נגישות
Review 6

גיליון 6 – תזונה וסרטן, מאי 02

תיאור מקרה

תיאור המקרה הופנה למערכת ע"י יעל שפאץ, דיאטנית קלינית

מכון אונקולוגי, מרכז רפואי ע"ש שיבאתה"ש מאיר, בן 60, נשוי, אב לילדים בוגרים, פנסיונר, בדרך כלל בריא. לאחרונה אובחן אצל מאיר גידול סרטני בחלל הפה, בלסת העליונה ובסינוסים מאחורי האף והעין, שהצריך ניתוח לכריתת הגידול. במקביל תוכנן ניתוח להכנסת גסטרוסטום להזנה, אך מאיר סירב לבצע זאת. כשבועיים לאחר הניתוח בפה הותחל, במסגרת טיפולי יום, מתן טיפול משולב של כימותרפיה והקרנה. בשלב זה ההזנה הייתה דרך הפה, כלכלה נוזלית-דייסתית על פי הדרישות התזונתיות. עם התקדמות הטיפולים ובעקבות הופעת תופעות לוואי צפויות (בחילות, הקאות, כאבים בבליעה, פצעים בפה ועוד), פחתה כמות המזון הנצרכת בהדרגה, כשבעקבותיה חלה ירידה במשקל הגוף והתפתח קושי בשתיית נוזלים. לאחר כחודש מתחילת הטיפול חלה הידרדרות חמורה במצבו הרפואי, עקב שוק אלרגי לטיפול הכימי והוא אושפז בבית החולים מחשש לחייו. הטיפול הכימי הופסק בעוד שהטיפול הקרינתי נמשך. במשך שבועיים, בעודו מאושפז, לא היה ניתן להזין את מאיר כלל דרך הפה, וניתן טיפול תומך בלבד. עם השתפרות מצבו הגופני בוצעה הכנסת גסטרוסטום, וההזנה ניתנה על ידי פורמולת מזון מקובלת. לאחר שאשתו ובנו של מאיר למדו להפעיל את מערכת ההזנה במינון ובקצב הדרושים, מאיר שוחרר לביתו. הזנה דרך הפה החלה כאשר פחתו הכאבים בבליעה. כיום, ארבעה חודשים מסיום הטיפולים, מאיר עדיין מתקשה לשתות נוזלים. הוא מסוגל לאכול כלכלה דייסתית דרך הפה, אך עדיין כמחצית הקלוריות ניתנת דרך הגסטרוסטום. חשוב לציין, שמאיר עולה במשקל וחוזר לחיי שגרה. הוא מטופל ע"י צוות רב מקצועי הכולל פיזיותרפיסט, קלינאית תקשורת, פסיכולוגית, דיאטנית, וכמובן נמצא במעקב של מחלקת אף-אוזן-גרון. שאלות לפסיכולוגית: 1. מדוע מאיר לא הסכים להכנסת גסטרוסטום לפני הניתוח בחלל הפה, למרות ההמלצה הרפואית? 2. מדוע לאחר שהסכים להכנסת גסטרוסטום, אינו מוכן לטפל בגסטרוסטום בעצמו, אלא נעזר בבני משפחתו? 3. מדוע היום, למרות שיכול לאכול הכל דרך הפה, מאיר ממשיך להישען על הזנה הגסטרוסטום?

תשובת הפסיכולוגית אירית פרידמן- פסיכולוגית שיקומית, MA מכון אונקולוגי , מרכז רפואי ע"ש שיבא, תה"ש

מאיר עבר מספר טראומות הקשורות למחלתו. הראשונה היא הגילוי שהוא חולה בסרטן, מצב המעורר חרדה גדולה מפני העתיד, ולעיתים קרובות אסוציאציות של חולי, מוות וסוף. השנייה היא ניתוח נרחב באזור בולט בגופו –הפנים. כך, שצלקות וסימנים במקום זה לא מאפשרים לו להסתיר את מחלתו או להכחישה, וזו מהווה פגיעה קשה בדימוי הגוף שלו. חולי סרטן, לעיתים קרובות, מרגישים שאיבדו שליטה בגופם, וכי משתוללת בו כעת מחלה מפחידה, שהם עצמם לא יודעים כיצד הגיעה ולאן היא מובילה. לכן, סירובו לגסטרוסטומיה בשלב זה אינו מפתיע ועשוי לסמל את מאמציו להקטין את ה"נזקים" הגופניים למינימום, ולהגביר למקסימום את תחושת השליטה שלו במצב בכלל ובפיו בפרט. בהמשך, חווה מאיר טראומה נוספת של הידרדרות גופנית גדולה כתוצאה מהטיפולים הקשים, ולבסוף הוא מסכים לגסטרוסטום, כשהוא מבין שמדובר בהצלת חייו. עם זאת, הוא מסרב לטפל בו בעצמו, ושולח את בני משפחתו לעשות זאת במקומו. מצב זה יכול לנבוע מחרדה שפיתח מהמראה של הגסטרוסטום, ועל מנת להקטין חרדה זו הוא מגיב בהימנעות ממגע והסתכלות עליו. הימנעות זו משרתת גם את הצורך שלו להכחיש את הנזקים הגופניים שקרו ואת השלכות המחלה. לאחר שהוא מתרגל לגסטרוסטום ומצבו הגופני משתפר, מאיר מפתח איזון חדש שבו הוא אוכל חלקית דרך הפה וניזון חלקית דרך הסטומה. תחושת איזון זו חשובה כשמדובר במחלת הסרטן, שכן החולים מרגישים אי ודאות מתמדת כתוצאה מכך שהרופאים לא יכולים להבטיח להם בריאות, ואינם יודעים האם הטיפולים אכן יצליחו לסלק את המחלה. מאיר, לכן, מנסה לשמור על תחושת האיזון החדשה, ומתקשה לשנות שוב את המצב ולהתחיל תהליך חדש של הפסקת ההזנה דרך הגסטרוסטום וחזרה לאכילה רק דרך הפה. כמו כן, לאחר הטראומה שעבר בהידרדרות הגופנית שהביאה לצורך בגסטרוסטום, יתכן שהוא חושש מהישנות המקרה, ומנסה להבטיח את עצמו על ידי כך שישאיר את הגסטרוסטום, ואולי בדרך זו ישלוט בעתיד וימנע הידרדרות נוספת.

המלצות ועצות לדיאטנית אדם כמו מאיר מונע ע"י חרדות וחשש משינויים. על כן, במהלך הייעוץ לאדם כזה יש להימנע מלתת הסברים כלליים ועמומים, ואין לתת המלצות לשינויים דרסטיים, אחרת ייתקף חרדה גדולה ועלול שלא להיענות לטיפול, לא למלא אחר ההמלצות, או לעזוב את הטיפול לחלוטין. יש לעבוד עם מאיר בשיטה ברורה ומובנית, ולהתקדם אל כל שינוי באופן הדרגתי. הדיאטנית צריכה להסביר לו את מטרות השינוי במדויק ולענות לכל שאלותיו בהרחבה. עליה לתכנן אתו יחד את תכנית ההזנה, ולכתוב אותה בפרוטרוט על גבי דף שיינתן לו ביד וישמש לו לעזר. עליה לברר עמו האם הוא מבין ומסכים לתכנית, ואם יש לו הסתייגות לתכנית יש לנסות להתחשב בדעותיו ככל האפשר. במידת הצורך ניתן לחזור שוב על הסברים ולהוסיף מידע על התכנית ומטרותיה. המידע הרב והתכנון המדויק קדימה, מקטינים את תחושת העמימות של המטופל החרד ונותנים לו הרגשה של קביעות ויציבות. הבנתו והסכמתו לתכנית חשובים, כי הם נותנים לו תחושה של אחריות לטיפול ושליטה במצב. התכנית צריכה לכלול התקדמות הדרגתית משלב לשלב, ועל הדיאטנית לציין בדף ההנחיות את משך הזמן הדרוש לכל שלב, כך שיהיה ברור בדיוק מתי יתרחש המעבר לשלב הבא. היא מלווה אותו במהלך התכנית (כמו מאמנת אישית) ונותנת לו חיזוקים חיוביים על הצלחותיו. כשמגיע זמן לסיים שלב ולעבור לשלב הבא בתכנית השינוי, עליה לקבל את הסכמתו לכך, ולאורך כל הזמן לעודד אותו להגיב על המלצותיה. בשיטה כזו, המבוססת על גישה טיפולית קוגניטיבית-התנהגותית להפחתת חרדה, הדיאטנית מעלה את ההיענות של מאיר (ודומיו) לטיפול, והוא ישתף פעולה במידה מרבית. הוא מקבל תחושת שליטה גוברת והולכת, ובוטח בדיאטנית, אשר מובילה אותו בדרך המאפשרת לו להיות אחראי למצבו.

קוראי המגזין מוזמנים להמשיך לשלוח תיאורי מקרה הדורשים חוות דעת פסיכולוגית. אפשר לשלוח גם בפקס: 08/9444266