם סביבתיים. הגורם הגנטי מהווה רק כ- 20% מהגורמים למחלה. חוסר בפעילות גופנית הוא אחד הגורמים הסביבתיים, המגבירים את הסיכון לפתח מספר סוגים של גידולים נפוציםההשפעה המיטיבה של המאמץ הגופני פועלת במספר מנגנונים אפשריים, והינה בולטת יותר כאשר כמות הפעילות המבוצעת היא של כ- 4 שעות שבועיות.

המילה 'סרטן' מפורשת לעתים רבות כגזר דין מוות בעיני החולה, למרות שבממוצע ניתן לרפא כ- 60% מכלל המקרים, ואפילו עד כ- 90% מאלו אשר מאובחנים מוקדם. נראה, כי רוב הסיבות להתפתחות הסרטן הן סביבתיות, ורק עד כ- 20% ממקרי המחלה הינם תורשתיים. בידינו נמצאים כלים להלחם במחלות בעלות אטיולוגיה סביבתית, אולם הקושי הוא בהסברה ובחינוך האוכלוסייה. ידוע ומקובל כי עישון, השמנת יתר, תזונה לקויה וחוסר פעילות גופנית הינם חלק מאותם גורמים סביבתיים למחלות הנפוצות כיום, קרי- מחלות לב וכלי דם, השמנת יתר, סוכרת מסוג 2, ונושא המאמר- סרטן. אולם, עשרות אחוזים מהאוכלוסייה המערבית 'חוטאים' בחשיפה מכוונת לאותם גורמי סיכון. במאמר זה נציג כי לחוסר בפעילות גופנית מספקת ישנו תפקיד בהגברת הסיכון לפתח מספר סוגים של גידולים נפוצים, כגון אלו של השד, הערמונית, המעי הגס, הריאה ועוד. נתאר את המנגנונים האחראיים לכך, ונדגים בקצרה כי לביצוע פעילות גופנית יש תפקיד מסייע גם לאחר שאובחנה המחלה, ובזמן הטיפול בה.

פעילות גופנית והסיכון לתחלואה בסרטן נקדים ונציין, כי כאשר מדובר במחלות אשר תהליך התהוותן ממושך, כמו לדוגמא מחלת הסרטן בקרב מבוגרים, ישנו קושי לבצע מחקרים התערבותיים. לכן, במחקרים הגדולים בהם נבחן הקשר בין גורמי סיכון סביבתיים למחלה זו, נעשה שימוש במחקרים תצפיתיים בלבד, ונעשה ניסיון לבצע תיקון לגורמי סיכון סביבתיים נוספים. למשל, ידוע כי אנשים אשר פעילים גופנית הינם בדרך כלל בעלי אורח חיים 'בריא' יותר- תזונתם שונה, והם מעשנים פחות. מכיוון שידוע, כי לתזונה ולעישון יש תפקיד בהתפתחות סוגי סרטן מסוימים, חובה על החוקרים לתקנן לגורמים מבלבלים אלו. גורם חשוב נוסף הוא השמנת היתר, אשר מעלה את הסיכון לחלות במספר רב של גידולים סרטניים . לפיכך, רוב גדול של המחקרים מתקנים למסת הגוף או לשינויי משקל. באופן כללי נראה, כי היעדר פעילות גופנית תופס חלק בגודל של כ- 30% מהסיכון לפתח את כלל גידולי הסרטן בגברים . נמצא כי במקרים רבים הקשר הינו תלוי- מינון, וכי 'לפום צערא אגרא', כלומר ככל שכמות הפעילות עולה, עולה גם מידת ההגנה אשר היא מקנה. כעת נפנה למספר גידולים נפוצים, ובהמשך נדון במנגנונים אפשריים לסיבת הקשר.

סרטן המעי הגס גידולי המעי הגס הינם אלו, בהם נמצא הקשר החזק ביותר עם פעילות גופנית, מבין סוגי הסרטן השונים2. עד כה פורסמו 48 עבודות אשר איתרו כ- 40,000 מקרי סרטן זה, ובדקו את הקשר עם ביצוע פעילות גופנית. ברוב המחקרים זוהה קשר בין פעילות לבין הסיכון לפתח את הגידול, כאשר השפעתו נעה בין 10% לבין 70%. ברוב המחקרים אשר בדקו זאת נצפתה תלות במינון, והסיכון לחלות ירד ככל שרמת הפעילות בשעות הפנאי עלתה. נראה, כי תלות זו חזקה יותר בקרב גברים לעומת נשים. נבדקים שדיווחו על ביצוע פעילות, אשר גרמה להוצאה אנרגטית של כ- 1000 קק"ל בשבוע (משימה אפשרית בקלות- על ידי הצמדות להמלצות הגופים השונים לביצוע פעילות אירובית של חצי שעה לפחות ברוב, אם לא בכל, ימות השבוע), 'זכו' בהפחתת הסיכון לפתח סרטן המעי בגס בכ- 40%. לא זוהו גיל מסוים או תקופה מסוימת בה פעילות גופנית הגנה יותר מאשר בתקופות אחרות, אך כמובן שפעילות אשר מתחילים בה בגיל מבוגר לא תמנע את אותם תהליכים מסרטנים אשר פעלו בשנים עברו. במחקר אשר נערך בשוודיה נערך חישוב, כי הגברת כמות הפעילות הגופנית עשויה למנוע בין חמישית לשליש (!) מסך מקרי סרטן המעי הגס באוכלוסייה זו .

סרטן השד במחקרים השונים, אשר הקיפו בסך הכל מעל למאה אלף מקרים של סרטן השד, נמצא כי פעילות גופנית מקנה הגנה של כ- 30% כנגד הסיכון לחלות2. גם כאן נמצא קשר תלוי מינון, אשר היה קיים בכל קבוצות הגיל בהן הגידול הופיע (גיל פוריות, סביב או לאחר הפסקת המחזור החודשי). יתכן וישנה חשיבות לפעילות בעיקר בגיל ההתבגרות, אך גם לפעילות עקבית לאורך החיים נמצאה מידה חשובה של השפעה. נראה, כי על מנת להשיג את ההגנה המיוחלת, יש צורך בסך של כ- 4 שעות פעילות בשבוע, שוב, ערך אשר ניתן להשגה. במחקר אשר בחן את כל סוגי הפעילות הגופנית (תעסוקתית, שעות פנאי, עבודות בית) לאורך כל החיים על פי שאלון מפורט, אכן נמצא כי בקרב הנשים הפעילות נמצאה ירידה של עד כ- 30% בהיארעות סרטן השד לעומת הנשים הפעילות פחות .

סרטן רירית הרחם וסרטן השחלה לגבי סרטן רירית הרחם, רוב המחקרים אשר בחנו זאת זיהו השפעה מגנה של הפעילות הגופנית, אשר נעה בין 20% ל- 280%. האפשרות לקיום קשר תלוי מינון הינה פחות מבוססת כאן לעומת הגידולים הקודמים אשר הוזכרו. לדוגמא, במחקר רטרוספקטיבי אשר בו נבדקה מידת הפעילות הגופנית של נשים אשר לקו בסרטן רירית הרחם : בקרב נשים אלו, 40% ציינו ביצוע פעילות גופנית כלשהי בשעות הפנאי, לעומת כ- 50% מהנשים בקבוצת הביקורת, ולא נמצא קשר בין כמות הפעילות לבין הסיכון לחלות במחלה. עניין זה מעלה את האפשרות אשר צוינה בתחילה, לגבי העובדה שנשים פעילות מנהלות אורח חיים בריא יותר, ויתכן ומדובר בגורם נוסף לקשר אשר לא נלקח בחשבון. לגבי סרטן השחלה, בחמישה מתוך שבעה מחקרים זיהו השפעה מגינה (בטווח של 25%- 50%), ואילו במחקרים האחרים נמצא, כי פעילות גופנית מאומצת דווקא העלתה את הסיכון לחלות, .

סרטן הערמונית וסרטן האשך בכמחצית מהמחקרים אשר בדקו את השפעת הפעילות הגופנית על הסיכון לפתח סרטן הערמונית, נמצא כי ישנה השפעה מגנה בשיעור של בין 10% לבין 70% 2. הגברים בהם נצפה הקשר החזק ביותר היו אלו, אשר הוצאתם האנרגטית הגיעה לכ- 1000 קק"ל לשבוע. שוב אנו מגיעים למספר הקסם ול 'נוסחת הקסם'- ביצוע פעילות גופנית סדירה ברוב ימות השבוע כמרכיב הכרחי ברפואה המונעת. במחצית מהמחקרים בהם נבדק קשר עם מינון, הודגם קשר תלוי מינון. במחקר אשר הקיף כ- 13,000 גברים, נמצא כי גם לכמות הפעילות הגופנית וגם לכושר הגופני ישנה השפעה מיטיבה על הסיכון לפתח גידול זה . כמו בסרטן השחלה, ישנן עדויות להגברת הסיכון ללקות בסרטן הערמונית בעקבות פעילות גופנית, אולם המקטרגים גורסים כי בעבודות אלו לא זוהו מקרי סרטן קיימים לפני תחילת תקופת המחקר.

גידול סמוך נוסף, סרטן האשך, מעלה גם הוא שאלות. רוב, אך לא כל המחקרים, מציגים הגנה בעקבות ביצוע פעילות גופנית2. שלושה מתוך חמישה מחקרים הציגו קשר תלוי מינון בכיוון המיטיב. מאידך, ישנו חשש כי פעילות גופנית אשר גורמת לחימום האשכים, כגון רכיבה ממושכת, עלולה להגביר את הסיכון למחלה.

סרטן הריאה המחקרים לגבי סרטן הריאה נערכו רובם בקרב גברים, ושוב נמצא קשר מגן בעל גודל משתנה- 20%-60%, ושוב מודגמת תלות במינון2. לדוגמא, במחקר אשר הקיף למעלה מ- 53,000 גברים נמצא, כי לפעילים ביותר (מעל 4 שעות שבועיות של פעילות בשעות הפנאי) היה סיכון נמוך ב- 40% לפתח גידול מסוג small cell, וסיכון נמוך בכ- 35% לפתח אדנוקרצינומה של הריאה, אך לא נמצאה השפעה על הגידול מסוג squamous cell.

סרטן הלבלב לגבי גידול זה, מספר העבודות קטן יותר. מחקר גדול בנושא פורסם לאחרונה, ובו נמצא כי אכן פעילות גופנית בעוצמה בינונית, ובעיקר הליכה, מפחיתה את הסיכון לתחלואה זו בכ- 55% . במחקר נוסף אשר בוצע בקנדה והקיף 312 חולים וכ- 3,000 נבדקי ביקורת, שוב נמצאה ירידה של כ- 50% בסיכון להופעת המחלה בקרב הפעילים ביותר .

סרטן הכליה במחקר אשר נערך בשוודיה נמצא כי בקרב גברים אשר עיסוקם אינו דורש פעילות גופנית, הסיכון לפיתוח סוג זה של גידול גבוה בכ- 25% לעומת גברים בהם המקצוע דורש מאמץ . קשר זה לא נמצא בנשים, ולדברי המחברים יתכן ונובע מחוסר כח סטטיסטי של המחקר.

מלנומה במחקר הראשון בו נבדק קשר בין גידול זה לבין פעילות גופנית, נמצא כי ביצוע פעילות במשך 5-7 ימים בשבוע הפחיתה את הסיכון ללקות בסרטן זה בכ- 30% . עם זאת, מדובר במחקר בודד אשר אף מחבריו מציינים כי בהחלט יתכן ומדובר בתוצאה מקרית, כיוון שלא נמצא קשר עם פעילות גופנית פחותה יותר.

גידולים נוספים יתכן וההיארעות של מספר גידולים נוספים קשורה גם היא לפעילות גופנית. אולם, הידע אשר הצטבר עדיין אינו מספיק לשם קביעה של דפוס כלשהו. בין הגידולים נמצאים אלו של הקיבה, שלפוחית השתן, בלוטת התריס, המוח ומערכת תאי הדם 2, .

סיווג רמת ההשפעה המגנה של הפעילות הגופנית מפני התפתחות סוגי סרטן

• השפעה קיימת: מוכחת עפ"י מחקרים חוזרים. • השפעה אפשרית: קיימים מספר מחקרים בנושא, אשר תוצאותיהם לעתים סותרות, ואינן מאפשרות מסקנה ברורה בשלב זה. • השפעה משוערת: קיימים מחקרים בודדים בכל נושא, ולא ניתן להסיק מסקנה ללא מחקרים נוספים.

הפעילות הגופנית מפחיתה ייצור אסטרוגן מהשחלה ומרקמת השומן, מגבירה ייצור חלבון הקושר את הורמוני המין (SHBG), ובכך מפחיתה את רמות האסטרוגן החופשי באשה ואת רמות הטסטוסטרון החופשי בגבר. כך יכולה להגן מפני גידולים תלויי הורמוני מין: שד, רחם, שחלה, וגם מפני סרטן הערמונית ואולי האשך מנגנונים אפשריים להשפעה המגנה של פעילות גופנית מפני הסיכון לחלות בסרטן מספר מנגנונים משוערים אחראיים לקשר בין פעילות גופנית להתפתחות מחלת הסרטן באתרים השונים14. חלק מהמנגנונים פועלים באופן כללי, וחלק הם ייחודיים לאיברים מסוימים: • הפחתת השמנת יתר – השמנת יתר מהווה גורם סיכון לסוגים רבים של סרטן. פעילות גופנית סדירה, אשר נמצאת בקשר הפוך עם עלייה במשקל, בהחלט יכולה להפחית את הסיכון ללקות במגוון גדול של גידולים, בהם השמנה מהווה גורם אטיולוגי. • חיזוק מערכת החיסון – מכיוון שמערכת החיסון היא בעלת תפקיד מכריע בהרג תאי הסרטן, חיזוקה על ידי פעילות גופנית סדורה ומתונה יכול למנוע הופעת הגידולים. • השפעה הורמונלית – א. הפעילות הגופנית מפחיתה ייצור אסטרוגן מהשחלה (ומרקמת השומן במקרה של השמנה), ובכך יכולה להגן מפני גידולים תלויי אסטרוגן: שד, רחם ואולי שחלה. ב. הפעילות הגופנית מגבירה ייצור חלבון הקושר את הורמוני המין (SHBG), ובכך מפחיתה את רמות האסטרוגן החופשי באשה ואת רמות הטסטוסטרון החופשי בגבר, ולכן תגן גם מפני סרטן הערמונית ואולי האשך. • אינסולין וגלוקוז – ירידת רמות גלוקוז ואינסולין בעקבות פעילות, יחד עם ירידה ברמות IGF, עשויה להפחית סיכון לסרטן המעי הגס והלבלב, בהם חומרים אלו מהווים, כנראה, גורם אטיולוגי. • ירידה בזמן החשיפה לחומרים מסרטנים – הגברת קצב פעולת המעיים מפחיתה את זמן חשיפת תאי המעי לחומרים מסרטנים המצויים במזון, ובכך תגן מפני סרטן המעי הגס. • השפעות שליליות – העקה החימצונית המוגברת בזמן פעילות מאומצת עלולה לגרום דווקא לעלייה בשכיחות גידולים מסוימים. נושא זה עדיין אינו ברור דיו. חימום האשך על ידי רכיבה ממושכת (סוסים, אופניים) או שימוש במגני אשכים עלול לגרום לעלייה בסיכון לסרטן האשך. • קשר שגוי – כפי שציינו בתחילת המאמר, ישנו קושי להבדיל בין גורמי סיכון סביבתיים מסוימים, בעיקר כאשר הם מופיעים יחדיו. באופן כללי, אנשים הפעילים גופנית חיים אורח חיים 'בריא' יותר – נבדקים יותר אצל רופאים ומקפידים אחר הוראות בדיקות הסקר, אוכלים תזונה נכונה (הקשר בין תזונה וסרטן ידוע ומבוסס), נמנעים מעישון ובעלי משקל גוף נמוך יותר. גורמים אלו, וגורמים נוספים מן הסתם, עלולים לתת הסבר לקשר לכאורה בין הפעילות הגופנית לסיכון המופחת ללקות בסרטן.

פעילות גופנית בקרב חולי סרטן כמו במחלות כרוניות רבות אחרות, גם בקרב חולי סרטן יש לפעילות הגופנית תועלות בהיבט הטיפולי. חולי סרטן אשר השתתפו בתכניות אימון גופני אשר כללו הליכה, גמישות ואימוני כח, הראו שיפור משמעותי באיכות חייהם . במקביל לעלייה ביכולת לביצוע מאמץ, החולים דיווחו על שיפור בהתמודדות עם מתחים, הגברת ההנאה מהחיים, שיפור המרץ, עליה ביכולת להתמודד עם כאביהם וירידה בתחושת הבחילה. במחקר אשר נערך בקרב מטופלי כמותרפיה, פעילות גופנית הפחיתה מהחולשה, הכעס והחרדה אותן חשו החולים .

לסיכום מחלת הסרטן נגרמת ברובה עקב גורמים סביבתיים, וכפי שהוצג, הגידולים השכיחים מופיעים יותר בקרב אנשים אשר פעילים פחות. מסיבות ברורות, חלק מהגידולים הינם נחקרים יותר, ועבורם ישנה מידה מסוימת של הסכמה באשר למידת השפעת הפעילות, כפי שמוצג בטבלה מספר 1. ההשפעה המיטיבה של המאמץ הגופני פועלת במספר מנגנונים אפשריים, והינה בולטת יותר כאשר כמות הפעילות המבוצעת היא של כ- 4 שעות שבועיות. כהמלצה גורפת לכלל האוכלוסייה, כמות זו של פעילות הינה בהחלט מטרה סבירה: 35 דקות פעילות מדי יום, אשר ניתן לחלקן על פני שלושה פרקי זמן קצרים יותר. גם לאחר שהמחלה אובחנה ומטופלת, ניתן להעזר בפעילות הגופנית כחלק מהטיפול. נותר אם כך לקרוא לכל אדם, בכל גיל וכמעט בכל מצב בריאות או חולי- לקום ולצעוד אל עבר עתיד בריא יותר.

References:

[1][1] Wolk A, Gridley G, Svensson M, et al. A prospective study of obesity and cancer risk. Cancer Causes Control 2001;12:13-21.

[1][1]Thune I, Aurberg AS. Physical activity and cancer risk: dose-response and cancer, all sites and site-specific. Med Sci Sports Exerc 2001;33(suppl):s530-50.

[1][1] Levi F, Pasche C, Lucchini F, Tavani A, La Vecchia C. Occupational and leisure-time physical activity and the risk of colorectal cancer. Eur J Cancer Prev 1999;8:487-93.

[1][1] Friedenreich CM, Bryant HE, Courneya KS. Case-control study of lifetime physical activity and breast cancer risk. Am J Epidemiol 2001;154:336-47.

[1][1]Littman AJ, Voigt LF, Beresford SAA, Weiss NS. Recreational physical activity and endometrial cancer risk. Am J Epidemiol 2001;154:924-33.

[1][1] Bertone ER, Willet WC, Rosner BA, et al. Prospective study of recreational physical activity and ovarian cancer. J Natl Cancer Inst 2001;93:942-8.

[1][1] Mink PJ, Folsom R, Sellers TA, Kushi LK. Physical activity, waist-to-hip ratio, and other risk factors for ovarian cancer: a follow-up study of older women. Epidemiol 1996;7:38-45.

[1][1] Oliveria SA, Kohl HW 3rd, Trichopoulos D, Blair SN. The association between cardiorespiratory fitness and prostate cancer. Med Sci Sports Exerc 1996;28:97-104

[1][1] Thune I, Lund E. The influence of physical activity on lung-cancer risk: A prospective study of 81,516 men and women. Int J Cancer 1997;70:57-62.

[1][1] Michaud DS, Giovannucci E, Willett WC, Colditz GA, Stampfer MJ, Fuchs CS. Physical activity, obesity, height, and the risk of pancreatic cancer. JAMA 2001;286:921-9.

[1][1] Hanley AJG, Johnson KC, Villeneuve PJ, Mao Y. Physical activity, anthropometric factors and risk of pancreatic cancer: results from the Canadian Enhanced cancer surveillance system. Int J Cancer 2001;94:140-7.

[1][1] Bergstrom A, Moradi T, Lindblad P, et al. Occupational physical activity and renal cell cancer: a nationwide cohort study in Sweden. Int J Cancer 1999;83:186-91.

[1][1] Shors AR, Solomon C, McTiernan A, White E. Melanoma risk in relation to height, weight, and exercise. Cancer Caus Control 2001;12:599-606.

[1][1] McTiernan A, Ulrich C, Slate S, Potter J. Physical activity and cancer etiology: associations and mechanisms. Cancer Caus Control 1998;9:487-509.

[1][1] Durak EP, Harris J , Ceriale SM. The effects of exercise on quality of life improvements in cancer survivors: the results of a national survey. J Exerc Physiol 2001;4:21-8.

[1][1] Dimeo FC, Stieglitz RD, Novelli-Fischer U, Fetscher S, Keul J. Effects of physical activity on the fatigue and psychologic status of cancer patients during chemotherapy. Cancer 1999;85:2273-7.