נגישות

גיליון 9 – סוכרת, מאי 03

סוכרת – מגיפה עולמית, ד"ר חוליו וינשטיין

ד"ר חוליו וינשטיין, מנהל היחידה לסוכרת, המרכז הרפואי ע"ש וולפסון, חולון וסגן נשיא האגודה הישראלית לסוכרת

הנתונים האפידמיולוגים מראים עד כמה שכיחה המחלה מחד, ובמקביל נתונים המעידים על העלות הכספית הגבוהה למערכת הבריאות הכרוכה בטיפול במחלה ובסיבוכיה, מציירים תמונה פסימית ביותר. מדובר במגיפה המתפשטת במהירות, אשר אפילו יכולתן של המדינות העשירות ביותר להתמודד מולה הולכת ופוחתת. ללא שינוי רדיקלי במדיניות, ההליכה לקראת "בום קטסטרופלי" היא ודאית

סוכרת היא אחת המחלות הותיקות ביותר, עדויות לכך קיימות בפפירוסים של המצרים הקדומים מלפני כ-3500 שנה (1).

במשך תקופה ארוכה זו היתה ההתקדמות המדעית בכל הקשור לסוכרת מאוד איטית. רק ב-1889 הוכח לראשונה הקשר בין לבלב וסוכרת, וב-1921, עם גילוי האינסולין, חל מהפך בגישה לטיפול במחלה, אשר הובילה לשינוי במהלך הטבעי שלה. ממחלה חשוכת מרפא, אשר ללוקים בה לא היה כל סיכוי להאריך חיים ככל אדם, הפכה הסוכרת למחלה רבת שנים, אשר במהלכן עלולה לגרום לסיבוכים קשים בכלי הדם הקטנים והגדולים כאחד.

עיקר מאמצנו אפוא הוא למנוע ו/או לעכב את הנזק באיברי המטרה: כליות, עיניים, רגליים, מוח ולב.

בשנים האחרונות התגלו דרכי התמודדות טובות ויעילות יותר למניעתם או דחייתם של אותם סיבוכי הסוכרת, אולם התקופה בה אנו חיים מתאפיינת בשאיפתה להגיע אל פסגת ההתמודדות מול הסוכרת – מניעתה כליל.

מספר הסוכרתיים בעולם מוערך בכ-160 מיליון איש ומספרם הולך ועולה בהתמדה ובקצב מדאיג. ההערכה היא כי בעוד כ-20 שנה יגיע מספר חולי הסוכרת בעולם לכ-300 מיליון

אבחנה של סוכרת

הקריטריונים לאבחון סוכרת המקובלים בארץ ובעולם הם שלושה (2), ועל מנת לאבחן סוכרת מספיק אחד מתוך השלושה:

א. סימפטומים של סוכרת (השתנת יתר, צימאון יתר וירידה במשקל) בנוכחות בדיקת גלוקוז אקראית בדם, השווה 200 מ"ג/דצ"ל או יותר.

ב. רמת גלוקוז בדם בצום מעל 125 מ"ג/דצ"ל.

ג. רמת גלוקוז בדם מעל 199 מ"ג/דצ"ל, שעתיים לאחר העמסת גלוקוז פומית

(75 גרם גלוקוז מומס ב-300 סמ"ק מים).

 

סוכרת כוללת בהגדרתה מספר הפרעות שונות במטבוליזם של הפחמימות, של השומנים ושל החלבונים.

על פי המלצות האגודה האמריקנית לסוכרת (3), אשר אומצו גם על ידי האגודה הישראלית במלואן, מבחינים בארבע קבוצות שונות:

סוכרת מסוג 1

סוכרת מסוג 2

סוכרת שמקורה במצבים מוגדרים אחרים

סוכרת הריונית

בנוסף הוגדרו שני מצבי ביניים:

הפרעה ברמת הגלוקוז בדם בצום

הפרעה בסבילות לגלוקוז

סוכרת מסוג 2

סוכרת מסוג 2 מוגדרת היום כמגיפה בין לאומית (PANDEMIA) (4).

מספר הסוכרתיים בעולם מוערך בכ-160 מיליון איש. מספרם הולך ועולה בהתמדה ובקצב מדאיג. ההערכה היא כי בעוד כ-20 שנה יגיע מספרם לכ-300 מיליון. בארה"ב, 4% מן האוכלוסיה לוקים בסוכרת, 2.2% לוקים אף הם בסוכרת אך אינם מאובחנים וכ-6.8% לוקים בהפרעה בסבילות לגלוקוז. בארץ, טרם נערך סקר מקיף על כלל האוכלוסיה בשאלת שכיחות הסוכרת, אולם ההערכה היא כי הנתונים דומים לאלה של ארה"ב ועל כן מעריכים בכ-400,000 את חולי הסוכרת, מספר זה כולל את הסוכרתיים הידועים והבלתי ידועים.

הסיבות להתפשטות המחלה בעוצמה כה מרשימה הן רבות. החשובות שביניהן הן: גיל: סוכרת מסוג 2 הנה מחלה התלויה בגיל. ככל שהאדם מבוגר יותר, הסיכוי ללקות בסוכרת עולה בהתאם. שכיחות המחלה באוכלוסיה המערבית בגיל 40 היא סביב 2% בלבד. לעומת זאת, מעל גיל 70, השכיחות מגיעה לכ-20%. על כן, ככל שתוחלת החיים ארוכה יותר (ואכן היא הולכת ועולה בחברה המערבית), מספר הסוכרתיים עולה בהתאם.

הטיפול: השיפור בטיפול בסוכרת, אשר הביא להארכת החיים של הסוכרתיים ובכך להגדלת מספרם.

שינוי קריטריון אבחון הסוכרת: ביוני 1997 הוחלט בארה"ב להקטין את רף אבחון הסוכרת בצום, מ-140 מ"ג/צ"ל ל-126 מ"ג/דצ"ל. שינוי זה הביא לתוספת של שני מיליון סוכרתיים רק בארה"ב ביום אחד. "מערביזציה מהירה": שינוי מהיר באורח החיים, מפרימיטיבי למודרני, מוביל להופעת סוכרת בשיעור גבוה ביותר, עד כ-50% מאותה אוכלוסיה. קיימות דוגמאות רבות בעולם לחברות אשר עברו תהליך של מודרניזציה מהירה ובכולן נצפתה עלייה ניכרת בשכיחות הסוכרת מסוג 2. גם בארץ נמצא דגם דומה בין התימנים שהגיעו לארץ בשנות החמישים, וצפוי שינוי דומה גם בקרב האתיופים אשר עלו ארצה בשנים האחרונות.

סוכרת מסוג 2 – שילוב של שני גורמים הפרעה בהפרשת האינסולין מצד תאי הבטא ותנגודת לפעולת האינסולין ברקמות השונות. שני גורמים אלה מופיעים בעת ובעונה אחת בלוקה בסוכרת מסוג 2, הרבה לפני גילוי הסוכרת עצמה (5). השמנה וגיל הנם תהליכים המזרזים את שני גורמי הסוכרת. לכל אדם שמן תנגודת לפעולת האינסולין המתבטאת בהפרעה בתפקוד הקולטנים לאינסולין בעיקר ברקמת השריר, הכבד והשומן.

חוסר תפקוד הקולטנים מקשה על פעולתו העיקרית של האינסולין: הובלת הגלוקוז מהדם אל תוך התא. כתוצאה משיבוש זה נוצרת היפרגליקמיה, אשר מגרה את תאי בטא להפריש עוד אינסולין. על רקע גירוי זה, עולה ריכוז האינסולין בדם לרמות גבוהות מאוד ולמשך מספר שנים, מצליחה היפראינסולנמיה זו למנוע היפרגליקמיה. במשך שנים אלו, האדם הלוקה בהפרעה זו איננו סוכרתי עדיין, אולם הנזק בכלי הדם הגדולים מתחיל להופיע ומתבטא בטרשת עורקים מוחשת. בשלב מסוים, תאי הבטא, לאחר שנות הפרשת אינסולין מוגברת, מגיעים לתשישות ומפסיקים לייצר ולהפריש אינסולין. בשלב זה, ההפרעה המטבולית אשר התבטאה ברמות אינסולין בדם גבוהות וגלוקוז בצום – תקין, הופך לסוכרתי. לצערנו, אפוא, מרבית החולים בסוכרת מסוג 2, לוקים כבר במחלה המקרו-וסקולרית בזמן גילוי הסוכרת. השאיפה היא למנוע סיבוך קשה זה בסוכרתיים.

איור מס' 1: סוכרת ומצבי הביניים לאורך השנים

סיבוכים – מניעה וגילוי מוקדם

סוכרת מסוג 2 הינה מחלה וסקולרית, הפוגעת קשה בעורקים הקורונריים בעיקר, אך גם בעורקי התרדמה ועורקי הגפיים התחתונות.

בדומה לסוכרת מסוג 1, גם כלי הדם הקטנים עלולים להיפגע בסוכרת מסוג 2 ואיברי המטרה העיקריים הם רשתית העין, כליות ומערכות העצבים ההיקפית.

בדיקת קרקעית העין, באופן שגרתי עשויה לגלות מבעוד מועד שינויים אנטומיים ראשוניים המבשרים נזק על רקע הסוכרת, איזון מדוקדק של המחלה עשוי למנוע או לדחות נזק זה.

מכאן חשיבות ביצוע בדיקה חיונית זו אחת לששה חודשים אצל כל הסוכרתיים, גם כאשר הם אסימפוטמטיים.

ישראל הנה אחת המדינות המובילות במחקר בינלאומי, אשר במהלכו מנסים להוכיח כי טיפול בעזרת תרופה החוסמת את הקולטן לאנגיוטנסטין, עשוי לעכב את הרטינופתיה הסוכרתית.

לגבי הפגיעה הכליתית (D.NEPHROPATHY) , על רקע סוכרת, אין כבר כל ספק לגבי יכולתנו למנוע באופן משמעותי גם סיבוך זה. המניעה עולה ביתרונותיה על הטיפול.

בדיקת מיקרו-אלבומינוריה אחת לששה חודשים, עשויה לגלות נזק כליתי התחלתי, אשר בשלביו הראשונים הנו הפיך. איזון מטבולי מדוקדק, הכולל השגת יעדי האיזון גם ברמות הגלוקוז בדם, גם בשומני הדם וגם בערכי לחץ הדם הוא קריטי לגבי הכליה. תוספת טיפולית בתרופות ממשפחת ה-ACEI או ARB הוכחו כמונעים או דוחים באופן משמעותי את התקדמות המחלה.

נוירופתיה סוכרתית, על מגוון פגיעותיה השונים, המופיעה בכ-50 אחוזים מן הסוכרתיים לאחר כ-10 שנות מחלה, מהווה סיבוך רציני ביותר הגורם לפגיעה קשה באיכות החיים מחד, ולאיום ממשי לאיברים חיוניים מאידך. על אף הטיפולים התרופתיים הרבים המומלצים בחולי זה, אף לא אחד מהם אינו מצליח לרפא את המחלה כי אם להרגיע זמנית את הסימפטומים הקשים. לעומתם, איזון מטבולי טוב מונע ואף משפר את תפקוד העצב, ובכך מקל גם על הסימפטומים.

אולם כאמור, הפגיעה הקשה והשכיחה ביותר היא המקרו-וסקולרית וביניהן מובילה הפגיעה בעורקים הכליליים. מסיבה זו, יש המגדירים סוכרת מסוג 2 כמחלת לב (6).

על אף ההתקדמות ברפואה הקרדיולוגית, עדיין מרבית חולי הסוכרת לוקים בלבם ומתים ממחלת הלב האיסכמית.

הסיכון לאירוע קרדיווסקולרי אצל חולה סוכרת, דומה לחולה שכבר לקה במחלת לב-ללא סוכרת. מסיבה זו נובעת החשיבות המכרעת לעשות כל מאמץ להקטין את גורמי הסיכון הנוספים המלווים לרוב את הסוכרתיים (יתר לחץ דם, הפרעה בשומני הדם, השמנת יתר).

הפגיעה הלבבית אף מהווה הנטל הכלכלי הכבד ביותר הן בהוצאות בקהילה, בתרופות כרוניות ומעל הכל על רקע אשפוזים.

ההוצאה הכספית השנתית עבור הטיפול ב-סוכרת וסיבוכיה בארה"ב עולה על 100 מיליארד דולר בשנה.

על אף ההתקדמות ברפואה הקרדיולוגית, עדיין מרבית חולי הסוכרת לוקים בלבם ומתים ממחלת הלב האיסכמית. הסיכון לאירוע קרדיווסקולרי אצל חולה סוכרת, דומה לזה של חולה שכבר לקה במחלת לב ללא סוכרת. מכאן נובעת החשיבות המכרעת לעשות כל מאמץ להקטין את גורמי הסיכון הנוספים המלווים לרוב את הסוכרת

 

לסיכום עיון בנתונים האפידמיולוגים המראים עד כמה שכיחה המחלה מחד, ובנתונים המוכיחים את העלות הכספית הגבוהה למערכת הבריאות מאידך, מגלה תמונה פסימית ביותר. מדובר במגיפה המתפשטת במהירות, אשר אף יכולתן של המדינות העשירות ביותר להתמודד מולה, הולכת ופוחתת יותר. הסוכרת נוגסת בתקציבים של משרד הבריאות אשר גם במילא הם מוגבלים. ללא שינוי רדיקלי במדיניות, ההליכה לקראת "בום קטסטרופלי" ודאית.

על שינוי רדיקלי שכזה להתמקד במניעת הופעת הסוכרת או לכל הפחות, בעיכוב משמעותי בתחילתה. נושא זה, מניעת סוכרת מסוג 2, הוא זה שעשוי להציע פתרון סביר לבעיה הסבוכה שהוצגה, ומחקרים חיוביים בנושא זה יוצגו בפרק אחר של חוברת זו.

האגודה הישראלית לסוכרת, בדומה לאגודות לסוכרת במקומות שונים בעולם, שותפה לדאגה ומודעת לבעיה העתידית, ועל כן, נסחה נייר עמדה אשר תכליתו לעודד גילוי מוקדם של ההפרעה בסבילות לגלוקוז וטיפול הולם בטרם מתהווה הסוכרת. כולנו תקווה כי יישום נייר העמדה, יקטין משמעותית את התחלואה הקשה גם בישראל.

References:

1.Poulsen JE: features of the History of Diabetology , Munksgaard, Copenhyen, 1982.

2.American Disbetes Association: Diagnosis and classification. In Medical Management of type 2 diabetes 4th ed. P.2-18, 1998.

3. Expert committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert committee on the Diagnosis and Classification of

Diabetes Mellitus. Diabetes care 2001;24 (suppl.1):S5-S20.

4. Zimmet P. J. Int, Med. 2000: 247: 301-310

5. Lillioja s, Mott DM, Spraul M, et al. Insulin resistance and insulin secretory dysfunction as precursors of non insulin dependent diabetes mellitus.

Prospective studies in Pima Indians. N Eng J Med 1993;328:1988-92.

6. Grundy SM, Benjamin IS, Burke GL, Chait A, Eckel, RH, Howard BV,

Mitch W, Smith SC Jr, Sowere JR: Diabetes and cardiovascular disease. A statement for healthcare. Professionals from the American Heart Association.

Circulation 1999;100:1134-46.