נגישות
Review 3

גיליון 3 – המחקר מנקודת מבטו של המטפל הקליני

רפואה המבוססת על ראיות וסקירות שיטתיות

דר' קארלה סוארס – ויזר (MD, PhD, Cochrane collaboration, U.K.) ש.ר.א.ל שרותים ואספקה לרפואה

המאמר נכתב בשפה האנגלית ותורגם במיוחד עבור מגזין REVIEW

ביצוע דברים באופן רציונלי הוא המטרה האולטימטיבית ברפואה המודרנית. אם על העשייה הקלינית להיות רציונלית, עליה להשתמש בידע הטוב ביותר שבנמצא, ומשמעות הדבר היא הערכה ביקורתית של המידע הקיים. EBM מציגה צעד בוגר ומובנה בכיוון זה שמטרתו ברורה: יישום הגישה המדעית בפרקטיקה של הרפואה.

רפואה המבוססת על ראיות – – Evidence Based Medicine EBM ביצוע דברים באופן רציונלי הוא המטרה האולטימטיבית ברפואה המודרנית. אם על העשייה הקלינית להיות רציונלית, עליה להשתמש בידע הטוב ביותר שבנמצא, ומשמעות הדבר היא הערכה ביקורתית של המידע הקיים. EBM מציגה צעד בוגר ומובנה בכיוון זה שמטרתו ברורה: יישום הגישה המדעית בפרקטיקה של הרפואה(1).

הפרקטיקה של EBM מציעה שילוב של התמחות קלינית אינדיבידואלית עם הראיה הטובה ביותר הזמינה מן המחקר המדעי, לאחר סקירה ביקורתית וממצה של האחרון. רופאים טובים משתמשים בשתי האסטרטגיות, ללא האסטרטגיה הראשונה, הפרקטיקה הקלינית הייתה הופכת במהירות לרודנית, וללא האסטרטגיה השניה הרפואה הייתה הופכת במהרה למיושנת. התמחות קלינית אינדיבידואלית פירושה השיפוט הקליני שהרופאים רוכשים עם ההתמחות. הדבר מוצג בבהירות הרבה ביותר ביכולת לאבחן ביתר תוקף ויעילות ובזיהוי טוב יותר את העדפותיו ורצונותיו של המטופל.

באשר ליישום הראיה המדעית, נקבעו ארבעה שלבים:

1. ניסוח שאלה קלינית בהירה המבוססת על בעיות קליניות;

2. חיפוש בספרות כדי למצוא את המאמרים הקליניים הרלבנטיים ביותר;

3. הערכה ביקורתית של הראיות שזוהו;

4. יישום הממצאים המתאימים בפרקטיקה הקלינית והערכה מחודשת של התוצאות.

ראיה קלינית חיצונית מוסיפה מידע למומחיות קלינית אינדיבידואלית, אך לעולם לא תוכל להחליף אותה, והאחרונה היא שמחליטה האם הראיה החיצונית ישימה למטופל האינדיבידואלי בכלל, ואם כן, כיצד היא תשולב בהחלטה הקלינית(2).

היתרונות של EBM לקלינאים הם חשובים: הם יכולים לעדכן את ידיעותיהם באופן שגרתי, להיות יותר ביקורתיים בבואם להשתמש בהחלטות של מחקר נתון, לשפר את יכולתם להשתמש במקורות ביבליוגרפיים ולשפר את הרגלי הקריאה שלהם. עבור המטופלים, EBM יכולה לתת להם גישה לטיפול היעיל ביותר ולאפשר להם מעורבות אמיתית בקבלת-החלטות(3).

אחדים חוששים שקניינים ומנהלים ינצלו את EBM כדי להוריד עלויות בטיפול הרפואי, אבל זוהי אי-הבנה יסודית של התוצאה הכספית שלהם. כאשר מכוונים כלפי טובתם של המטופלים האינדיבידואליים, באמצעות EBM ניתן לזהות וליישם את ההתערבות היעילה ביותר ולהעלות או להוריד את עלות הטיפול (2).

EBM אינה מוגבלת לניסיונות אקראיים. העיסוק ב- EBM דורש את הראיה הקלינית הטובה ביותר שיש בה התשובה לשאלות הקליניות שלנו (4). במבחנים אבחוניים, לדוגמה, מחקר של חתך מתאים של מטופלים עם חשד קליני כמועדים למחלה יהיה הדבר הראוי ביותר. בפרוגנוזה (אבחנה) מחקר באמצעות מעקב מתאים של מטופלים שכונסו באותו שלב התחלתי של המהלך הקליני של מחלתם יהיה בזה משום התכנון המדעי הטוב ביותר. רק כאשר שואלים שאלות לגבי הטיפול, עלינו להימנע מגישות לא ניסוייות שעלולות להוביל למסקנות שהן אכן שגויות לגבי יעילותן. כך הניסיון האקראי והבחינה הסיסטמתית (שיטתית) הם "תקן זהב" לשיפוט: האם הטיפול מועיל יותר מאשר מזיק. אולם, שאלות אחדות לגבי הטיפול אינן דורשות ניסויים אקראיים (התערבויות מוצלחות עבור תוצאות אחרות בלתי נמנעות) או שאינן יכולות לחכות לניסויים שייערכו. במצב כזה, אנו עוקבים אחר הניסוי ומחפשים את הראיה החיצונית הבאה הטובה ביותר ומשם אנו פועלים.

סקירה שיטתית של הספרות כרגע קיימים למעלה מ30,000- עיתונים רפואיים מדעיים זמינים, וכל נושא מוליד כמות כזו עצומה של ספרות שבלתי אפשרי לקרוא את כולה ולהיות מודעים לכל ההיבטים החשובים בה, אפילו לא בתת-התמחות אחת. בנוסף, פרסום ספרות רפואית יכול להיות מושפע ממגוון רחב של זרמים מתודולוגיים, או על-ידי בעיה ידועה היטב של הטיית הפרסום (מחקרים המגיעים למסקנות חיוביות על ההשפעה של הטיפול מתפרסמות לעיתים קרובות יותר, בעוד אלו שלא נמצאו בהם שינויים משמעותיים נתקלים בקשיים גדולים יותר להתפרסם)(5).

סקירות ספרות נעשו לכן מכשיר חיוני לאנשי המקצוע בתחום הרפואה לשם התעדכנות. אולם, לגבי סקירות של הספרות קיימת מחלוקת לגבי איכות המידע שהן מספקות. באופן מסורתי, כשאנו מתחייבים לסקירה במיוחד שיש בה התערבות, אנו אוספים ביחד מידע, מסכמים את התוצאות, בדרך כלל מבחינת האיכות, ויוצרים דוח. השיטות של תהליך הסקירה עצמה לעיתים קרובות אינן ברורות. למעשה, הוברר ש98%- מהסקירות על טיפולים בארבעה עיתוני רפואה ראשיים אינם כוללים "פרק שיטות" ורק ב6%- היה ניסיון להביא ניתוחיים כמותיים (6). כתוצאה מכך סקירות מסורתיות עלולות לחולל המלצות הנוטות לדעה קדומה.

סקירות שיטתיות גישתן שונה מסקירות מסורתיות. לראשונות יש פרק של שיטות ולאחרונות אולי לא. בסקירה שיטתית האמצעים שעל-ידם הנתונים זוהו, נבחרו, ואם הם מתאימים, הוטמעו, מובאים באופן ברור (7). שיטות אלו פתוחות לבדיקה קפדנית ולביקורת מבוססת.

לבקר באופן שיטתי את הניסויים המבוקרים האקראיים, לחפש את הראיה הטובה ביותר בטיפולים רפואיים זו המטרה של רשת בינלאומית הנקראת "שיתוף פעולה ע"ש Cochrane" (7).

שיתוף פעולה ע"ש קוקריין – collaboration Cochrane "שיתוף הפעולה Cochrane" נקרא כך על שמו של האפידמיולוג הבריטי ארצ'י קוקריין (Archie Cochrane) לאחר שהעלה למודעות את הבורות הקולקטיבית הגדולה שלנו לגבי ההשפעות הטיפוליות על הבריאות. הוא הכיר בכך שלאנשים המחפשים החלטות המבוססות יותר על מידע לגבי טיפולי בריאות, אין גישה זמינה לסקירות מהימנות של ראיות זמינות. ב1979- הוא כתב: "זו בוודאי ביקורת חזקה על המקצוע שלנו שלא ארגנו סיכום מבוקר לפי מומחיות בתחום או בתתי-תחומים של כל הניסויים המבוקרים האקראיים הרלבנטיים" (8). כפי שקוקריין הדגיש, סקירות על ראיה מחקרית יש לערוך באופן שיטתי ויש לשמור אותן מעודכנות באופן שהן לוקחות בחשבון ראיות חדשות.

לאור כל המחסומים הניצבים בפנינו, בבואנו לנהל מידע קליני, סקטורים מקצועיים ומדעיים רבים החלו להיות רגישים לביקורות של קוקריין והחלו לתאם את מאמציהם. כתוצאה מכך, התפתח ארגון "שיתוף-פעולה קוקריין" (Cochrane collaboration) החל מ1992- במטרה להיות כלל-עולמי ולענות ביסודיות לאתגר שתואר לעיל. "שיתוף-פעולה ארקי קוקריין" הינו ארגון עצמאי בינלאומי ללא מטרות רווח שמטרתו לעזור לאנשים לקבל החלטות המבוססות היטב על מידע, על-ידי הכנה, שמירה והפצה של סקירות שיטתיות על ההשפעות של התערבויות בטיפול הרפואי(7). ספריית קוקריין הינה מאגר נתונים המפורסם מידי רבעון עם התוצאות של מאמץ זה (9). הספרייה כוללת מאגרי נתונים אחדים. שניים מהחשובים ביותר הם: רישום ניסויים מבוקרים עם למעלה מ- 290,000 אזכורים של ניסויים אקראיים; ומאגר נתונים של קוקריין של סקירות שיטתיות הכוללות מעל 1,800 סקירות שיטתיות ופרוטוקולים שבוצעו על-ידי חברי הארגון.

בכדי לעזור לקלינאים במאמציהם להתעדכן באופן שוטף עם הספרות הרלוונטית, נוצר סוג חדש של עיתונים. לדוגמה, העיתוןEvidence-based Medicine (שכתובתו באינטרנטhttp://www.bmjpg.com/data/ebm/htm ) מסכם את התוצאות של מאמרים מקוריים וסקירות על מאמרים בדרך שיטתית ומוסיף הערות על-ידי מומחה קליני. הדבר נועד להקטין את מספר המאמרים שעל הרופא להתמודד איתם מידי יום. קיימת גישה חופשית דרך האינטרנט ל- Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/). יש מכשירים יעילים במיוחד כמו האפשרות להגביל את אסטרטגיית החיפוש שלך לסוג הפרסום, שפה, שנה, וכו', מה שיוצר מספר יותר ידידותי של אזכורים שיש להתמודד איתם. תמצית מהסקירות השיטתיות שפורסמו בספריית קוקריין גם הן זמינות ללא תשלום באינטרנט ( http://www.update-software.com/abstracts/mainindex.htm ) והוא מהווה מקור שימושי מאוד בסוגיות טיפוליות.

בעקבות דיון זה היינו רוצים להביא דוגמה כיצד להשתמש ב- EBM בפרקטיקה היומיומית.

הערכת הראיה בביקורתיות שתוספים של מולטי-ויטמינים וחומצה פולאט (folate) מונעים ליקויים בצינור העצב – דוגמה

התלבטות (דילמה) קלינית אשה בת 30 פנתה לקליניקה שלך והביעה את כמיהתה להיכנס להריון. היא שואלת אותך אם להתחיל ליטול מולטי-ויטמינים או אם לחכות עד שהיא תיכנס להריון. אתה נזכר ששמעת בהרצאה שיש להתחיל ליטול חומצה פולית (folic acid) ומולטי-ויטמינים לפני ההריון כדי לוודא שהמטופל יעשה שימוש בתרופה במהלך התפתחות המוח וחוט השדרה [של העובר] ולשם הקטנת הסיכון של ליקוי בצינור העצב. כיוון שלא התמודדת עם מצב זה לפני כן, אינך בטוח לגבי הפרטים. אתה מחליט לקבוע פגישה חדשה למטופלת בתוך שבוע ולחפש ראיה בנושא זה.

החיפוש אחר ראיות אתה מתחיל בחיפוש באתר Medline – ניסויים קליניים אפשריים ו/או סקירות שיטתיות.

אתה מחפש אסטרטגיה שהוגבלה ל- "Meta Analysis" או "ניסויים מבוקרים אקראיים" כסוג פרסום ('חומצה פולית והריון'). האתר מאחזר (מוצא) 78 אזכורים. רק סקירה שיטתית אחת מופיעה והיא אינה רלוונטית לשאלתך. 77 אזכורים נוספים של ניסויים אקראיים נמצאו – יותר מדי לקלינאי עסוק.

נודע לך שלבית-החולים שלך יש גישה לספריית קוקריין ואתה מחליט לחזור על אותה אסטרטגיית חיפוש. החיפוש שלך מוצא שלושה אזכורים של סקירות שיטתיות ו72- אזכורים של ניסויים אקראיים. בין הסקירות השיטתיות הייתה אחת שעסקה באופן ספציפי בשאלה הקלינית שלך(10), ואתה מחליט ללכת ישר לסקירה זו בגלל אילוצי הזמן.

הערכת הראיה בביקורתיות הסקירה הזו פורסמה לראשונה בספריית קוקריין באפריל 1999. הם העריכו ניסויים אקראיים ואקראיים-לכאורה כשהם משווים תוספים לתקופת טרום-הריון של מולטי-ויטמינים עם פלצבו, פולאט עם פלסבו, או מולטי-ויטמינים עם פולאט; מנות שונות של מולטי-ויטמינים או פולאט; ייעוץ תזונתי לתקופת טרום-הריון וייעוץ במסגרות של טיפול ראשוני כדי להעלות את הצריכה של מזון עשיר בפולאט, או מזון מועשר בפולאט תוך טיפול רגיל; הפצת הוראות המידע באופן אינטנסיבי יותר בשירותי בריאות הציבור (10).

Lumley ועמיתיו (2001) (10) מצאו שתוספים של פולאט לתקופת טרום-ההריון מקטינים אירועים של ליקויים בצינור העצב (יחס הסתברות 0.28, 95% מרווח ביטחון 0.15 עד 0.53) ואינם מעלים באופן משמעותי הפלות ספונטניות, הריון מחוץ לרחם או לידת-מת. בנוסף לכך, הם מצאו שמולטי-ויטמינים לבד לא היו קשורים למניעה של ליקויים בצינור העצב ולא גרמו להשפעות מניעה גם כאשר ניתנו עם פולאט (10).

יישום התוצאות למטופל האינדיבידואלי אתה מסכם בהתבסס על ההערכות שלך, שתוסף הפולאט לפני ההריון היה בעל אפקט הגנה חזק כנגד ליקויים בצינור העצב, אך עדיין זה לא בטוח אם מולטי-ויטמינים יכולים לעזור למטופלת שלך. אתה מחליט לדון בתוצאות ההערכות שלך עם המטופלת שלך ומציע לה להתחיל ליטול חומצה פולית. לא ברור לך, דייך, מה לייעץ למטופלת שלך לגבי שימוש במולטי-ויטמינים ומחליט לקבל את ההחלטה יחד איתה. המטופלת מוצאת שהעצה שלך מאוד מרגיעה, ומעדיפה ליטול את החומצה הפולית על בסיס קבוע.

מסקנות כיום, בעיות חשובות רבות ברפואה המודרנית מקורן בחוסר מידע מוערך שעל-פיו מתקבלות החלטות קליניות. מצב זה באופן פוטנציאלי מחמיר עקב כניסה מסיבית ועיוורת של טכנולוגיות לתוך הפרקטיקה הרפואית והתרחבות צורכי הבריאות של האוכלוסייה. אנשי מקצוע המטפלים בבריאות יש להם כמות מרשימה של ידע והליכים של עבודה, אבל קשה להשתמש בהם באופן אפקטיבי ויעיל. המשאבים הכלכליים הנדרשים גדולים יותר ונעשה יותר קשה לקבל אותם. EBM מתכוונת להיות אחד מהפתרונות. הביצועים שלנו יכולים להיות מעודכנים על-ידי למידה כיצד לתרגל EBM בעצמנו, על-ידי חיפוש ויישום סיכומי רפואה מבוססי ראיות שנערכו על ידי אחרים, כמו אלו מארגון קוקריין, או על-ידי קבלה של פרוטוקולים של פרקטיקה מבוססי ראיות שפותחו על ידי הקולגות שלנו (2). יהיה צורך להעריך ולשפוט יוזמות אלו, כמו אחרות שהופיעו לאחרונה לפי ההישגים בעתיד.

References:

1.         Sackett D, Rosenberg W. The need for evidence-based medicine. Journal of the Royal Society of Medicine 1995;88:620-24. 2.         Sackett D, Richardson W, Rosenberg W, Haynes R. Evidence-based Medicine: how to practice and teach EBM. London: Churchill Livingstone; 1997. 3.         Sackett DL. Applying overviews and meta-analyses at the bedside. Journal of Clinical Epidemiology 1995;48(1):61-66. 4.         Sackett D, Wennberg J. Choosing the best research design for each question: it's time to stop squabbling over the "best"methods. BMJ 1997;315:1636-7. 5.         Chalmers I, Altman D. Systematic Reviews. London: BMJ Publishing Group; 1995. 6.         Mulrow C. The medical review article: state of the science. Annals of Internal Medicine 1987;106:485-88. 7.         Antman E, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers T. A comparison of results of meta-analysis of randomized control trials and recommendations of clinical experts. JAMA 1992;268(2):240-48. 8.         Chalmers I. The Cochrane Collaboration: preparing, maintaning, and disseminating systematic reviews of the effects of health care. Annals New York Academy of Sciences 1993;703:156-65. 9.         Cochrane A. 1931-1971: a critical review with particular reference to the medical profession. In: G T-S, editor. Medicine for the year 2000. 1st edition ed. London: Office of Health Economics; 1979. 10. The Cochrane Library. Oxford: Update Software; 2001, Issue 1. 11.        Soares-Weiser K, Brezis M, Leibovici L. Antibiotics for spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotics (Protocol of a Cochrane Review). Cochrane Library. Oxford: Update Software; Issue 1, 2001. 12.        Greenhalgh T. How to read a paper: assessing the methodological quality of published papers. BMJ 1997;315:305-8. 13.        Navasa M, Follo A, Llovet J, Clemente G, Vargas V, Rimola A, et al. Randomized, comparative study of oral ofloxacin versus intravenous cefotaxime in spontaneous bacterial peritonitis [see comments]. Gastroenterology 1996;111(4):1011-7. 14.        Felisart J, Rimola A, Arroyo V, Perez-Ayuso R, Quintero E, Gines P, et al. Cefotaxime is more effective than is ampicillin-tobramycin in cirrhotics with severe infections. Hepatology 1985;5(3):457-62. 15.        Rimola A, Salmeron J, Clemente G, Rodrigo L, Obrador A, Miranda M, et al. Two different dosages of cefotaxime in the treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: results of a prospective, randomized, multicenter study [see comments]. Hepatology 1995;21(3):674-9. 16.        Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M, Piddock LJV, Planas R, Bernard B, et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. Journal of Hepatology 2000;32:142-53.