נגישות
Review 3

גיליון 3 – המחקר מנקודת מבטו של המטפל הקליני

רפואה על בסיס נתונים מהימן (Evidence Based Medicine) – עידן חדש ברפואה? ד"ר אלדר ברקוביץ, ד"ר דורון נצר

ד"ר אלדר ברקוביץ, ד"ר דורון נצר המחלקה לרפואת המשפחה – חיפה וגליל מערבי,
שירותי בריאות כללית הפקולטה לרפואה ע"ש ב. רפפורט, הטרניון, מכון טכנולוגי לישראל

החיים קצרים ואומנות הרפואה ארוכה, הניסויים מסוכנים והשיפוט קשה". (היפוקרטס) למרות שחלפו כ – 2,500 שנה מאז, רק בדור האחרון החל מדע הרפואה לעבור שינוי תפיסתי ומהותי בגישתו לקשר שבין הקליניקה למחקר. בעבר תואר הידע הרפואי כאיים של ידע בים של בורות. נשאלת השאלה האם כיום, במציאות של "ים של מידעתיאור זה עדיין מתאים?

כבר בשנת 460 לפני הספירה טבע היפוקרטס, אבי תורת הרפואה, את האמרה הבאה: “החיים קצרים ואומנות הרפואה ארוכה, הניסויים מסוכנים והשיפוט קשה". למרות שחלפו כ – 2,500 שנה מאז, רק בדור האחרון החל מדע הרפואה לעבור שינוי תפיסתי ומהותי בגישתו לקשר שבין הקליניקה למחקר. בארבעת העשורים האחרונים התאסף ידע רפואי רב בכתבי עת, ספרים ומאגרי מידע. מאגר המידע הרפואי הגדול ביותר, ה- Medline, מכיל כיום כ- 12 מליון מאמרים משלושת אלפים ושמונה מאות כתבי עת. כמות המידע הרפואי שואפת לאין סוף, ומעריכים שמידע זה מכפיל את עצמו כיום תוך פרקי זמן של כ – 18 חודש. התחזית היא, כי בעוד עשר שנים תוכפל כמות המידע הרפואי מדי חודש. בעבר תואר הידע הרפואי כאיים של ידע בים של בורות. נשאלת השאלה האם כיום, במציאות של "ים של מידע" תיאור זה עדיין מתאים? לפני כשלושים שנים, מחקרים אקראיים מבוקרים היו חזיון נדיר בעולם הרפואי. כיום, כל תרופה חדשה המועמדת לאישור טיפולי חייבת לעבור מספר ניסויים קליניים, הנערכים באופן אקראי ומבוקר, לפני כניסתה לשימוש. יתרה מזאת, מחקרים אקראיים מבוקרים מהווים כלי בוחן חשוב בהחלטה לגבי נחיצות טיפול תרופתי או ניתוחי כזה או אחר, ולגבי יעילותם של מבחנים אבחנתיים שונים (1,2). עבודות המסכמות מספר מחקרים אקראיים מבוקרים (systematic reviews או meta-analysis) משמשות כיום ככלי המדעי הטוב ביותר לקביעת הנחיות רפואיות, ומשמשות את הרופא בעבודתו היומיומית ככלי עזר חשוב לקבלת החלטות הקשורות לטיפול בחולה.

Evidence Based Medicine – תפיסה חדשה בעולם הרפואה בשנים האחרונות קונה לה אחיזה בעולם הרפואה תפיסה חדשה המתמודדת עם הבעיה שלנו, קלינאים וחוקרים, להגיע למידע מהימן מתוך "ים המידע" על מנת לענות על שאלות קליניות יומיומיות. תפישה זאת מכונה: Evidence Based Medicine ובתרגום לעברית: רפואה על בסיס נתונים מהימן. EBMהנה תפיסה שונה וחדשה יחסית במדעי הרפואה אשר משלבת את ניסיונו הקליני של הרופא, עם ניצולם של מאגרי מידע באופן עקבי, עיבוד המידע ויישומו בהתאם לחוזקו הרפואי בטפול בפרט ובקהילה. בעבר הסתמכה התפיסה של מקצוע הרפואה כמדע על: 1. תצפיות אחר ניסויים קליניים (לאו דווקא מבוקרים) לגבי יעילות הטיפול הרפואי, הערכת מבחנים אבחנתיים, ומידע לגבי פרוגנוזה של מחלות. 2. הבנת הפתופיזיולוגיה של תהליכים רפואיים והסקת מסקנות טיפוליות על סמך נתונים אלה. 3. יישום הנלמד בבית הספר לרפואה כתורה שבעל-פה, העוברת ממורה לתלמיד בשילוב עם הגיון רפואי בריא, כדי לקבוע מדיניות טיפולית מסוימת. 4. שיקולים רפואיים שונים שנקבעים על סמך ניסיון קליני (4).

על-פי התפיסה החדשה הניסיון הקליני הינו חשוב, ועדיף רופא עם אינסטינקט קליני, אבל תיעוד תצפיות קליניות באופן עוקב ואחיד תוך כדי ניתוח תוצאות באופן מהימן, חשוב לא פחות. כאן המקום להדגיש שתפיסה חדשה זו של EBM אינה קוראת תגר על ניסיונו של הרופא המבוגר והמלומד. אין היא פוסלת או ממעיטה חלילה בערכו של הנ"ל, אך היא מציעה תוספת של שיטות לבחינה קפדנית ומדוקדקת של נתונים רפואיים ושל

הניסיון הקליני. וזאת, באופן שיטתי, תוך כדי ניצול מהיר ויעיל של מאגרי מידע אלקטרוניים, כדי לקבוע את משמעותם הקלינית, ולא דווקא הסטטיסטית (5). בסיס הנתונים בתפיסת ה- EBM מסווג על פי משקלו המדעי-רפואי. להלן מתוארים סוגי המאמרים בסדר יורד על-פי חשיבותם המדעית והקלינית. החשיבות המדעית-רפואית של מאמרים רפואיים – 5 רמות

החשיבות המדעית – רפואית של מאמרים רפואיים – 5 רמות

האם EBM היא אכן תפיסה חדשה בעולם הרפואי? האם EBM היא אכן תפיסה חדשה בעולם הרפואי או שמא זו כותרת יפה לפעילות אותה תמיד בצעו הרופאים? להלן מספר נתונים התומכים בחדשנות תפיסת ה- EBM. למרות היותנו משוועים למידע רפואי חדש, לרוב אנו חסרים את הכלים להשיגו.

אינפורמציה רפואית מהימנה נדרשת בשני שלישים מן המפגשים הרפואיים בין רופא לחולה (6). בפועל הרופא הממוצע מצליח להגיע למידע הנדרש רק בשליש מן הפעמים. הסיבות מגוונות ועיקרן: הספרים שברשותנו לא מעודכנים, מן הסיבה הפשוטה שספר שיצא לאור השנה, נערך כשלוש שנים מוקדם יותר; כתבי העת הרפואיים ישנם, אך הגישה למאמר מסוים דורשת ניהול של "ספריה קטנה" במרפאת הרופא; הגישה לספריה רפואית לא זמינה ודורשת זמן יקר. עם התפתחות עולם המחשבים אנו עדים למהפכת תקשורת עולמית, שמאפשרת גישה מהירה למידע רפואי המתפרסם ומתעדכן מדי יום. רשת האינטרנט המתפתחת בקצב מהיר, מתחילה לשמש ככלי בידי הרופא ומאפשרת נגישות מהירה וזמינה למאגרי מידע רפואיים. ניצול נכון של מאגרי המידע באינטרנט מהווה כלי יעיל ויומיומי המסייע לקבלת החלטות הנוגעות לטיפול בחולים. בעבודה שפורסמה בשנת 1977, מצא Sackett שהידע הרפואי של הרופא הממוצע נמצא למעשה ביחס הפוך לנקודת הזמן בה סיים את התמחותו (7). בתרשים ניתן להתרשם שרמת הידע של רופאים בנושא יתר לחץ-דם נמצאת בירידה מתמדת ביחס להתקדמות גילם המקצועי.

מגמת הירידה ברמת הידע הרפואי של רופאים במהלך השנים מסיום לימודיהם.

ניסיון להתגבר על הפער בידע הקליני על ידי תוכניות לימוד רפואיות מתמשכות (CME = Continuous Medical Education) הוכח כלא יעיל מאחר שלא נמצאה כל השפעה של תוכניות אלה על איכות הטיפול ותוצאותיו. באותה עבודה אקראית מבוקרת שפורסמה ב- JAMA בשנת 1995 הוטבעה גם האמרה הבאה: "אלה מבין הרופאים שרוצים CME, אינם זקוקים לכך, בעוד אלה מבין הרופאים אשר זקוקים ל- CME אינם רוצים בכך" (8). האיש המוביל את תורת ה- EBM כיום, David Sackett מאוניברסיטת אוקספורד באנגליה, טוען כי רופא משפחה סביר צריך לקרוא כ- 19 כתבי-עת רפואיים ליום במשך 365 יום בשנה כדי לגשר על הפער הרב בין כמות המידע המפורסם לבין הידע הנדרש על ידי רופא המשפחה (9). בעבודה שתיעדה דיווחי סטודנטים ורופאים בשלבי התמחות ומומחיות שונים, על הזמן שהם משקיעים בקריאה אודות החולים שלהם נמצא, שסטודנט לרפואה קורא כתשעים דקות בשבוע, מתמחה צעיר קורא כשלושים דקות בשבוע ורופא מומחה אף פחות מכך (10). ניצול נכון ויעיל של מאגרי מידע מעודכנים תוך שימוש בכלי ה- EBM מאפשר לרופא שיטה אמינה נוחה זמינה וזולה להתעדכנות בעולם בו המידע הרפואי אין סופי.

יישום עקרונות ה– EBM במחלקה לרפואת המשפחה בחיפה פותחו שני כלים להקלה על יישום עקרונות ה-EBM: • הוקם אתר אינטרנט, www.goldenhour.co.il , המשמש כספריה וירטואלית גדולה של מאגרי מידע רפואיים ברוח ה- EBM. • פותחה שיטה ל"חציבת מידע רפואי באינטרנט" המועברת לרופאים על-ידי הרצאות וסדנאות ברחבי הארץ. עבודה שבדקה את הקשר בין פעילויות החינוך לשימוש באינטרנט ככלי מידע יומיומי לרופא ובין השימוש בספריה הוירטואלית, מצאה שהסדנאות לחציבת מידע רפואי מביאות לעלייה יציבה בשימוש בספריה הרפואית הוירטואלית ולשינוי בהרגלי השימוש באינטרנט (11).

ולסיום, מבט לעתיד. נראה כי הטכנולוגיה המתקדמת תביא במהרה את ה- EBM אל מיטת החולה. מחשבים נישאים קטנים בהם יוטענו מאגרי המידע, באמצעות תקליטורים או על-ידי התחברות לאינטרנט, ישמשו בעתיד כזיכרון אין סופי אמין ויעיל לצוות הרפואי ליד מיטת החולה ובמרפאה. יתכן' שבצמוד לסטטוסקופ נחבר בעתיד לחלוק, את המחשב הנישא הקטן ותוך כדי ביקור הבוקר ליד מיטת החולה נקליד את השאלה הקלינית ונקבל על המסך את התשובה המהימנה ביותר. וכפי שנאמר: המציאות בסופו של דבר, עולה על כל דמיון.

References:

1. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group, Anonymous. MRC European Carotid surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Lancet 1991; 337: 1235-1243. 2. Larsen ML, Horder M, Mogensen EF, Effect of long-term monitoring of glycosylated hemoglobin levels in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1990; 323: 1021-1025. 3. http://www.hcn.net.au/healthbase/cochrane/intro.htm 4. Light D Jr., Uncertainty and control in professional training. Journal of Health & Social Behavior, 1979; 20: 310-322. 5. Chalmers I, Scientific inquiry and authoritarianism in perinatal care and education. Birth, 1983; 10: 151-166. 6. Covell DG, Uman GC, Manning PR: Information needs in office practice: Are they being met? Ann Intern Med, 1985; 103: 596-599. 7. Sackett DL et al. Clinical determination of the decision to treat primary hypertension. Clinical Research, 1977; 24: 648 8. Davis DA, Thompson MA, Oxman AD, Haynes RB: Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA, 1995; 274: 700-705. 9. Daviddoff F, Haynes B, sackett D, Smith R, Evidence based medicine: a new journal to help doctors identify the information they need. BMJ, 1995; 310: 1085-1086. 10. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB, Evidence based medicine: How to practice and teach EBM. Churchill Livingstone, 1997; pp 8-9. 11. Berkovits EM, Netzer D, Castel O et al. IMPLEMENTING THE USE OF INTERNET AS A MEDICAL LIBRARY FOR EVIDENCE BASED INFORMATION, IN ISRAEL – THE "GOLDEN HOUR" PROJECT. Presented as a poster in WONCA 2000, Vienna. July 2000.