נגישות
Review 3

גיליון 3 – המחקר מנקודת מבטו של המטפל הקליני

מהימנות תוצאות מחקרים תזונתיים, פלורה לובין

פלורה לובין – תזונאית אפידמיולוגית Msc 
היחידה לאפידמיולוגיה של מחלות לב וכלי דם, מכון גרטנר, מרכז רפואי ע"ש שיבא.

מדידה של הצריכה התזונתית מהווה אתגר קשה לדיאטנים ולחוקרים, והנה בעלת השפעה מכרעת על תוצאות המחקר ומשמעותן. השיטה האופטימלית להערכה תזונתית עדיין לא נמצאה, אולם קיים ידע רב לגבי המגבלות והיתרונות של השיטות הקיימות להערכה תזונתית באוכלוסיות שונות

מדידה של הצריכה התזונתית מהווה אתגר קשה לדיאטניות ודיאטנים בעבודתם הקלינית, כאשר ברצונם לקבל אנמנזה תזונתית. מדידה תזונתית מהווה אתגר גם לחוקרים שמטרתם לזהות גורמים תזונתיים הקשורים למחלות שונות, והנה בעלת השפעה מכרעת על תוצאות המחקר ומשמעותן.
גורמים רבים יכולים להשפיע על תוצאות הראיון התזונתי, החל בקשר שנוצר בין המראיין למרואיין וכלה בשיטת הראיון ובמאפייני המרואיין.
הגורמים המשפיעים על תוצאות מחקרי הערכה תזונתיים נובעים משני מקורות עיקריים: סוג השיטה להערכה תזונתית ומאפייני האוכלוסייה.

שיטות להערכה תזונתית
קיימות מספר שיטות בסיסיות להערכה תזונתית הנמצאות בשימוש במחקרים אפידמיולוגיים ובסקרי אוכלוסייה:
24 hour recall – בשיטה זו נאסף מידע על כל פרטי המזון וכמותם / גודל מנה שנצרכו במהלך יממה (ביום האתמול).
Repeated 24 hour recall – שיטה זו זהה לשיטה לעיל, אלא שההערכה חוזרת על עצמה מספר פעמים, בימים שונים של השבוע, רצוי בעונות שונות של השנה.
Food Diary – רישום ביומן אישי של כל פריטי המזון (סוג וכמות) הנצרכים ליום במהלך מספר ימים עוקבים.
Food Frequency Questionnaire (FFQ) – שאלון הכולל רשימה מפורטת של פריטי מזון לפי תכיפות האכילה ומשקל / גודל המנה של אותו פריט. להגדרת גודל מנה משתמשים במנות סטנדרט הנקבעות מראש (semi quantified), או במנות בגדלים שונים שנשקלו מראש, צולמו או עובדו לדגמים אותם מציגים בפני המרואיינים (quantified).

בסקרי אוכלוסייה מקובל להשתמש ב- 24 hour recall. שיטה זו מושפעת משינויים עונתיים בצריכת פריטי מזון, ומהשונות בצריכת פריטי מזון מיום ליום. פריטי מזון שאינם נצרכים מדי יום עלולים שלא לבוא לידי ביטוי בשימוש בשיטה זו, והיא אינה מדויקת בקבלת מידע על צריכת פריטי מזון בקרב אנשים שאין להם הרגלי צריכה קבועים. נוסף על כך, שיטה זו רגישה יותר להטיה הנובעת מזיכרון, מכיוון שלרוב היא אינה מובנית.
במחקר אפידמיולוגי, שמטרתו לזהות גורמים תזונתיים הקשורים לתחלואה, משתמשים בשיטת ה- FFQ המאפשרת זיהוי דפוסי צריכה ממוצעת ליום של מרכיבי מזון לפי ממוצע הצריכה השנתית ולא לפי יום אקראי, שאינו מייצג בהכרח את מרבית ימי השנה.
בסקר הערכה תזונתית שנערך על ידי USDA (United States Department of Agriculture) בשנת 1994 באוכלוסייה בארה"ב, השתמשו ב- 24 hour recall. המרואיינים בסקר דיווחו על צריכה יומית ממוצעת של 14 פריטים בלבד, ועל צריכה קלורית יומית ממוצעת של 1,748 kcal.
לעומת זאת, במחקר ה- GOH , הבוחן את שכיחות השמנה, יתר לחץ-דם והפרעה בסבילות לפחמימות באוכלוסייה בישראל, השתמשנו ב- “Quantified FFQ” בו כללנו כ- 200 פרטי מזון הנצרכים על ידי העדות השונות בארץ. מצאנו ש- 50% מהאוכלוסייה צרכו מעל 100 פרטי מזון בממוצע לשנה ו- 12% בלבד צרכו פחות מ- 70 פרטי מזון בממוצע לשנה. במחקר זה בדקנו גם את התפלגות הצריכה הקלורית הממוצעת ליום המסופקת על ידי פריטי מזון הנצרכים פחות מפעם אחת בשבוע. מצאנו, שעבור מחצית מהאוכלוסייה פרטי מזון אלו מספקים עד 200 kcal ליום, לשליש מהאוכלוסייה הם מספקים כ- 200-399 kcal ליום, ועבור 13% נוספים מהאוכלוסייה הם תורמים לצריכה הקלורית היומית מעל ל- 400 kcal. קיים סיכוי רב שפריטי מזון הנאכלים בתכיפות נמוכה, ואשר הם לעיתים קרובות גם בעלי ערך קלורי גבוה, לא יבואו לידי ביטוי בשימוש ב- 24 hour recall.
מתוצאות מחקרים או סקרים תזונתיים קודמים נמצא כי ה- 24 hour recall מספק הערכה פחותה של הצריכה התזונתית הממוצעת ליום.
לדוגמא, במחקר על סרטן השד שנערך בקנדה, נוסו 3 שיטות שונות להערכה תזונתית: 24 hour recall, יומן של 4 ימים ו- FFQ, במטרה למצוא את השיטה היעילה ביותר. התקבל, שהצריכה הקלורית הממוצעת ליום על פי ה- 24 hour recall היא 1490 kcal, על פי יומן 4 ימים:1688 kcal, ועל פי ה- FFQ: 2115 kcal.
כלומר, ההבדל בין השיטה הראשונה לאחרונה מסתכם ביותר מ- 600 k cal ליום.
בסקר שעשינו, שמטרתו הייתה לבדוק איזו מהשיטות הנ"ל מתאימה לילדים בני 10 נמצא, שהצריכה הממוצעת ליום על פי ה- 24 hour recall היא 1438 kcal, ואלו על פי ה- FFQ (המכיל 68 פרטי מזון) הייתה הצריכה הממוצעת ליום 2490 kcal. מכיוון, שרוב הילדים במחקר היו במשקל תקין, מתקבל על הדעת שהם צורכים את הקצובה הקלורית הממוצעת המומלצת לגיל זה ((2400 kcal, ומכאן שתוצאות ה- FFQ היו תואמות יותר לצריכה הקלורית האמיתית.

השפעת סוג האוכלוסייה על תוצאות ההערכה התזונתית

במחקר ה-GOH, המבוסס על אוכלוסייה בריאה בישראל בגילאי 40- 70 שנה נמצא כי: גיל, מין, ארץ מוצא, פעילות גופנית ומשקל הגוף, משפיעים על צריכת הקלוריות הממוצעת ליום. מצאנו, שגברים צורכים ממוצע קלוריות גבוה יותר ליום מאשר נשים, ושצריכה זו יורדת עם הגיל, בשני המינים. אנשים העוסקים בפעילות גופנית במספר שעות גדול יותר לשבוע, צורכים יותר קלוריות ליום. ישראלים ממוצא תימני צורכים יותר קלוריות ליום מאשר יוצאי אירופה-אמריקה (לא כולל עולים מבריה"מ לשעבר). במקביל נמצא, שישראלים ממוצא תימני פעילים יותר מבחינה גופנית, ושמשקלם יחסית נמוך יותר.
במחקרים חוזרים נמצא שאנשים עם משקל גוף גבוה יחסית, נוטים לדווח על צריכה נמוכה מהממוצע, במיוחד כאשר שיטת איסוף הנתונים היא 24 hours recall.

לסיכום
בכנס שנערך בארה"ב בסוף שנת אלפיים והתרכז בנושא של שיטות הערכה תזונתית הועלה הצורך במציאת שיטה אחת שתשמש את כל המחקרים התזונתיים. יצירת אחידות בשיטות ההערכה תפתור את הבעייתיות הקיימת היום ביכולת שלנו להתייחס לתוצאות סותרות ממחקרים שונים הנעשים באותו נושא.
השיטה האופטימלית להערכה תזונתית עדיין לא נמצאה, אולם קיים ידע רב לגבי המגבלות והיתרונות של השיטות הקיימות להערכה תזונתית באוכלוסיות שונות. לפי שעה יש להתייחס למידע זה כאשר מתכננים סקרי תזונה באוכלוסיות.

References:

1. Allison DB, Egan SK, Barraj LM, Caughman C, Infatne M, Heimba JT. Estimated intakes of trans fatty and other fatty acids in the population. J Am Diet Assoc 1999 Feb; 99(2): 166-74; quiz 175-6.
2. Alderman MH, Cohen H, Madhavan S. "Dietary sodium intake and mortality the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I)." Lancet. 1998; 351:781 –785.
3. Rubinstein A, Burstein R, Lubin F, Chetrit A, Dann EJ, Levtov O, Geter R, Deuster PA, Dolev E. Lipoprotein profile changes during intense training of Israeli military recruits. Med & Sci in Sports 1995.
4. Lubin F, Wax Y, Modan B, et al. Role of fat, animal protein and dietary fiber in breast cancer etiology: a case control study. J Natl Cancer Inst 1986;77:605-12.
5. Willett WC, Stampfer MJ, Colditz GA et al.: Relation of meat, fat, and fiber intake to the risk of colon cancer in a prospective study among women. New Engl J Med 323:1664-72, 1990.
6. Lubin F, Rozen P, Arieli B, Farbstein M, Knaani Y, Bat L, Farbstein H. Nutritional and lifestyle habits and water-fiber interaction in colorectal adenoma etiology. Cancer Epidemiol, Biomarkers, Prevention 1997;6:79-85.
7. Moshfegh AJ, Borrud LG, Perloff B, LaComb RP. Improved method for the 24-hour dietary recall for use in national surveys. Fourth International Conference on Dietary Assessment Methods, Poster. Sept 2000 Tucson, Arizona U.S.A.
8. Lubin F, Chetrit A, Lusky A, Modan M. Methodology of a two-step quantified nutritional questionnaire and its effect on results. Nutr Cancer 1998;30:78-82.
9. Miller AB, Kelly A, Choi, NW et-al. A study of diet and breast cancer. American Journal of Epidemiology 1978; 107,499-509.

10. Modan M, Lubin F, Lusky A, Chetrit A, Fuchs Z, Halkin H. Inter-relationship of obesity, habitual diet, physical activity and glucose intolerance in the four main Israeli Jewish ethnic groups. In Berry VEM, Blondheim SH, Eliahou HE, Shafrir E (eds). Recent advances in obesity research. John Libbey, 1986, pp 46 – 53.