נגישות

גיליון 7 – בריאות נשים, ספט' 02

מחלת לב כלילית - ההיבט הנשי, ד"ר מדי מוריאל

ד"ר מדי מוריאל, המחלקה הקרדיולוגית, ביה"ח שערי-צדק, ירושלים

במשך שנים רבות נחשבו מחלות לב לבעיה "גברית", הן על ידי כלל הציבור והן על ידי הקהילה הרפואית. במהלך שנות התשעים פורסמו מחקרים רבים בנושא הבדלי המגדר בתסמיני המחלה, היכולת האיבחונית, ההבדלים הטיפוליים וההישרדות, ובשל כך התפתחה מודעות הרופאים והציבור לעובדה, שאומנם המחלה שכיחה בגברים, אך לחלוטין אינה זניחה בנשים.
שיעורי התמותה ממחלות לב בקרב הנשים הישראליות גבוהים משל נשים במדינות מערביות אחרות. שכיחות התמותה ממחלות לב בנשים היא פי 10 (!) מאשר מסרטן השד, אם כי התמותה מסרטן השד גובה חיים בגיל צעיר יותר.

מחלות לב ואירועים מוחיים הינם גורם התמותה מספר אחד הן בנשים והן בגברים בעולם המערבי ובארץ. שיעור תמותת הנשים בישראל בשנת 1995 ממחלות לב היה במקום השלישי מבין 15 מדינות מערביות, בעוד ששיעור תמותת הגברים היה במקום התשיעי מתוך מדינות אלה (גרף 1). נתון זה מצביע על שיעורי תמותה גבוהים ממחלות לב בקרב הנשים הישראליות. שכיחות התמותה ממחלות לב בנשים היא פי 10 (!) מאשר מסרטן השד, אם כי התמותה מסרטן השד גובה חיים בגיל צעיר יותר.
במשך שנים רבות נחשבו מחלות לב לבעיה "גברית", הן על ידי כלל הציבור והן על ידי הקהילה הרפואית. הסיבה לכך נעוצה, קרוב לוודאי, בעובדה שלנשים רבות עם מחלת לב התסמינים אינם אופייניים, ובשל כך פחות נשים הופנו לאבחון וטיפול. המאמרים המדעיים הראשונים בנושא הבדלי מגדר בטיפולים במחלות לב פורסמו בתחילת שנות התשעים, והצביעו על כך שנשים עם מחלת לב כלילית זוכות בשכיחות נמוכה יותר לטיפולים פולשניים מאשר גברים. במאמר מערכת בנושא זה שפורסם ב- New England Journal of Medicine , וזכה לכותרת "תסמונת ינטל" (על פי סיפורו של שלום עליכם), כותבת ד"ר הילי, שאם ברצונה של אישה לזכות בטיפול במחלת הלב כגבר, עליה להציג את מחלתה וחומרתה כגבר (2). במהלך שנות התשעים פורסמו מחקרים רבים בנושא הבדלי המגדר בתסמיני המחלה, היכולת האבחונית, ההבדלים הטיפוליים וההישרדות, ובשל כך התפתחה מודעות הרופאים והציבור לעובדה שאומנם המחלה שכיחה בגברים, אך לחלוטין אינה זניחה בנשים.
מחלת הלב הכלילית מתפתחת בנשים כ-10 שנים מאוחר יותר מאשר בגברים, ובדרך כלל כ- 10 שנים לאחר הפסקת המחזור, ושכיחותה עולה באופן הדרגתי עם הגיל. ככל הנראה, רמת אסטרוגן גבוהה המאפיינת את תקופת הפוריות, מגנה מפני התפתחות טרשת עורקים.
התפתחות טרשת העורקים ומחלת הלב הכלילית אינם כורח טבעי של תהליך ההזדקנות, וניתן למנוע אותם או לדחות את הופעתם!

נשים נבדלות מגברים בשכיחות גורמי הסיכון והשפעתם על התחלואה, גיל הופעת המחלה, התסמינים, אבחון המחלה, חומרתה ובשכיחות ההישרדות.

גורמי הסיכון למחלת לב כלילית

עישון
עישון מהווה גורם הסיכון החזק ביותר להתפתחות מחלת לב כלילית. הסיכון ללקות באוטם בשריר הלב מוגבר גם כאשר מדובר בעישון סיגריות בודדות ליום, ועולה ככל שמעשנים יותר. העישון מגביר את הסיכון ללקות בהתקף לב פי 6-2, וכ-50% מהאוטמים בשריר הלב בנשים כרוכים בעישון (3). בעשור האחרון עולה בהדרגה שיעור הנערות המתחילות לעשן, וקצב הירידה במספר המעשנות נמוך יותר מאשר בקרב המעשנים (4). תופעה זו עלולה להעלות את שיעור תחלואת הנשים במחלות לב וכלי דם בעשורים הבאים. יש להדגיש, שעישון בשילוב עם נטילת גלולות למניעת הריון מגביר את קרישיות הדם (תרומבוגניות), וכרוך בסיכון מוגבר לאוטם בשריר הלב בנשים צעירות, ללא הצרות משמעותית בעורקים הכליליים.
הפסקת עישון כרוכה בירידה הדרגתית בסיכון ללקות במחלת לב, עד כדי העלמות הסיכון בתוך כשנתיים מהפסקת העישון.

סוכרת
סוכרת שכיחה יותר בקרב נשים עם אוטם בשריר הלב, בנשים העוברות הרחבת עורק כלילי על ידי בלון ובנשים העוברות ניתוח מעקפים, בהשוואה לגברים. סוכרת מהווה גורם מנבא לתחלואה קשה יותר ולשיעורי תמותה גבוהים יותר ממחלת לב כלילית, כאשר גורם שלילי זה הוא בעל עוצמה ניכרת יותר בנשים מאשר בגברים (3).
הסיבה השכיחה ביותר להופעת סוכרת בגיל המבוגר הינה עודף משקל!
ניתן למנוע סוכרת או לדחות באופן משמעותי את זמן הופעתה על ידי שמירה על משקל גוף תקין, פעילות ספורטיבית וכלכלה עשירת בסיבים ובשומנים בלתי רווים (5).

עודף משקל
בכדי לתקנן את משקל הגוף לגובה, משתמשים היום בהגדרת "אינדקס מסת הגוף"
(BMI=Body Mass Index):
BMI= משקל
גובה2
מסת הגוף הרצויה הינה בין 25-18. BMI בין 30-25 מצביע על עודף משקל, וערך של למעלה מ- 30 מוגדר כהשמנה.
כאמור, השמנה כרוכה בהופעת סוכרת, אך גם שכיחות יתר לחץ-דם ורמה גבוהה של כולסטרול גדולה יותר בשמנים.
על פי נתוני גובה ומשקל בסקר על בריאות נשים משנת 1998, 22% מהנשים היהודיות ו- 35% מהנשים הערביות בגילאי 74-45 דיווחו על BMI גבוה מ- 30 (1).

מחלת הלב הכלילית מתפתחת בנשים כ-10 שנים מאוחר יותר מאשר בגברים, ובדרך כלל כ- 10 שנים לאחר הפסקת המחזור, ושכיחותה עולה באופן הדרגתי עם הגיל

יתר לחץ דם
יתר לחץ דם מוגדר כלחץ הגבוה מ- 140/90 בחולים ללא סוכרת, וגבוה מ- 130/85 בחולים סוכרתיים. שכיחות יתר לחץ-דם עולה עם הגיל. בארה"ב כ- 60% מהנשים מעל גיל 45 סובלות מיתר לחץ-דם, רק כ- 50% מטופלות, ולמרבה ההפתעה- רק 20% מגיעות ללחץ הדם הרצוי ! (3).
טיפול יעיל ביתר לחץ-דם כרוך בירידה של כ- 25% בהתפתחות מחלת לב, וירידה של כ- 35% בשיעור אירועים מוחיים, ובשל כך חשיבות הטיפול והשגת לחץ הדם המומלץ הינה מכרעת.
בדיקת לחץ הדם היא חלק מהבדיקה הפיזיקלית השגרתית אצל רופא המשפחה.

עודף כולסטרול
בעקבות מחקרים רחבי הקף, שהתפרסמו במהלך שנות ה- 90 הוכח, שניתן להוריד שכיחות אירועי לב חוזרים בקרוב ל- 50% באמצעות הורדת רמת הכולסטרול, וכי הטיפולים התרופתיים יעילים בנשים במידת מה אף יותר מאשר בגברים (6). רמת הכולסטרול הכללי המומלצת היא עד 200 מ"ג%, רמת ה- HDL גבוהה מ- 40 מ"ג%, ורמת ה- LDL נמוכה מ- 130 מ"ג%. הערכים המומלצים בחולים סוכרתיים נמוכים אף יותר.
בנשים לאחר גיל הפוריות עולה רמת ה- LDL, אך יחד עם זאת, ערכי ה- HDL גבוהים יותר אצל נשים מאשר אצל גברים בגיל דומה. לעיתים קרובות, למרות הקפדה על כלכלה דלת שומן וכולסטרול, המטופלים אינם משיגים את ערכי היעד, ובמידה וקיימים גורמי סיכון נוספים למחלת לב כלילית, יש צורך במתן טיפול תרופתי מקבוצת הסטטינים.
יש הגורסים שרמת טריגליצרידים גבוהה מעל 200 מ"ג% מהווה גורם סיכון למחלת לב כלילית בנשים בלבד, אולם נתון זה אינו חד-משמעי.
מומלץ לבצע את בדיקת הכולסטרול הראשונה בגיל 20, ואם התוצאה תקינה, יש לחזור על כך אחת ל- 5 שנים (7).

בנשים עם מחלת לב כלילית מוכחת, קיימת שכיחות גבוהה של תסמינים בלתי אופייניים כגון הופעת מיחושים בזמן מתח נפשי, במנוחה או בשינה ולאו דווקא במאמץ, עייפות, קוצר נשימה, בחילה או הרגשה כללית לא טובה. התבטאות בלתי אופיינית זו מקשה על היכולת לאבחן אותן ולטפל בהן

היעדר פעילות גופנית
במחקר שפורסם לאחרונה על כ- 39,000 נשים בריאות בנות 45 ומעלה נמצא, שגם פעילות גופנית קלה-בינונית בלבד, כגון צעידה של שעה אחת בשבוע, היתה כרוכה בירידה משמעותית בשכיחות התפתחות מחלת לב כלילית במעקב של כ- 5 שניםׁ(8). יתרון זה נצפה גם בנשים עם עודף משקל, עודף כולסטרול ובמעשנות.

גורמים אחרים
מספר גורמים נוספים כרוכים בהאצת התפתחות מחלת לב כלילית כגון תהליכים דלקתיים
(9). הומוציסטאין, שהינו תוצר פירוק רעיל של החומצה האמינית מטיונין, מולקולות שומניות כגוןLp(a) , אפוליפופרוטאין 100-B, מולקולות המאיצות קרישה כגון פיברינוגן ואחרות. אין היום הוראות לביצוע בדיקות אילו בכלל האוכלוסייה עקב העדר נתונים על רווח עלות-תועלת, ועל כן יש לשקול לגבי כל מטופל/ת את הצורך לבדוק גורמי סיכון אלו.

הוכח, שאורח חיים בריא יעיל במניעת התפתחות מחלת לב כלילית בנשים (10). משום שבדרך כלל הנשים הן האחראיות על אורח החיים והתזונה של בני ביתן, לחינוך הנשים לאורח חיים בריא עשויה להיות השפעה ניכרת על כלל האוכלוסייה.

תסמיני מחלת הלב הכלילית
מחלת הלב הכלילית מתבטאת בתעוקת חזה. תעוקת החזה, על פי ההגדרה, מתבטאת במיחושים בחזה (לחץ, כובד, כאב) המופיעים במאמץ וחולפים במנוחה, ולעיתים מקרינים לזרוע שמאל, לגב עליון או לצוואר. תסמינים "קלאסיים" אלו שכיחים בגברים, ופחות שכיחים בנשים. מבין הנשים עם מחלת לב כלילית מוכחת, קיימת שכיחות גבוהה של תסמינים בלתי אופייניים כגון הופעת מיחושים בזמן מתח נפשי, במנוחה או בשינה ולאו דווקא במאמץ, כמו כן עייפות, קוצר נשימה, בחילה או הרגשה כללית לא טובה (11). התבטאות בלתי אופיינית זו מקשה על היכולת לאבחן אותן ולטפל בהן.

איבחון מחלת לב כלילית בנשים
הבדיקה השגרתית הראשונית שנעשית לאבחון מחלת לב כלילית הינה מבחן מאמץ. היכולת האבחנתית של מבחן המאמץ מוגבלת בנשים, עקב רגישות ((sensitivity וסגוליות
(specificity) נמוכים יותר מאשר בגברים (3,11). בשל מוגבלות זו, לעיתים קרובות יש צורך להשתמש בבדיקות אבחנתיות נוספות על ידי מבחן מאמץ משולב עם מיפוי לב טומוגרפי (SPECT) או מבחן מאמץ משולב עם בדיקה אקוקרדיוגרפית של הלב.
מספר מחקרים הצביעו על כך, שגם לאחר מימצא של מבחן מאמץ לא תקין, פחות נשים נשלחות להמשך ברור על ידי צינתור לב בהשוואה לגברים, מימצא המעלה חשד לאפליה על פי מיגדר (gender bias).

בעקבות מחקרים רחבי הקף, שהתפרסמו במהלך שנות ה- 90 הוכח, שניתן להוריד שכיחות אירועי לב חוזרים בקרוב ל- 50% באמצעות הורדת רמת הכולסטרול, וכי הטיפולים התרופתיים יעילים בנשים במידת מה אף יותר מאשר בגברים

אוטם בשריר הלב, בלון וניתוח מעקפים בנשים
על פי נתונים בינלאומיים וארציים, שיעור תמות הנשים בעקבות אוטם בשריר הלב גבוה משל גברים (12,13). בסקר "תסמונת כלילית חדה בישראל 2000" נמצא, שאומדן הסיכוי היחסי לאחר תקנון לגיל (odds ratio) לתמותה של נשים עם אוטם בשריר הלב לעומת גברים היה 1.87 לאחר 7 ימים (13). תופעה זו אינה מוסברת כאמור על ידי ההבדל בגיל, ונובעת קרוב לוודאי משילוב של מספר גורמי סיכון, מחלות רקע ואבחון מאוחר. בסקר זה נמצא, ששכיחות ביצוע התערבויות טיפוליות בנשים עם אוטם בשריר הלב, כגון שימוש בתרופה הממיסה קרישי דם (thrombolysis) והפניה לצינתורים, נמוכה יותר מאשר בגברים, אך הבדלים אילו יוחסו לגיל המבוגר יותר של נשים עם אוטם חד בהשוואה לגברים.
שיעור גבוה של תמותת נשים בהשוואה לגברים נצפה גם בעקבות הרחבת עורקים כליליים על ידי בלון והשתלת תומכים עורקיים (stents), והן בעקבות ניתוחי מעקפים (14,15).
שיעורי התמותה הגבוהים בקרב נשים תומך בכך, שיש לטפל מוקדם ככל האפשר, ובאופן אגרסיבי, בכל גורמי הסיכון שלהן למחלת לב כלילית, להיות ער לעובדה ששכיחות תסמינים בלתי אופייניים גבוהה בקרב נשים עם מחלת לב כלילית, וכי היכולת האבחנתית של מבחן מאמץ מוגבלת בקרב נשים. יש להניח שגישה זו תוריד את שיעורי התמותה.

References:

1. בריאות נשים בישראל 2000-1999, ספר נתונים, הדסה, שדולת הנשים בישראל, והמרכז הלאומי לבקרת מחלות, פרסום 219.

2. Healy B. The Yentl Syndrome. NEJM 1991;325:274-75.

3. Cardiovascular Disease in Women, Scientific Statement Ameriacn Heart Association. Circulation 1997;96:2468-82.

4. Siedman DS, “Women and Smoking Towards the Millenium”. IMAJ 1999;1:215-17.

5. Frank BH, Manson JE et al. Diet, Lifestyle, and the Risk of Type 2 Diabetes Mellitus in Women. NEJM 2001;345:790-7.

6. Lewis SJ, Sacks FM et al. Effect of Pravastatin on Cradiovascular Events in Women After Myocardial Infarction: The Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Trial. J Am Coll Cardiol 1998;32:140-6.

7. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, National Cholesterol Education Program. Second Report (Adult Treatment Panel II). Circulation 1994;89:1329-1445.

8. Lee IM, Rexrode KM et al. Physical Activity and Coronary Heart Disease in Women, Is “No Pain No Gain” Passe? JAMA 2001;285:1447-54.

9. Ridker PM, Hennekens CH et al. C-Reactive Protein and Other Markers of Inflammation in the Prediction of Cardiovascular Disease in Women. NEJM 2000;342:836-43.

10. Stampfer MJ, Frank BH et al. Primary Prevention of Coronary Heart Disease in Women Through Diet and Lifestyle. NEJM 2000;343:16-22.

11. Douglas PS, Ginsburg GS. The Evaluation of Chest Pain in Women. NEJM 1996;224:1311-15.

12. Vaccarino V, Parsons L et al. Sex-Based Differences in Early Mortality After Myocardial Infarction. NEJM 1999;341:217-25.

13. המרכז הלאומי לבקרת מחלות, מגן דוד בישראל, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, החוג לטיפול נמרץ לב של האיגוד הקרדיולוגי בישראל. תסמונת כלילית חדה- ACS ישראל 2000, סקר לאומי. פרסום 210, דצמבר 2000.

14. Mehilli J, Kastrati A et al. Differences in Prognostic Factors and Outcomes between Women and Men Undergoing Coronary Artery Stenting. JAMA 2000;284:1799-1805.

15. Vaccarino V, Abramson JL et al. Sex Differences in Hospital Mortality After Coronary Artery Bypass Surgery, Evidence for a Higher Mortality in Younger Women. Circulation 2002;105:1176-81.