נגישות

גיליון 7 – בריאות נשים, ספט' 02

פורומים מקצועיים במכון תנובה למחקר

שני פורומים מקצועיים התקיימו לאחרונה במכון תנובה למחקר. האחד בנושא גיליון מס' 6 של המגזין – מניעה וגילוי מוקדם של סרטן, והשני של הועדה לבריאות האישה – ע.ת.י.ד שהתארח במכון.

 התמודדות המטפל עם מחלה ממארת – צידו השני של המיתרס
ההרצאות הקיפו את הנושא מארבעה תחומים מגוונים:
– מניעה וגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס – ד"ר חנה סטרול
– חידושים בטיפול התזונתי בחולה האונקולוגי – אורנית טופז-פלוטניק
– פעילות האגודה למלחמה בסרטן להפחתת התחלואה בישראל – מירי זיו
– ההתמודדות הנפשית עם מחלת הסרטן – אירית פרידמן

 סרטן המעי הגס ניתן למניעה
ד"ר חנה סטרול, מחלקה גסטרואנטרולוגית, מרכז רפואי תל-אביב

סרטן המעי הגס הוא גורם המוות השני בשכיחותו מבין סוגי הסרטן. בישראל מתגלים מדי שנה 3000 מקרים חדשים, ובעולם כולו למעלה ממיליון!
גורמי הסיכון העיקריים הם תזונה וגיאוגרפיה, גנטיקה, גיל, קוליטיס כרונית ואדנומה.
מניעת סרטן המעי הגס מתבססת על 3 ערוצים:

אורח חיים ותזונה, בדיקות לגילוי מוקדם, ומניעה באמצעות תרופות (chemoprevention).

אורח חיים ותזונה
גורמים מגנים: פעילות גופנית ותזונה עתירת סיבים, סידן, ויטמינים A,C, E, חומצה פולית וסלניום. לעומת זאת, גורמי הסיכון הם: עישון ותזונה עתירת שומן, צריכת קלוריות עודפת, השמנה, צריכת אלכוהול ואמינים הטרוציקלים.

בדיקות לגילוי מוקדם
קיימות 3 בדיקות לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס: בדיקת דם סמוי בצואה, סיגמואידוסקופיה וקולונוסקופיה.
לכל אחת מהשיטות יתרונות וחסרונות, אך השורה התחתונה היא שיעור הצלת החיים בכל אחת מהשיטות שהוא: 33%-15, 50%-40, 90%-80 בהתאמה.

Chemoprevention – מניעה כימית
מניעה כימית של גידולים הינה מדע חדש של העשור האחרון. זהו מדע העוסק ביכולת של תרכובות כימיות (סינטטיות או טבעיות) להשפיע על מניעה, דיכוי ואף רברסביליות של התהליך הרב שלבי של היווצרות שאתות (carcinogenesis).
NSAIDs תרופות לא-סטרואידליות נוגדות דלקת היא קבוצת תרופות נפוצה ביותר, המשמשת בעיקר לטיפול בדלקות קלות, הפחתת כאבים, דילול הדם והורדת חום.
הקשר שבין NSAIDs ושאת המעי הגס מעניין ומרתק ביותר. כמו תגליות רבות אחרות ברפואה ובמדע, גם השפעת ה- NSAIDs על סרטן המעי הגס, נתגלתה במקרה.

הדרך המדויקת לפעילותן של תרופות אלו עדיין לא נהירה די צרכה. הוצעו לכך מספר מנגנונים. נראה, שמדובר בעיכוב חלוקת התאים והגברת התמותה של התאים הממאירים. מנגנון שהוצע לאחרונה וכנראה הינו בעל חשיבות רבה, נעוץ בעיכוב האנזים COX-2. זהו אנזים חשוב בהפיכת חומצה ארכידונית לפרוסטגלנדינים שונים בעלי חשיבות מרכזית בתהליכים דלקתיים וממאירים. אנזים זה נמצא ברמות נמוכות ביותר ברקמה נורמלית, אך ניתן למצוא רמות גבוהות שלו ב- 45% – 40 מהאדנומות ובכ- 85% מהשאתות של מערכת העיכול.

למרות העדויות המוצקות לגבי יעילותם של NSAIDs ואספירין במניעת סרטן המעי הגס, אין התוויה לתת אותם באופן כרוני, אף לא לאוכלוסייה בסיכון, בשל שכיחות גבוהה של תופעות לוואי. לעומת זאת, המעכבים הספציפיים לאנזים COX 2 , מהווים תקוה גדולה בהקשר זה, שכן הם בעלי השפעה אנטיסרטנית, ואין להם תופעות לוואי.

אין עדיין מידע חד משמעי לגבי התרופה הנבחרת כיעילה ביותר, לגבי המינון, משך הטיפול, ולגבי העיתוי להתחלתו. עד עתה תרופות אלה ניתנות במסגרת מחקרים קליניים בלבד.
הטיפול היעיל ביותר בסרטן המעי הגס הוא למנוע אותו!

 חידושים בטיפול התזונתי בחולה האונקולוגי

אורנית טופז-פלוטניק, המרכז הרפואי סוראסקי תל-אביב
קיים קשר ברור בין תת-תזונה או מצב תזונתי ירוד לבין פרוגנוזה נמוכה וירידה באיכות החיים של חולים אונקולוגיים. 20% מחולי הסרטן מתים בגלל תת-תזונה ולא מהמחלה עצמה. המצב הגופני והנפשי, הגידול עצמו והטיפול גורמים לירידה בצריכת מזון. יחד עם מטבוליזם בלתי תקין של אבות המזון ותחרות בין הגידול למאחסן עלולים להביא לקכקסיה.

הגידול עצמו מביא לאי סבילות לגלוקוז, לדלדול מוגבר של שומנים ולקצב מוגבר של פירוק חלבונים. הטיפולים הכימיים גורמים לבחילות/הקאות, אנורקסיה, שלשולים, יובש בפה וקושי בבליעה ומחסורים תזונתיים של ניאצין ותיאמין (FU55), ברזל (DOXORUBICIN) ומגנזיום (CISPLATIN). טיפולי קרינה גורמים גם כן לאנורקסיה, בחילות וחוסר תיאבון.להקרנות באזור ראש וצוואר תופעות לוואי נוספות כמו: יובש בפה, עששת, מוקוזיטיס, קשיי בליעה ושינויים בחושי הטעם והריח, באיזור החזה גם לאזופגיטיס, סטנוזיס וכיבים מדממים, ובאיזור האגן והירכיים גם לתת-ספיגה, שלשולים ופיסטולות.

הטיפול התזונתי צריך להביא בחשבון את האבחנה, האזור בגוף וסוג הטיפול. על סמך אלו תיבחר ההזנה התומכת המתאימה (אכילה, אנטרלית, פרנטרלית) והמזונות ו/או תכשירי המזון.

האם יש מקום לשלב בטיפול תוספי מזון?
ויטמין E: מגביר עוצמה ואפקטיביות של טיפול בתרופות ציטוטוקסיות במגה-דוזות, במתן דרך הוריד.
אנטיאוקסידנטים במינונים של כפולות RDA מעכבים את הנזק החימצוני של טיפול קרינתי ושל טיפולים כימיים מסוימים על תאי הסרטן, ובכך פוגעים בעוצמה וביעילות הטיפול.
ויטמינים בעיקר מקבוצת B מעכבים את פעילות התרופות האנטימטבוליות בשל היותם קו-פקטורים באותם מסלולים מטבוליים.
לאור זאת, יש לשקול כל תוספת ויטמינים הניתנת לחולה אונקולוגי בהתאם לסוג הטיפול הספציפי הניתן לו.

 העקרונות המנחים את האגודה למלחמה בסרטן להפחתת התחלואה והתמותה מסרטן בישראל
מירי זיו, מנכ"ל האגודה למלחמה בסרטן

 יעדה המרכזי של האגודה למלחמה בסרטן הוא הפחתת התחלואה והתמותה מסרטן בישראל. להשגת יעד זה פועלת האגודה ע"י הרחבת המודעות בקרב הציבור לדרכי המניעה, האבחון המוקדם ובאמצעות טיפול ושיקום.
תחום המניעה מתרכז בהסברה לתזונה נבונה, להתנהגות נכונה בשמש ובפעילות למניעה והפסקה של עישון: הפצת מידע,
הכנת תוכניות ייעודיות לאוכלוסיות מיוחדות, קמפיין תקשורתי, הרצאות, השתלבות באירועים, פיתוח תוכניות הדרכה, הדרכת עמיתים וייזום פרוייקטים מיוחדים.

האבחון המוקדם מתרכז בסרטן המעי הגס, סרטן העור וסרטן השד.
משנת 1992 מקיימת האגודה מדי קיץ, בשיתוף עם בתיה"ח וקופות החולים את שבוע מודעות העור. מאז, נצפתה בארץ עליה משמעותית בשיעור האבחון המוקדם של מלנומה בדרגה ראשונה.

לאגודה חלק מרכזי בייזום וסיוע במימון פרויקט הממוגרפיה הארצי. כל אישה מגיל 50 עד 74 מקבלת פעם בשנתיים מכתב זימון אישי לבדיקת ממוגרפיה ע"י קופת החולים אליה היא משתייכת. מאז הפעלתו של הפרויקט שופר משמעותית שעור האבחון המוקדם של סרטן שד: 6 מתוך 1000 נשים שנבדקו (נתוני 1999). מלבד מעורבות בפרויקט הממוגרפיה מפיקה האגודה תכניות ותשדירי הסברה באמצעי התקשורת, מקיימת הרצאות וימי עיון לציבור ולאנשי מקצוע, ויוזמת פעילויות המותאמות למגזרים שונים באוכלוסייה. לדוגמא: לשם צמצום פערים בין מרכז ופריפריה ובין מגזרים באוכלוסייה בשיעור ההיענות לממוגרפיה, מפעילה האגודה ניידת ממוגרפיה.

 לשיפור הטיפול מסייעת האגודה בהקמה של מרכזים אונקולוגיים לטיפול כוללני. המרכזים לטיפול בנשים עם סרטן שד לדוגמא כוללים: כירורגים, כירורגים פלסטים, רפואת גרעין, ציטולוגים, פיסיוטרפיסטים, רדיולוגים, אחיות מתאמות טיפול, אונקולוגים וצוות פסיכוסוציאלי.

שיקום, תמיכה וסיוע בשיפור איכות החיים – ייעוץ בנושא דימוי גוף ומיניות לחולות ובני זוגן, מוקד טלמידע למידע ולתמיכה בעברית וברוסית, מגוון של חוברות הדרכה לדרכי התמודדות עם הכאב, תופעות הלוואי של הטיפולים והטיפול התזונתי התומך.

כל זאת ועוד כמו שמירה על זכויות החולה: שיפור הקשר למיצוי הזכויות עם הביטוח
הלאומי, הכנת והפצת חוברת לזכויות החולים, הפעלת לחץ ולובי על קובעי המדיניות
בנושאים כגון הגדלה ועדכון התקציב לסל התרופות והכללת תרופות הנחוצות לחולי סרטן.

ההתמודדות הנפשית עם מחלת הסרטן – תגובות, סימפטומים ודרכי טיפול
אירית פרידמן, פסיכולוגית שיקומית, מכון אונקולוגי, מרכז רפואי ע"ש שיבא תל-השומר

ההתמודדות הנפשית עם מחלת הסרטן היא מורכבת ותלויה בגורמים שונים. תהליך ההתמודדות הנפשית הינו בדרך כלל תוצר ישיר של מהלך הגילוי והטיפול הרפואי במחלה. ראיית התגובה הנפשית בקונטקסט הרפואי של המחלה מאפשרת להבינה ולספק טיפול נפשי טוב יותר.

ניתן לחלק את מהלך הגילוי והטיפול הרפואי במחלה לחמישה שלבים עיקריים: הגילוי (ממצא חשוד); הבדיקות; אבחנה ראשונית וטיפול התחלתי; התכנית הטיפולית הרפואית; תוצאות הטיפול הרפואי. לכל שלב תגובות וסימפטומים נפשיים מאפיינים, ובהתאם לכך נבנים המטרות והכלים לטיפול פסיכולוגי תואם.

התגובות הנפשיות השכיחות ביותר בנויות מסימפטומים של חרדה ודיכאון, ויש להדגיש שאלו תגובות נורמטיביות. ניתן למעשה לראותן כתגובה נורמלית למצב לא- נורמלי.

אחד הנושאים המרכזיים בטיפול הנפשי בחולי סרטן מתייחס לצורך החזק של החולים (וכל בני האדם) למצוא הגיון ומשמעות בכל מצב – אפילו בכזה הנתפס כשלילי כמו מחלת הסרטן. על כן, הטיפול הפסיכולוגי שם דגש על הניסיון לראות את "חצי הכוס המלאה" בכל שלבי המחלה (גם במצב סופני!), ומעודד לשמירה על תחושת שליטה ותקווה.

פגישת הועדה לבריאות האשה – ע.ת.י.ד
מרכזות: ד"ר סיגל אילת וזהבה קורנברג

סויה וסרטן השד- סקירת ספרות
צביה קסל

 סרטן השד מייצג פרוליפרציה ממאירה של תאי אפיתל בשד. סרטן זה הוא הסרטן בעל ההיארעות הגבוהה ביותר ומהווה את סיבת המוות השכיחה ביותר בקרב נשים. שעורי היארעות גבוהים אלו דומים בכל הארצות המערביות, כולל ישראל. לעומת זאת, באסיה שעורי סרטן השד נמוכים יחסית, אך נמצאים בעליה מתמדת בעשורים האחרונים.

מאחר ושעורי סרטן השד נמוכים יותר בארצות אסיה, אך נשים המהגרות למערב מגיעות לשעורים הגבוהים, הקיימים בארצות המערב, הסיקו החוקרים שלגורמי סביבה וסגנון חיים יש חשיבות קריטית בקביעת הסיכון לסרטן השד. אחד הגורמים המייחדים את סגנון החיים של אוכלוסיות החיות במזרח הוא אכילת סויה. על רקע זה נערכו מחקרים רבים, שבאו לבדוק האם הסויה היא האחראית להורדת הסיכון לחלות במחלות שונות בכלל, וסרטן השד בפרט. הסויה עשירה באיזופלאוונים, שהם תת קבוצה של פיטואסטרוגנים. המנגנונים שעשויים להסביר את השפעת האיזופלוונים הם: הורדת פרוליפרציה של תאים, עיכוב אנזימים שונים הקשורים לתהליכים גידוליים, פעילות אנטיאסטרוגנית, פעילות אנטיאוקסידנטית, וגירוי סינטזה של גלובולין הקושר הורמוני מין בכבד.

מחקרים אפידמיולוגיים רבים נעשו לבדיקת הקשר בין אכילת סויה וסרטן השד: תוצאות של מחקרי מקרה-בקרה, שנעשו לבדיקת הקשר אינן עקביות. אף אחד מהמחקרים שנעשו לא הראה, שהסויה מעלה את הסיכון, אך רק בחלק קטן מהם התקבלה תוצאה מובהקת מבחינה סטטיסטית לגבי הקשר ההפוך שבין סויה וסרטן השד. גם בניסויים קליניים שנעשו לא התקבלו תוצאות עקביות, אך ניתן לסכם, שלא נמצאה השפעה של סויה בכלל, או שנמצאה השפעה על חלק מהתפקודים השונים שנבדקו, שעשויים להיות קשורים למנגנון של התפתחות סרטן השד. לא נמצאו ממצאים ממחקרי קוהורט גדולים ומבוססים.

ניתן לומר, שהממצאים המובאים כאן אינם עקביים, אך מראים מגמה מסוימת של הגנה מפני סרטן השד ע"י סויה. על מנת להגיע למסקנה יותר ודאית, צריך לערוך מחקרים נוספים.

 ויטמין D ושברים אוסטאופורוטיים בגיל המבוגר – האם מתן תוסף ויטמין D יפחית את הסיכון?

אופירה כ"ץ-שופן
אוסטאופורוזיס מזוהה כגורם עיקרי לתחלואה ולתמותה באוכלוסיות מבוגרות בחלקים רבים של העולם המערבי. על פי קריטריוני ה- (WHO) מוגדרת אוסטאופורוזיס כירידה של יותר מ- 2.5 SD בממוצע צפיפות העצם.

ההשלכה הבריאותית הגדולה ביותר של אוסטאופורוזיס היא הסיכון לשברים, בעיקר שברי צוואר הירך, הגורמים לתחלואה ולתמותה. בשנים הבאות צפויה עליה חדה במספר שברי מפרק הירך בכל העולם עקב עליה בתוחלת החיים.

קיימים מספר גורמים תזונתיים המשפיעים על הסיכון לפתח אוטאופורוזיס ושברים בקרב קשישים, ביניהם: תת תזונה, מחסור בסידן, מחסור בצריכת חלבון ומחסור בויטמין D.

מחסור בויטמין D מוביל לירידה ברמות 25-OH-D3 בסרום, אשר מובילה לעליה ברמות Parathyroid Hormone (PTH) ולירידה בספיגת סידן. בעקבות כך עולה הוצאת Ca2+וזרחן מהעצם – אירועים הגורמים לדלדול מסת העצם.

מחקרי חתך ומחקרים קליניים הדגימו, כי מחסור בויטמין D קשור עם עליה בסיכון לשברים.מחסור בינוני עד חמור נמצא בקרב אוכלוסיות קשישים. מקורו של המחסור בויטמין D אצל קשישים הוא לרוב בצריכה לא מספקת של ויטמין D בדיאטה וכן מחשיפה לא מספקת לשמש. מחסור זה בויטמין D בקשישים ניתן לתיקון באמצעות חשיפה מוגברת לאור השמש, ו/או צריכה מוגברת אנטרלית או פראנטרלית של ויטמין D.

ממחקרי ההתערבות שנסקרו ניתן לראות, כי תוספת של ויטמין D ברמה של 600-800 IU שיפרה מדדים ביוכימיים הקשורים לעצם כמו: עליה ברמות ברמות 25-OH-D3 בסרום, ירידה ברמות PTH בסרום, עליה בצפיפות העצם (BMD), וכן הביאה להקטנה בסיכון לשברי מפרק הירך. מתוך 15 מחקרי ההתערבות שנסקרו, 12 תמכו במתן תוספת. שלושת האחרים לא הראו הקטנה בשכיחות השברים, אך חלקם הראו שיפור במדדים כמו רמות ויטמין D בסרום וצפיפות מסת עצם. ברוב המחקרים לא נצפו כל תופעות לוואי של לקיחת תוספי ויטמין D. מינון של400-800 IU היה בטוח לחלוטין לצריכה.

המלצות:

יש לעודד את אוכלוסיית הקשישים לחשיפה מספקת של העור לשמש (יותר מ- 3 שעות שבועיות), לאכילה נכונה ומספקת לצורכיהם, ולצריכת מגוון מזונות, בהם גם מזונות עשירים בויטמין D (מוצרי חלב שמנים, דגים ביצים). יש לשקול העשרה של ויטמין D למזונות הנצרכים דרך קבע על ידי קשישים. על לפי רוב, כדאי להמליץ לאוכלוסיית הקשישים תוספת קבועה של ויטמין D וסידן.