נגישות

גיליון 57 - שמנים ושומנים במזון - יוני 2019

השמנים במזוננו – הטוב, הרע והנפלא?

ד"ר רחל גולן, המחלקה לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן גוריון בנגב 
מעמדו של השומן בתזונה עבר טלטלות מהותיות במשך כמה עשורים. מהמלצות גורפות לדיאטה דלת שומן ועד התזונה הים תיכונית. 
ד"ר רחל גולן סוקרת את גלגוליו של המחקר בנושא תכולת השומן וסוגי השומן השונים והשפעתם על מגיפת ההשמנה, על תחלואה לבבית ועל תחלואה ותמותה מכל הסיבות.


שומן - מילה אחת. ארבע אותיות. פשוט. נדמה שמאז ומתמיד, תפס השומן עמדה של "הילד הרע" – זה שצריך לשמור ממנו מרחק, זה שצריך לאכול ממנו פחות, ולמדוד עם כף בקפדנות. למדנו להישמר ממנו ולהוקיעו מהתפריט ככל שניתן. 
"What you are is what you eat " הייתה אמירה רווחת בקרב אנשי המקצוע, ובמשך שנים רבות האמנו ששומן במזון משמעו שומן בגוף, דהיינו, השמנה. החשבון היה פשוט: בגרם שומן יש 9 קלוריות, בגרם של פחמימה ובגרם של חלבון, 4 קלוריות בלבד. כך למדנו. כך לימדנו. שומן משמין. 
מחקרים משנות ה-40 של המאה הקודמת הראו מתאם בין תזונה עשירה בשומן לבין רמות גבוהות של כולסטרול בדם, ומתוך זה הניחו שתזונה מופחתת שומן, תוביל להפחתה בתחלואה לבבית (1, 2). בתחילת שנות ה-60 של המאה הקודמת החלו להמליץ על דיאטה דלת שומן (Low fat diet) לאלו שנמצאו בסיכון מוגבר לפתח מחלה לבבית. בסוף שנות ה-70 האיגוד האמריקני של תזונה קלינית, איגוד הלב האמריקני והמכון הלאומי לסרטן אימצו את הדיאטה דלת השומן, וב-1980 התגבש הקונצנזוס המדעי שדיאטה דלת שומן היא הדיאטה המומלצת, על מנת למנוע את שתי סיבות המוות המובילות – תחלואה לבבית וסרטן. עד מהרה, משנות ה-80 ואילך, הפכה דיאטה דלת שומן לאידאולוגיה של ממש ששבתה את ליבותיהם של רבים, וקודמה על ידי רופאים, הממשל הפדרלי בארה"ב,  על ידי תעשיית המזון ועל ידי המדיה הפופולארית (3). הקהל הגיב בהתאם ורבים נהרו אחריה, ובסוף המאה הקודמת, גם ארגון הבריאות העולמי (WHO) החל לקדם תזונה דלת שומן (4), זאת למרות שלא היו עדויות ברורות לכך שהיא מונעת תחלואה לבבית, או מובילה לירידה במשקל. 

בקצרה על סוגי שמנים
לכל השומנים מבנה דומה – שרשרת פחמנים המחוברת לאטומי מימן. מה שמבדיל ביניהם כמובן הוא אורך השרשרת, המבנה בו מסודרים הפחמנים והמימנים וסוגי הקשרים בין האטומים הללו. הבדלים קטנים אך מהותיים בתפקוד השמנים ובהשפעתם על גופנו ובריאותינו. לשומנים תפקידים חיוניים. השומנים בונים את קרומי התאים, מגנים על אברים פנימיים, וחלק ממערכת העצבים ומהווים חלק מההורמונים ומהוויטמינים שבגופנו.
שומן רווי  
מקורו במזונות מן החי, ולרוב יהיה מוצק בטמפרטורת החדר. שומן רווי קרוי כך כיוון ששרשרת הפחמנים רוויה באטומי מימן המחוברים אליה. הגוף כאמור זקוק למעט שומן רווי לצורך תהליכים פיסיולוגיים שונים, אך זוהי כמות קטנה יחסית שהגוף מסוגל לייצר בעצמו ולמעשה מעל גיל שנתיים אין צורך קיומי בשומן מהסוג הזה. דיאטה עשירה בשומן רווי קשורה בעלייה ברמות הכולסטרול בדם ובעלייה בטרשת עורקים. כיום ההמלצה היא שצריכת שומן רווי מהמזון צריכה להיות מוגבלת לעד 10 אחוז מכלל צריכת האנרגיה היומית. בנוסף, בעקבות גוף הידע המבוסס שהצטבר בשנים האחרונות, בהמלצות החדשות ישנו דגש על החלפת השומן הרווי בתפריט בשומן בלתי רווי (ולא בפחמימות כפי שהיה נהוג בעבר). 

שמנים בלתי רוויים 
שמנים מגיעים ברובם ממקור צמחי, והדרך הקלה ביותר לזהות אותם היא שהם נוזליים בטמפרטורת החדר. השמנים הללו נכללים היום בהמלצות כחלק מתזונה בריאה, שכן הם מקור עיקרי לחומצות שומן חיוניות ולוויטמין E. שמנים בלתי רווים נחלקים לשתי קבוצות עיקריות, שומן רב בלתי רווי (Polyunsaturated fat PUFA) ושומן חד בלתי רווי (Monounsaturated fat MUFA). מקורות עיקריים המהווים מקור לשמנים חד בלתי רווים הם שמנים צמחיים כמו שמן קנולה (Rapeseed לפתית), שמן זית ושמן בוטנים. כמו כן, הם מצויים גם באגוזי לוז, פקאן ושקדים טבעיים, גרעינים שונים, זיתים ואבוקדו. 

העדות הראשונה לכך ששמנים אלו תורמים לבריאותנו הגיע בשנות ה-60 של המאה הקודמת, במחקר שנקרא "מחקר שבע המדינות" (5), אשר מצא שביוון ובמדינות נוספות באגן הים התיכון, יש תחלואה לבבית נמוכה יחסית, למרות שהתזונה שלהם הכילה כמות גבוהה יחסית של שומן. מקורות עיקריים לשמנים רב בלתי רווים מצויים בשמן חמנייה ובשמן סויה, אגוזי מלך טבעיים, זרעי פשתן ודגי ים. אומגה-3 הם תת קבוצה חשובה של שמנים רב בלתי רוויים, ועליהם יפורט בהרחבה במאמר נפרד בגיליון זה. שמנים שמקורם מצמחים טרופיים כמו קוקוס ודקל אינם נכללים בקטגוריה הזו למרות שמוצאם בצמח, זאת מכיוון שהרכב השמן בצמחים אלו דומה יותר בהרכבו לשומן רווי. 

שומן טראנס
שומן טראנס הוא תוצר לוואי של תהליך תעשייתי שנקרא הידרוגנציה. בתהליך זה שומן צמחי בלתי רווי עובר הקשיה, והופך ממצבו הטבעי כנוזל למוצק. תהליך זה מתרחש כאמור באופן מלאכותי, והשומן הצמחי המוקשה מוסף למזונות, שכן הוא מאריך את חיי המדף, ואף משפר טעמם של מזונות מעובדים שונים. למרות שתעשיית המזון הפחיתה את השימוש בשומן טראנס בשנים האחרונות, עדיין ניתן למצוא שימוש בו במזונות מעובדים שונים, כמו: מרגרינה, גלידות ובמוצרים קפואים אחרים. לשומן טראנס אין שום תועלת תזונתית או בריאותית, והוא נאסר לשימוש לאחרונה בארה"ב ובחלק ממדינות אירופה (6,7). 

ההשפעות הבריאותיות של שומנים שמקורם במזון
בעשורים האחרונים, עולם המחקר בוחן לעומק את ההשפעות הבריאותיות של שומן שמקורו במזון. השומן או השמן בתפריט עבר גלגולים רבים, ולא מכיוון שהפחמנים שינו את מקומם, או המימנים את אופיים. השמן והשומן לא השתנו, אך המחקר צמח והעמיק, שאלות נשאלו, ומוסכמות השתנו (8).  

ההמלצות לצריכת שומנים 
כשמסתכלים על ציר הזמן, בהמלצות של איגוד הלב האמריקאי (American Heart Association AHA) (9) משנות החמישים של המאה הקודמת ועד העשור הנוכחי, ניתן לראות את גלגולו של השומן לאורך ההיסטוריה (איור 1). הכמות היחסית של השומן בתפריט, לפי המלצות האיגוד האמריקאי, לא השתנתה משמעותית ב-70 השנה האחרונות. מה שהשתנה לאורך השנים הוא ההבנה שלא ניתן להתייחס לשומן כמקשה אחת. ישנם סוגים שונים של שומנים ושמנים, ודינם אינו זהה (10). 
איור 1: המלצות תזונתיות של איגוד הלב האמריקאי לאורך ההיסטוריה (9)

המלצות תזונתיות של איגוד הלב האמריקני לאורך ההיסטוריה

ב 1950 המלצת האיגוד גרסה: "25-30 אחוז של סך התפריט יכלול שומן" ללא כל פירוט.  יחד עם זאת, הונח הרמז הראשון לבאות כאשר נכתב "יתכן, שאין זו כמות השומן, אלא סוג השומן שאחראי לטרשת עורקים". בשנים הבאות הוספה התייחסות לשומן רווי ולשמנים רב וחד בלתי רוויים, ובתחילת המאה הנוכחית, בהמלצות שפורסמו בשנת 2000, בפעם הראשונה הומלץ להגביל את צריכת שומן הטראנס. המלצה שהלכה והחריפה. בהמלצות האחרונות כבר נכתב שיש להימנע משומן מהסוג הזה באופן גורף (11). 

במשך שנים רבות, איגודים שונים המליצו על תפריט "דל שומן" – כפתרון המתאים לירידה במשקל ולהפחתת תחלואה, מתוך הגישה ש"אנחנו מה שאנחנו אוכלים" – כלומר אם נאכל שומן, הרי נשמין. ההמלצה גרסה שתפריט יומי יכיל 25-30% שומן, 10-15% חלבון והשאר, 55-65% פחמימות. תעשיית המזון הגיבה בהתאם, והחלה לשווק מזונות רבים דלי שומן (low fat) או ללא שומן כלל (fat free). מה שקרה למעשה הוא שהחלופה העיקרית למזון המכיל שומן, היתה מזון שהכיל כמות גבוהה של פחמימות (12). 
כיום, ניתן לראות עדיין שההמלצה הכללית היא צריכה של בין 25-30% מסך הקלוריות שיגיעו ממקור של שומן, שהם בין 44 גרם ל-77 גרם שומן בהתבסס על צריכת 2000 קלוריות ביממה. אך בניגוד לעבר, היום ההמלצה על צריכת שומן מפורטת יותר, ומבוססת על גוף ידע נרחב שהצטבר בעשורים האחרונים. ההמלצה לצריכת שומן היום מתחלקת לפי סוגי שומן שונים - 15%-20% שומן רב בלתי רווי, 5%-10% שומן רב בלתי רווי, שומן רווי פחות מ 10%, שומן טראנס 0%. אם מפחיתים בצריכת שומן רווי, יש לצרוך שומן בלתי רווי במקום ולא פחמימות. 

תכולת שומן בתפריט והשמנה
בשנים האחרונות, מתקיים דיון סוער סביב הסברה, שקידום גורף של תזונה דלת שומן הוא שהוביל למגפת ההשמנה לה אנו עדים כיום, וכי המגפה החלה להתפשט למעשה באותה התקופה בה יצאו ההנחיות להפחתת שומן במזון בסוף שנות ה-70 של המאה הקודמת ואילך (13, 14). זהו דיון מעניין וחשוב וקשה להתעלם מ"צירוף המקרים" הזה, שכן, למרות שישנן סיבות גם סביבתיות למגפה המתפשטת, עולה השאלה האם מה שלמדנו ולימדנו דורש ריענון? ולמרות שכנראה לא נוכל להוכיח את הקשר בין השניים באופן ודאי, שאילת השאלה לכשעצמה חשובה, כיוון שהיא מאפשרת שיח על אפשרות לעשות שינוי. 

סוגי שמנים ותחלואה לבבית
במהלך העשורים האחרונים, בזכות העמקת המחקר הבנו, ששמנים שונים משפיעים אחרת על גופנו, וכי לא ניתן להתייחס אליהם כקבוצה אחת. יתרה מזו, ההבנה שיש שמנים התורמים לבריאות וכאלה שכנראה מזיקים לה, הכריחה אותנו להתרחק מהחלוקה המאוד סכמתית לפיה פעלנו שנים רבות, החלוקה הקלאסית לפחמימות/חלבונים/שומנים, והתחלנו לבחון בכל אחת מהקבוצות הללו, תתי קבוצות, ואיך כל קבוצה משפיעה באופן דומה או שונה על בריאותינו. 
בהמלצות התזונתיות האחרונות שפורסמו בארה"ב  2015-2020 Dietary Guidelines for Americans (6) כבר אין דגש על צריכה של תזונה דלת שומן. יש דגש על הגבלת צריכה של שומן רווי, אך ההמלצה היא להחליף את השומן הרווי בשומן בלתי רווי, מתוך מחקרים שהראו שהחלפת שכזו מובילה להפחתה בתחלואה קרדיווסקולרית.

מה הוביל לשינויים הללו? מחקר נרחב שהוביל לשינוי עמדות. 
במחקר עוקבה The Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) שפורסם בLancet - בשנת 2017 (15), בחנו החוקרים את הקשר בין תזונה לבין תחלואה לבבית ותמותה מוקדמת. הם עקבו במשך ממוצע של 7.4 שנים (בין השנים 2003 ו-2013) אחר 135 אלף גברים ונשים מ-18 מדינות שונות, מפותחות ומתפתחות, במצבים סוציו-אקונומיים שונים. הנחקרים מילאו שאלוני תזונה מתוקפים וחולקו על פי קבוצות מזון עיקריות, מהן קיבלו את מרבית האנרגיה שצרכו (פחמימות, חלבונים, שומנים). החוקרים מצאו שצריכת שומן כללית
 (Hazard Ratio (HR) 0.77 [95% CI 0.67 – 0.87]) וכן צריכת סוגי שומן שונים; שומן רווי HR 0.86 [0.76 – 0.99])), שומן חד בלתי רווי (HR 0.81 [0.71 – 0.92]) ושומן רב בלתי רווי  
(HR 0.80 [0.71 – 0.89]), היו קשורים בקשר הפוך לסיכון לתמותה מוקדמת, ולא היו קשורים בסיכון לתחלואה לבבית ותמותה לבבית. דווקא בקרב אלו שצרכו כמויות גדולות יותר של פחמימות נמצא סיכון מוגבר של 28% לתמותה מוקדמת HR 1.28 [95% CI 1·12–1·46])). החוקרים סברו, שהסיבה לכך היא צריכת כמויות גבוהות של פחמימות וסוכר, ותזונה דלה בנוטריינטים חיוניים, וסיכמו שיש לשקול ניסוח מחדש של המלצות האיגודים הרפואיים לגבי ההרכב התזונתי של התפריט המומלץ לכלל האוכלוסייה. 

הקשר ארוך הטווח בין צריכת שומן וסוגי שמנים שונים בדיאטה לבין תמותה
במחקר שפורסם לאחרונה בעיתון JAMA (16), בחנו החוקרים את הקשר ארוך הטווח בין צריכת סוגי שמנים שונים בדיאטה לבין תמותה. לצורך כך, החוקרים אספו מידע משני מחקרי העוקבה הגדולים והארוכים ביותר - מחקר האחיות (The Nurse’s Health Study) ומחקר אנשי הרפואה  (The Health Professionals Follow-up study) . במחקר המשותף, עקבו אחר מעל 126 אלף גברים ונשים במשך ממוצע של 32 שנה, ללא תחלואה לבבית, סרטן וסוכרת בתחילת המחקר. צריכת שומן במזון נבדקה בעזרת שאלונים מתוקפים בתחילת המחקר, ולאחר כל שנתיים עד ארבע לאורך כל שנות המחקר, וכמו כן נאסף מידע על תמותה וסיבותיה. 
בהקשר של צריכת שומן בתפריט ותחלואה, נמצאו הממצאים הבאים: 
כלל צריכת השומן בתזונה, בהשוואה לצריכת פחמימות היה קשור בקשר הפוך לתמותה כללית (HR= 0.84; 95% CI 0.81-0.88, p<0.001 for trend). כמו כן, כאשר בחנו את סוגי השומן בתזונה מצאו החוקרים קשר חיובי (סיכון) בין צריכת שומן רווי לבין תמותה  (HR = 1.08 (95%CI, 1.03-1.14. לעומת זאת, מצאו החוקרים קשר שלילי (מגן) בין צריכת שומן חד ובלתי רווי ) MUFA) לבין תמותה, ((HR = 0.81 (95% 0.78-0.84), וכן קשר שלילי (מגן) בין צריכת שומן רב בלתי רווי ((PUFA, לבין תמותה (HR = 0.89, (95%CI 0.84-0.94)). יחד עם זאת, מצאו קשר חיובי (סיכון) בין צריכת שומן טראנס לבין תמותה (HR=1.13, (95%CI 1.07-1.18)). עוד מצאו החוקרים שהחלפת 5% מסך צריכת האנרגיה, המגיעה מצריכת שומן רווי בשומן רב בלתי רווי, היה קשור לירידה של 27% מסך התמותה הכללית, (HR, 0.73; 95%CI, 0.70-0.77), והחלפת 5% מסך צריכת האנרגיה המגיעה מצריכת שומן רווי בשומן חד בלתי רווי, היה קשור לירידה של 13% מסך התמותה הכללית, (HR 0.87; 95%CI, 0.82-0.93) (תרשים 2). 

תרשים 2: מודל רב משתני לניבוי סיכון לתמותה כללית בהחלפת פחמימות בתפריט בסוגי שומן שונים (16)

מודל רב משתני לניבוי סיכון לתמותה כללית בהחלפת פחמימות בתפריט בסוגי שומן שונים
 

במחקר התערבות אקראי, שפורסם אף הוא בעיתון JAMA ב-2006, בקרב למעלה מ-48 אלף נשים מעל גיל 50 (17), בחנו החוקרים את יעילותה של תזונה דלת שומן בהפחתת הסיכון להיארעות תחלואה לבבית. הנשים חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות, כאשר קבוצת הטיפול קיבלה הנחייה והדרכה צמודה להפחתת צריכת השומן ל-20% מכלל הצריכה היומית, וקבוצת הביקורת קיבלה הנחיות תזונתיות כלליות. כעבור מעקב של 6 שנים, הנשים בקבוצת ההתערבות הפחיתו משמעותית את צריכת השומן בתפריט, אך היארעות תחלואה לבבית הייתה דומה בין שתי הקבוצות. יחד עם זאת, בקרב הנשים שצרכו יותר פירות וירקות והפחיתו צריכה של שומן רווי ושומן טראנס, נצפתה מגמה בירידה במקרי התחלואה. החוקרים הסיקו שלא נמצא יתרון לתזונה דלת שומן אצל נשים בתקופת המנה-פאוזה, על היארעות של תחלואה לבבית. 
במטה אנליזה של 53 מחקרים קליניים אקראיים, שהתפרסמה בעיתון The Lancet Diabetes & Endocrinology בסוף 2015 (18), בחנו החוקרים, בקרב למעלה מ-63 אלף משתתפים, את ההצלחה ארוכת הטווח של דיאטות שונות. הצלחתה ארוכת הטווח של הדיאטה דלת השומן הייתה זניחה בהשוואה לדיאטות אחרות. פרופ' פרנק יו, אחד ממחברי המאמר, סיכם ואמר שהצלחה ארוכת טווח היא המפתח להצלחה אמיתית של דיאטה, וציין שישנן אלטרנטיבות טובות מלבד דיאטה דלת שומן, שיכולות להתאים למטרה הזו.

הדיאטה הים תיכונית  The Mediterranean Diet
הדיאטה הים תיכונית, (The Mediterranean Diet), נבחרה בשנת 2018 לדיאטה המובילה והטובה ביותר על ידי המגזין US News )ביחד עם דיאטת  . (DASH
דיאטה זו מבוססת על הרגלי תזונה של תושבי אגן הים התיכון, שמוכרים עוד מאמצע המאה הקודמת. אלא שרק בעשורים האחרונים, לאחר שנחקרה במחקרי תצפית נרחבים, ואף לאחרונה גם במחקרים קליניים רחבי היקף, היא מקבלת הכרה עולמית וסגולותיה נחשפות (19).  
התזונה הים תיכונית מבוססת על שילוב של מרכיבי מזון טריים ומקומיים וכוללת: פירות, ירקות, דגנים מלאים, קטניות, אגוזים, זרעים ושמן זית. הדיאטה גם כוללת צריכה מתונה של דגים, ביצים, כמות מעטה מאוד של בשר אדום, וצריכה נמוכה עד בינונית של יין. כמו כן, התפריט הים תיכוני כולל צריכה מעטה של מוצרי חלב, והדגש הוא בעיקר על אכילה של גבינות ויוגורט. בנוסף, דיאטה ים תיכונית אינה מכילה מזונות מעובדים. 
מעבר למרכיבים התזונתיים שמכילה התזונה הים תיכונית, יש לה יתרונות נוספים שהובילו אותה להיבחר לתפריט המועדף על ידי ציבור רחב, וכן על ידי אנשי המקצוע השונים. הדיאטה הים תיכונית מתבססת כאמור על מזונות מקומיים וכמה שיותר טבעיים, ונמנעת מאכילת מזונות מעובדים. כמו כן יש דגש על אכילת מזונות בעלי תכולת שומן גבוהה על בסיס יומיומי, כמו, אבוקדו, זיתים, שמן זית, אגוזים – מזונות שבנוסף להרכב השומנים בהם, כמו כן, זוהי דיאטה ברת יישום וברת-קיימא והינה חברתית, כלכלית ומבוססת מסורת. 

בספרו: “Eat, Drink and Be Healthy", כתב פרופ' וולטר ווילט (20), מחוקרי התזונה המובילים בעולם, שהמרכיבים הבולטים של התזונה הים תיכונית קשורים בסיכון מופחת להתפתחות של מחלות שונות. 

במטה-אנליזה רחבת היקף, שהתפרסמה בשנה שעברה בעיתון European Journal of Clinical Nutrition , בחנו החוקרים את ההשפעות הבריאותיות של תזונה ים תיכונית על מכלול של מעל 12 מיליון נחקרים, מנתונים שאספו מ-13 מחקרי מטה אנליזה של מחקרים תצפיתיים, ו-16 מחקרי מטה אנליזה של מחקרים קליניים (21). הצורך במחקר רחב היקף זה נבע מכך ,שכל מאמרי הסקירה והמחקרים שבחנו את הקשר בין תזונה ים תיכונית לבריאות, התבססו על מדדים שונים ולא אחידים, והחוקרים ביקשו לבחון האם העדויות מתקיימות למרות ההבדלים הקיימים בין המחקרים השונים. למרות ההבדלים הקטנים באופן המדידה להיענות לדיאטה ים תיכונית שנבחנו במחקרים השונים, סיכמו החוקרים שהיענות לתזונה ים תיכונית קשורה באורח חיים בריא יותר, בבריאות טובה יותר ובאריכות חיים. היענות לתזונה ים תיכונית קשורה בהפחתה בתחלואה לבבית וסוכרת, הפחתה בהתפתחות של סרטן מסוגים שונים והיא גם מונעת התדרדרות קוגניטיבית.  

דל פחמימות, דל שומן או ים תיכוני?
בשנים האחרונות אנו עדים למחקרים פורצי דרך, שבחנו את השפעתם הישירה של דפוסי תזונה שונים על ירידה במשקל, מדדי בריאות שונים, תחלואה והצלחה לאורך זמן. 
אחד המחקרים רחבי ההיקף הראשונים, שביקשו לבחון אלטרנטיבה לתפריט הדל שומן, והיה פורץ דרך למחקרים נוספים, היה מחקרה של פרופ' איריס שי (22), שנערך בישראל והתפרסם ב-2008 בעיתון New England Journal of Medicine. מחקר ה-DIRECT, היה אחד ממחקרי ההתערבות רחבי ההיקף הראשונים, שביקשו לבחון אלטרנטיבה לדיאטה דלת השומן שהייתה הדיאטה המומלצת לירידה במשקל לכלל האוכלוסייה במשך עשורים רבים. במחקרה, שי בחנה שתי דיאטות נוספות  - דיאטה דלת פחמימות ודיאטה ים תיכונית – שאמנם שורשיה נטועים עמוק באדמותיהם ועל שולחנותיהם של תושבי אגן הים התיכון, אבל הייתה פחות מוכרת במדיה הכללית, ופחות נחקרה במחקרי התערבות אקראיים עד אז. במחקר שנערך בקרב 322 גברים ונשים בעלי משקל עודף, חולקו המשתתפים באופן אקראי לשלוש הדיאטות הללו, אותה ביצעו במשך שנתיים, כשבמהלכן, נמדדה הירידה במשקל. המחקר הוכיח את יעילותן של שתי האלטרנטיבות הללו כטובות יותר לירידה במשקל, הן בטווח הקצר והן כעבור שנתיים. החוקרים המשיכו לעקוב אחר הנחקרים גם לאחר סיום ההתערבות. כעבור 4 שנים מתום ההתערבות, היו אלו המשתתפים בקבוצת הדיאטה הים תיכונית שהציגו את התוצאות המיטיבות ביותר לטווח הרחוק, הן בממדי המשקל, (איור 3), והן במדדי הבריאות השונים שנבדקו במסגרת המחקר (23). מחקרה של שי ערער את היסודות שעליהן הושתתו ההמלצות התזונתיות במשך עשורים.  

איור 3: שינויי במשקל לטווח רחוק בהמשך להתערבות תזונתית – מחקר ה-DIRECT (23)

שינויי במשקל לטווח רחוק בהמשך להתערבות תזונתית מחקר ה- DIRECT

מחקר פורץ דרך אחר שהתמקד בהרכב השומנים בתזונה ים תיכונית, והתפרסם לראשונה ב-2013 היה מחקר ה-PREDIMED, שבחן לעומק את השפעת התזונה הים תיכונית ומרכיביה על תחלואה ותמותה בקרב אוכלוסייה בסיכון לתחלואה קרדיווסקולרית, (המחקר פורסם לראשונה ב-2013 בעיתון New England Journal of Medicine, וב-2018 פורסם מחדש באותו העיתון, לאחר אנליזה מחודשת של הנתונים. הממצאים שהוצגו היו דומים לממצאים הראשוניים שפורסמו), (24, 25).   ה-PERIMED היה מחקר קליני אקראי רחב היקף, שבחן את הרכב השומנים בתזונה הים תיכונית, ובפרט שומנים בלתי רווים שמקורם בשמן זית ואגוזים. במחקר הרב מרכזי שבוצע בספרד, השתתפו מעל 7,000 גברים ונשים בגילאי 55-80, בעלי סיכון לפתח תחלואה לבבית, אך ללא תחלואה זו בזמן הגיוס למחקר. הנחקרים חולקו לשלוש קבוצות: דיאטה ים תיכונית בתוספת שמן זית, דיאטה ים תיכונית בתוספת אגוזים, ודיאטה דלת שומן ששימשה כקבוצת ביקורת. תוצא המחקר היה אירוע לבבי או תמותה מאירוע לבבי. בתום ממוצע מעקב של 4.8 שנים, 288 אירועים לבביים התרחשו. בהשוואה לדיאטת דלת שומן (קבוצת ביקורת), הסיכון לאירוע לבבי בקבוצת הדיאטה הים תיכונית בתוספת שמן הזית היה  HR 0.69 (95% CI 0.52–0.91), ובקבוצת הדיאטה הים תיכונית בתוספת אגוזים היה  HR 0.72 (95%CI 0.54-0.95). החוקרים הסיקו שתזונה ים תיכונית, ללא הגבלה קלורית, אך עם דגש על שמנים שמקורם משמן זית ואגוזים, מנע תחלואה ותמותה לבבית בהשוואה לתזונה בה השומן הוגבל (תרשים 4). 
היום אנו יודעים שתזונה נבונה איננה מושתתת על מרכיב זה או אחר, אלא על מכלול, על סך המרכיבים שנכללים בתפריט ועל אלו שלא נכללים. יחד, הם יוצרים "תזונה בריאה". המכלול הזה כולל בתוכו הרכב שמנים מומלץ, תפריט ששם דגש על צריכת שמנים בריאים, והפחתת צריכה של שומנים שאינם מיטיבים עם בריאותינו. בשנים האחרונות, למרות שהמחקר התזונתי לא פוסק לרגע, ומרכיבים תזונתיים ומזונות שונים ממשיכים להיות במוקד המחקר, התזונה הים תיכונית ממשיכה להוות התפריט המועדף, שמכיל הרבה מאוד מהמרכיבים שנחקרו עד היום ונחקרים גם בהווה. דיאטה ים תיכונית מתאימה כאמור לירידה מתונה במשקל, אך חשוב מכך, היא מאפשרת שמירה על תזונה בריאה לאורך שנים, מתאימה למשפחה כולה מינקות עד זקנה, ורוב מרכיביה זמינים לציבור המקומי על בסיס קבוע. 

לסיכום
האם יש עדיין דגש על צמצום צריכת השומן? המושג שומן בתפריט לא יכול לעמוד בפניי עצמו. עם הידע שהצטבר בשנים האחרונות, מחובתנו להציג את השומן כקבוצה הטרוגנית של מזונות השונים מאוד זה מזה, שאומנם ביסודם האורגני דומים בהרכבם ובתכונותיהם הפיסיקליות, אך השפעתם על גופנו, בריאותנו וסביבתנו, שונה בתכלית. החלפת שומן רווי בשומן בלתי רווי, והימנעות מוחלטת משמנים שעברו תהליך של הקשיה, שהוא המקור העיקרי לחומצות שומן טראנס, הם המסרים המרכזיים המודגשים בהמלצות התזונתיות לכלל הציבור. 


 

References
1. Daniel Levy and Thomas J. Thom, Disease Rates from Coronary Diseases—Progress and a Puzzling Paradox, NEJM 1998, 339:13, 915–1
2. Walter Willett, Nutritional Epidemiology (New York: Oxford University Press, 1998), 414; William Rothstein, Public Health and the Risk Factor, 315.
3. AF La Berge How the Ideology of Low Fat Conquered America, Journal of the History of Medicine and Allied Sciences, Volume 63, Issue 2, April 2008, Pages 139-177,  https://doi.org/10.1093/jhmas/jrn001
4. “Lowering Blood Cholesterol”; Nestle, Food Politics, 46–50
5. Keys A, Mienotti A, Karvonen MJ, Aravanis C, Blackburn H, Buzina R, Djordjevic BS, Dontas AS, Fidanza F, Keys MH, Kromhout D. The diet and 15-year death rate in the seven countries study. American journal of epidemiology. 1986 1;124(6):903-15.
6. 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans https://www.dietaryguidelines.gov/sites/default/files/2019-05/2015-2020_Dietary_Guidelines.pdf
7. Final Determination Regarding Partionally Hydrogenated Oils. Federal Register. June 17, 2015;80(116):34650-34670. Available at: https://www.federalregister.gov/articles/2015/06/17/2015-14883/final-determination-regarding-partially-hydrogenated-oils
 
8. Willett WC. Dietary fats and coronary heart disease. J Intern Med. 2012;272(1):13-24.
 
9. https://www.heart.org/-/media/files/healthy-living/company-collaboration/inap/dietary-fat-recommendations-timeline-pdf-ucm_474998.pdf
10. https://www.dietaryguidelines.gov/sites/default/files/2019-05/2015-2020_Dietary_Guidelines.pdf
11. 50 Years of American Heart Association Dietary Fats Recommendations https://www.heart.org/-/media/files/healthy-living/company-collaboration/inap/fats-white-paper-ucm_475005.pdf
12. Marantz PR. Rethinking dietary guidelines. Critical reviews in food science and nutrition. 2010 29;50(S1):17-8.
13. National Center for Health Statistics (US). Health, United States, 2008: With Special Feature on the Health of Young Adults. Trusted Source Hyattsville (MD): National Center for Health Statistics (US); 2009 Mar. Chartbook
14. Hall KD. Did the food environment cause the obesity epidemic? Obesity. 2018 Jan;26(1):11-3.
15. Dehghan M, Mente A, Zhang X, Swaminathan S, Li W, Mohan V, Iqbal R, Kumar R, Wentzel-Viljoen E, Rosengren A, Amma LI. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. The Lancet. 2017 4;390(10107):2050-62.
16. Wang DD, Li Y, Chiuve SE, Stampfer MJ, Manson JE, Rimm EB, Willett WC, Hu FB. Association of specific dietary fats with total and cause-specific mortality. JAMA internal medicine. 2016 1;176(8):1134-45.
17. Howard BV, Van Horn L, Hsia J, Manson JE, Stefanick ML, Wassertheil-Smoller S, Kuller LH, LaCroix AZ, Langer RD, Lasser NL, Lewis CE. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular disease: the Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. Jama. 2006 8;295(6):655-66.
18. Effect of low-fat diet interventions versus other diet interventions on long-term weight change in adults: a systematic review and meta-analysis. Tobias DK, Chen M, Manson JE, Ludwig DS, Willett W, Hu FB Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 3(12):968-79.
19. García-Fernández E, Rico-Cabanas L, Rosgaard N, Estruch R, Bach-Faig A. Mediterranean diet and cardiodiabesity: a review. Nutrients 2014; 6: 3474–3500.
20. Willett W. Eat, drink, and be healthy: the Harvard Medical School guide to healthy eating. Simon and Schuster; 2017 
21. Dinu M, Pagliai G, Casini A, Sofi F. Mediterranean diet and multiple health outcomes: an umbrella review of meta-analyses of observational studies and randomised trials. European journal of clinical nutrition. 2018 72(1):30
22. Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, Shahar DR, Witkow S, Greenberg I, Golan R, Fraser D, Bolotin A, Vardi H, Tangi-Rozental O. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. New England Journal of Medicine. 2008 17;359(3):229-41
23. Schwarzfuchs D, Golan R, Shai I. Four-year follow-up after two-year dietary interventions. NEJM 2012 4;367(14):1373-4.
24. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, Gómez-Gracia E, Ruiz-Gutiérrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. New England Journal of Medicine. 2013 4;368(14):1279-90.
25. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, Gómez-Gracia E, Ruiz-Gutiérrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts. NEJM 2018 21;378(25):e34.