נגישות

גיליון 7 – בריאות נשים, ספט' 02

השלכותיה של התזונה על מצבי בריאות של נשים בגיל המבוגר, דפנה נתן

דפנה נתן, דיאטנית קלינית, חברה בועדה לבריאות האישה, ע.ת.י.ד

שינוי באורח החיים יכול לקדם בריאות נשים ולהקטין את הסיכון לתחלואה ולתמותה בגיל המבוגר. לתזונה ולדיאטה חשיבות רבה בקידום הבריאות ובמניעה של מחלות כרוניות. כשמדובר בנשים, לתזונה יש נגיעה לטיפול או לאתיולוגיה של כמה מגורמי התמותה המובילים בקרב נשים בישראל: מחלות לב וכלי דם, סרטן וסוכרת

בשנים האחרונות חל שינוי בתפיסת המצב הבריאותי של נשים. את מקומם של נושאי המחקר המרכזיים הקשורים במערכת הרבייה הנשית, תפסו נושאים הקשורים במצבי בריאות ובתחלואה הייחודיים לנשים (הריון; גיל הפסקת הוסת), מצבי בריאות ותחלואה השכיחים בעיקר בקרב נשים (אוסטאופורוזיס, סרטן שד) וכאלה המשפיעים באופן שונה על גברים ונשים (מחלות לב, איידס). יחד עם זאת, לבריאות נשים היבטים רגשיים ורוחניים, וכמכלול הם מושפעים מגורמים ביולוגיים, תרבותיים וחברתיים-כלכליים. אלה האחרונים עלולים להשפיע באופן שלילי על אורח החיים של נשים בכלל, ולהוביל לתזונה לא מאוזנת בפרט (1). לתזונה ולדיאטה חשיבות רבה בקידום הבריאות ובמניעה של מחלות כרוניות (2). כשמדובר בנשים, לתזונה יש נגיעה לטיפול או לאתיולוגיה של כמה מגורמי התמותה המובילים בקרב נשים בארץ: מחלות לב וכלי דם, סרטן וסוכרת (איור מס' 1).

המאמר הנוכחי יעסוק בשאלה: כיצד משפיעה התזונה על מצבי בריאות של נשים בגיל המבוגר, תוך מיקוד בגורמי התמותה המובילים.

ארגון הלב האמריקאי (AHA) ממליץ לכלל האוכלוסייה להגביל את צריכת המלח ל-6 גר' ליום מקסימום (כ- 2400 מ"ג נתרן), באמצעות הפחתה בצריכת מזונות עשירים במלח והגבלת השימוש במלח לתיבול. קבוצת אוכלוסייה, העשויה ליהנות במיוחד מיתרונות ההגבלה במלח, היא קבוצת הנשים לאחר גיל המעבר, שנטייתן לפתח רגישות למלח גבוהה יותר, בהשוואה לגברים

תזונה ומחלת לב כלילית בנשים מחלות לב הן סיבת המוות המובילה בקרב נשים בישראל (3). יותר נשים נפטרות ממחלות לב מאשר מסך סוגי הסרטן הידועים. לנשים הסובלות מן המחלה יש פרוגנוזה פחות טובה בהשוואה לגברים, יתכן משום גילן המבוגר בעת הופעת המחלה, האפשרות שהטיפול הרפואי בהן עלול להידחות ובשל שכיחות גבוהה יותר של מחלות נוספות, כמו סוכרת ויתר לחץ דם, בהשוואה לגברים (3,4).

הבסיס למניעה ראשונית של מחלת לב כלילית הוא שינוי אורח החיים, הכולל שינוי בהרגלי התזונה (1). ההנחיות התזונתיות למניעה ראשונית ושניונית של מחלת לב כלילית מתבססות על המלצות האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי (AHA) וה- National Cholesterol Education Program (NCEP) (5): דיאטה Step I לכלל האוכלוסייה, ודיאטה Step II לבעלי רמות כולסטרול גבוהות, בשילוב פעילות גופנית וירידה במשקל בקרב בעלי עודף משקל. בשנת 2000 עודכנו ההמלצות ה- NCEP(6). דגש רב יותר מושם על סוגי המזונות הנצרכים מאשר על אחוז רכיבי התזונה, ובמקום השימוש במונחים Step I ו- Step II נוסחו המלצות לטיפול תזונתי נמרץ יותר (טבלה מס' 1), שמטרתו לסייע בהורדת רמות LDL-כולסטרול בקבוצות אוכלוסייה שבסיכון גבוה למחלת לב כלילית. עקרונות הטיפול מבוססים על דיאטה Step II ועיקרם: הפחתה בצריכת חומצות שומן רוויות וחומצות שומן מסוג טרנס, הפחתה בצריכת כולסטרול, צריכת פחמימות ממזונות עשירים בפחמימות מורכבות, צריכה מוגברת של סיבים מסיסים ותוספת סטרולים מהצומח על-פי הצורך.

טבלה מס' 1: הרכב התזונה לטיפול באוכלוסייה בסיכון

רכיב תזונתי

צריכה מומלצת

חומצות שומן רוויות

עד 7% מהצריכה הקלורית

חומצות שומן רב בלתי רוויות (PUFA)

מקסימום 10% מהצריכה הקלורית

חומצות שומן חד בלתי רוויות (MUFA)

מקסימום 20% מהצריכה הקלורית

סה"כ שומן

35%-25%   מהצריכה הקלורית

פחמימות

60%-50%   מהצריכה הקלורית

סיבים

30-20   גר' ליום

חלבון

כ- 15% מהצריכה הקלורית

כולסטרול

עד 200 מ"ג ליום

אנרגיה

איזון הצריכה האנרגטית בהתאם להוצאה האנרגטית לשמירה על משקל תקין/   למניעת עליה במשקל

הערות: *חומצות שומן טראנס גורמות לעליה ברמת ה- LDL, יש להגביל את צריכתן.

*צריכת הפחמימות, בעיקר ממזונות עשירים בפחמימות מורכבות – דגנים   מלאים, פירות וירקות

*ההוצאה האנרגטית היומית צריכה לכלול לפחות פעילות גופנית מתונה   (איבוד של כ- 200 קק"ל)

 

במקביל, פורסמו מטעם ה- AHA המלצות תזונתיות לקהל הרחב (7, טבלה מס' 2), אשר שמות דגש על המזונות הנצרכים מחד, ועל הרגלי האכילה ושמירת משקל מאידך, ומהוות תחליף לדיאטה Step I.

טבלה מס' 2: ההמלצות התזונתיות לכלל האוכלוסייה

הרגלי אכילה כלליים

שמירה על

משקל תקין

רמות רצויות של כולסטרול

רמות רצויות של לחץ-דם

לכלול בתפריט מגוון ירקות, פירות, דגנים, מוצרי חלב דלי שומן, דגים,   קטניות, עוף ובשר רזה

להתאים את צריכת האנרגיה להוצאה האנרגטית.

לבצע שינויים במטרה להשיג ירידה במשקל במידת הצורך

להגביל מזונות העשירים בשומנים רוויים ובכולסטרול, ולהגביר צריכת   שמנים בלתי רוויים מירקות, דגים, אגוזים וקטניות

להגביל מלח ואלכוהול

ולשמור על משקל גוף תקין

דגש בתזונה על ירקות, פירות ומוצרי חלב דלי שומן (DASH)

 

ההתמקדות בתזונת נשים מעלה מחלוקת בנוגע לקשר, שבין צריכת שומן בדיאטה לבין הסיכון למחלת לב כלילית, במיוחד לאור העובדה, שרוב המחקרים האפידמיולוגיים, שבחנו קשר זה, התמקדו בגברים (8-12), ונשאלת השאלה מה חשוב יותר: כמות השומן או סוג השומן בדיאטה?!

תוצאות מחקר האחיות (13), שהתפרסמו לאחרונה, הראו, כי החלפת שומן רווי ושומן בלתי רווי מסוג טרנס בשומנים חד ורב בלתי רוויים, שלא עברו הידרוגנציה, יעילה יותר במניעת מחלות לב כליליות, בהשוואה להפחתת סך השומן בדיאטה. הפחתה של השומן הרווי לכ- 7% מסך הקלוריות עשויה להוריד את רמת הכולסטרול בנסיוב בכ- 10%, ולהפחית בכ- 30%-25 את הסיכון לתמותה ממחלת לב כלילית בגיל 60 (14). הפחתה בצריכת חומצות שומן מסוג טרנס עשויה גם היא לתרום לירידה ברמת הכולסטרול (14,15). הפחתה בצריכת כולסטרול, לעומת זאת, הינה בעלת השפעה זעירה על רמת הכולסטרול בנסיוב (15,16).

מחקרים אפידמיולוגיים מצביעים על שיעורים נמוכים יותר של התקפי לב (ראשוניים ושניוניים) ושל תמותה ממחלת לב כלילית בעקבות צריכה ארוכת טווח של 3-2 מנות דג בשבוע (17). מחקרי התערבות מצביעים על הפחתה בגורמי הסיכון למחלת לב כלילית, ועל ירידה בתמותה ממחלות לב וכלי דם (בעיקר מוות פתאומי) בעקבות צריכה של תוספי שמן דגים (EPA ו- DHA) במינון של 4-2 גר' ליום ו- 850 מ"ג – 1.5 גר' ליום, בהתאמה. לפיכך, קיימת המלצה לכלל האוכלוסייה לצריכת 3-2 מנות דג בשבוע (לא מטוגנות ולא מעובדות), העשירות בשומנים לא רוויים מסוג אומגה-3 , בשילוב עם דיאטה דלת שומן (1,17). לחולי לב מומלצת מנת דג יומית או תוסף של שמן דגים, שיספקו כ- 900 מ"ג אומגה-3. אומגה-3 (ALA) ניתן לצרוך גם ממזונות שומניים צמחיים, דוגמת שמן קנולה (שלא עבר הידרוגנציה), זרעי פשתן ואגוזי מלך, המאפיינים את הדיאטה הים תיכונית, בעלת היתרון הבריאותי בקרב חולים לאחר התקף לב (18). צריכת אומגה-3 במינונים גבוהים עלולה לגרום לתופעות לוואי לא רצויות, במיוחד בקרב חולים המקבלים טיפול נוגד קרישה (17).

תרומתו של LDL מחומצן לתהליך הטרשתי ריכזה עניין בנוגדי החמצון. מחקרים אפידמיולוגיים מצביעים על סיכון נמוך יותר למחלת לב כלילית בעקבות צריכה מוגברת של מזונות עשירים בקרוטנואידים וויטמין E, דוגמת פירות, ירקות ודגנים מלאים (19,20). יחד עם זאת, אין עדות ברורה לתרומתם הבלתי תלויה של נוגדי החמצון, הן ממזונות עשירים והן מתוספים, להפחתת הסיכון להתפתחות המחלה. לפיכך, מומלץ להגביר את צריכת נוגדי החמצון על-ידי העשרה של הדיאטה במזונות הנ"ל (21-19), העשויים להכיל חומרים נוספים בעלי יתרון ביולוגי, דוגמת סיבים (20). נטילת תוספים של נוגדי חמצון, במיוחד ויטמין E וקרוטנואידים איננה מומלצת בכל-מקרה, לאור השפעותיהם המזיקות בקבוצות אוכלוסייה מסוימות, והיעדר מידע לגבי יעילותם ובטיחות השימוש בהם (19).

מטא-אנליזה, שבחנה 38 מחקרים קליניים, הצביעה על ירידה בממוצעי הכולסטרול הכללי וה- LDL-כולסטרול בנסיוב, בעקבות צריכה של 25 גר' חלבון סויה ביום (22). ההשפעה הייתה בולטת במיוחד בקרב בעלי רמת הכולסטרול הממוצעת הגבוהה ביותר. מחקרים קליניים כפולי סמיות, שהתפרסמו לאחרונה, הצביעו על מגמה דומה בקרב בעלי רמות כולסטרול גבוהות באופן מתון, בעקבות צריכה של לפחות 20 גר' חלבון סויה ביום (23,24). הרכיבים הפעילים בסויה, שעשויים להסביר את המגמה, הם הפיטואסטרוגנים, בעיקר האיזופלבונים (25). צריכת חלבון סויה, במקביל להנחיות התזונתיות שנמנו לעיל, מומלצת בעיקר לבעלי רמות כולסטרול גבוהות (7).

 תזונה ויתר לחץ דם בנשים יתר לחץ דם הינו גורם סיכון עיקרי ובלתי תלוי למחלות לב וכלי דם, הן בקרב נשים והן בקרב גברים (26,27). מסקרי בריאות שנערכו בארץ עולה, כי הימצאות יתר לחץ דם מדיווח עצמי עד גיל 45 דומה בקרב גברים ונשים, ומגיל 45 ומעלה – גבוהה יותר בקרב נשים, לעומת גברים (3). כ- 30%-25 מן הנשים בגילאי 74- 45 סובלות מיתר לחץ דם. יתר על כן, שכיחות יתר לחץ דם בקרב נשים, הסובלות ממחלת לב כלילית, גבוהה יותר מאשר בקרב גברים (3). שינוי באורח החיים, הכולל: הפחתה בצריכת נתרן, ירידה במשקל, מתינות בצריכת אלכוהול, הגברת הפעילות הגופנית, הגברה בצריכת אשלגן, וצריכה של פירות, ירקות ומוצרי חלב דלי שומן, עשוי לתרום למניעת התפתחות יתר לחץ דם בקרב בעלי לחץ דם תקין, ואף להוות טיפול ראשוני (ללא תרופות) לבעלי יתר לחץ דם (7). תרומה זו לאיזון לחץ הדם עשויה להפחית את הסיכון למחלת לב כלילית. לאור היתרון הבריאותי, ממליץ ה- AHA לכלל האוכלוסייה להגביל את צריכת המלח לרמה של עד 6 גר' ליום (שווה ערך לכ- 2400 מ"ג נתרן), באמצעות הפחתה בצריכת מזונות עשירים במלח והגבלת השימוש במלח לתיבול (7). קבוצת אוכלוסייה, העשויה ליהנות במיוחד מיתרונות ההגבלה במלח, היא קבוצת הנשים לאחר גיל המעבר, שנטייתן לפתח רגישות למלח גבוהה יותר, בהשוואה לגברים (28). צריכת האלכוהול מוגבלת לרמה של עד משקה אחד לאישה ושני משקאות לגבר ליום (30 גר' אתנול) (7). ההמלצה לצריכת פירות, ירקות ומוצרי חלב דלי שומן מבוססת, בין היתר, על תוצאות מחקר ה- DASH (29), אשר הצביעו על ירידה מובהקת של 11.6 ו- 3.5 מ"מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי, בקרב בעלי יתר לחץ דם ובקרב בעלי לחץ דם תקין, בהתאמה, אשר צרכו את דיאטת ה- DASH, העשירה בפירות וירקות (5-9 מנות ליום), אגוזים ומוצרי חלב דלי שומן (4-2 מנות ליום). למרות, שמחקר ה- DASH לא תוכנן לאמוד את השפעתם של רכיבי מזון ספציפיים, תוצאותיו מחזקות את ההמלצה לצריכה נאותה של אשלגן, מגנזיום וסידן ממקור תזונתי (30).

 תזונה, עמידות לאינסולין וסוכרת בנשים סוכרת היא אחד מן הסיכונים הבריאותיים העיקריים עמם מתמודדות נשים מבוגרות בארץ (3). גברים סוכרתיים נמצאים בסיכון הגבוה פי 2 עד 3 לאירועי לב בהשוואה ללא סוכרתיים; לעומתם, נשים סוכרתיות נמצאות בסיכון הגבוה פי 3 עד 7 (31). בסקר הבריאות הלאומי (7-1996) דווח על הימצאות המחלה בשיעורים של 23.1% לעומת 15.3% בקרב ערביות ויהודיות, בהתאמה (3). הימצאות המחלה בארץ, בקרב בנות 65 ומעלה, גבוהה בהשוואה לגברים באותה קבוצת גיל. יש הטוענים, כי מומלץ לייחד למחלה תשומת לב רבה, ולהגביר את המודעות להיותה בעיית בריאות של נשים (32).

סוכרת מסוג 2, השכיחה יותר בהופעתה, קשורה בתסמונת ה- X, המאופיינת על-ידי שלושה או יותר מהגורמים שלהלן: השמנה מרכזית, טריגליצרידים גבוהים, HDL-כולסטרול נמוך, יתר לחץ דם וסוכר גבוה בצום (6). נשים הסובלות מהתסמונת נמצאות בסיכון גבוה יותר למחלת לב כלילית (4).

צריכה מוגברת של סיבים תזונתיים וחומצות שומן אומגה-3 יכולה לסייע להפחתה בגורמי הסיכון הנ"ל (33,34). לסוכרתיים, הסובלים מטריגליצרידים גבוהים ו- HDL-כולסטרול נמוך, כדאי, במקביל, לשקול דיאטה דלת שומן רווי וכולסטרול, העשירה בשומנים לא רוויים (עד 30% מסך הקלוריות) על חשבון פחמימות (7). לכלל חולי הסוכרת מומלצת הפחתה בצריכת שומן רווי (פחות מ- 7% מסך הקלוריות) וכולסטרול (פחות מ- 200 מ"ג ליום), בשילוב עם הגבלה קלורית ופעילות גופנית (7,33). כאשר הדיאטה מאוזנת, נטילת תוספים של ויטמינים ומינרלים (דוגמת נוגדי חמצון, מגנזיום וכרום) איננה מומלצת, אלא במקרים של מחסור (35). יש לעודד נשים סוכרתיות, הסובלות מעודף משקל, להנקה לאחר לידה (7). יש לשלול הפרעת אכילה, במיוחד בקרב צעירות עם סוכרת מסוג I, העלולות להפסיק הזרקה של אינסולין לשם איזון המשקל (7).

 תזונה וסרטן בנשים מחלת הסרטן מדורגת שניה ברשימת סיבות המוות העיקריות בישראל, הן בקרב נשים והן בקרב גברים (3). בקרב גילאי 64-25 זוהי סיבת המוות המובילה. בשנת 1995, קרוב ל- 30% ממקרי הסרטן החדשים, שאובחנו בקרב נשים ישראליות, היו מקרים של סרטן שד, שהם פי שלושה ממספר מקרי סרטן המעי הגס, ופי שישה ממספר מקרי סרטן השחלות (3). שעורי התמותה הגבוהים ביותר בנשים היו מסרטן השד, אחריו סרטן המעי הגס ואחריו סרטן הריאות.

סרטן שד בקרב נשים בנות 55-25, סרטן שד הוא סיבת המוות העיקרית, הגורמת ליותר פטירות מסך כל הפטירות ממחלות לב וכלי דם (3). לאחר גיל 40 נצפית עלייה חדה עם הגיל בהיארעות סרטן השד.

צריכה קלורית עודפת וצבירת משקל בילדות תורמים לירידה בגיל התחלת הווסת, התורמת מצידה לעליה בסיכון לסרטן שד בגילאים מתקדמים יותר (15). צבירת משקל בבגרות קשורה גם היא בעליה בסיכון לסרטן שד, לאחר גיל המעבר, במיוחד בקרב נשים שאינן מקבלות טיפול הורמונלי חלופי (36).

מבין כל הקשרים שנבדקו בין גורמים תזונתיים (שומן, סיבים, נוגדי חמצון, פיטואסטרוגנים, ירקות, פירות ועוד) לבין הסיכון לסרטן שד, הקשר של צריכת אלכוהול להתפתחות המחלה הוא העקבי ביותר ובחזקת קשר סיבתי (36). יחד עם זאת, צריכה מתונה של אלכוהול קשורה בירידה בסיכון לאירועי לב וכלי דם (37). לאור המסקנות הנ"ל, ובהתחשב בעובדה שאלכוהול עלול להביא להתמכרות ולגרום נזקי לוואי חמורים, צריכתו איננה בחזקת המלצה לכלל האוכלוסייה. כמו-כן, לגבי שתייני אלכוהול, קיימת המלצה להגבלתו, כפי שכבר צוין (7). לגבי נשים צרכניות אלכוהול, הגברה מתונה בצריכת פולאט ממקור תזונתי ומתוספים עשויה להקטין את הסיכון להתפתחות המחלה (38).

סרטן המעי הגס והחלחולת ההיארעות של סרטן המעי הגס והחלחולת מדורגת שנייה מבין כל סוגי הסרטן, בארץ. בשנת 1995, היוו מקרי סרטן זה 13% מכלל מקרי הסרטן החדשים בנשים (3).

מחקרים אפידמיולוגיים מצביעים על עליה בסיכון לסרטן המעי הגס והחלחולת בעקבות צריכה מוגברת של שומן מהחי (15,39), ובעקבות צריכה דלה בסיבים תזונתיים, פירות וירקות (15,20,39). יחד עם זאת, בחלק מהמחקרים, לאחר תקנון לצריכה הקלורית, לא נצפה קשר בין השומן והסיבים לבין התפתחות המחלה (40,41). למרות, שפירות וירקות מספקים רמה גבוהה של סיבים, הם עשויים להכיל חומרים נוספים בעלי יתרון בריאותי, ולכן מומלץ לעודד את צריכתם (7).

סרטן ריאה סרטן ריאה הוא הסיבה השלישית בשכיחותה למוות מסרטן, בקרב נשים. בשנת 1995, היוו מקרי סרטן זה 15% מכלל מקרי הסרטן החדשים בנשים (3). עישון הוא גורם הסיכון העיקרי לסרטן ריאה (42). לאור העלייה באחוזי המעשנות, בקרב נשים צעירות בארץ, היארעות סרטן זה בעתיד עלולה לעלות (3).

צריכה מוגברת של פירות וירקות קשורה בסיכון נמוך יותר למחלה (15). ככל הנראה, הקרוטנואידים אינם הרכיב העשוי להסביר קשר זה (43).

מבין כל הקשרים שנבדקו בין גורמים תזונתיים (שומן, סיבים, נוגדי חמצון, פיטואסטרוגנים, ירקות, פירות ועוד) לבין הסיכון לסרטן שד, הקשר של צריכת אלכוהול להתפתחות המחלה הוא העקבי ביותר ובחזקת קשר סיבתי. לגבי נשים צרכניות אלכוהול, הגברה מתונה בצריכת פולאט ממקור תזונתי ומתוספים עשויה להקטין את הסיכון להתפתחות המחלה

לסיכום שינוי באורח החיים, הכולל מעבר לתזונה נכונה, דלת שומן וכולסטרול, עשירה בסיבים תזונתיים, פירות, ירקות, דגנים מלאים, דגים ומוצרי חלב דלי שומן, יכול לקדם בריאות נשים ולהקטין את הסיכון לתחלואה ולתמותה מכל הסיבות בגיל המבוגר. שילובם של דיאטנים מוסמכים בתוכניות לקידום בריאות ומניעת מחלות חיונית להשגת המטרות (2).

תודה מיוחדת לגב' סיגל אילת, מרכזת הועדה לבריאות האישה בעמותת ע.ת.י.ד, על הארותיה

References:

1. Position of The American Dietetic Association: women’s health and nutrition. J Am Diet Assoc 1999; 99: 738-51.

2. Position of The American Dietetic Association: the role of nutrition in health promotion and disease prevention programs. J Am Diet Assoc 1998;98:205-208.

3. המרכז הלאומי לבקרת מחלות. בריאות נשים בישראל 1999-2000, ספר נתונים, פרסום 219, 2000.

4. Williams CM. Cardiovascular risk factor in women. Proc Nutr Soc 1997; 56: 383-91.

5. National Cholesterol Education Program Expert Panel. Second report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel). Circulation 1994; 89: 1333-445.

6. National Cholesterol Education Program Expert Panel. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2508-9

7. Krauss RM, Eckel RH. AHA dietary guidelines revision 2000: a statement for healthcare professionals from the nutrition committee of the American Heart Association. Circulation 2000; 102: 2284.

8. Pientin P, Ascherio A. Intake of fatty acids and risk of coronary heart disease in a cohort of Finnish men: the Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Study. Am J Epidemiol 1997; 145: 876-87.

9. Ascherio A, Rimm EB. Dietary fat and risk of coronary heart disease in men: cohort follow up study in the United States. BMJ 1996; 313: 84-90.

10. Goldbourt U, Yaari S. Factors predictive of long-term coronary heart disease mortality among 10,059 male Israeli civil servants and municipal employees: a 23-year mortality follow up in the Israeli Ischemic Heart Disease Study. Cardiology 1993; 82: 100-21.

11. Fehily AM, Yarnell JWG. Diet and incident ischemic heart disease: the Caerphilly Study. Br J Nutr 1993; 69: 303-14.

12. Posner BM, Cobb JL. Dietary lipid predictors of coronary heart disease in men: the Framingham Study. Arch Intern Med 1991; 151: 1181-7.

13. Hu FB, Stampfer MJ. Dietary fat intake and the risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med. 1997;337:1491-1499.

14. Nelson GJ. Dietary fat, trans fatty acids, and risk of coronary heart disease. Nutr Rev 1998; 56: 250-2

15. Law M. Dietary fat and adult diseases and the implications for childhood nutrition: an epidemiologic approach. Am J Clin Nutr 2000; 72(Suppl):1291S-6S.

16. McNamara DJ. Cholesterol intake and plasma cholesterol: an update. J Am Coll Nutr. 1997;16:530-634.

17. Holub BJ. Clinical nutrition: 4. Omega-3 fatty acids in cardiovascular care. CMAJ 2002; 166.

18. de Lorgeril M, Salen P. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999; 99: 779-85.

19. Tribble DA. AHA Science Advisory: antioxidant consumption and risk of coronary heart disease: emphasis on vitamin C, vitamin E and ß-carotene: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 1999; 99: 591–95

20. Kushi LH, Meyer KA. Cereals, legumes, and chronic disease risk reduction: evidence from epidemiologic studies. Am J Clin Nutr 1999; 70(Suppl): 451S-8S.

21. Cooper DA, Eldridge AL. Dietary carotenoids and certain cancers, heart disease, and age-related macular degeneration: a review of recent research. Nutr Rev 1999; 57: 201-14.

22. Anderson JW, Johnstone BM. Meta-analysis of the effects of soy protein intake on serum lipids. N Engl J Med. 1995; 333: 276–82

23. Baum JA, Teng Hl. Long-term intake of soy protein improves blood lipid profiles and increases mononuclear cell low-density-lipoprotein receptor messenger RNA in hypercholesterolemic, postmenopausal women. Am J Clin Nutr 1998;68:545–51

24. Crouse JR III, Morgan T. A randomized trial comparing the effect of casein with that of soy protein containing varying amounts of isoflavones on plasma concentrations of lipids and lipoproteins. Arch Intern Med 1999;159:2070 -6.

25. Cassidy A, Griffin B. Phyto-oestrogens: a potential role in the prevention of CHD?. Proc Nutr Soc 1999; 58: 193-9.

26. Mosca L, Manson JE. Cardiovascular disease in women. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 1997;96:2468-82.

27. דרורי י. מחלת לב כלילית בנשים. יוזמות היליגר, 1998.

28. Calhoun DA, Oparil S. High blood pressure in women. Int J Fertil. 1997;42:198-205.

29. Sacks FM, Appel LJ. A dietary approach to prevent hypertension: a review of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) study. Clin Cardiol 1999;22 (Suppl):ш-6-ш-10.

30. Kotchen TA, McCarron DA. Dietary electrolytes and blood pressure: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 1998;98:613–17.

31. Mosca L, Grundy SM. Guide to preventive cardiology for women. A statement from the American Heart Association. Circulation 1999;99:2480-84.

32. Wishner KL. Diabetes Mellitus: its impact on women. Int J Fertil 1996;41:177-86.

33. Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, et al. Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 1999;100:1134–46.

34. Chandalia M, Garg A. Beneficial effects of high dietary fiber intake in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2000; 342:1392–98.

35. American Diabetes Association. Nutritional recommendations and principles for individuals with diabetes mellitus. Diabetes Care 1998; 21(Suppl 1):S32-S35

36. Willett WC. Diet and breast cancer. J Intern Med 2001;249:395-411.

37. Pearson TA. Alcohol and heart disease. Circulation 1996;94:3023–25.

38. Kim YI. Folate and cancer prevention: a new medical application of folate beyond hyperhomocysteinemia and neural tube defects. Nutr Rev 1998;57:314-20.

39. MacLennan R. Diet and colorectal cancer. Int J Cancer 1997;(Suppl):S10-S12.

40. Willett WC, Stampfer MJ. Relation of meat, fat and fiber intake to the risk of colon cancer in a prospective study among women. N Engl J Med 1990;323:1664-72.

41. Fuchs CD, Giovannucci EL. Dietary fiber and the risk of colorectal cancer and adenoma in women. N Engl J Med 1999;340:169-76.

42. Hampl JS, Betts NM. Cigarette use during adolescence: effects on nutritional status. Nutr Rev 1999;57:215-21.

43. Cooper DA, Eldridge AL. Dietary carotenoids and lung cancer: a review of recent research. Nutr Rev 1999;57:133-45.