נגישות
Review 3

גיליון 3 – המחקר מנקודת מבטו של המטפל הקליני

פורומים מקצועיים במכון תנובה למחקר

בצמוד לפרסום גיליון חדש של מגזין REVIEW מתקיים פורום במכון תנובה למחקר.
בנוסף, אנו מתכבדים לארח את עמותת עתי"ד, אשר בחרה לקיים באופן שוטף את הפורומים המקצועיים אותם היא יוזמת במכון תנובה למחקר.
במדור זה נסקרים דרך קבע פורומים מקצועיים אלה.

תהליכי שינוי התנהגות – פורום "מכון תנובה למחקר"
מרצה : משה משעלי, פסיכולוג מומחה

איך מפתחים מוטיבציה לשינוי? כיצד נראה תהליך השינוי? מהם המכשולים בדרך אל השינוי?
בכל אלו עסקנו בפורום, מתוך יישום עקרונות הדגם של פרוצ'סקה ודיקלמנטה.

שינוי הוא תהליך המתרחש עפ"י אותם כללים ושלבים, ללא תלות בנושא השינוי, וללא קשר למקום בו הוא מתקיים. נקודת מוצא זו מהווה את הבסיס למודל מעגל השינוי עפ"י פרוצ'סקה ודיקלמנטה.
לתהליכי שינוי התנהגות דינאמיקה וכללים אחידים, הן אם השינוי הוא גמילה מעישון, אלכוהול או סמים, שינוי התנהגות אכילה, או כל שינוי דפוס התנהגות.
המודל שם דגש על אבחון מוכנותו של המטופל לקבל טיפול, ועל התאמת אופי ההתערבות למוכנות זו.

דגם תהליך השינוי
דגם "מעגל השינוי" כולל שישה שלבים אותם עובר המטופל בדרכו אל השינוי אשר הוא מבקש להשיג.
• הכרחי לעבור בכל שלבי המעגל.
• כיוון ההתקדמות בתוך המעגל הוא לכיוון ההשתנות והשימור, אך בכל שלב תיתכן נסיגה (Relapse) לשלבים קודמים וחוזר חלילה.
• משך השהות בכל שלב אינו קבוע.
• לכל שלב מותאמות התערבויות ייחודיות, המאיצות את תהליך ההתקדמות במעגל השינוי.

מעגל השינוי 
קדם הרהור (Pre-contemplation)
שלב זה הוא מקום הכניסה אל תוך מעגל השינוי. כ- 40% מהנכנסים לתהליך מתחילים אותו בשלב זה.
בשלב זה אין המטופל שוקל את אפשרות השינוי. הוא לא מכיר בבעיה שלו, או בצורך שלו להשתנות, ומציג טיעונים והגנות המצדדות בשימור התנהגותו או הרגליו. מטופלים המצויים בשלב זה אינם פנויים לקבלת כלים. מטפל המתחיל תהליך הדרכה לפעולה (למשל מתן תפריט או המלצות תזונתיות) לא רק שאינו מקדם את המטופל, אלא לעיתים אף גורם לו להתבצר עוד יותר בעמדתו שלא להיכנס לתהליך השינוי.
יש מגוון סיבות לחוסר המוטיבציה להיכנס למעגל השינוי:
פחד מכישלון, פחד מהצלחה, כעס ותוקפנות (כלפי העצמי או כלפי הזולת היכול להיות המרוויח מהשינוי), או סף תסכול נמוך (שינוי נתפס כתהליך תובעני).
ההגעה לטיפול מבוססת לא פעם על סיבות חיצוניות בלבד כמו הפניה מרופא, לחץ מאנשים קרובים וכד'.
המטפל נדרש לגרום ל"סדק" כלשהו בחומת ההתנגדות על מנת שמסריו יוכלו להתקבל, והמטופל יוכל להתקדם לשלב הבא.

הרהור (Contemplation)
40% נוספים מהנכנסים לתהליך השינוי מתחילים אותו בשלב זה.
בשלב זה המטופל ער לבעייתו, אך הוא אמביוולנטי בהתייחסותו לשינוי: הוא שוקל שינוי אך גם דוחה אותו.
אנשים רבים נמצאים הרבה מאד שנים (!) בשלב ההרהור, מתחבטים האם להיכנס לתהליך השינוי, אך אינם מגיעים לכדי החלטה.

החלטה (Decision)
בשלב זה המטופל מצהיר על כוונתו ורצונו להשתנות.
ההחלטה להשתנות היא תנאי בסיסי, אך לא בלבדי, בדרך לשינוי, ואינה יכולה לנבא את הצלחת השינוי. ההחלטה לעיתים היא הצהרתית בלבד ולא רציונאלית. כדאי לא ל"רוץ" קדימה, אלא להפך – לקחת את המטופל אחורה, בכדי למנוע ממנו את הנפילה הצפויה מראש במצב שכזה.

פעולה (Action)
השלב הזה מאופיין בצעדים מעשיים שתכליתם יצירת השינוי.
רוב העבודה של מטפלים מתמקדת בדרך כלל בשלב הפעולה, למרות שרוב המטופלים אינם נמצאים בשלב זה.

שימור (Maintenance)
זהו השלב בו האתגר הגדול הוא למנוע "נפילה" ולשמר את השינוי שהושג בשלב הפעולה, והוא השלב הקשה והתובעני ביותר.
בבעיות אכילה קשות ניתן להגיע רק עד לשלב השימור ולא עד שינוי קבוע. שלב השימור במצב זה הוא בעצם שלב אינסופי, ולכן ההתמודדות והסיכון למעידה קיימים כל הזמן.

נפילה (Relapse)
מעגל השינוי מתייחס אל המעידות והנפילות כאל התרחשות נורמלית המקרבת את המטופל אל השינוי המיוחל.
המעידה אינה כישלון ואינה סימן לירידה בהשפעת הטיפול, אלא חוויה לימודית שאפשר וצריך להפיק ממנה לקחים להמשך התהליך. מטופל אשר חווה נפילה, יעבור יותר בקלות את מעגל השינוי בפעם הבאה. רוב ההצלחות לא קורות בניסיון הראשון של כניסה למעגל השינוי, אלא לאחר מס' התנסויות/כישלונות.
המעידה היא של שלב אחד אחורנית בדרך כלל.

דגם מעגל השינוי הוא דגם דינאמי המדגיש את רציפות תהליך ההשתנות, את הרברסיביליות שלו, ובעיקר את הצורך בהתאמת ההתערבות לשלב בו נמצא המטופל בתהליך השינוי.
על המטפל לאבחן את מקומו של המטופל במעגל השינוי (השלב בו הוא נמצא).

אבחון שלב השינוי
האבחון יתבצע באופן גס באמצעות שאלון מאד בסיסי ופשוט, המאפשר לזהות את דרגת המוטיבציה והמוכנות לשינוי:
א. האם פתרת את הבעיה שלך (בעיית האכילה שבגללה הגעת לטיפול) לפני יותר מ- 6 חודשים?
כן – נמצא בשלב השימור
ב. האם התחלת לנקוט בפעולות כלשהן כדי לטפל בבעיה ב- 6 החודשים האחרונים?
כן- נמצא בשלב הפעולה
ג. האם הנך מתכונן לנקוט בפעולה ביחס לבעיה זו בחודש הקרוב?
כן- נמצא בשלב ההחלטה
ד. האם הנך מתכוון לנקוט בפעולה ביחס לבעיה זו ב- 6 החודשים הקרובים?
כן- נמצא בשלב ההרהור
אם התשובה היא "לא" על כל ארבעת השאלות – נמצא בשלב קדם-הרהור

תכלית השאלון אינה קביעת דיאגנוזה מעמיקה, אלא קבלת מיקום גס של דרגת המוטיבציה והמוכנות לשינוי.

שיטות להנעה משלב לשלב
בחירת התהליכים המובילים לשינוי תיעשה בהתאם לשלב בו נמצא המטופל.
להלן תשעה תהליכים המותאמים לשלבי שינוי שונים:

קדם-הרהור הרהור החלטה פעולה שימור

העלאת מודעות

הקלה רגשית

הערכה של הסביבה

יחסי עזרה

הערכה עצמית מחודשת

שחרור עצמי

ניהול חיזוקים

יחסי עזרה

התניית נגד

שליטה בגירויים

מיקום הטכניקה בין שני שלבים אומר שהתהליך הטיפולי חופף על שני שלבים.
לדוגמא: העלאת המודעות היא טכניקה המתאימה גם לשלב ההרהור וגם לקדם-הרהור.
חשוב לזהות את הטכניקות המתאימות להתקדמות של המטופל באופן אישי!

העלאת מודעות
הגברת המודעות בנוגע לסיבות, לנסיבות ולדרכי ההתמודדות עם הבעיה אותה רוצים לשנות.
על מנת להתקדם צריכה להיות מצוקה אמיתית. לעיתים המטופל אינו מודע למצוקה, או מכחיש אותה. זהו המקום גם למתן ידע רלבנטי לבעיה – הסבר שכלתני, הגיוני.

הקלה רגשית
טכניקה זו מדגישה את רכיבי הרגש בתהליך ההשתנות. פחד, אשמה ותקווה הם חלק מהרגשות שיכולים להניע בני אדם להרהר בשינוי.
הפחדה אינה מולידה את ההנעה לשינוי שקיוו לה. ככל שמתעצמת עוצמת ההפחדה מתעצמת השמירה על ההרגל השלילי.

הערכה מחדש של הסביבה
הערכה של תוצאות התנהגותו של האדם והשפעתה על סביבתו. לדוגמא: השלכות מצב הבריאות על בני המשפחה.

יחסי עזרה
יחסי התמיכה והעזרה כוללים פתיחות, אכפתיות, אמון וקבלת תמיכה בין המטפל למטופל. חשוב להיזהר מיחסי תלות, ולהפחית בהדרגה את מערך התמיכה והעזרה עד לשלב שבו המטופל מגיע לתמיכה עצמית.

הערכה עצמית מחודשת
המטופל נשאל איך הוא נראה בעיני עצמו כאשר הוא שולט במיומנויות והתנהגויות שלא היו בשליטתו לפני הטיפול.

שחרור עצמי
השחרור העצמי כולל את אמונת האדם ביכולתו להשתנות ואת מחויבותו לפעול עפ"י אמונה זו.
למשל "פומביות" המחויבות לעומת מחויבות אישית ופרטית. עצם הצגת שתי האפשרויות בפני המטופל, ומתן חופש הבחירה בין שני סוגי מחויבות, מגבירה את המחויבות לשינוי.

ניהול חיזוקים
מומלץ לתת חיזוק בזמן התקדמות ולא "להעניש" בזמן נסיגה. לעיתים קיימת נטייה לתת חיזוקים בשלבי השינוי הראשונים, ולאחר מכן להתייחס למאמצי השינוי כמובנים מאליהם, כך שמערכת החיזוקים דועכת. קיימת חשיבות יתר לחיזוק בשלבים בהם יש חשש ל"מעידה" או "נפילה".

שליטה בגירויים
הגברת השליטה בגירויים כוללת שינוי בסביבה, אשר יפחית רמזים מפתים לחזור להרגלים הישנים. הכר את נקודות התורפה ואת המצבים בהם אתה מתקשה לשלוט, ואל תקשה על עצמך במפגשים עם הגירויים עימם קשה לך במיוחד להתמודד. יש להצטייד מראש בכלים ובשיטות להתמודדות הצפויה.

לא פעם המטופל מגיע עם ציפיות לפעולה מצד המטפל. לא קל שלא להתפתות, ולעבוד איתו בהתאם לשלב מתקדם יותר מזה שבו הוא נמצא.
במפגש הראשון חשוב לתאם ציפיות ולהבהיר כי יציאה ל"מסע" דורשת הכנה מוקדמת, קבלת החלטות, הכנת "מערך כלים" שיהיו בשימוש במצבים הקשים. רצוי גם לזהות מבעוד מועד את נקודות הסיכון, ולדעת להיערך אליהן בטרם הכניסה לתהליך

שיטות פנטסטיות המוצעות למטופל כאלטרנטיבה לדרך הקשה אותה מציע לו המטפל מפתות ומושכות. הן לוקחות אותו משלב הקדם-הרהור ישירות אל השינוי הקבוע, בלי ההכרח לעבור את "מעגל הייסורים" – הוא מעגל השינוי על שלביו ההכרחיים. מאד מפתה להיענות לקיצורי דרך אלו, לשיטות שהן מהירות, קלות וקסומות, החוסכות את הקושי העצום שבתהליך ומבטיחות הצלחה.
לא קל להציע למטופל את הדרך הנכונה הקשה כל-כך, אך זוהי הדרך המאפשרת שינוי התנהגות אמיתי, שאם יצליח יביא לשינוי קבוע.

מוטיבציה היא המפתח לשינוי. איתור שלב המוטיבציה בו נמצא המטופל, והתאמת התהליך הטיפולי לשלב זה הם עיקריה של שיטת שינוי ההתנהגות לפי מודל פרוצ'סקה ודיקלמנטה.

ויטמין E – פורום מטעם הועדה לבריאות האישה, עתי"ד.

מרכזות הפורום: סיגל אילת וזהבה קורנברג
סקרה: דפנה נתן, הועדה לבריאות האישה
מציגים: צחי כנען, בתיה לוי, ענת דיין, חיה מרקוביץ

ויטמין E הוא נוגד חמצון, המשתתף בשרשרת התהליכים המגנה על הממברנה הביולוגית.
המלצה לצריכה על-פי ה- DRI: -19 4 מ"ג ליום.
רמה מקסימלית המומלצת לצריכה (Upper Level): 200-1000 מ"ג ליום.
כ- 55% – 15% מכמות הויטמין במזון נספגת לגופנו, השאר מופרש בצואה.
הויטמין מובל בדם על-גבי הליפופרוטאינים, ונאגר באזורים עשירים בשומן, בעיקר ברקמת השומן והכבד.

הסתייגויות לגבי מתן תוסף של ויטמין E
• מינון גבוה של תוסף ויטמין E, מעל 800 מ"ג ליום, עלול להעלות את לחץ הדם.
בטיפול בחולים עם יתר לחץ דם מומלץ להתחיל מתן תוסף ויטמין E במינון נמוך – 100 מ"ג ליום, ולהעלותו בהדרגה תוך מעקב רפואי.
• לא מומלץ על מתן תוסף ויטמין E במקביל לטיפול בנוגדי קרישה, עקב החשש לדימומים.

ויטמין E לספורטאים
קיימת תיאוריה לפיה, פעילות גופנית אירובית מביאה לעליה בשטף הפראוקסידים של LDL ועלולה להגביר את הסיכון לטרשת עורקים.
פעילות גופנית אקסצנטרית (כנגד כוח) עשויה להביא לכדי פגיעה בסיבי השריר בעקבות עליה בפעילות הרדיקלים החופשיים.

בסקירה הוצגה השפעה האפשרית של צריכת ויטמין E, מהמזון או מתוספים, על הארכת משך הפעילות האירובית ושיפור הביצועים.

תוסף של 100 מ"ג ויטמין E ליום לספורטאים עשוי להפחית את הנזק החימצוני, העשוי להיגרם לשריר בעקבות המאמץ הגופני, ולהאריך את משך הפעילות האירובית, ללא תופעות לוואי.
לגבי שיפור ביצועים, לא ניתן לצאת בהמלצות לנטילת תוסף ויטמין E.
מומלצת נטילת תוסף של ויטמין E לספורטאים, כאשר רמת הויטמין בנסיוב נמוכה מ- 16 מ"ג לדצ"ל; יחד עם זאת, חשוב לזכור, שבזמן פעילות גופנית קיים שינוע של ויטמין E מהכבד ומהשריר לנסיוב, העשוי להשפיע על רמתו במדידה.

ויטמין E וסרטן השד – מטא-אנליזה
ויטמין E עשוי להיות מעורב במניעת תהליכים סרטניים בשל מספר תכונות:
• נוגד חמצון – מסייע להגנה על הממברנה הביולוגית מפני רדיקאלים חופשיים.
• מעורבות בוויסות ההתמיינות והטרנספורמציה של התא החי .
• מעורבות בוויסות צמיגות הממברנה ודיכוי פעילות 5 lipooxygenase

מסקנות המטא-אנליזה:
אין קשר בין צריכת ויטמין E לבין סרטן השד.
במחקרים עתידיים חשוב לבחון את הקשר בין צריכת ויטמין E ו- C במקביל (במקום צריכת ויטמין E לבדה), לבין סרטן שד, בהתחשב באינטראקציה האפשרית בין השניים.

מאמר סקירה מדעי יפורסם בהמשך ע"י עתיד.